Pneumonie im Kindesalter: Diagnose und Therapie · Medizinische Universitätskinderklinik...
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Pneumonie im Kindesalter: Diagnose und Therapie
Carmen CasaultaMedizinische KinderklinikInselspital3010 Bern
Medizinische Universitätskinderklinik
Pneumonien Mai 2008
Simon
9 8/12 jähriger Knabe. Seit 10 Tagen subfebril, müde, initialetwas Halsschmerzen, lästiger, trockener Reizhusten, Temperatur max. 38.5°C. Leicht reduzierter Allgemeinzustand.Status: Tachypnoe.
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Pneumonien Mai 2008
Mike
2 8/12 jähriger Knabe. Seit 5 Tagen subfebril, Infekt der Luftwege, Rhinitis, Husten, Temperatur max. 38.8°C. Leicht reduzierter Allgemeinzustand.Status: Tachypnoe, verlängertes Expirium, pfeiffendeAtmung.
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Pneumonien Mai 2008
Gresa 24.3.2003
• JL: Fieber bis 40 Grad und Husten seit 2 Tagen, keine Rhinitis. HA weist zu wegen persistierenden Fiebers und Zeichen eines akuten Abdomens.
• PA: Impfungen nach Impfplan, keine Allergien, keine ernsthaften Vorerkrankungen.
• Status: 4 8/12 Jahre altes Mädchen, leicht red. AZ, KG: 15.3 KG (P3-10), T: 40 Grad, AF: 46/min., HF 144/min., SaO2 unter Raumluft 93%, Herz, Kreislauf: blander Status, Lunge: Tachypnoe, stossende Atmung, abgeschwächtes AG rechts basal, Perkussion dort gedämpft. Restlicher Status blande
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Flurina
18 Monate altes Mädchen. Seit 2 Tagen leichter Schnupfen und Husten. In der Nacht aufgewacht mit bellendem Husten und inspiratorischem Stridor.
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Mike
2 8/12 jähriger Knabe. Seit 5 Tagen subfebril, Infekt der Luftwege, Rhinitis, Husten, Temperatur max. 38.8°C. Leicht reduzierter Allgemeinzustand.Status: Tachypnoe, verlängertes Expirium, Giemen.
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Pneumonien Mai 2008
Mike
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Pneumonien Mai 2008
Gresa 24.3.2003
• JL: Fieber bis 40 Grad und Husten seit 2 Tagen, keine Rhinitis. HA weist zu wegen persistierenden Fiebers und Zeichen eines akuten Abdomens.
• PA: Impfungen nach Impfplan, keine Allergien, keine ernsthaften Vorerkrankungen.
• Status: 4 8/12 Jahre altes Mädchen, leicht red. AZ, KG: 15.3 KG (P3-10), T: 40 Grad, AF: 46/min., HF 144/min., SaO2 unter Raumluft 93%, Herz, Kreislauf: blander Status, Lunge: Tachypnoe, stossende Atmung, abgeschwächtes AG rechts basal, Perkussion dort gedämpft. Restlicher Status blande
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Pneumonien Mai 2008
Gresa
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Pneumonien Mai 2008
Klinische Symptome
Erkältung, Husten
ErkältungblandeUmgebung
MycoplasmenViren
VirenPneumokokkenHaemophilus i.Staphylococcus a.
Auslöser
evt. Hals-sxKopf-sx
Rhinitisevt. BauchwehBegleitsymptome
möglichmöglichwenig, seltenAtemnot
+-+++-+++++Fieber
+, Reizhusten+, gepresst+, oft hüstelnHusten
Atyp. Pneumonie
Obstr. Bronchitis
Bakt. PneumonieSymptome
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Simon
9 8/12 jähriger Knabe. Seit 10 Tagen subfebril, müde, initialetwas Halsschmerzen, lästiger, trockener Reizhusten, Temperatur max. 38.5°C. Leicht reduzierter Allgemeinzustand.Status: Tachypnoe.
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Simon
9 8/12 jähriger Knabe. Seit 10 Tagen subfebril, müde, initialetwas Halsschmerzen, lästiger, trockener Reizhusten, Temperatur max. 38.5°C. Leicht reduzierter Allgemeinzustand.Status: Tachypnoe.
