242

Die Melanome der Kopf-Hals-Regionrepräsentieren ca. 15–25% der malig-nen Pigmenttumoren der Haut. IhreSonderstellung ist in der besonderenExposition gegenüber der UV-Strah-lung (mit Ausnahme der Hände) be-gründet, die als wichtigster Risikofak-tor der Melanomentstehung gilt. So la-gen bereits 1992 die Fallzahlen in derweißen Bevölkerung von Australienmit 40–60 Neuerkrankungen pro100.000 Einwohner [4, 14] mehr als3mal so hoch wie in der Bundesrepu-blik mit 10–15 Fällen [12].

Für die Therapie ist die radikale Ex-zision des Primärtumors die Behand-lung der ersten Wahl. Das Ausmaß desbei der Exzision einzuhaltenden Si-cherheitsabstandes ist immer noch The-ma der wissenschaftlichen Diskussion.An der Fachklinik Hornheiden (FKH)wird in Anlehnung an die Empfehlun-gen der Deutschen DermatologischenGesellschaft [17] bei Tumoren bis0,75 mm Dicke ein Sicherheitsabstandvon 1 cm operiert. Bei Tumordickenvon 0,76–1,5 mm werden je nach Tu-mortyp und Lokalisation Exzisions-weiten von 1–3 cm durchgeführt. BeiHigh-risk-Melanomen über 1,5 mmhat sich eine Ausweitung des Sicher-

heitsabstands über 3 cm nicht bewährt,die Prognose wurde dadurch nicht ver-bessert.

Auch die Dissektion der Lymph-knotenstationen des Halses ist nochnicht abschließend geklärt.

Die elektive bzw. prophylaktischeHalsausräumung findet ihre Begrün-dung in der Tatsache, daß je nach Tu-mordicke zwischen 5 und 40% okkul-te Lymphknotenmetastasen gefundenwerden, der Nachweis dient darüberhinaus dem Staging der Tumorausbrei-tung [8, 9].

Das Ausmaß der Dissektion wird ander FKH wie folgt durchgeführt:

Bei Melanomen der Kopf-Hals-Re-gion wird bei Tumordicken < 1,5 mmkeine Lymphknotendissektion durch-geführt. Lediglich bei klinischem Ver-dacht auf eine Filia, bei entsprechen-dem Nachweis durch die Sonographie,im CT oder MRT erfolgt eine su-prahyoidale Ausräumung. Läßt sichder Metastasenverdacht histologischbestätigen, wird die Halsausräumungzur funktionellen Neck dissection er-weitert.

Bei Melanomen mit Tumordicken > 1,5 mm wird die suprahyoidale Aus-räumung regelhaft operiert und beimhistologischen Nachweis von Filiaezur Neck dissection ausgedehnt.

Bezüglich der Rolle der Parotisdrü-se hat Rouviere bereits 1938 [18] fest-gestellt, daß ein Großteil der Haut derKopf-Hals-Region vom Lymphsystemder Ohrspeicheldrüse drainiert wird.Als Einzugsgebiete der Lymphgefäßeund der Lymphknoten der Glandula

Mund Kiefer GesichtsChir (1998) 2 :242–249 © Springer-Verlag 1998

Die Ohrspeicheldrüse als Filterstation metastasierender Kopf-Hals-MelanomeRetrospektive Studie von 884 Patienten

V. Schwipper, D. R. Schulze-Osthoff*Abteilung für Gesichts- und Plastische Chirurgie, Fachklinik Hornheide, Universität Münster

* Die Arbeit gibt Teile der Diss. Med. des Au-tors der Medizinischen Fakultät der UniversitätMünster vom 19. Dezember 1997 wieder (Lit.Nr. 19)

Priv. Doz. Dr. Dr. V. Schwipper, Abteilung fürGesichts- und Plastische Chirurgie der Fachkli-nik Hornheide an der Universität Münster Dor-baumstraße 300, D-48157 Münster

