Schulerhalter: Schulstiftung der Erzdiözese Wien

Singerstraße 7/4/2/21 1010 Wien

T +43-1 394 9000 F +43-1 394 9000-900

URL www.privatschulen.at | Bankverbindung: Schelhammer & Schattera, 1010 Wien | BLZ: 19190Seite1von2

Datenblatt–Schuljahr20/20CampusSacréCoeurPressbaum–PrivateNeueMittelschuleKlostergasse12|3021Pressbaum Gültigab: Schulklasse:

Schülerin/Schüler:

Erziehungsberechtigte/r:

Bitte leserlich in Blockschrift ausfüllen

Zuname: Vorname:

Geburtsdatum: Geburtsort/Land:

Religionsbekenntnis: Staatsbürgerschaft:

Muttersprache: Geschlecht:

weiblichmännlich

SV-Nummer: Gebietskrankenkasse(z.B.:NÖGKK):

Wohnadresse(Straße,Nummer,PLZ,Ort,Gemeinde):

Bitte leserlich in Blockschrift ausfüllen

Zuname: Vorname:

Geburtsdatum: Geburtsort/Land:

Religionsbekenntnis: Staatsbürgerschaft:

Muttersprache: Familienstand:

Wohnadresse(Straße,Nummer,PLZ,Ort):

Erreichbarkeitprivat(Festnetzbzw.Handy): E-Mailadresse:

Beruf: beschäftigtbei:

Firmenadresse(Straße,Nummer,PLZ,Ort): Erreichbarkeitdienstlich(Festnetzbzw.Handy):

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Betreuungszeiten (zutreffendesankreuzen):

nurSchule mitNachmittagsbetreuung(inkl.Essen)

mitNachmittagsbetreuung4Tage/Woche(inkl. Essen)

mitNachmittagsbetreuung3Tage/Woche(inkl. Essen)

mitNachmittagsbetreuung2Tage/Woche(inkl. Essen)

mitNachmittagsbetreuung1Tage/Woche(inkl. Essen)

Im Notfall erreichbar (NameundTel.Nr.):

Kind darf abgeholt werden von:

Besondere Hinweise (ineinemeigenenBlattdemDatenblattbeigefügt): JA NEIN

………………………………………………………………… …………………………………………………………………(Ort,Datum) (UnterschriftErziehungsberechtigte/r)