Dr. med. Hans-Michael Schäfer
„Herr Doktor – ich habe Schmerzen in
der Brust“
Beratungsanlass:
Beschwerden im Bereich des Thorax
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Lernziele und Inhalte
I. Häufige Beratungsanlässe kennenlernen, die mit Brustschmerzen, Husten oder Luftnot einhergehen
II. Anamnese und Befund bei thorakalen Beschwerden in der Hausarztpraxis erheben können
III. Abwendbar gefährliche Verläufe bei thorakalen Schmerzen und Luftnot in der Hausarztpraxis erkennen
IV. Fallbeispiele
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Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Häufige Beratungsanlässe, die mit Brustschmerzen,
Husten oder Luftnot einhergehen
1. Kardiale Ursachen
2. Pulmonale Ursachen
3. Musculoskelettale Ursachen
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Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
1. Kardiale Ursachen
1. KHK:
Angina pectoris
Myokardinfarkt
2. Herzinsuffizienz
Linksherzinsuffizienz, Rechtsherzinsuffizienz, globale Herzinsuffizienz
3. Myokarditis/Perikarditis
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1. KHK
a) Stabile Angina pectoris
b) Instabile Angina pectoris
c) Akutes Coronarsyndrom (ACS)
d) NSTEMI
e) STEMI
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Untersuchung in 74 deutschen
Hausarztpraxen (Bösner et al. 2010 CMAJ 182: 1295-1300)
14 Variablen bei 773 Patienten mit Brustschmerzen,
5 Determinanten konnten KHK besonders gut
vorhersagen:
Alter (Frauen ab 64, Männer ab 55 Jahre)
Bekannte Gefäßerkrankung
Anstrengungsabhängige Schmerzen
Durch Palpation nicht auslösbare Schmerzen
Überzeugung der Patienten: Schmerzen vom Herzen
Beste Prädiktion: ab 3 erfüllten Determinanten
Validierung an 672 Hausarzt-Patienten in der Schweiz,
Sensitivität: 87%, Spezifität 81%
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Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)
a) Alter/Geschlecht (Männer >55 J. und Frauen >65 J.)
b) Bekannte vaskuläre Erkrankung
c) Beschwerden belastungsabhängig
d) Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar
e) Patient vermutet Herzerkrankung als Ursache
ab 3 Punkte: gute Prädiktion KHK/ACS
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2. Herzinsuffizienz
Unfähigkeit des Herzens, den Körper ausreichend mit Blut und damit mit genügend Sauerstoff zu versorgen, um den Stoffwechsel unter Ruhe- wie unter Belastungsbedingungen zu gewährleisten
(WHO 1995)
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2. Herzinsuffizienz: NYHA-Klassifikation
I : Herzerkrankung ohne körperliche Limitation. Bei alltäglicher körperlicher Belastung: keine inadäquate Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris
II. Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Bei alltäglicher körperlicher Belastung (Bergaufgehen, Treppensteigen …): Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris
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2. Herzinsuffizienz: NYHA-Klassifikation
III : Herzerkrankung mit höhergradiger Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei gewohnter Tätigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Bei geringer körperlicher Belastung (z.B. Gehen in der Ebene): Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris
IV : Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe. Immobilität.
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2. Herzinsuffizienz: Ursachen
KHK
Vorhofflimmern mit schneller Überleitung
Andere symptomatische tachykarde/bradykarde Herzrhythmusstörungen
Pneumonie und schwere Atemwegserkrankungen
Volumenverluste und Elektrolytverschiebungen
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2. Herzinsuffizienz: Prognose
40% der Patienten versterben im 1. Jahr nach Diagnosestellung
Patienten, die vor dem 65. Lebensjahr erkranken: 80% der Männer und 70% der Frauen sterben innerhalb von 8 Jahren
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2. Herzinsuffizienz: Beratungsanlass
Syndrom reduzierter Belastungstoleranz Luftnot, Erschöpfung, Rhythmusstörungen oder Angina pectoris unter Belastung
Syndrom der Flüssigkeitsretention Schwellung oder Beschwerden der Beine, abdominelle Beschwerden oder Stauung
Apparativer Nachweis reduzierter linksventrikulärer Funktion ohne Symptome/Zeichen einer Herzinsuffizienz
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2. Herzinsuffizienz: Körperliche Untersuchung
Erhöhter Jugularvenendruck (bei 45° Hochlagerung des Oberkörpers, hepatojugulärer Reflux)
Verlagerter (und verbreiterter) Herzspitzenstoß, 3. Herzton vorhanden
Pulmonale Rasselgeräusche (die nach Abhusten fortbestehen)
Tachykardie (>90-100/min), Tachypnoe (> 20/min)
Periphere Ödeme, Pleuraerguss, Aszites, Anasarka, Gewichtszunahme
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2. Herzinsuffizienz: Basisdiagnostik
Ruhe-EKG (12 Ableitungen): unspezifische Veränderungen, aber: komplett normales EKG macht Diagnose Herzinsuffizienz unwahrscheinlich
Labor: BB, Serum-E‘lyte (Natrium, Kalium), Kreatinin, Nüchtern-Bz, GPT, Urinstatus
BNP (Brain Natriuretic Peptid) in hausärztlicher Routinediagnostik nicht empfohlen, pathologische Spiegel sind nicht beweisend für eine Herzinsuffizienz
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2. Herzinsuffizienz: Zusatzdiagnostik
Bei Ödemen: Gesamteiweiß, Albumin i.S., Harnstoff, Kreatininclearance
Bei Vorhofflimmern, SD-Erkrankung oder Pat > 65 Jahre alt: TSH (ggf. FT3, FT4)
Bei KHK: Blutfettwerte
Bei V.a. Myokardinfarkt: Herzenzyme
Echokardiographie: zur Diagnosesicherung bei V.a., Feststellen der Ursache und des Ausmaßes, Kausaltherapie?
