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Die richtige Ernährung und praktische Umsetzungbei Lebererkrankungen
Diätassistentin, Dipl. med. päd. Birgit Blumenschein
Transparenz potentieller Interessenkonflikte
Unentgeltliche und entgeltliche Zuwendungen von
- DAK, BEK, TK, Bahn-BKK, Deutsche BKK, IKK classic u.a.- Dr. Schär- Falk Foundation e.V.- Gesundheitsamt Stadt Münster - GesundHeits GmbH Deutschland- Initiative Lebensmitteldose- nutrimmun©
Die Zuwendungen der Firmen und Institutionen beeinflussen mein professionelles Urteilsvermögen nicht.
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Ärzte Zeitung 02.01.2018
Less is More anstatt XXL beim GeniessenDeutsche Leberstiftung empfiehlt Verzicht auf XXL-Größen bei zucker- und fetthaltigen Snacks sowie Getränken
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Review 2017
NAFLD und Zusammenhänge mit anderen Erkrankungen
Ergebnis: “large body of evidence“NAFLD unmittelbar assoziiert
- cardiovaskulären Erkrankungen - chronische Niereninsuffizienz - DMT2
Adams et al., (2017): Non-alcoholic fatty liver disease and its relationship with cardiovascular disease and other extrahepatic diseases. GUT; 0: 1-16.
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Aspekte in der Ernährungstherapie und -beratung
- Eiweiß- Energie- Fett, -qualität- Kohlenhydrate - Prä-/Probiotika- Nahrungsergänzung
- …
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Ärztezeitung 2016
„Eiweiß lässt das Leberfett schmelzen“37 TN (18=AP, 19=PP) isokalorisch
49-78 J. 30 % E (17% )
DMT2 + NAFLD 30 % F (41%)
6 Wochen 40 % KH (42%)
Ergebnis: Senkung des Leberfettanteils um 36-48 % (unabhängig einer Gewichtsreduktion)Leber-, Körperparameter verbessertInsulinsensitivität FGF21
Markova et al., (2016): Isocaloric Diets High in Animal or Plant Protein Reduce Liver fat and Inflammation in Individuals with Type 2 Diabeteshttp://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(16)35229-5/pdf
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„Proteine“Food And Nutrition Board Dietary Reference Index 2005USDA Dietary Guidelines für Americans 2015-2020
10-35% Protein = Acceptable Macronutrient Distribution Range
Proteinzufuhr in D 14 % Energie / d(NVS 2008/Ernährungsbericht DGE 2012)
m = 2252 kcal / d 315 Eiweiß-kcal = 76 g E / dbei 0,8 g E / kg KG / d DACH, 2017 => 95 kg KG
w = 1683 kcal / d 235 Eiweiß-kcal = 57 g E / dbei 0,8 g E / kg KG / d DACH, 2017 => 71 kg KG
ESPEN, 2015
1,0 – 1,5 g E pro kg KG / d
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Tagesplanbeispiel für
15 % E, 30 % F, 55 % KH
Tagesplanbeispiel für
20-30 % E, 40-50 % F, 20-30 % KH
Lemberger, 2016
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„Proteine bzw. Aminosäuren“DGE, 2017
„kein physiologischer Bedarf für Proteine, sondern für 9 unentbehrliche Aminosäuren und für Stickstoff“
(DGE, 2017; 2. Ergänzungsband der DACH-Referenzwerte)
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„Proteine“Nicht alkoholische Fettleber/-hepatitis (NAFLD/NASH) + Adipositas
1,2 - 2,0 g E / kg KG / d Plauth et al., 2014
siehe Grunderkrankung und Adipositas-LL 2014 Biesalski et al., 2017
(15 - 20 Energie % E / d Biesalski et al., 2010)
Bsp.
