Kinetische Therapie desakuten Lungenversagensevidenzbasierte Ergebnisse

Andreas TremmlFachkrankenpfleger für Anästhesie und Intensivpflege

Chirurgische Klinik und Klinik für Anaesthesiologie

Andreas Tremml - 2012

Kinetische Therapie

kontinuierliche laterale Rotationstherapie (KLRT)

Bauchlagerung(komplett/inkomplett)

Andreas Tremml - 2012

kontinuierliche laterale Rotationstherapie

Schellongowski P et al. (2007): Prolonged lateral steep position impairs respiratory mechanics during

continuous lateral rotation therapy in respiratory failure; Intensive Care Med; 33:625-631

Andreas Tremml - 2012

kontinuierliche laterale Rotationstherapie

Die KLRT kann bei Patienten mit ALI / ARDS und nicht lebens-

bedrohlicher Hypoxämie zur Verbesserung der Oxygenierung

erwogen werden (Empfehlung Grad 0).

Der Aussagewert der Oxygenierung als Surrogat-Parameter für

das Outcome ist jedoch bei diesen Patienten nicht gesichert.

KLRT wird nicht empfohlen bei Patienten mit ARDS und lebens-

bedrohlicher Hypoxämie - es sei denn, es besteht eine Kontra-

indikation zur Bauchlage (Empfehlung Grad A).

Leitlinie der DGAI (2008): Lagerungstherapie zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen

Funktionsstörungen; Anästh Intensivmed; 49:1-24

BauchlageJA oder NEIN???

Andreas Tremml - 2012

Andreas Tremml - 2012

Relevanz

Quelle: Jahresbericht 2008, Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Heidelberg

3% aller beatmeter Patienten

11,6 Patienten pro Monat

Andreas Tremml - 2012

Relevanz

Quelle: Jahresbericht 2010, Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Heidelberg

Andreas Tremml - 2012

Relevanz

180° 135° KLRT

50%

18%

25%

n = 702 (40,4%)

Bein T (2007): Einsatz der Lagerungstherapie auf deutschen Intensivstationen;

Der Anaesthesist; 56:226-231 Andreas Tremml - 2012

Indikationen

Rescue Prophylaxe

95%

75,7%

Bein T (2007): Einsatz der Lagerungstherapie auf deutschen Intensivstationen;

Der Anaesthesist; 56:226-231

n = 702 (40,4%)

Andreas Tremml - 2012

PRO

geringe Kosten

besserer Effekt als KLRT

einfach durchzuführen

Verbesserung der

Oxygenierung

CONTRA

Komplikationen

hoher Personalaufwand

geringer Effekt

keine Auswirkung

auf Outcome

Andreas Tremml - 2012

Daten- und Studienlage� Mechanismen

� Effekte

� Auswirkungen auf Outcome

� Indikationen/Entscheidungskriterien

� Vergleich 135°- vs. 180°-Lagerung

� Kontraindikationen

� Lagerungsdauer

� Ernährung in Bauchlage

� Auswirkungen auf andere Organsysteme

� Bauchlagerung als prophylaktische Maßnahme

� Komplikationen

Andreas Tremml - 2012

Auswirkung auf Outcome

Alsaghir AH, Martin CM (2008): Effect of prone positioning in patients with acute respiratory distress

syndrome: A meta-analysis; Crit Care Med, 36: 603-609 Andreas Tremml - 2012

Mechanismen

� Homogenisierung der Atemgasverteilung

� Homogenisierung der pulmonalen Perfusion

� Eröffnung von Atelektasen

� Recruitment von Gasaustauschfläche

� Reduktion des intrapulmonalen Shunt

� Reduktion der VA/Q-Fehlverteilung

� Veränderung der diaphragmalen Geometrie

� Reduktion des Pleuradruckgradienten

� Erhöhung des transpulmonalen Drucks

� Drainage tracheobronchialen Sekrets

Andreas Tremml - 2012

Mechanismen

Diseased

Recruitable

Healthy

Gattinoni L et al. (2001): Effect of prone positioning on the survival of patient with acute respiratory failure;