Bekanntes Asthma seit dem Alter von 4 Jahren
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Klinische Zeichen bakterielle versus atypische Pneumonie
Michelow IC et al. Pediatrics 2004;113:701
41%12.36%
53%39.1
9-155(47%)
„atypisch“
32%68%Procalcitonin > 0.75 mg/ml14.516.1Leukozytenzahl (x109/l)10%50%Pleuraerguss
43%75%Konsolidation (lobär oder segmental)
39.0 39.4T bei Aufnahme (mean)
2-194(76%)
2-209(70%)
Altersbereich (Monate)unter 5 Jahren
viral„bakteriell“
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Atypische Pneumonie
Knabe, 4 0/12 Jahre; Hospitalisationstag 1
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Atypische Pneumonie
Knabe, 4 0/12 Jahre; Hospitalisationstag 6
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Diagnose Mycoplasmenpneumonie
Michelow IC et al. J Clin Microbiol 2004;42:3339
PCR aus Naso- und Oropharynx;Goldstandard: Serum IgM oder IgG Serokonversion (x4)
82.0%Negativ prädiktiver Wert
92.3%Positiv prädiktiver Wert
97.6%Spezifität
57.1%Sensitivität
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Lia, 18 Mt. AnamneseRhinitis 3 Tage, dannSchüttelfrostFieber > 40°CHüsteln
KlinikTachypnoe 70/‘EinziehungenStcO2 90%
LaborbefundeLc 31.0 x109/lCRP 319 mg/lBK ausstehend
GrundkrankheitSichelzellanämie
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Therapie
EffekteWie behandeln ?oral oder intravenös ?
intravenösBern
Intravenös, falls „severe“:> 38.5°C; Tachypnoe; Dyspnoe; Zyanose; Einziehungen; Stossen...
BTS Guidelines 2002
British Thoracic Society. Thorax 2002;57, Suppl 1
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Pneumonien Mai 2008
… orale Therapie der Pneumonie im Kindesalter
Hypoxämie (SO2 < 90%)
Tachypnoe
Alter unter 12 Monaten
Etablierte unabhängige Risikofaktoren für Therapieversagen nach 48 h p.o.(Amoxicillin 45 mg/kg/d in 3 Dosen)
Addo-Yobo E et al. Lancet 2004;364;1141ISCAP Study Group. BMJ 2004;328:791Straus WL et al. Lancet 1998;352:270
Säugling, Schnelle Atmung, Sauerstoff → IV Therapie
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Therapie
Pneumonie 7 TagePleuraempyem 14 Tage
BernPneumonie 7-10 (-14) Tage
BTS Guidelines 2002
British Thoracic Society. Thorax 2002;57, Suppl 1
Wie lange behandeln ?
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Therapie
Patient entfiebert nicht.
Differentialdiagnose ?• Virusinfektion ?• Atypische Pneumonie ?• Pleuropneumonie/Pleuraempyem ?
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Pleuropneumonie bei 4jährigem Mädchen
Barnes, Nature
Rev Immunol, 2008
Tag 3
Video-assistierte Thorakoskopie (VATS) am Tag 9 der Erkrankung
7 Tage Fieber, Flankenschmerzen, behandelt als HWI mit Augmentin po
Tag 1
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Pleuropneumonie bei einem 4 jährigen Mädchen
Tag 5 Tag 8
Weiterhin hochfebril; Pleuraleck Weiterhin hochfrebril
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Pleuropneumonie bei einem 4 jährigen Mädchen
Tag 12 Tag 16
afebril; erneutes Pleuraleck Drainage gezogen, Dimissio Tag 18
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Pneumonien Mai 2008
Pleuropneumonie bei einem 4 jährigen Mädchen
Tag 28 Tag 83
Alexiou C et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1854Schultz KD et al. Pediatrics 2004;113:1735
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Pleuropneumonie bei 6-jährigem Knaben
Tag 1 Tag 25
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Pneumonien Mai 2008
Lia…AnamneseRhinitis 3 Tage, dannSchüttelfrostFieber > 40°CHüsteln
KlinikTachypnoe 70/‘EinziehungenStcO2 90%
LaborbefundeLc 31.0 x109/lCRP 319 mg/lBK ausstehend
GrundkrankheitSichelzellanämie
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Prävention
Hätte diese Pneumonie verhindert werden können ?
