Der vestibulo-okuläre Reflex (VOR) und seine klinische Bedeutung
Dominik StraumannNeurologische Klinik
Universitätsspital Zürich
Coriolis-Experiment
Bockisch et al. 2003
accelerometer
„No rotation.“
1 minute
„No rotation.“
„Rotation about intraaural axis.“
constant velocity
Tilt
„Rotation aboutoblique axis.“
Syd Mead
Gaspard-Gustave de Coriolis (Paris, 1792-1843)
okulärer Schwindel
psychophysiologischer Schwindel
internistischer Schwindel
vestibuläre Migräne
zentrale Vestibulopathie
bilaterale Vestibulopathie
unilaterale Vestibulopathie
multisensorischer Schwindel
unklarer Schwindel
benigner paroxysmalerLagerungsschwindel
0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0 45.0 50.0
Prozent
> 65 Jahre < 65 Jahre
häufigste Schwindeldiagnosen
Orientierungssinn
• In welche Richtung bewege ich mich?
• Um welche Achse drehe ich mich?
• Wie stehe / sitze / liege ich zur Schwerkraft?
vestibuläres vestibuläres Labyrinth Labyrinth
PropriozeptionPropriozeption(Druck, Position) (Druck, Position)
visuelles visuelles SystemSystem
Orientierungs-Orientierungs-sinnsinn
motorisches motorisches SystemSystem
NavigationNavigation BlickstabilisierungBlickstabilisierungKörperbalanceKörperbalance
horizontaler semizirkulärer Kanal
Ncl. vestibularis
VI
III
Augenmuskel
Reflex-Latenz:8-10 ms
Ferner &Staubesand 1982
Ferner und Staubesand 1982
Ferner und Staubesand 1982
Bewegung
Translation
Rotation
Leigh & Zee 1999
Baloh & Honrubia 1990
Leigh & Zee 1999
R. Nieuwenhuys et al. 1988
Normaler Kopf-Impuls-Test*
*Halmagyi G.M., Curthoys I.S (1988) Archives of Neurology
Pathologischer Kopf-Impuls-Test
Korrektur-Sakkade
asymmetrisch bilaterale oder rechtsseitige Läsion?
Video
Beeinflusst ein einseitiger vestibulärer Ausfall den
VOR auf die andere Seite?
-30 -20 -10 0 10 20 30 40-40
-30
-20
-10
0
10
20
30
40
Head in space [°]
Eye
in s
pace
[°]
5 Tage nach vestibulärer Neuritis
GL = 0.34
GR = 0.65
0 2 4 60
0.5
1
Gai
n ip
sile
sion
al
II III VIIC
Time [log (weeks)]
Palla et al. (2005)
I-IV: patients
C: normals
Vestibuläre Neuritis: Zeitverlauf
Gai
n co
ntr
ale
sio
nal
0 2 4 60
0.5
1
Time [log (weeks)]
Leigh & Zee 2006
h•
linear
nonlinear
linear
nonlinear
kl
kn
R
e•
kl
kn
R
NI TdEye
Plant
peripheral zentral
Lasker et al. 2000(modified)
h = 0•
linear
non-linear
linear
non-linear
90
0
0
90
90
90
0 h = 200 º/s•
linear
non-linear
linear
non-linear
150
20
0
30
170
30
140
43%
57 %
Head not moving Head impulse to the right
h•
linear
nonlinear
linear
nonlinear
kl
kn
R
e•
kl
kn
R
NI TdEye
Plant
peripher zentral
Lasker et al. 2000(modified)
h = 200 º/s•
linear
non-linear
linear
non-linear
90
0
0
30
90
30
60
Head impulse to the right
h = 200 º/s•
linear
non-linear
linear
non-linear
150
20
0
30
170
30
140
Head impulse to the right
h•
linear
nonlinear
linear
nonlinear
kl
kn
R
e•
kl
kn
R
NI TdEye
Plant
peripher zentral
Lasker et al. 2000(modified)
h = 200 º/s•
linear
non-linear
linear
non-linear
150
20
0
90
170
90
80
Head impulse to the right
h = 200 º/s•
linear
non-linear
linear
non-linear
150
20
0
30
170
30
140
Head impulse to the right
h•
linear
nonlinear
linear
nonlinear
kl
kn
R
e•
kl
kn
R
NI TdEye
Plant
peripher zentral
Lasker et al. 2000(modifizied)
h = 200 º/s•
linear
non-linear
linear
non-linear
90
0
0
30
90
30
60norm: 140
Head impulse to the right
h = 200 º/s•
linear
non-linear
linear
non-linear
80
0
0* 2
30* 1.1
80
33
47norm: 140
Head impulse to the right
h•
linear
nonlinear
linear
nonlinear
kl
kn
R
e•
kl
kn
R
NI TdEye
Plant
peripher zentral
Lasker et al. 2000(modifiziert)
h = 200 º/s•
linear
non-linear
linear
non-linear
150
20
0
90
170
90
80norm: 140
Head impulse to the right
h = 200 º/s•
linear
non-linear
linear
non-linear
150* 1.1
20* 2
0
80
205
80
125norm: 140
Head impulse to the right
Ein zu tiefer kontralateraler Gain kann das Resultat einer inkompletten zentralen UPREGULATION auf der
gesunden Seite sein!