Zusammenfassung

In einem Kollektiv von 884 Patienten mit Kopf-Hals-Melanomen der Jahre1967–1991 traten in 246 Fällen (27,8%)Metastasen des Tumors auf. Innerhalbder Gruppe der Patienten mit Filiae kames bei 136 Fällen (55,3%) zu regionalenMetastasen der Lymphknotenstationendes Halses. Bei einem knappen Drittelvon 74 Patienten (30,1%) war die Erst-manifestation eine Fernmetastase, alsoeine Generalisierung der Tumorerkran-kung durch eine hämatogene Streuung.Bei 53 Patienten (21,5%) war die ersteTumormetastase in den Lymphknotender Ohrspeicheldrüse gelegen. Die Aus-wertung der klinischen Daten der Pa-tienten erbrachte für die Prognose nachden unterschiedlichen operativen Be-handlungen überraschende Ergebnisse.Es wurde die 5-Jahres-Überlebensrate(ÜLR) mittels der multivariaten Analyseim Cox-Modell unter Berücksichtigungder Faktoren Geschlecht und Tumor-dicke ermittelt. Bei Patienten mit einerradikalen Tumorentfernung plus Hals-ausräumung und Parotidektomie lag dieÜLR bei 61,8%. Wurde auf die Parotid-ektomie verzichtet und nur der Tumorund die Lymphknotenstationen des Hal-ses operiert, lebten nach 5 Jahren noch66,2% der Patienten. Der Unterschiedbeider Gruppen war nicht signifikant (p = 0,07). Wenn ausschließlich derPrimärtumor operiert wurde, war dieÜLR mit 85,8% am günstigsten und ge-genüber den beiden Vergleichsgruppenmit P ≤ 0,0001 signifikant. Die Untersu-chung lassen 2 Schlüsse zu: Bei meta-stasierenden Kopf-Hals-Melanomen istdie Parotisdrüse mit ca. 20% häufigerals vermutet betroffen. Die retrospektiveAnalyse prognostisch unterschiedlicherPatientengruppen ist für Therapievor-schläge nicht zu verwerten. Dies giltinsbesondere auch für die Frage, ob dieOhrspeicheldrüse in die regionale Aus-räumung der Lymphknotenstationeneinbezogen werden soll. Zur Klärung ist eine prospektive randomisierte Studie erforderlich, die im Rahmen des Deutsch-Österreichisch-Schweizeri-schen Arbeitskreises für Tumoren imKiefer- und Gesichtsbereich (DÖSAK)unter Beteiligung verschiedener Klini-ken erfolgen könnte.

Schlüsselwörter

Maligne Melanome der Gesichtshaut ·Hochrisikomelanome · Metastasen vonMelanomen · Lymphknotenmetastase inder Parotisdrüse · Parotidektomie undNeck dissection

O R I G I N A L I E N

parotis gelten die Temporal- und Pa-rietalregion, das Ohr, die Stirn, beideLider, die Nase und das hintere Wan-genfeld.

Die Drüse nimmt deshalb bei derUntersuchung über die Metastasierungund Therapie des malignen Melanomsder Kopf-Hals-Region eine zentraleStellung ein. Leider ist in der Litera-turdiskussion ungeklärt, ob eine pro-phylaktische Entfernung der Parotis

prognoseverbessernd ist, ob die Opera-tion dieser ersten Lymphknotenstationdes Kopfs mit der Halsausräumungkombiniert werden sollte. Unklar istdarüber hinaus, welches Ausmaß derDrüsenentfernung erforderlich ist (la-terofaziale, totale, konservative, radi-kale Parotidektomie).

Es sollte deshalb am Krankengutder FKH retrospektiv ermittelt werden,welche Rolle die Ohrspeicheldrüse in

der Metastasenchirurgie der Kopf-Hals-Melanome spielt, um darausRichtlinien für ein wissenschaftlich ge-sichertes Behandlungskonzept ableitenzu können.

Material und Methode

In den Jahren 1967–1991 wurden an der FKH6.214 Patienten mit einem malignen Melanombehandelt, darunter 884 Patienten mit einemMelanom der Kopf-Hals-Region. Unter diesen884 Patienten (Gesamtkollektiv) traten in 246Fällen (27,8%) Metastasen auf (Studienkol-lektiv).

Von beiden Kollektiven wurden das Alterund das Geschlecht der Patienten, die Tumorlo-kalisation, der Tumortyp und die Tiefeninvasionnach dem Breslow-Index ermittelt. Bei der The-rapie des Primärtumors wurden die Exzisions-weiten bis 1 cm, 1–3 cm, 3–5 cm und Organre-sektionen der Ablatio bzw. Exenteratio ausge-wertet.

