Autor: G. Scherer
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlichRettungsdienst in den Bereichen Rheinhessen & Bad Kreuznach: schnell – kompetent - mitmenschlich
Frei gegeben: ÄLRD RLP 2009
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SOPStandardarbeitsanweisungRettungsdienstbereich Mainz
Dr. Guido SchererÄLRD
Akutes Coronar-Syndrom
ACSInfo 1
Gültig 2008-07-28Version 1.3
G. Scherer 2008-07-28
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SOP Akutes Coronar-Syndrom 1
Allgemeine Maßnahmen:Absolute körperliche Ruhe!, BeruhigungMonitoring (EKG, RR) Lagerung (Oberkörper hoch, wenn RR okay)Sauerstoffgabei.v. Zugang (Blutabnahme wenn möglich)Anamnese (früherer Klinikaufenthalt)
Der Patient hat die typische Anamnese bzw. den typischen Befundfür ein Akutes Coronar -Syndrom (ACS)
Vitalparameter erhebenAtmungBewusstseinKreislauf (Circulation)
Therapie wie üblich:ERC-Guidelinesggf. ReanimationNotarzt alarmierenInfo 2
Notarzt(nach-) alarmieren
Info 3
Info 4
G. Scherer 2008-07-28
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SOP Akutes Coronar-Syndrom 2
G. Scherer 2007-08
Medikamentöse Therapie RettAss:Nitroglycerin s. l. , 1 Hübe (EVM !)Wenn: RR > 110 mmHg systolischbzw. üblicher RR nicht wesentlich unterschritten Info 5
AnamneseKHK, HerzinfarktHypertonus, Diabetes mellitusOP: ACVBMedikamente
parallel
falls vorhanden: 12 Kanal EKG ableitenGgf: sofort per Fax an Kardiologisches Zentr.
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SOP Akutes Coronar-Syndrom 2
G. Scherer 2007-08
Medikamentöse Therapie Notarzt:Aspirin i.v. 250-500 mg Heparin (60 I. E. /kg KG ~ 5000 I.E.)Morphin 5-10 mg bei persistierenden Schmerzen[ggf. Visken (ß-Blocker) fraktioniert (Ziel HF 60-70/min)]ggf. Diazepam zur Sedierung (nach Analgesie)ggf. Paspertin bei ÜbelkeitPlavix (nicht wenn Transport nach UKM)
parallel
Info 6
Eintreffen des Notarztes:ggf. jetzt: 12 Kanal EKG
G. Scherer 2008-07-28
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SOP Akutes Coronar-Syndrom 3
V.a. STEMI (ST-Strecken-Hebungsinfarkt)?V.a. Linksschenkelblock (neu)?
G. Scherer 2007-03
neinZielklinik: Wunsch über
Leitstelle
ja
Info 8
Falls noch nicht geschehen:12 Kanal EKG befunden:
Info 7
Anruf & (falls möglich) Fax des EKGsins nächstgelegene „Kardiol. Zentrum“:Katheterintervention sinnvoll?
neinZielklinik: Wunsch über
Leitstelle
ja
Info 10
Info 9
G. Scherer 2008-07-28
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SOP Akutes Coronar-Syndrom 4
G. Scherer 2007-07
Anruf:zweit-nächst gelegenes „Herzzentrum“
nein
Verbringung dorthin < 70 Minuten?(Haus RTW Tür der Interventionsstation)Intervention bei Ankunft möglich?
ja
ja
Sofortiger Transport in kardiolog. Zentrumgemäß Absprache mit dem dortigen KollegenSondersignal erlaubt, wenn Patient abgeschirmt
Systemische LyseerwägenWeiter: Pfeil klickenbzw. Folie 7
nein
ja
Verbringung dorthin < 70 Minuten?(Haus RTW Tür der Interventionsstation)Intervention bei Ankunft möglich? Info 11
Info 13Info 14
Info 12
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SOP Akutes Coronar-Syndrom 5
Zur Übergabe:DIVI Protokoll12 Kanal EKG
G. Scherer 2007-03
Während des Transportes:Überwachung und Stabilisierung der vitalen Funktionen
Nach der Übergabe:EMF ausfüllen Info 15
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SOP Akutes Coronar-Syndrom 6
Kontraindikationen zur systemischen Lyse?