BMI 31 kg/m2, 76-80 kg SG, 1900 - 2000 SOLL-kcal
91 - 152 g E / d = ca. 20 – 33 % Plauth et al., 2014
84 - 112 g E / d = ca. 15 – 20 % Biesalski et al., 2010
= ca. 1,0 g – 1,4 g E / kg KG / d
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„Proteine“ASH, LC 1,2 – 1,5 g E / kg KG / d Plauth & Schütz, 2011, Plauth et al., 2014, Plauth 2017, Biesalski et al., 2017
zur Prävention einer Mangelernährung (ME) und bei Hepat. Enzephalopathie (HE)Nährlösungen mit Anreicherung von ca. 0,25 g VKAS / kg KG / d Biesalski et al., 2017
Bsp. BMI 20 kg/m2, 55 kg: 66 - 83 g E / d = ca. 14-18 Energie% Plauth et al., 2014
14 g VKAS / d Biesalski et al., 2017
höhere Eiweißzufuhr verbessert Ernährungszustand
und erhöht das Risiko für HE nicht ! Plauth & Schütz, 2011
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„Proteine“Zufuhrempfehlungen bei Leberzirrhose
- Sicherstellen qualitativ ausreichender Nährstoffzufuhr- Verkürzen der Perioden ohne Nahrungsaufnahme- nächtliche Einnahme oraler bilanzierter Trinknahrung verbessert
Körpereiweißstatus- VKAS-Gabe nur vorteilhaft bei eiweißintoleranten Patienten mit HE- orale Supplementierung von VKAS-Granulat (0,25 g/kg Kg/d) über
12-24 Monate verlangsamt Fortschreiten der Zirrhose (wird jedoch meist nicht erstattet)
Plauth & Schütz, 2011, Biesalski et al., 2017
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Energiestoffwechsel bei Lebererkrankungen
Alkoholische Steatohepatitis (ASH)Ruheenergieverbrauch bis 1,3-fach erhöht
Hepatitis, Nicht alkoholische Fettleber/-hepatitis (NAFLD/NASH)„normaler“ Ruheenergieverbrauch
LeberzirrhoseRuheenergieverbrauch 1,3-fach erhöht hohe Prävalenz für Mangelernährung, besonders fürEiweiß- und MineralstoffmangelPlauth et al., 2014, Biesalski et al., 2017
Energieverbrauch „gesunde“ Leber ca. 25% der Gesamtenergie/Tag
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„Energiezufuhr“ - Empfehlungen
Alkoholische Steatohepatitis (ASH) + Leberzirrhose (LC)35 kcal / kg KG / d Plauth & Schütz, 2011
30 - 35 kcal / kg KG / d DGEM/ESPEN, 2014
(30 „Nichteiweiß“ kcal / kg KG / d)
Nicht alkoholische Fettleber/-hepatitis (NAFLD/NASH) + Adipositas25 kcal / kg SG / d Plauth et al., 2014
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„Energiezufuhr“ - Empfehlungen
Alkoholische Steatohepatitis (ASH), Leberzirrhose (LC)35 kcal / kg KG / d Plauth & Schütz, 2011 Bsp. BMI 20 kg/m2, 55 kg: 1925 kcal
(30 „Nichteiweiß“ kcal / kg KG / d) 1650 kcal
„Rest“ 275 kcal = ca. 67 g E / d= ca. 1,2 g E / kg KG / d
Nicht alkoholische Fettleber/-hepatitis (NAFLD/NASH) + Adipositas25 kcal / kg SG / d Plauth et al., 2014 Bsp. BMI 31 kg/m2, IST 92 kg SOLL 76-80 kg
SOLL 1900 - 2000 kcal
- Effekt der Gewichtsreduktion unter KH-reduziert, F- und E-betont stärker Ströhle, 2012
- höchste Effektivität bisher nachgewiesen durch Very Low Calorie Diet (400-800 kcal/d) Worm & Schweiz, 2016
-Blumenschein 2018
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„Energieeinschränkung, Gewichtsreduktion“
Nicht alkoholische Fettleber/-hepatitis (NAFLD/NASH) + Adipositas
7-10 % Gewichtsverlust als Zielgröße
500-1000 kcal Defizit / Tag um ½-1 kg Gewichtsverlust / Woche unabhängig der Nährstoffrelation EASL Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease, 2016
AASLD Practice Guideline, 2018
Mediterranean diet (low-to-moderate fat and moderate-to-high carbohydrate intake)
or
low-carbohydrate ketogenic dietsor
high proteinEASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines für the management of non-alcoholic fatty liver disease, 2016
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„Fett/-qualität“Nicht alkoholische Fettleber/-hepatitis (NAFLD/NASH) + Adipositas
1,0 g F / kg KG / d Plauth et al., 2014, Biesalski et al., 2017
40 Energie% F / d Richter, 2015
Bsp.
BMI 31 kg/m2, 76-80 kg SG 76 - 80 g F Plauth et al., 2014, Biesalski et al., 2017
81 g F / d Richter, 2015
geringes Risiko für NASH bei hoher Zufuhr an EUFS und EPA/DHA
GFS aus Nahrung umstritten für NASH-EntstehungWorm & Ströhle, 2016; Worm % Schweiz, 2016
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„Fett/-qualität“Was wissen wir aus Studien zu Omega-3-Fettsäuren?
- senken Entzündungsneigung
- verbessern Insulinsensitivität
- hemmen DNL aus KH
- effektiv wenn optimales Verhältnis n-6-FS: n-3-FS
- antientzündliche Effekte ab mind. 2-3 g Omega-3-FS/d
- beobachteter Effekt bei Hep C Verhinderung der Zirrhose:18 Fischölkapsel pro Tag + Medikation!...