Die statistische Auswertung der Ergebnisseerfolgte auf der Basis von 2 unterschiedlichenMethoden:

Die univariate 5-Jahres-Überlebensrate(ÜLR) nach Kaplan u. Meier [13] wurde für dasGeschlecht, die Tumordicke und die Therapieermittelt. Bei der operativen Behandlung konn-ten 3 Therapiegruppen unterschieden werden:

• Radikalexzision des Primärtumors,• Radikalexzision plus Halsausräumung,• Radikalexzision plus Halsausräumung plus

Parotidektomie.

Zusätzlich wurde die ÜLR mit der multivariatenRegressionsanalyse nach Cox [5] ermittelt. Die-se erfolgte nach den von Drepper et al. [6, 7] er-mittelten Prognosefaktoren Geschlecht und Tu-mordicke (TD). Es wurden bei der Auswertungsog. Low-risk (TD < 1,5 mm) und High-risk-Melanome (TD > 1,5 mm) unterschieden.

Im Studienkolletiv wurden alle Metastasenerfaßt.

Ergebnisse

Alter und Geschlecht

Die Altersverteilung ist im Gesamtkol-lektiv (GK) und Studienkollektiv(StK) ähnlich. Das Durchschnittsalterbeträgt 60 bzw. 61 Jahre. Der Alters-gipfel liegt bei beiden Kollektiven inder Gruppe der 70- bis 79jährigen Pa-tienten (Abb.1).

Die Geschlechtsverteilung ist dage-gen unterschiedlich. Im GK überwie-gen mit 53,3% die Frauen mit ihrergünstigeren Überlebensprognose, wäh-rend im StK mit 56,5% die Männer do-minieren (Abb.2).

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Mund Kiefer GesichtsChir (1998) 2 : 242–249 © Springer-Verlag 1998

Parotid gland – a filtering station for metastasizing melanoma of the head and neck.A retrospective study of 884 patients

V. Schwipper and D. Schulze Osthoff

Summary

Formation of metastases was ob-served in 246 cases (27.8%) out of a group of 884 patients withmelanoma of the head and neck re-gion treated in the years 1967–1991.In the group of patients with metas-tases, regional metastases werefound in the cervical lymph nodes in136 cases (55.3%). In 74 patients(30.1%) the first metastasis was adistant metastasis, i.e., the tumor hadspread by hematogenic dissemina-tion. In 53 patients (21.5%) the firstmetastasis was located in the parotidgland. Evaluation of the clinical da-ta of the patients led to interesting results regarding prognosis follow-ing the different types of surgicaltreatment. The 5-year survival rateswere established by means of multi-variant analysis using the Cox mod-el, taking into account sex and tumorthickness: Following radical tumorremoval, including neck dissectionand parotidectomy, the 5-year sur-vival rate amounted to 61.8%. If theparotid gland was not removed andonly tumor and cervical lymph nodeswere resected, 66.2% of the patientswere still alive 5 years following sur-gery. The difference between thesetwo groups was statistically not sig-nificant (P = 0.07). In those caseswhere only the primary tumor was

removed, the 5-year survival ratewas 85.8% and thus significantlybetter than in the two other groups (P ≤ 0.0001). Two conclusions can bedrawn: In metastasizing melanomaof the head and neck the parotidglands are affected in 20% of the cas-es and thus more frequently than ex-pected. The retrospective analysis ofgroups of patients differing with re-gard to the prognosis of their diseasecannot be used to provide informa-tion on which therapy is the best.This is particularly true for the ques-tion whether or not the parotid glandshould be removed in addition to aneck dissection. It will be necessaryto perform a prospective randomizedstudy in order to find answers to these questions. Such a studycould be performed within DÖSAK(Deutsch-Österreich-SchweizerischerArbeitskreis für Tumoren im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich = German,Austrian, Swiss Working Group onTumors in the Maxillo-Facial Re-gion) in cooperation with differenthospitals.