NEJM; 345:568-573 Andreas Tremml - 2012

Mechanismenventral

dorsal

Andreas Tremml - 2012

Mechanismendorsal

ventral

local highflow area

local highflow area

Andreas Tremml - 2012

Mechanismen

Richter et al. (2005): Effect of Prone Position on Regional Shunt, Aeration and Perfusion in

Experimental Acute Lung Injury; Am J Respir Crit Care Med; 172:480–487Andreas Tremml - 2012

Mechanismen

Richter et al (2005): Effect of Prone Position on Regional Shunt, Aeration and Perfusion in Experimental Acute Lung Injury;

Am J Respir Crit Care Med Vol 172. pp 480–487, 2005 Andreas Tremml - 2012

Mechanismen

Richter et al (2005): Effect of Prone Position on Regional Shunt, Aeration and Perfusion in Experimental Acute Lung Injury;

Am J Respir Crit Care Med Vol 172. pp 480–487, 2005 Andreas Tremml - 2012

Mechanismen

Richter et al (2005): Effect of Prone Position on Regional Shunt, Aeration and Perfusion in Experimental Acute Lung Injury;

Am J Respir Crit Care Med Vol 172. pp 480–487, 2005 Andreas Tremml - 2012

� Eigengewicht der Lunge (EVLWI ↑ - wet lung)

� Herz

� Pleuraergüsse

� Adipositas

� erhöhte intraabdominelle Drücke

� Phrenikusparese/Zwerchfellhochstand

Pleuradruckgradient

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Mechanismen

Andreas Tremml - 2012

Mechanismen

Andreas Tremml - 2012

Mechanismen

Richter et al. (2005): Effect of Prone Position on Regional Shunt, Aeration and Perfusion in

Experimental Acute Lung Injury; Am J Respir Crit Care Med; 172:480–487 Andreas Tremml - 2012

Mechanismen

Richter et al. (2005): Effect of Prone Position on Regional Shunt, Aeration and Perfusion in

Experimental Acute Lung Injury; Am J Respir Crit Care Med; 172:480–487 Andreas Tremml - 2012

Effekt

Gattinoni L et al. (2001): Effect of prone positioning on the survival of patient with acute

respiratory failure; NEJM; 345:568-573 Andreas Tremml - 2012

Effekte

Fernandez R et al. (2008): Prone positioning in acute respiratory distress syndrome: a multicenter randomized

clinical trial; Intensive Care Med; 34:1487-1491Andreas Tremml - 2012

Effekte

Mancebo J et al. (2006): A multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute

respiratory distress syndrome; Am J Resp Crit Care Med; 173:1233-1239 Andreas Tremml - 2012

Effekte

Abroug F, Ouanes-Besbes L, Elatrous S, Brochard L (2008): The effect of prone positioning in acute respiratory

distress syndrome or acute lung injury: a meta-analysis. Areas of uncertainty and recommendations for

research; Intensive Care; 34:1002-1011 Andreas Tremml - 2012

Effekte

Sud S, Sud M, Friedrich JO, Adhikari NKJ (2010): Prone ventilation reduces mortality in patients with acute

respiratory failure and severe hypoxemia: systematic review and meta-analysis;

Intensive Care Med; 36:585-599 Andreas Tremml - 2012

Effekte

Mancebo J et al. (2006): A multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute respiratory

distress syndrome; Am J Resp Crit Care Med; 173:1233-1239 Andreas Tremml - 2012

Auswirkung auf Outcome

Gattinoni L et al. (2001): Effect of prone positioning on the survival of patient with acute

respiratory failure; NEJM; 345:568-573 Andreas Tremml - 2012

Auswirkung auf Outcome

Mancebo J et al. (2006): A multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute

respiratory distress syndrome; Am J Resp Crit Care Med; 173:1233-1239 Andreas Tremml - 2012

n = 136

Auswirkung auf Outcome

Abroug F, Ouanes-Besbes L, Elatrous S, Brochard L (2008): The effect of prone positioning in acute respiratory

distress syndrome or acute lung injury: a meta-analysis. Areas of uncertainty and recommendations for

research; Intensive Care; 34:1002-1011 Andreas Tremml - 2012

Auswirkung auf Outcome

Flaatten H et al. (2003): Outcome after acute respiratory failure is more dependent on dysfunktion in other

vital organs than on the severity of the respiratory failure; Crit Care; 7:R71-R77Andreas Tremml - 2012