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„Fett/-qualität“ASH 1,0 g F / kg KG / d Plauth et al., 2014
LC 1,0 – 1,5 g F / kg KG / d Plauth et al., 2014, Biesalski et al., 2017
Bsp. BMI 20 kg/m2, 55 kg: 55 - 82 g F / d Plauth et al., 2014
keine eindeutige Empfehlung zur Fettauswahl Plauth et al., 2014
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Mediterraneandiet…
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„Kohlenhydrate“
bei parenteraler Ernährung…Alkoholische Steatohepatitis (ASH)/Leberzirrhose (LC)
4,0 – 5,0 g KH / kg KG / d Biesalski et al., 2010
in aktueller Literatur und Leitlinien (2014-2018) – kein explizite Empfehlung für KH-Zufuhr
in der oralen Ernährung
Konsequenz: Berechnung/Zufuhr als „Rest“ neben Protein-Fett-Zufuhr= ca. 55 % KHAchtung Hypoglykämiegefahr, ggf. Mangelernährung
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„Kohlenhydrate“Nicht alkoholische Fettleber/-hepatitis (NAFLD/NASH) + Adipositas
siehe Grunderkrankung und Adipositas-LL 2014 Bielsalki et al., 2017
45 Energie % KH / d Worm & Teutsch, 2015
40 Energie % KH / d Richter, 2015
Bsp.: BMI 31 kg/m2, 76-80 kg SG 208 g KH / d Worm & Teutsch, 2015
185 g KH / d Richter, 2015
Studienlage
Low Carb senkt Gewicht und Lebertriglyceride wirksam Elias et al., 2010; Browning et al., 2011
Mediterranean diet senkt Leberfett und verbessert Insulinsensitivität Ryan et al., 2013
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Tagesplanbeispiel für
15 % E, 30 % F, 55 % KH
Tagesplanbeispiel für
20-30 % E, 40-50 % F, 20-30 % KH
Lemberger, 2016
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„Kohlenhydrate“Nicht alkoholische Fettleber/-hepatitis (NAFLD/NASH) + Adipositas
siehe Grunderkrankung und Adipositas-LL 2014 Bielsalki et al., 2017
45 Energie % KH / d Worm & Teutsch, 2015
40 Energie % KH / d Richter, 2015
Bsp.: BMI 31 kg/m2, 76-80 kg SG 208 g KH / d Worm & Teutsch, 2015
185 g KH / d Richter, 2015
Studienlage
Low Carb senkt Gewicht und Lebertriglyceride wirksam Elias et al., 2010; Browning et al., 2011
Mediterranean diet senkt Leberfett und verbessert Insulinsensitivität Ryan et al., 2013
Fruktosezufuhr assoziiert mit Fettleibigkeit und Fettleber Barrera & George, 2014,
EASL Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease, 2016
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„Fruktose“unreguliert/zu viel in Leberzellen aufgenommen
mittels Fruktokinase zu Fruktose-1-Phosphat umgewandelt, kann so die Zelle nicht mehr nach außen passieren
Fruktose-Abbau oder –Umbau
Studien zeigen alle Monosaccharide erhöhen bei hoher Zufuhr/Anflutung die
intrahepatozellulären Lipide isokalorische Diät + Fruchtzuckeraustausch verbesserten Leberparameter nicht ! überhöhte Fruktosemengen bewirken ggf. über erhöhte kcal-Zufuhr die
Zunahme der Leberfette Chung et al., 2014; Chiu et al., 2014
überzeugende Assoziationen in der Gesamtbevölkerung bezogen auf erhöhte Fruktosezufuhr und NAFLD Barrera & George, 2014
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„Fruktose“unreguliert/zu viel in Leberzellen aufgenommen
mittels Fruktokinase zu Fruktose-1-Phosphat umgewandelt, kann so die Zelle nicht mehr nach außen passieren
Fruktose-Abbau oder –Umbau
Studien zeigen alle Monosaccharide erhöhen bei hoher Zufuhr/Anflutung die
intrahepatozellulären Lipide isokalorische Diät + Fruchtzuckeraustausch verbesserten Leberparameter nicht ! überhöhte Fruktosemengen bewirken ggf. über erhöhte kcal-Zufuhr die
Zunahme der Leberfette Chung et al., 2014; Chiu et al., 2014
überzeugende Assoziationen in der Gesamtbevölkerung bezogen auf erhöhte Fruktosezufuhr und NAFLD Barrera & George, 2014
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Meiden von Fruktose-reichen Getränken und Lebensmitteln
EASL Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease, 2016
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„Insulinresistenz“erhöht Zustrom von Fettsäuren zur Leber Umwandlung der Kohlenhydrate in der Leber zu Fett
Ziel Vermeiden/Verringern der Insulinresistenz bzw. Steigern