Key words

Malignant Melanoma of the Face ·High-risk melanoma · Metastases ofmelanomas · Lymphnode metastasesin the parotid gland · Parotidectomyand neck dissection

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O R I G I N A L I E N

Tumorlokalisation

Im GK war das Melanom bei 196 Pati-enten in der hinteren Wangenregion lo-kalisiert (22,2%). Bei 158 Patienten(17,9%) lag der Tumor am Ohr, bei 123Fällen (13,9%) in der vorderen Wan-genregion. Damit sind über die Hälfteder Melanome (54%) in diesen 3 Regio-nen lokalisiert. Die weiteren Tumorenverteilen sich auf 9 Regionen (Abb. 3).

Im StK sind die Melanome des Ohrsmit 48 Fällen (19,5%) die häufigsteLokalisation, gefolgt von der hinterenWangenregion mit 46 Patienten (18,7%)und der vorderen Wangenregion mit 29 Fällen (11,8%) (Abb.4).

Ähnlich wie im GK sind 50% derMelanome in der 3 genannten Regio-nen lokalisiert.

Für die prognostisch ungünstigenLokalisationen der Temporal- und Pa-rietalregion, des Nackens und der Ok-zipitalregion liegt der Anteil im StKmit 20,4% fast doppelt so hoch wie imGK mit 10,9%.

Tumortyp und -dicke

Auch bei der Tumordiagnose findensich differierende Zahlen. Im GK do-miniert das Lentigo-maligna-Melanom(29,2%) vor dem superfiziell spreiten-den Melanom (28,8%), während imStK neben dem superfiziell spreiten-

Abb.1a, b. Altersverteilung imGesamt- (GK, n = 884) (a) undim Studienkollektiv (StK, n = 246)(b) in %

Abb.2a, b. Geschlechtsvertei-lung im Gesamt- (GK, n = 884)(a) und im Studienkollektiv (Stk, n = 246) (b) in %

Abb.3a, b. Prozentuale Vertei-lung der Primärtumoren im Ge-samtkollektiv (GK), Darstellunga.-p. (a) und seitlich (b)

Abb.4a, b. Prozentuale Vertei-lung der Primärtumoren im Stu-dienkollektiv (StK), Darstellung a.-p. (a) und seitlich (b)

1a b

b2a

3a

4a

b

b

den Melanom (26,8%) das progno-stisch ungünstigere noduläre Melanom(26,4%) überwiegt (Abb.5).

Für den Breslow-Index ergebensich für die Patienten mit Metastasen,also im StK, ungünstige Daten: Bei fast2/3 (60,6%) der Fälle liegt ein High-risk-Melanom vor, darunter sind 70 Pa-tienten (28,5%) mit einem Tumor derDicke 1,5–4 mm. Bei weiteren 79 Pa-tienten (32,1%) besteht ein Tumor > 4 mm (Abb.6).

Im GK lauten die entsprechendenZahlen für die TD von 1,5–4 mm für

244 Patienten 27,6% und bei einer TD> 4 mm für 146 Patienten 16,5%. Da-mit hat das StK einen doppelt so hohenAnteil von Tumoren > 4 mm Dicke.Umgekehrt findet sich im GK mit24,2% ein mehr als 3mal so hoher An-teil sehr dünner Tumoren (< 0,75 mm)wie im StK mit 7,3%.

Therapie

Bei der Therapie des Primärtumorsfinden sich in beiden Kollektiven ähn-liche Zahlen. Im GK wurden bei 411

Patienten (46,5%) Tumorresektionenvon 1–3 cm Sicherheitsabstand durch-geführt, im StK waren es 130 Patienten(52,8%) (Abb.7).

Eine Ablatio der Nase oder des Ohrs bzw. eine Exenteratio orbitaewurden in beiden Gruppen bei 6,5%der Patienten durchgeführt.

Für die Therapie der Lymphknoten-stationen und der Parotis ergaben sichdagegen die erwarteten Unterschiededer Operationsfrequenz (Abb.8).