Indikationen/Entscheidungskriterien

Verlauf akuter Beginn akuter Beginn

Kriterien ALI Kriterien ARDS

Oxygenierung PaO2/FiO2 < 300 mmHg PaO2/FiO2 < 200 mmHg

(PEEP nicht berücksichtigt) (PEEP nicht berücksichtigt)

Röntgen Thorax bilaterale Infiltrate bilaterale Infiltrate

Pulmonalkapillärer < 18 mmHg, wenn gemessen < 18 mmHg, wenn gemessen

Druck PC oder kein klinischer Hinweis oder kein klinischer Hinweis

(Wedge-Pressure) auf linksventrikuläre auf linksventrikuläre

Funktionseinschränkung Funktionseinschränkung

Bernard G, Artigas A, Brigham K, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, Legall J, Morris A, Spragg R (1994): The

American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical

trial coordination; Am J Respir Crit Care Med; 149:818-824 Andreas Tremml - 2012

Indikationen/Entscheidungskriterien

The ARDS Definition Task Force (2012): The Berlin Definition of ARDS; JAMA; 307 (23): 2527-2533

Andreas Tremml - 2012

Vergleich 135° vs. 180°

Sud S, Sud M, Friedrich JO, Adhikari NKJ (2008): Effect of mechanical ventilation in the prone position on clinical

outcomes in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis; CMAJ,

178:1153-1161

CPPIPP

Andreas Tremml - 2012

Vergleich 135° vs. 180° - Oxygenierung

Bein T et al. (2004): Vergleich von inkompletter (135°) und kompletter (180°) Bauchlagerung beim schweren

akuten Lungenversagen; Anaesthesist; 53:1054-1060

135-BL Anzahl (%) 180-BL Anzahl (%) Signifikanz

Oxygenierungsresponder

Alle Patienten 19/27 (70,3%) 21/25 (84,0%) p <0,05

Moderates ARDS (LIS ≤2,5) 11/13 (84,6%) 10/13 (76,7%) p=0,33

Schweres ARDS (LIS >2,5) 8/14 (57,1%) 11/12 (91,6%) p <0,05

Andreas Tremml - 2012

Vergleich 135° vs. 180° - Oxygenierung

Bein T et al. (2004): Vergleich von inkompletter (135°) und kompletter (180°) Bauchlagerung beim schweren

akuten Lungenversagen; Anaesthesist; 53:1054-1060

135-BL Anzahl (%) 180-BL Anzahl (%) Signifikanz

Oxygenierungsresponder

Alle Patienten 19/27 (70,3%) 21/25 (84,0%) p <0,05

Moderates ARDS (LIS ≤2,5) 11/13 (84,6%) 10/13 (76,7%) p=0,33

Schweres ARDS (LIS >2,5) 8/14 (57,1%) 11/12 (91,6%) p <0,05

Andreas Tremml - 2012

Vergleich 135° vs. 180° - Ventilation

Bein T et al. (2004): Vergleich von inkompletter (135°) und kompletter (180°) Bauchlagerung beim schweren

akuten Lungenversagen; Anaesthesist; 53:1054-1060

135-BL Anzahl (%) 180-BL Anzahl (%) Signifikanz

paCO2-Responder

Alle Patienten 8/27 (29,6%) 11/25 (44,0%) p=0,08

Schweres ARDS (LIS >2.5) 7/14 (50,0%) 6/12 (50,0%) p=0,317

Andreas Tremml - 2012

Vergleich 135° vs. 180° - Komplikationen

Bein T et al. (2004): Vergleich von inkompletter (135°) und kompletter (180°) Bauchlagerung beim schweren

akuten Lungenversagen; Anaesthesist; 53:1054-1060

Alle Patienten 135°-BL 180°-BL Signifikanz(n=52) (n=27) (n=25)