Indikation zu weiterer, ggf. invasiver Diagnostik
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2. Herzinsuffizienz: Therapie
Nicht-pharmakologisch
Kontrolle und Therapie von Risikofaktoren und Grunderkrankungen (RR, KHK, HSM?, Rhythmisierung, SD ggf. therapieren etc.)
Körperliches Training
Salzrestriktion („nicht salzen“)
Impfungen: Grippe jährlich, Pneumokokken
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2. Herzinsuffizienz: Therapie
Pharmakologisch
ACE-Hemmer … bis Zieldosis steigern
Betarezeptorenblocker … bis Zieldosis steigern
Diuretika bei Flüssigkeitsretention
Spironolacton (Aldosteronantagonist)
Antikoagulation bei Vorhofflimmern …
Digitalis als weitere Option … (Frequenz?!)
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2. Herzinsuffizienz: Therapie
Pharmakologisch nicht sinnvoll … bei Herzinsuffizienz
Ca-Antagonisten vom Nitrendipin-/Verapamil-/Diltiazem-Typ
NSAR, Cox2-Hemmer
Antiarrhythmika Kl. I und III (Ausnahme: Amiodaron)
Trizyklische Antidepressiva
Alpha-Blocker
I: Chinidin, Flecainid, Propafenon,
III: Sotalol, Amiodaron
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2. Herzinsuffizienz: Therapiekontrolle
Ergometrie
Tgl. Gewichtskontrollen („Selbstmonitoring“)
RR-Messung, Jugularvenendruck, Ödeme?
Ktr. Herzfrequenz und Herzrhythmus
Regelmäßige Überprüfung der Medikation
Laborkontrollen: E‘lyte, Kreatinin, ggf. BB, SD-Werte, Leberwerte, Quickwert
Fachspezialist:
… Indikation zur Herztransplantation?
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3. Husten und Erkrankungen der Atemwege
Akuter Husten u.a. bei akuten Atemwegsinfektionen
Chron. Husten
Dyspnoe und abwendbare gefährliche Verläufe
Asthma bronchiale <> COPD
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3. Akuter Husten
entzündliche, chemische, physikalische, mechanische Reizungen der Schleimhäute
Akuter Husten < 3 Wochen (WHO)
Abwendbar gefährlicher Verlauf:
Lungenembolie
Lungenödem
Asthmaanfall
Pneumothorax
Fremdkörperaspiration
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3. Akuter Husten
Anamnese:
Fieber
Atemwegsinfektion
Auswurf
Dyspnoe
Raucheranamnese
Allergien
Medikamente
Exposition inhalativer Noxe
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3. Akuter Husten
Körperliche Untersuchung
Hautfarbe (Zyanose?)
Mund und Rachen
Untersuchung des Thorax
Untersuchung Abdomen
Inspektion und Palpation der Beine
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3. Akuter Husten
Differenzialdiagnose
Viraler Infekt
Bakterieller Infekt
Bronchopneumonie
Pertussis?
Bronchiale Hyperreagibilität
Asthma?
„GERD“
Lungenembolie, TBC, Pneumothorax …
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3. Akuter Husten
Weiterführende Maßnahmen …
Viraler Infekt (Atemwegsinfektion, Rhinosinusitis?)
Bakterieller Infekt (Fieber, … Labor, ggf. Rö)
Bronchopneumonie (Auskultation, Stimmfremitus, Rö)
Pertussis? (Exposition?, Labor)
Bronchiale Hyperreagibilität (Spirometrie, Provokation)
Asthma? (Spirometrie, ggf. Broncholysetest)
„GERD“ (Gastroskopie …)
Psychogener Husten (weitere Hinweise auf psych. Störungen?)