Im GK von 884 Patienten erhielten291 eine Halsausräumung (32,9%),

245

Abb. 5a, b. Verteilung derWachstumstypen des Melanomsim Gesamt- (GK) (a) und Stu-dienkollektiv (StK) (b) in %,LMM Lentigo-maligna-Melanom,SSM superfiziell spreitendes Me-lanom, NMM noduläres malignesMelanom, bei MM malignes Me-lanom war keine Zuordnungmöglich

Abb. 6a, b. Breslow-Index mitUnterteilung in 4 Gruppen imGesamt- (GK) (a) und Studien-kollektiv (StK) (b) in %. Im GKist bei 124 Patienten (14%) dieTumordicke unbekannt, im StKbei 46 Patienten (18,7%)

Abb. 7a, b. Exzisionsweiten desPrimärtumors im Gesamt- (GK)(a) und Studienkollektiv (StK)(b) in %. Im GK ist bei 145 Pa-tienten (16,4%) die Exzisions-weite unbekannt, im StK bei 44Patienten (17,9%)

Abb. 8a, b. Verteilung von Ope-rationen der Lymphknotenstatio-nen des Halses und der Parotis imGesamt- (GK) (a) und Studien-kollektiv (StK) (b) in %

5a b

6a b

7a b

8a b

darunter 114 Fälle zusätzlich einen Pa-rotiseingriff (12,9% der Patienten desKollektivs).

Der Parotiseingriff erfolgte 91mal(79,8%) als laterofaziale Parotidekto-mie, 23mal (20,2%) wurde die Drüsevollständig entfernt.

Im StK von 246 Patienten erhielten144 eine Halsausräumung (58,5%),darunter 76 Fälle zusätzlich einen Ein-griff an der Parotis. Dies entspricht30,9% des StK.

Im StK wurden gegenüber dem GKmehr als doppelt so viele Patienten miteiner Parotidektomie (30,9% vs. 12,9%)therapiert.

Histologie der Lymphknoten

Im StK der 246 Patienten traten bei 136Fällen Metastasen in den Lymphkno-tenstationen des Halses auf (55,3%).Mit 74 Patienten war bei beinahe 1⁄3 der

Gruppe die erste Filia eine Fernmeta-stase (30,1%). Weitere 36 Patientenfielen durch eine Satelliten- oder In-transitmetastase (14,6%) als erste Tu-morabsiedlung auf (Abb.9).

Bei 53 Patienten war die erste Me-tastase in den Lymphknoten der Ohr-speicheldrüse aufgetreten. Dies ent-spricht mit 21,5% mehr als einemFünftel des StK (Abb.10).

Als Primarius für Filiae in der Paro-tis fanden sich Melanome des Ohrs (15 von 53 Patienten = 28,3%), der hin-teren Wangenregion (14 von 53 Pati-enten = 26,4%) und der Schläfe (8 von53 Patienten = 15,1%). Damit warenmehr als 2⁄3 (69,8%) der metastasie-renden Melanome mit einer ersten Fi-lia in der Parotis von 3 Regionen aus-gegangen, die unmittelbar an das Drü-senorgan grenzen. Die übrigen Mela-nome verteilten sich auf die Temporal-und Parietalregion, auf die Stirn, dasvordere Wangenfeld, auf den Hals, die

Nase und die Okzipitalregion (Abb.11).

Überlebensrate

Die Untersuchung der ÜLR wurde uni-variat nach Kaplan u. Meier und mitHilfe des Cox-Modells durchgeführt.

Die 5-Jahres-Überlebensrate liegtbei Männern bei 73,2%, bei Frauen mit82,6% um durchschnittlich 10% höher.Die univariate Analyse zeigt eine Irr-tumswahrscheinlichkeit von p = 0,002,so daß der Unterschied signifikant ist.

Wird das Kollektiv nach dem Para-meter Tumordicke und der Prognoseuntersucht, so ergibt sich für die Mela-nome < 1,5 mm Dicke (low-risk) eineÜLR von 93,8% bei den High-risk-Tu-moren sind es erwartete ungünstigereDaten von 78,9%. Das Ergebnis derunivariaten Analyse ist mit p = 0,0001signifikant.

Für die Therapie ergibt sich bei ei-ner isolierten radikalen Exzision desTumors eine ÜLR von 86,9%. Wurdezusätzlich eine Halsausräumung (su-prahyoidale Ausräumung/Neck dissec-tion) durchgeführt, war das Ergebnismit 61,9% deutlich schlechter. Der Un-terschied ist signifikant (p = 0,0001).Wurde neben der Halsausräumungauch eine Parotidektomie durchge-führt, war das Ergebnis mit einer ÜLRvon 56,1% gegenüber 61,9% nochmalsschlechter und ist mit p ≤ 0,0001 eben-falls signifikant.