G. Scherer 2007-03
ja
neinSystemische Lyse
durchführen
Sofortiger Transport in kardiolog. ZentrumSondersignal frei, wenn Patient abgeschirmt
Lyse möglicherweise sinnvoll?
Transport:Überwachung und Stabilisierung der vitalen Funktionen
Info 13
Transport nach Wunsch & Leitstelle
Transport: kontinuierliches EKG
Reperfusionsarrhythmie, ST-Strecken-Senkung?
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SOP Akutes Coronar-Syndrom 7
G. Scherer 2007-03
Zur Übergabe:DIVI Protokoll12 Kanal EKG
Nach der Übergabe:EMF ausfüllen Info 15
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Akutes Coronar-Syndrom 1Info 1
• Umfasst länger als 20 Minuten anhaltende infarkttypische Beschwerden
• Verschieden Stadien von koronaren Durchblutungsstörungen
• Angina Pectoris
• Brustschmerz ohne EKG Veränderungen
• Non-STEMI: Nicht ST-Hebungs Myocardinfarkt
• Brustschmerz mit EKG Veränderungen
• T-Negativierung
• ST-Senkung
• STEMI: ST-Hebungs Myocardinfarkt
• Brustschmerz mit EKG Veränderungen
• ST-Hebung Zurück zum Algorithmus
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Vitalparameter
Das „Große - ABC“ des Rettungsdienstes
• Atmung
• Hautfarbe, Atemmuster, -frequenz, Hilfsmuskulatur
• Atemgeräusche, feucht, Giemen, Stridor
• BBewusstseinewusstsein
• GCS (Glasgow Coma Scale)
• Schutzreflexe (Schluckreflex fehlt Aspirationsgefahr)
• Circulation
• Puls
• Herzfrequenz
• Rhythmus
• Blutdruck Zurück zum Algorithmus
Info 2
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ACS BeschwerdenInfo 3.1
• „Typischer Brustschmerz“
• im Thoraxbereich (Druck, „Engegefühl“)
• ggf. mit Ausstrahlung in
• den linken Arm
• Hals, Unterkiefer
• Rücken
• Oberbauch
• den rechten Arm
• auch: Schluckbeschwerden, „Glomusgefühl“
• unklare Symptomatik z.B. bei Diabetes, auch bei Frauen
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ACS BeschwerdenInfo 3.2
• Typische Begleitsymptome:
• Vernichtungsgefühl, Todesangst
• vegetative Symptome
• Übelkeit
• Erbrechen
• kaltschweißig
• Unruhe
• Schwäche, Schwindel
• fahle Gesichtsfarbe
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ACS Allgemeine MaßnahmenInfo 4.1
• ein Hauptrisiko des Herzinfarktes sind Arrhythmien, speziell VES (ventrikuläre Extrasystolen) mit Kammerflimmern, dieses muss sofort erkannt werden (kontin. EKG Ableitung)
• Sauerstoff und Oberkörperhochlage (durch Reduzierung der Vorlast) verbessern das Missverhältnis von Sauerstoffangebot und - -Verbrauch in den Koronarien
• die Oberkörperhochlagerung verbessert gleichzeitig eine mögliche Atemnot des Patienten (Herzinsuffizienz)
• Herzinfarkt kann auch zu einem kardiogenen Schock führen, wenn dabei der RR systolisch < 110 mmHg ist, ist die Oberkörperhochlagerung kontraindiziert
• die Blutabnahme vor Ort kann den zeitlichen Ablauf in der Klinik nochmals beschleunigen
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ACS Allgemeine MaßnahmenInfo 4.2
• Der Patient hat häufig Todesangst, dieser Stress führt zu einer weiteren Verschlechterung des Missverhältnisses von Sauerstoffangebot
und Verbrauch in den Koronarien und kann damit die Symptomatik nochmals verstärken
• Beruhigung hat damit auch einen therapeutischen Zweck
• Erfassung aller Personalien zur Identifikation von Krankenakten bei früheren Klinikaufenthalten (für späteren Anruf: Vor-EKG etc.)