Lungenembolie, TBC, Pneumothorax …???!!!
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3. Akuter Husten
Therapie
Viraler Infekt (symptomatisch)
Bakterieller Infekt (evtl. antibiotisch, siehe „Rhinosinusitis)
Bronchopneumonie (Antibiose)
Pertussis? (symptomatisch, Prüfung Umfeld)
Bronchiale Hyperreagibilität (Inhal. Kortikoide)
Asthma? (Inhalative Kortikoide, ggf. ß-Mimetika)
„GERD“ (PPI)
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3. Akuter Husten
Red flags, abwendbar gefährlicher Verlauf
Pneumothorax (Dyspnoe! Auskultation/Perkussion)
TBC (Rö!)
Bronchialcarcinom (Dyspnoe … Rö!)
Lungenembolie (Dyspnoe, Tachykardie, EKG, radiologische und laborchemische Diagnostik)
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4. Chronischer Husten
> 3 Wochen
DD:
Asthma (Dyspnoe: Spirometrie …)
COPD (Auswurf, Dyspnoe, Spirometrie …)
TBC (Rö!)
Bronchialcarcinom (Dyspnoe … Rö!)
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5. Fallbeispiele
1. Herr Grossmann, 43 Jahre alt, Infekt der Atemwege
- S: Husten, Auswurf, kein Fieber, kein Nachtschweiß
- O: Postnasal drip, Rachen gerötet … Normalbefund bei
der Untersuchung des Thorax
- A: ?
- P? ….
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5. Fallbeispiele
2. Herr Bartosch, 43 Jahre alt, Raucher
- S: plötzlicher Thoraxschmerz, Dyspnoe
- O: obere Einflussstauung, kein Atemgeräusch li,
hypersonorer Klopfschall li, kein Stimmfrenitus links,
Tachykardie, respiratorische Insuffizienz, positiver
Schockindex
- A: ?
- P: ?
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Spannungspneumothorax
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5. Fallbeispiele
3. Herr Söhngen, 34 Jahre alt, Allergiker
- S: Husten, Dyspnoe, bekannte Pollinosis
- O: Exspiratorischer Stridor über beiden Lungen,
„trockene RG“, Bronchialatmen bds., hypersonorer
Klopfschall über beiden Lungen
- A: ?
- P: ?
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5. Fallbeispiele
4. Herr Jung, 68 Jahre alt, stammt aus Kasachstan
S: seit 4 Wochen Husten mit Auswurf, Fieber,
Nachtschweiß
O: vz. trockene RG, sonst Pulmo unauffällig, blass,
Belastungsdyspnoe
A: ?
P: ?
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5. Fallbeispiele
5. Herr Köppen, 38 Jahre alt
S: hatte sinubronchialen Infekt, jetzt Husten, gelblicher
Auswurf und Fieber
O: Rachen gerötet, li Mittelfeld: ohrnah klingende
feinblasig feuchte RG
A: ?
P: ?
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Fallbeispiele
6. Herr Wilhelm, 64 Jahre alt, „funktionelle
abdominelle Beschwerden“ bekannt,
Diabetes Typ 2 mit diabet. PNP, Bluthochdruck.
S: „Druckgefühl im Oberbauch und in der Brust“ …
O: Cor und Pulmo ohne Auffälligkeiten
A: ?
P: ?
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EKG am Behandlungstag
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Fallbeispiele
7. Herr Mook, 63 Jahre alt, art. Hypertonie, Raucher
S: Kommt wegen plötzlichem retrosternalen Engegefühl,
in den linken Arm ausstrahlend in die Sprechstunde.
EKG vor 2 Jahren beim Check-up: Normalbefund.
O: RR 100/80-72, r.m., Cor und Pulmo o.B.,
kaltschweißig, blass
A: ?
P: ?
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EKG am Behandlungstag …
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4. Fall aus dem Notdienst …
7. Frau Laux, 75-jährige Patientin
S: plötzlich aufgetretene linksthorakale Schmerzen
O: etwas blasses Hautkolorit, windet sich vor Schmerzen,
RR 125/85, 78 r.m., Cor und Pulmo o.B., Gibbus
EKG ohne pathologischen Befund
A: ?
P: Notarzt wird alarmiert. Dieser vermutet einen Myokardinfarkt.
Nach entsprechender Notversorgung wird die Patientin in die
kardiologische Abteilung einer Klinik transportiert, sofort
Koronarangiopraphie: ohne patholog. Befund. Entlassung.
… nach Entlassung aus der Klinik wird ambulant eine
Röntgenaufnahme der BWS angefertigt.
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Knickbildung in der BWS
durch Sinterfrakturen von
3 benachbarten Wirbelkörpern
Wirbelfraktur bei Osteoporose
Befund: Spontanfraktur des 5.
BWK bei Osteoporose.
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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