Die multivariate Regressionsanaly-se zeigte folgende Ergebnisse bei den 3 genannten Behandlungskollektiven(Abb.12):

Für Patienten mit einer radikalenTumorexzision plus Halsausräumungund Parotidektomie errechnet sichnach 5 Jahren eine ÜLR von 61,8%.

Wurde neben der Tumorexzisionnur eine suprahyoidale Ausräumungbzw. Neck dissection durchgeführt,liegt die ÜLR nach 5 Jahren bei 66,2%.Das Ergebnis ist mit p = 0,07 nicht sig-nifikant.

Wurde lediglich der Primärtumoroperiert, also weder die Lymphknoten-stationen des Halses behandelt nochdie Parotisdrüse exstirpiert, ergibt sicheine 5-Jahres-Überlebensrate von85,8%. Der Unterschied zu den beidenvorgenannten Therapieverfahren istmit jeweils p ≤ 0,0001 signifikant.

246

O R I G I N A L I E N

9 10

Abb.9. Verteilung der Metastasen des Studienkollektivs in Zahlen und % (n = 246)

Abb.10. Graphische Darstellung der Häufigkeit der Metastasierung zwischen den beiden Kol-lektiven

Abb.11. Lokalisationen und Anzahl der Primärtumoren bei 53 Patienten mit einer Parotismetastase

Abb.12. Überlebenszeiten im Gesamtkollektiv (n = 884) in der Regressionsanalyse nach Cox, ad-justiert nach Geschlecht und 2 Tumordicken. Es werden 3 Gruppen untersucht: Operation desPrimärtumors (PT), Operation des PT plus Halsausräumung, Operation des PT plus Halsausräumungplus Parotidektomie

11 12

Diskussion

In einer retrospektiven klinischen Stu-die von 884 Patienten mit einem malig-nen Melanom der Kopf-Hals-Regiontraten nur in 246 Fällen (27,8%) loka-le Tumorabsiedlungen, regionale undFernmetastasen auf. Damit waren trotzder ungünstigen Prognose der Kopf-Hals-Melanome gegenüber anderenLokalisationen drei Viertel aller Pa-tienten mindestens 5 Jahre tumorfrei.

Der Anteil der regionären Lymph-knotenfiliae mit 136 betroffenen Pati-enten (15,4% des Gesamtkollektivs)deckt sich mit den Angaben von 2 Me-lanomzentren in den USA und Austra-lien mit 1.100 bzw. 900 Patienten, beidenen 10% bzw. 17% positive Lymph-knotenbefunde ermittelt wurden [10].

Leider wird in keiner der bekanntengroßen Melanomstudien der letztenbeiden Jahrzehnte auf die Lokalisationder regionalen Lymphknotenfiliae, ins-besondere nicht zur Häufigkeit vonMetastasen in der Ohrspeicheldrüse,Bezug genommen. Selbst in der „Bi-bel“ der Melanombehandlung vonBalch et al. [1] werden Metastasen derParotis nur im Zusammenhang mit ei-ner Radiatio erwähnt.

Dies ist erstaunlich, da bereits 1963Conley u. Arena [3] unter der Über-schrift „Parotid gland as a focus of me-tastasis“ darauf hingewiesen haben,daß sich bei 81 untersuchten Tumorab-siedlungen in der Ohrspeicheldrüse in45,7% der Fälle eine Melanommeta-stase fand.

Auch eine langjährige Diskussionüber die Zahl und Lokalisationen vonLymphknoten in der Parotisdrüsescheint beendet. Garatea-Crelgo et al.[11] untersuchten in einer anatomi-schen Studie 60 Drüsen und fanden imoberflächlichen Parotislappen zwi-schen 3 und 19, im tiefen Drüsenteil0–9 Lymphknoten. Die Autorenschlossen daraus, daß bei einer mor-phologischen Betrachtung im Rahmeneiner radikalen Tumorbehandlung dieDrüse vollständig entfernt werden muß.