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7-valenter Konjugatimpfstoff (PCV7, Prevenar®)
Gereinigtes Polysaccharid
Carrier Protein (CRM197)
Adjuvans
4 6B 9V 14 18C 19F 23F
Aluminiumphosphat
2 μg 4 μg 2 μg 2 μg 2 μg 2 μg 2 μg
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Pneumokokkenimpfung
72.852.750.4Alle
69.039.435.25-16
79.160.458.32-4
80.254.452.3< 2Jahre
Abdeckung (%)PCV13
Abdeckung (%)PCV10
Abdeckung (%)PCV7
Alter (Jahre)
PCV10: Synflorix, 2008?
PCV13: Prevenar13, 2009
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Pneumonien Mai 2008
Effekt der universellen Pneumokokkenimpfung, USA 98-01Ä
nder
ung
der E
rkra
nkun
gsra
te (%
)
Whitney CG et al. N Engl J Med 2003;348:1737
-100
-80
-60
-40
-20
0
20
40
< 2 Jahre20-39 Jahre40-64 Jahre> 65 Jahre
-100
-80
-60
-40
-20
0
20
40
< 2 Jahre20-39 Jahre40-64 Jahre> 65 Jahre
CA NY MN GA MD CN OR
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Bouba
Aktuell 8 Monate alter, ehemals frühgeborener Knabe der 29 1/7 SSW, GG: 1420g, Intubation und Beatmung während 24h. Unter regelmässiger Inhalationstherapie wegen intermittierend obstruktivem Auskultationsbefund. Aktuell Rhinitis, Husten, Tachypnoe und ungenügendes Trinkverhalten seit 2 Tagen. Schwester ebenfalls mit Rhinitis und Husten krank. tSaO2 87% unter Raumluft.
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Bouba
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RS-Virus
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Etiologie von OLWI, welche zur Hospitalisation führen
Jartti T et al. Emerg Infect Dis 2004;10:1095
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Saisonale Verteilung der Erreger
654321121110987Enteroviren
RotavirusMycoplasma pneumoniae
AdenovirusInfluenza
Parainfluenza type 3Parainfluenza type 1
RSV
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RSV-Epidemiologie in der Schweiz
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
188
27 189
27 190
27 191
27 192
27 193
27 194
27 195
27 196
27 197
27 198
27 199
27 100
27 101
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
20
25
30N
o. o
f RS
V d
etec
tions
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pita
lizat
ions
/wee
kSwitzerlandBern
Time (week and year)
Duppenthaler A et al. Infection 2003;31:75
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Klinik der RSV Infektion
Klinische FormenAlter
• Rhinitis/Pharyngitis• Bronchitis• Pneumonie•Exazerbation der COPD
Ältere Menschen[Reinfektion]
• Rhinitis/Pharyngitis• Bronchitis• (Pneumonie)
Ältere Kinder, Erwachsene[Reinfektion]
• Rhinitis/Pharyngitis• Bronchitis• Bronchiolitis• Pneumonie
Säugling[80% der Infektionen im ersten Lj.]
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Risikofaktoren
• Genetische Prädisposition (IL-4; surfactant proteins, TLR etc)
• Junges Alter (< 6 Wochen)• Frühgeburtlichkeit• Bronchopulmonale Dysplasie• Kongenitale Herzfehler (CHD)
Risikofaktoren für RSV Hospitalisationen
• eher wenig Fieber• Rhinitis• Husten, gepresst, pfeiffende Atmung• Atemnotsyndrom• können nicht mehr trinken
Klinik
1-2% der jährlichen GeburtskohorteBronchiolitis• Enge Wohnverhältnisse• Nicht gestillte Kinder• Tabakrauchexposition
Risikofaktoren
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19.19.516.011.620.18.2
Rate of penicillin-nonsusceptible S. pneumoniae in children < 5 years(%)
Muhlemann K et al. Clin Microbiol Infect 2006;12:873
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Vielen Dank