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KLINISCHE MIKROBIOLOGIE UND KRANKENHAUSHYGIENE
DIAGNOSE: BEATMUNGSASSOZIIERTE PNEUMONIE – WAS BRINGT UNS DIE NEUE EMPFEHLUNG DER KRINKO? Dr. Béatrice Grabein
Stabsstelle Klinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene
20.05.2014
KLINISCHE MIKROBIOLOGIE UND KRANKENHAUSHYGIENE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
NOSOKOMIALE INFEKTIONEN – PUNKT-PRÄVALENZSTUDIE DES ECDC
20.05.2014
B. Grabein
Behnke M et al.: DÄB 2013;110:627-33
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NOSOKOMIALE INFEKTIONEN AUF INTENSIVSTATIONEN – ECDC PUNKTPRÄVALENZSTUDIE
20.05.2014
B. Grabein
ECDC Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011–2012
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INZIDENZ DER NOSOKOMIALEN PNEUMONIE AUF INTENSIVSTATIONEN IN DEUTSCHLAND
20.05.2014
B. Grabein
Bei 2,8 Mio Beatmungstagen pro Jahr und durchschnittlicher Pneumonierate von 5,5 pro 1000 Beatmungstage: Ca. 15.500 Beatmungsassoziierte Pneumonien pro Jahr. Mindestens 40.000 nosokomiale Pneumonien insgesamt pro Jahr nach Datengrundlage von KISS. (nach Gastmeier)
Nach Kohlenberg A et al.: Intensive Care Med 2010;36:971-78
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INZIDENZDICHTE DER VAP UND DER WICHTIGSTEN ERREGER
20.05.2014
B. Grabein
KISS-Daten aus 586 Intensivstationen 2005-2009
Meyer E et al.: Eur J Med Res 2010;15:514-24
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ERREGERSPEKTRUM DER NOSOKOMIALEN PNEUMONIE
20.05.2014
B. Grabein
Nach S3-Leitlinie (Dalhoff K et al.: z.B. Pneumologie 2012;66:707-65)
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Alter <1 oder >65 Jahre
Immunsuppression
Fehlende Schutzreflexe
Schwere COPD
Aspiration
Dauer der mechanischen Beatmung
Reintubation
Mikroaspiration
Verabreichung von Sedativa
Operativer Eingriff
RISIKOFAKTOREN FÜR VAP
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PATHOGENESE DER VAP
Unterer Respirationstrakt primär steril
Infektion entsteht durch:
Aspiration von Sekreten
Kolonisation der Atemwege und des Verdauungstrakts
Verwendung von kontaminiertem Equipment oder Medikamenten
20.05.2014
B. Grabein
Biofilm auf ETT
Ausweitung des Biofilms mit der Beatmung
Endotracheal-Tubus
Subglottisches Sekret
Cuff des Endotracheal
Tubus
Sekrete in den Atemwegen
PATHOGENESE DER VAP
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PROBLEM: WIR WOLLEN EINE ERKRANKUNG VERHINDERN, DIE WIR NICHT EINDEUTIG DIAGNOSTIZIEREN KÖNNEN
Die Diagnose itsungenau und stützt sich auf eine Kombination von klinischen, radiologischen und mikrobiologischen Kriterien bei Patienten die länger als 48 Stunden beatmet sind oder weniger als 72 Stunden extubiert:
Neues oder progredientes Infiltrat im Röntgen-Thorax
Fieber oder Hypothermie
Leukozytose oder Leukopenie
Purulentes Trachealsekret, Tachypnoe, Verschlechterung des Gasaustauschs
Optional: Nachweis von Erregern in Blutkulturen, respiratorischem Material oder Pleuraflüssigkeit 20.05.2014
B. Grabein
“There is no doubt that the diagnosis and management of VAP remains one of the most controversial and challenging topics in management of critically ill patients.”
Chan C, Chest 2005;127:425
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DER NEUE AMERIKANISCHE WEG – OHNE RÖNTGENBILD - VAE
20.05.2014
B. Grabein
Klompas M.: NEJM 2013;368:16
So with VAE surveillance, we do not know what we are detecting or what to do about it, but we can detect it faster and easier.