DD: asymmetrische bilaterale
vestibuläre Läsion
G
ains
Gain ipsilalteral
-0.2 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1-0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
R = 0.66 p < 0.01
full UPREGULATION
no UPREGULATION
Palla et al. (2004)
Bewegung
Translation
Rotation
Leigh & Zee 1999
Linearer vestibulo-okulärer Reflex
oderacc
„tilt-translationDilemma“
Tilt-Translation-Dilemma
Äquivalenzprinzip:
Ein Beschleunigungs-messer kann nicht zwischen Schwerkraft und Beschleunigung unterscheiden.
(1907)
Kopfschlitten
Video
0 0.2 0.4-5
0
5
10
15
20
0 0.2 0.4-1
0
1
2
3h
ori
zon
tal
[º]
tors
ion
al
[º]
time [s]
time [s]
SWAY HEAVE
SURGE
Olasagasti et al. 2008
Olasagasti et al. 2008
Besteht ein akutes vestibuläres Ungleichgewicht?
HORIZONTALER SPONTANNYSTAGMUS
Horizontaler Spontannystagmus
0 1 2 3 4 5
-1
-0.5
0
0.5
1
Zeit [s]
Hor
izon
tale
A
ugen
posi
tions
[°]
Vertikaler Spontannystagmus
Video
Spontan-Nystagmus
horizontal vertikal
peripher > zentral(Ausnahme: Rebound-Nystagmus)
zentral
vertikaler Drift Kopfposition
Ocular counterpitch
overacting static ocular counterpitch
+DBN
Vertikaler Drift bei KH-Atrophie
Body position [°]
Drif
t vel
ocity
[°/s
]
gravity-independent
gravity-dependent
sumMarti S, Palla A, Straumann D (2002) Ann Neurol
Besteht eine Canalolithiasis?
LAGERUNGSMANÖVER
Canalolithiasis
Cupulolithiasis (selten!)
Canalolithiasis (Hall, Ruby and Mc Clure 1979)
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel:
Häufigkeit
• 50% idiopathisch
• 17% posttraumatisch
• 15% nach vestibulärer Neuritis
Baloh et al. 1987
Commotio / Contusio labyrinthi
Trauma
direkte Loslösung
Zell-Degeneration
hinterer Bogengang
lateraler Bogengang
Provokations-manöver
Befreiungs-manöver
Hallpike
Epleymodifiziert
Barbecue
GUFONI
Lagerungsmanöver1. Hallpike bds.
2. Barbecue 90 Grad bds. mit Repetition
3. Hallpike bds.
Achtung!
Lange genug warten!
Lagerungsmanöver
Posteriore Canalolithiasis
Video
Laterale Canalolithiasis – geotrope Variante
Video
Laterale Canalolithiasis – apogeotrope Variante
Video
Manoeuvres for BPPV
Daniele Nuti
Dipartimento di Scienze Ortopediche, Radiologiche ed Otorinolaringoiatriche
Università di Siena
hinterer Bogengang
lateraler Bogengang
Provokations-manöver
Befreiungs-manöver
Hallpike
Epleymodifiziert
Barbecue
GUFONI
Epley-Manöver
David Solomon
Epley-Manöver links (1)
45°
vertikal-torsioneller Nystagmus
Epley-Manöver links (2)
aufsitzen
Furman 1999
Epley-Manöver
Furman 1999
Epley-Manöver
Furman 1999
Epley-Manöver
Furman 1999
Epley-Manöver
Epley-Manöver
Epley-Manöver
http://www.charite.de/ch/neuro/vertigo.html
Gufoni Manöver
Video
Behandlung der lateralen Bogengangsvariante
Gufoni-Mastrosimone 1999
2 minutes
Gufoni-Manöver
immer zur Seite mit dem geringeren horizontalen Lagerungsnystagmus
Gufoni-Manöver
immer zur Seite mit dem geringeren horizontalen Lagerungsnystagmus– gesunde Seite in der geotropen Variante– betroffene Seite in der apogeotropen Variante
Bemerkungen zu den Canalolith-Repositionsmanövern (1)
• „Mobilisation“ der Canalolithen mit Klopfen oder Vibration
• Unmittelbar nach der Reposition verspüren viele Patienten einen Zug in Richtung des betroffenen Labyrinths (Canalolithen auf dem Utriculus?).
• Therapie-Kontrolle: nochmaliges Hallpike-Manöver ev. mit weiterem Epley-Manöver
• Leichte Gleichgewichtsstörungen während der ersten drei Tage sind üblich.
Bemerkungen zu den Canalolith-Repositionsmanövern (2)
• Der Patient soll danach während drei Tagen Erschütterungen (Joggen, Sprünge) und Kopftieflage (Zahnärzte!) vermeiden.
• Nach drei Tagen telefonische Rückmeldung nach vorgängigem selbstständigem Hallpike-Manöver
• Ev. Wiederholung des Manövers bei Persistenz des Lagerungsschwindels
• Therapieerfolge nach Epley-Manöver: 90%; nach Gufoni: ca. 90%
73% der Zuweisungsdiagnosen: „unklarer Schwindel“
Enddiagnosen:
%
0 5 10 15 20 25
Canalolithiasis
unklar
unilaterale periphere Vestibulopathie
vestibuläre Migräne
psychophysiologischer Schwindel
zentrale Vestibulopathie
bilaterale periphere Vestibulopathie
multisensorischer Schwindel
präsynkopaler Schwindel
andere
www.vertigocenter.ch/straumann
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