Seifert et al. [20] untersuchten in ei-ner pathologisch-anatomischen Studieaus dem Speicheldrüsenregister Ham-burg 10.944 Fälle der Jahre von1965–1985 und fanden 108 metastati-sche Tumorabsiedlungen in der Parotisund der Submandibularisdrüse.

Die Autoren differenzierten zwi-schen Parenchym- und Lymphknoten-metastasen, ein wichtiger Aspekt, derin der Auswertung der vorliegendenStudie leider nicht berücksichtigt wur-de.

Von den 108 Fällen waren 47 Meta-stasen im Parenchym gelegen, 61mallag eine Lymphknotenfilia vor.

In der Gruppe der Parenchymmeta-stasen in der Parotisdrüse wurde bei 37Fällen 6mal ein Kopf-Hals-Melanomals Primarius gefunden. Unter 38Lymphknotenmetastasen der Drüsewar 9mal ein Melanom der Gesichts-haut der Ursprungsort.

Insgesamt fand sich neben anderenmetastasierenden Neoplasien in dengroßen Kopfdrüsen in 15 von 75 Paro-tisfiliae eine Melanommetastase (20%).

In der Monographie von Seifert[21] „Pathologie der Speicheldrüsen“wurden bei insgesamt 316 malignenTumoren der großen Speicheldrüsen in51% der Fälle primäre Karzinome ge-funden. Von 100 Metastasenfällen(31,6%) waren 25 einem Melanom derKopf-Hals-Region zuzuordnen. Siesind damit neben den Plattenepithel-karzinomen die zweithäufigsten Tu-moren mit einer Filialisierung in dieParotisdrüse.

Neben den Auswertungen desSpeicheldrüsenregisters aus Hamburgkonnten nur 4 klinische Untersuchun-gen in der Literatur gefunden werden,die ausreichend hohe Fallzahlenberücksichtigen und pathohistologi-sche Befunde liefern (Tabelle 1).

Vaglini et al. [23] untersuchten 46Patienten mit Kopf-Hals-Melanomenund die dabei durchgeführten Parotid-

ektomien. Neben 30 therapeutischenDrüsenentfernungen wegen klinischnachgewiesenen Filiae (100%) fandensich auch bei 16 elektiven Drüsenex-stirpationen 5mal okkulte Metastasen(31%).

Caldwell u. Spiro [2] werteten dieDaten von 289 Patienten mit Kopf-Hals-Melanomen aus, bei 65 Fällen(22%) wurde eine Parotidektomie durch-geführt. Leider standen nur von 24 Pa-tienten klinische und histologische Da-ten zur Verfügung. Bei 8 Patienten fan-den sich Lymphknotenfilia in der Pa-rotis (33,3%), unter 12 Patienten miteiner Tumordicke des Melanoms < 1,5 mm waren 5 Drüsen mit Meta-stasen befallen.

Shah et al. [22] untersuchten 111Patienten mit Melanomen der Kopf-Hals-Region und Lymphknotenmeta-stasen. Bei 57 Fällen wurde eine Pa-rotidektomie durchgeführt: In 14 von20 therapeutischen Drüsenentfernun-gen wurden Filiae gefunden (70%), bei37 elektiven Parotidektomien fandensich 19mal Lymphknotenmetastasen(51,3%). Die Autoren forderten für dieBehandlung von Ohr-, Gesichtshaut-und Skalpmelanomen neben der regio-nalen Lymphadenektomie auch eineParotidektomie. Um Therapierichtlini-en zu verbessern und statistisch abzu-sichern, wurde eine prospektive Unter-suchung vorgeschlagen.

Die größte in der Literatur bekann-te Studie von 998 Kopf-Hals-Melano-men aus Australien [15] berücksichtig-te in einer Gruppe von 148 Patientenmit einer „superficial parotidectomy“leider keine histologischen Befunde.Es wird lediglich mitgeteilt, daß die

247

Tabelle 1Literaturdaten der Metastasierung von Kopf-Hals-Melanomen in die Paro-tisdrüse

Autoren Fallzahlen der Anteil von Parotis-Parotidektomien und metastasen inGesamtkollektiv Zahlen und Prozent(in Klammern)

Caldwell u. Spiro [2] 24 (65) 8 (33,3%)Vaglini et al. [23] 46 35 (76.,1%)Shah et al. [22] 57 (111) 33 (57,9%)O’Brien et al. [16] 107 27 (25,2%)Eigene Studie 114 (884) 53 (46,5%)

Summe 348 156 (44,8%)

Drüsenentfernung 69mal wegen einespathologischen klinischen Befunds(46,6%), 76mal als elektiver Eingriffdurchgeführt wurde (51,3%). Bei 3 Pa-tienten war keine Zuordnung zwischentherapeutischer und elektiver Parotid-ektomie möglich.