Druckstellen Grad I(gerötete Areale, Haut intakt) 4/52 (7,7%) 1/27 (3,7%) 3/25 (12%) p=0,266

Druckstellen Grad II(oberflächliche Abschürfung,

Blase, oberflächlicher Krater) 3/52 (5,8%) 1/27 (3,7%) 2/25 (8%) p=0,157

Gesichtsödem 36/52 (69,2%) 16/27 (59,2%) 20/25 (80,0%) p<0,05

Andreas Tremml - 2012

Lagerungsdauer

McAuley DF et al. (2002): What is the optimal duration of ventilation in the prone position in acute

lung injury and acute respiratory distress syndrome? Intensive Care Med; 28:414-418 Andreas Tremml - 2012

Lagerungsdauer

Andreas Tremml - 2012

Mancebo J et al. (2006): A multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute respiratory distress

syndrome; Am J Resp Crit Care Med; 173:1233-1239

n = 136

Andreas Tremml - 2011

Ernährung in Bauchlage

gastrales Restvolumen (ml)

Tag Rückenlage (n = 37) Bauchlage (n = 34) p

1 10 (0 – 50) 30 (10 – 100) 0,01

2 10 (0 – 53) 45 (4 – 152) 0,01

3 10 (0 – 70) 20 (0 – 97) n.s.

4 13 (0 – 50) 30 (5 – 148) < 0,01

5 10 (0 – 70) 13 (0 – 100) n.s.

Reignier J et al (2004): Early enteral nutrition in mechanically ventilated Patients in the prone position;

Crit Care Med; 32:94-99

Kontraindikationen

relativ� maligne Arrhythmien

� Schock

� ausgedehnter abdominaler Eingriff

� offenes Abdomen

absolut� erhöhter intrakranieller Druck (ICP)

� instabile Wirbelsäulenverletzung

Bernard G, Artigas A, Brigham K, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, Legall J, Morris A, Spragg R (1994): The American-European Consensus

Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med, 149: 818-824

Andreas Tremml - 2012

Auswirkungen auf andere Organsysteme

� hämodynamische Instabilität

(Katecholamine KEINE Kontraindikation)

� Anstieg intraabdomineller Druck (CAVE: venöser Rückfluss)

� keine nennenswerte Beeinträchtigung von renaler oder

hepatischer Perfusion nachgewiesen

(gemessen an Diurese, GFR, Na-Ausscheidung, IGDR)

Hering R, Vorwerk R, Wrigge H, Zinserling J, Schröder S, von Spiegel T, Hoeft A, Putensen C (2002): Prone

positioning, systemic hemodynamics, hepatic indocyanine green kinetics, and gastric intramucosal energy

balance in patients with acute lung injury; Intensive Care Med; 28:53-58

Matejovic M et al. (2002): Effect of prone position on hepato-splanchnic hemodynamics in acute

lung injury; Intensiv Care Med; 28:1750-1755Andreas Tremml - 2012

Bauchlage als prophylaktische Maßnahme

Sud S, Sud M, Friedrich JO, Adhikari NKJ (2008): Effect of mechanical ventilation in the

prone position on clinical outcomes in patients with acute hypoxemic respiratory

failure: a systematic review and meta-analysis; CMAJ; 178:1153-1161 Andreas Tremml - 2012

Komplikationen

Instabilität Katheterdislokation Intoleranz

73,6%

18%25%

n = 702 (40,4%)

Bein T (2007): Einsatz der Lagerungstherapie auf deutschen Intensivstationen.