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Nitrolingual® PumpsprayInfo 5.1
• Anwendung
• auf die Mundschleimhaut sprühen, unter die Zunge
• Wirkung
• Senkung der „Vorlast“
• Verminderung des Sauerstoffverbrauches am Herzmuskel
• Umverteilung des Blutes in minderversorgte Bereiche
• Abnahme des Füllungsdruckes vor dem Herzen
• Erhöhung des Wirkungsgrades der Herzarbeit
• Verbesserung der Durchblutung der Herzmuskelinnenschichten
• Wirkungseintritt (s.l.): 2-5 min., Wirkungsdauer: 20-45 min.
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Nitrolingual® NebenwirkungenInfo 5.2
• Kontraindikation: Rechtsherzinfarkt (wenn diagnostiziert)
PDE-Hemmer Einnahme (z.B.Viagra®)
• Cave: Rechtsherzinsuffizienz (bekanntes Asthma, COPD)
• Cave: Hinterwandinfarkt
• schneller Blutdruckabfall
• deshalb Gabe nur bei RR systolisch > 100 mmHg
• Reflextachykardie
• Synkope
• Flush
• Kopfschmerzen
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ACS: 12 Kanal EKGInfo 5.3
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MedikamenteInfo 6
• Schmerztherapie sinnvoll zur Stressminderung
• Morphin wirkt
• analgetisch
• Druck senkend im kleinen Kreislauf
• euphorisierend, stimmungshebend
• cave: allergisch
• Senkung der Herzfrequenz bei ausreichendem Blutdruck mit ß-Blocker bisher ohne Evidenz
• kein Clopidogrel wegen möglicher herzchirurgischer Intervention
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ACS: 12 Kanal EKGInfo 7
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STEMI: EKG-BeispieleInfo 8
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ACS: ZielklinikInfo 9
Die entsprechenden Zielkliniken sollten im jeweiligen RD-Bereich bekannt sein und auf den Fahrzeugen die telefonischen
Erreichbarkeiten hinterlegt sein.
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ACS-Netz (Allgemein)Info 10
• mit den Kliniken sollten konkrete Absprachen bezüglich des Vorgehens bei STEMI bestehen
• aus Gründen des wichtigen Zeitgewinns ist in allen Fällen eine direktetelefonische Kontaktaufnahme (ohne Leitstelle oder Zentrale) vom Notfallort zu einem kompetenten Ansprechpartner eines kardiologischen Zentrums mit PCI = Katheterinterventionsplatz möglich
• Eine Telefonnummer: „Rund-um-die-Uhr“
• wo dies technisch möglich ist, wird parallel das gerade abgeleitete 12-Kanal EKG in das kardiologische Zentrum zur unmittelbaren Befundung gefaxt (zurzeit nur mit Corpuls 0816)
• auf Grundlage des EKG Befundes wird direkt telefonisch die Frage geklärt, ob der Patient katheterisiert werden soll
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ACS-Netz (Allgemein)Info 11
• jetzt wird direkt telefonisch die Frage geklärt, ob der Patient auch sofort nach Eintreffen in diesem Zentrum katheterisiert werden kann!
• Interventionsplatz belegt?
• technische Probleme?
• dabei sollte die Anfahrtszeit des Rettungsmittels genutzt werden, eventuell notwendiges Personal in Rufbereitschaft des PCI Labors in die Klinik zu rufen, bzw. den Interventionsplatz vorzubereiten
• Anfahrtszeit = Rüstzeit
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ACS-Netz (Allgemein)Info 12
• kann der Patient in dem zuerst kontaktierten Zentrum nicht unmittelbar katheterisiert werden, sollte bei ausreichend kurzer Fahrtzeit diese Möglichkeit bei einem zweiten Zentrum nachgefragt werden
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ACS: Systemische LyseInfo 13
• diese Möglichkeit steht nicht in allen Rettungsdienstbereichen zurzeit zur Verfügung
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ACS: ÜbergabemodalitätInfo 14
• die Übergabemodalitäten (Ort im PCI Zentrum & geschätzte Ankunftszeit) sollten zwischen Not- und Klinikarzt genau festgelegt werden
• bei Fahrten mit Sondersignal (Zeitgewinn) ist darauf zu achten, dass nicht zusätzlicher Stress für den Patienten entsteht
• deshalb z. B. medikamentöse Sedierung sinnvoll
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Dokumentation
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Info 15
als Anhang einer e-mail an:
Betreffzeile: „EMF“
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