In 21 der 148 Fälle traten erneuteMetastasen in der Restparotis auf(14,2%), die sich aber bei den thera-peutischen Drüsenexstirpationen mit20% mehr als 3mal so häufig fandenwie bei den elektiven Parotidektomien.Alle Patienten erhielten eine adjuvanteStrahlentherapie.

In einer weiteren Untersuchung vonO’Brien et al. [16] aus dem Melanom-zentrum in Sydney wurden 107 Patien-ten mit Kopf-Hals-Melanomen und ei-ner elektiven/therapeutischen Drüsen-entfernung ausgewertet. In 27 Fällenwurden in den Präparaten der ober-flächlichen Drüsenanteile pathologi-sche Melanommetastasen nachgewie-sen (25,2%).

Im eigenen Gesamtkollektiv von884 Patienten wurden 114 Parotidekto-mien durchgeführt, 53mal fand sich ei-ne Melanommetastase. Im Vergleichzu der Untersuchung von O’Brien etal. [16] würde dies einem Anteil von46,5% entsprechen.

Leider lassen die Ergebnisse der re-trospektiven Untersuchung aber keineTherapieempfehlung für die Entfer-nung der Ohrspeicheldrüse zu, da imGesamt- und Studienkollektiv progno-stisch unterschiedliche Gruppen unter-sucht wurden. Das Studienkollektivwurde als eine Gruppe von Melanom-patienten definiert, die eine Metasta-sierung der Tumorerkrankung erlitten.Darüber hinaus lagen aber weitere undunterschiedliche, prognoserelevanteParameter für die Überlebensraten inbeiden Kollektiven vor. Dies gilt ins-besondere für die Tumordicke (Bres-low-Index), den Tumortyp und das Ge-schlecht.

Wenn das Studienkollektiv einendoppelt so hohen Anteil von Tumoren> 4 mm hat, das Gesamtkollektiv um-gekehrt einen 3mal so hohen Anteildünner Tumoren (< 0,75 mm), ist diestatistische Auswertung von 3 Thera-pieverfahren kaum in eine Behand-lungsempfehlung umzusetzen. Dies

gilt auch für das Cox-Modell, wennaufgrund kleiner Teilkollektive für dieTumordicke nur 2 Parameter erfaßtwerden konnten (TD > 1,5 mm; TD <1,5 mm).

So ist das Ergebnis, daß allein dielokale Tumorresektion unter Verzichtauf die Operation der Lymphknoten-stationen des Halses und der Parotisdie beste Überlebensrate erbringt,nicht zu halten.

Denn der Nachweis von über 50%regionärer Lymphknotenmetastasen imStudienkollektiv (entsprechend 15,4%im Gesamtkollektiv) und 21,5% vonErstmetastasen in der Ohrspeicheldrü-se, kann nicht zu der Empfehlungführen, daß auf eine Lymphadenekto-mie und Parotidektiomie generell zuverzichten ist.

Lediglich der Anteil von 30,1%Fernmetastasen im Verlauf der Be-handlung spricht für eine konservativeBehandlungsstrategie.

Als Antwort auf ein klinisch nichtumsetzbares Ergebnis einer retrospek-tiven Untersuchung von beinahe 900Patienten käme nur eine prospektiverandomisierte Studie in Frage, dienicht in einer Klinik allein durchge-führt werden kann. Im Rahmen desDÖSAK könnten eine Reihe deutsch-sprachiger MKG-Kliniken eine stadi-engerechte und prognoserelevanteoperative Behandlung des Primärtu-mors und der Lymphabflußwegeeinschließlich der Parotisdrüse ent-wickeln. Das Studienprotokoll wird inKürze vorgestellt werden, eine Zusagezur Teilnahme anderer Kliniken wäreim Interesse der betroffenen Patientenschon heute zu wünschen.

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