Der Anaesthesist, 56:226-231

Nur 8,6% der Befragten sehen dieMaßnahme als komplikationsfrei an

Andreas Tremml - 2012

Komplikationen - Druckulzera

Sud S, Sud M, Friedrich JO, Adhikari NKJ (2008): Effect of mechanical ventilation in the

prone position on clinical outcomes in patients with acute hypoxemic respiratory

failure: a systematic review and meta-analysis; CMAJ; 178:1153-1161 Andreas Tremml - 2012

Komplikationen - Druckulzera

Sabel K, Bein T, Scherer A, Csilla PJ, Dubb R (2004): komplette und inkomplette

Bauchlage beim akuten Lungenversagen; Intensiv; 12:68-74 Andreas Tremml - 2012

Komplikationen - Druckulzera

52 beobachtete Patienten

� 7,7% Dekubitus Grad I

� 5,8% Dekubitus Grad II

inkomplette Bauchlage komplette Bauchlage

Grad I 3,7% 12%

Grad II 3,7% 8%

Sabel K, Bein T, Scherer A, Csilla PJ, Dubb R (2004): komplette und inkomplette Bauchlage beim akuten

Lungenversagen; Intensiv; 12:68-74

Andreas Tremml - 2012

Komplikationen - Druckulzera

Andreas Tremml - 2012

Komplikationen - ÖdemeAnzahl Patienten

Lagerungsart IPP CPP

Patienten gesamt 16 20

Ödeme gesamt 22 27

Lokalisation

Augen 5 8

Cornealödem 2 1

Augenlid(er) 3 5

Gesicht 5 4

Lippen 5 6

Stirn 1 0

Zunge 0 1

Ohren 0 1

Hände 1 1

Sabel K, Bein T, Scherer A, Csilla PJ, Dubb R (2004): komplette und inkomplette Bauchlage

beim akuten Lungenversagen; Intensiv; 12:68-74 Andreas Tremml - 2012

Komplikationen - Tubusdislokation

14 pädiatrische Patienten(2 Monate bis 18 Jahre)

Dislokation des Endotrachealtubus bei Bauchlagerung

in ALLEN Fällen!!!

10% bis 57% der Länge der Trachea (Mittelwert 34% ± 16%)

Marcano BV, Silver P, Sagy M (2003): Cephalad movement of endotracheal tubes caused by prone

positioning pediatric patients with acute respiratory distress syndrome; Pediatr Crit Care Med; 4:186-189

Andreas Tremml - 2012

Komplikationen - Tubusdislokationen

Abroug F, Ouanes-Besbes L, Elatrous S, Brochard L (2008): The effect of prone positioning in acute respiratory

distress syndrome or acute lung injury: a meta-analysis. Areas of uncertainty and recommendations for

research; Intensive Care; 34:1002-1011 Andreas Tremml - 2012

Lösungsansätze

Bein T, Ritzka M, Schmidt F, Taeger K (2007): Einsatz der Lagerungstherapie auf deutschen

Intensivstationen - Ergebnisse einer Umfrage; Der Anaesthesist; 56:226-231

„Die Formulierung klarer Leitlinien und praktischer Algorithmen kann zu mehr Routine, sicherer Anwendungspraxis und der Reduktion von Komplikationen führen.“

Andreas Tremml - 2012

Trends und was noch zu klären wäre

� Dauer der Bauchlagerung > 20 Stunden?

� frühzeitige Durchführung der kinetischen Therapie

� best PEEP?

� Lungenprotektive Beatmung

� Stellenwert der elektrischen Impedanztomographie (EIT)?

� partielle Flüssigkeitsbeatmung (liquid ventilation)

� hochfrequenz-oszillations-Ventilation (HFOV)

� Oberkörperhoch- oder Oberkörpertieflagerung?

� Bauchlagerung als prophylaktische Maßnahme?

� frühzeitiger Einsatz extrakorporaler Verfahren (ECMO/pECLA)

� Algorithmen und Konzepte

Andreas Tremml - 2012

Andreas Tremml - 2012

Zusammenfassung

� Verbesserung Outcome bei schwerem ARDS

� Verbesserung der Oxygenierung vielfach bewiesen

� Mechanismen experimentell nachgewiesen

� Frühzeitige Indikationsstellung und Durchführung

� Dauer 12 bis 20 Stunden

� Geringer Vorteil 180°- vs. 135°-Lagerung

� Komplikationen bei 180°-Lagerung häufiger

� Nur wenige absolute Kontraindikationen

� Enterale Ernährung möglich

� Konzepte zur Reduktion von Komplikationen sinnvoll

Andreas.Tremml@med.uni-heidelberg.de