An die Geschäftsstelle der Konformitätsbewertungsstellebeim Bayerischen Landesamt für Maß und Gewichtpoststelle@kbs.bayern.de

Auftrag zur Konformitätsbewertung durch die Notifizierte Stelle 0104nach der Waagen-Richtlinie 2014/31/EU

Auftraggeber (Hersteller oder sein schriftlich Bevollmächtigter) und Rechnungsempfänger:

Prüfungsort:

Aufstellungsort oder Gebrauchszone:

Prüftermin bereits vereinbart: nein ja, mit dem Eichamt für den

Auftrag nach Modul

Daten der nichtselbsttätigen Waage (NSW)

Hersteller:

Typ:

Fabriknummer:

Software-Version:

EG-Bauartzulassung/EU-Baumusterprüfbesch.:

gültig bis:

Genauigkeitsklasse:

Art:

Ausführung:

Höchstlast Maxi =

Mindestlast Mini =

Eichwert ei =

Teilungswert di =

Wägezellen Anzahl: Nennlast:

Hersteller:

Messprinzip:

Typ:

Seriennummern:

Zusatzeinrichtungen

Zusatzeinrichtungen vorhanden? neinja, vom Typ:

Bedingungen für die Kompatibilität mit Schnittstellen,Teilgeräten oder Messgeräten:

Historie

neue Waage

unverändert bezogen von:

neue Verwendungsart:

Austausch von:

Typ:

Hersteller:

Seriennummer:

LMG_KBS_Auftrag_NAWI Seite 1 12. 10. 2017

Anlagen

Kompatibilitätsnachweis (falls notwendig)

Vollmacht des Herstellers (falls ungleich dem Auftraggeber)

Muster oder Bild des Typenschildes (notwendig für die Prüfungsfreigabe)

andere:

Weitere Bemerkungen:

Die Anforderungen der DIN EN 45501:2016-03 wurden bei der Herstellung der nichtselbsttätigen Waa-ge berücksichtigt; entsprechende Unterlagen (z.B. Prüfberichte zur EMV-Verträglichkeit) können aufAnfrage eingesehen werden.

Wir akzeptieren die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der KBS Bayern.

Ort: Datum: Verantwortlich:

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Konformitätsbewertungsstelle beim Telefon: (+49/0)8651 974767 - 51Bayerischen Landesamt für Maß und Gewicht Telefax: (+49/0)8651 974767 - 99Wittelsbacherstr. 17 poststelle@kbs.bayern.deD–83435 Bad Reichenhall, Germany www.kbs.bayern.de

LMG_KBS_Auftrag_NAWI Seite 2 12. 10. 2017