Richard G. Wunderink
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PRÄVENTIONSMAßNAHMEN
Basismaßnahmen Händehygiene
Persönliche Schutzausrüstung Schulung der Mitarbeiter Ausreichende personelle Besetzung Surveillance
19.05.2014
B.Grabein
Bundesgesundheitsbl 2013: KRINKO-Empfehlung „Prävention der beatmungs-assoziierten Pneumonie
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PRÄVENTIONSMAßNAHMEN Apparativ-technische Maßnahmen
Maßnahme
Beatmungsschläuche Wechsel „nicht häufiger als alle 7 Tage“
Bei Beschädigung oder sichtbarer Verschmutzung sofort
Atemgasbefeuchtung Aktiv mit beheizten Verdampfersystemen
Passiv mit HME-Filtern
20.05.2014
B. Grabein
Bundesgesundheitsbl 2013: KRINKO-Empfehlung „Prävention der beatmungs-assoziierten Pneumonie
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PRÄVENTIONSMAßNAHMEN
Apparativ-technische Maßnahmen
Maßnahme
Endotrachealtuben Nutzen silberbeschichteter Tuben ungeklärt
Cuffdruck auf 20-30cm H2O einstellen und überprüft halten
Bei Beatmungsdauer >72 Stunden Tuben mit subglottischer Sekretabsaugung verwenden (Umintubation?)
Intermittierende oder kontinuierliche Absaugung ungeklärt
20.05.2014
B. Grabein
Bundesgesundheitsbl 2013: KRINKO-Empfehlung „Prävention der beatmungs-assoziierten Pneumonie
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PRÄVENTIONSMAßNAHMEN
Apparativ-technische Maßnahmen
Maßnahme
Endotracheale Absaugung Offen oder geschlossen gleichwertig im Hinblick auf Pneumonieprävention
Bei Kolonisation mit MRE geschlossene Systeme verwenden
Bei geschlossenen Systemen nach Gebrauch mit steriler Flüssigkeit spülen
Bei offenen Systemen sterile Katheter und sterile Handschuhe verwenden und nach einmaliger Nutzung verwerfen, Überleitungsschlauch mit keimarmer Flüssigkeit spülen
20.05.2014
B. Grabein
Bundesgesundheitsbl 2013: KRINKO-Empfehlung „Prävention der beatmungs-assoziierten Pneumonie
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PRÄVENTIONSMAßNAHMEN
Patientenbezogene Maßnahmen
Orotracheale Intubation bevorzugen Intubation nach hygienischer Händedesinfektion und mit keimarmen Handschuhen Tubus und Führungsstab unter aseptischen Bedingungen anreichen
Keine Überlegenheit der frühen Tracheotomie (Tag 3-4)
NIV bevorzugen, wo möglich
Oberkörperhochlagerung (30-45°) nicht mehr grundsätzlich empfohlen
20.05.2014
B. Grabein
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PRÄVENTIONSMAßNAHMEN
Patientenbezogene Maßnahmen
Regelmäßige Mundpflege mit antiseptischen Substanzen
Enterale Ernährung bevorzugen, duodenale Position der Sonde bevorzugen(?)
Probiotika (Laktobazillen-Präparationen) noch ungeklärt
20.05.2014
B. Grabein
Bundesgesundheitsbl 2013: KRINKO-Empfehlung „Prävention der beatmungs-assoziierten Pneumonie
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PRÄVENTIONSMAßNAHMEN
Pharmakologische Maßnahmen
SDD oder SOD senken Pneumonieraten und Letalität (ca. 30 Studien!) NNT=17!
Keine Hinweise auf Resistenzentwicklung unter SDD/SOD
Trotzdem empfiehlt die KRINKO SDD/SOD nicht generell (???)
Mikrobiologische Surveillance
20.05.2014
B. Grabein
Bundesgesundheitsbl 2013: KRINKO-Empfehlung „Prävention der beatmungs-assoziierten Pneumonie
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PRÄVENTIONSMAßNAHMEN
Pharmakologische Maßnahmen
Indikation zur Stressblutungsprophylaxe streng stellen (bei enteraler Ernährung verzichten, bei parenteraler Ernährung erwägen)
Möglichst keine PPI, H2-Blocker oder Antazida, eher Sucralfat
Leitliniengerechte Steuerung von Sedierung und Analgesie zur Verkürzung der Beatmungsdauer
20.05.2014
B. Grabein
Bundesgesundheitsbl 2013: KRINKO-Empfehlung „Prävention der beatmungs-assoziierten Pneumonie
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FAZIT: WAS IST WIRKLICH NEU?
Oberkörperhochlagerung (30-45°) nicht mehr als unabhängiger protektiver Faktor gewertet
Einzige wirklich evidenzbasierte Maßnahme zur Pneumonieprävention – SDD/SOD - wird zurückhaltend bewertet
Einsatz von Bündeln vor Einsatz von Einzelmaßnahmen bevorzugen, aber welche Bündel?
Sonst keine wirklichen Neuigkeiten
20.05.2014
B. Grabein
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KLINISCHE MIKROBIOLOGIE UND KRANKENHAUSHYGIENE
VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!
19.05.2014
KLINISCHE MIKROBIOLOGIE UND KRANKENHAUSHYGIENE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
19.05.2014
B. Grabein
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