der Insulinsensitivitätweniger aber ballaststoffreiche KHWorm et al., 2011; Fauser et al., 2012; Conway et al., 2014; Garg & Merhi, 2015
„Low Carb“ 40 % KH GetreideObst
Gemüse
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„Leberfasten“ nach Dr. Worm®
1. Intensivphase (2 Wochen)3 x Formulamahlzeit (à 260 kcal) + optional Gemüse (ca. 200 kcal/d)
2. Reduktionsphase (8-10 Wochen)2 x Formulamahlzeit + 1 Mahlzeit à 300-500 kcal/d nach LOGI
3. Stabilisierungsphase (bis Erreichen des Zielgewichtes)1 x Formulamahlzeit + 2 Mahlzeiten à 300-500 kcal/d nach LOGI
4. Erhaltungsphase Dauerernährung LOGI
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„ß-Glucane“
(vgl. Hafertage bei entgleistem Diabetes mellitus)
- verzögern die Magenentleerung- dämpfen postprandialen BZ-Anstieg, wirken Gewichts-regulierend
- binden Gallensäuren im Darm
aktivieren De-novo-Synthese von Gallensäuren
Chol-Nutzung und geringer Verbleib im Blut
protektive Effekte auf Lipidspiegel im Blut (= Cholesterinsenkung)
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„Prä-/Probiotika“
Präbiotika (Inulin)- modellieren Darmflora, Anstieg kurzkettiger FS, erhöhte Sekretion
von Inkretinen, die die Lipidakkumulation in der Leber verringern
= präbiotische Wirkung ab ca. 4-5 g
ca. 50 g Artischocke = 2 Artischockenherzenca. 85 g Roggen ganz = 4-5 ELca. 200 g Schwarzwurzeln = 1 Portionca. 700 g Banane = 5 Stückca. 1,2 kg Chicoree = 11 Kolben
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„Prä-/Probiotika“
Probiotika- modellieren Darmflora, dadurch weniger Zustrom von Endotoxinen
zur Leber
„klassischer“ Naturjoghurt enthält- Streptococcus salivarius ssp. thermophilus 10^8 – 10^9 Keime/ml- Lactobacillus acidophilus bzw. bulgaricus bzw. delbrueckii 10^5 – 10^6 Keime/ml- Bifidobakterien 10^3 – 10^5 Keime/ml
„probiotischer“ Joghurt enthält zusätzlich- Lactobacillus ssp. (acidophilus, casei-Gruppe, reuteri, johnsonii, plantarum)- Bifidobakterien ssp. (B. bifidum, B. breve, B. infantis, B. longum) - Enterococcus ssp. (E. faecalis, E. faecium)
und damit 4 x 10^8 – 10^9 Keime/ml
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„Nahrungsergänzung“Trinknahrungen- senken Mortalitätsrate bei mangelernährten ASH-Patienten Plauth et al., 2014
- nächtliche Gabe von OBD verbessert Körpereiweißstatus bei LC Plank et al., 2008
Nahrungsergänzungsmittel
keine signifikante Senkung der Gesamtmortalität durch Antioxidantien-Supplementierung Bijelakovic et al., 2010
keine Wirksamkeit durch orale Ergänzung von Vitamin E Mezey et al., 2004
1 g L-Carnitin 2 x tägl. + Diät (bei NASH) verbesserte u.a. Leberfunktion, Lipidprofil Malaguarnera et al., 2010
langfristige (12-24 Monate) Supplementierung von VKAS-Granulat verlangsamt Insuffizienz und verlängert Überlegen bei LC u.a. Mutio et al., 2005 ABER….
Supplementierung mit Zink, Selen und Vitamin A, B1, B6, K scheint positiv, eher auch intravenös, konkrete Dosierung noch weiter zu erforschen Plauth et al., 2014
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Key Notes
Ernährung bei Lebererkrankungen
Eiweißrestriktion ist „out“; Erhöhung der Eiweißzufuhr senkt Leberfett und damit Sterblichkeit
Energiezufuhr eher hochkalorisch wählen, bei gleichzeitigem/r Übergewicht/Adipositas hypokalorisch ernähren
übergewichtige NASH-Patienten haben einen nachhaltigen Nutzen durch eine Gewichtsreduktion, egal wie…
Fettzufuhr erhöhen, (noch) keine eindeutigen Aussagen/Empfehlungen zur Fettqualität
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Key Notes
Ernährung bei Lebererkrankungen
Kohlenhydratdiskussion ist „in“; besonders Senkung überhöhter Fruktosezufuhr (Maissirup-gesüßte Lebensmittel, Smoothies…) undSenkung überhöhter kcal-Zufuhr wird mit besserem Outcome verknüpft
„(weniger aber) ballaststoffreiche Kohlenhydrate“ verringern Insulinresistenz und damit Zustrom von Fettsäuren zur Leber
Nahrungsergänzung kann eine Mangelernährung vorbeugen bzw. vermindern helfen
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