Die richtige Ernährung und praktische Umsetzung bei ... · - Streptococcus salivarius ssp ....

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Die richtige Ernährung und praktische Umsetzungbei Lebererkrankungen

Diätassistentin, Dipl. med. päd. Birgit Blumenschein

Transparenz potentieller Interessenkonflikte

Unentgeltliche und entgeltliche Zuwendungen von

- DAK, BEK, TK, Bahn-BKK, Deutsche BKK, IKK classic u.a.- Dr. Schär- Falk Foundation e.V.- Gesundheitsamt Stadt Münster - GesundHeits GmbH Deutschland- Initiative Lebensmitteldose- nutrimmun©

Die Zuwendungen der Firmen und Institutionen beeinflussen mein professionelles Urteilsvermögen nicht.

Blumenschein 2018

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©2016 praxisHochschuleBlumenschein 2018

©2016 praxisHochschuleBlumenschein 2018

Ärzte Zeitung 02.01.2018

Less is More anstatt XXL beim GeniessenDeutsche Leberstiftung empfiehlt Verzicht auf XXL-Größen bei zucker- und fetthaltigen Snacks sowie Getränken

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©2016 praxisHochschule

Review 2017

NAFLD und Zusammenhänge mit anderen Erkrankungen

Ergebnis: “large body of evidence“NAFLD unmittelbar assoziiert

- cardiovaskulären Erkrankungen - chronische Niereninsuffizienz - DMT2

Adams et al., (2017): Non-alcoholic fatty liver disease and its relationship with cardiovascular disease and other extrahepatic diseases. GUT; 0: 1-16.

Blumenschein 2018


Aspekte in der Ernährungstherapie und -beratung

- Eiweiß- Energie- Fett, -qualität- Kohlenhydrate - Prä-/Probiotika- Nahrungsergänzung

- …

Blumenschein 2018

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Ärztezeitung 2016

„Eiweiß lässt das Leberfett schmelzen“37 TN (18=AP, 19=PP) isokalorisch

49-78 J. 30 % E (17% )

DMT2 + NAFLD 30 % F (41%)

6 Wochen 40 % KH (42%)

Ergebnis: Senkung des Leberfettanteils um 36-48 % (unabhängig einer Gewichtsreduktion)Leber-, Körperparameter verbessertInsulinsensitivität FGF21

Markova et al., (2016): Isocaloric Diets High in Animal or Plant Protein Reduce Liver fat and Inflammation in Individuals with Type 2 Diabeteshttp://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(16)35229-5/pdf

Blumenschein 2018


„Proteine“Food And Nutrition Board Dietary Reference Index 2005USDA Dietary Guidelines für Americans 2015-2020

10-35% Protein = Acceptable Macronutrient Distribution Range

Proteinzufuhr in D 14 % Energie / d(NVS 2008/Ernährungsbericht DGE 2012)

m = 2252 kcal / d 315 Eiweiß-kcal = 76 g E / dbei 0,8 g E / kg KG / d DACH, 2017 => 95 kg KG

w = 1683 kcal / d 235 Eiweiß-kcal = 57 g E / dbei 0,8 g E / kg KG / d DACH, 2017 => 71 kg KG

ESPEN, 2015

1,0 – 1,5 g E pro kg KG / d

Blumenschein 2018

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Tagesplanbeispiel für

15 % E, 30 % F, 55 % KH


20-30 % E, 40-50 % F, 20-30 % KH

Lemberger, 2016


„Proteine bzw. Aminosäuren“DGE, 2017

„kein physiologischer Bedarf für Proteine, sondern für 9 unentbehrliche Aminosäuren und für Stickstoff“

(DGE, 2017; 2. Ergänzungsband der DACH-Referenzwerte)

Blumenschein 2018

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„Proteine“Nicht alkoholische Fettleber/-hepatitis (NAFLD/NASH) + Adipositas

1,2 - 2,0 g E / kg KG / d Plauth et al., 2014

siehe Grunderkrankung und Adipositas-LL 2014 Biesalski et al., 2017

(15 - 20 Energie % E / d Biesalski et al., 2010)

Bsp.

BMI 31 kg/m2, 76-80 kg SG, 1900 - 2000 SOLL-kcal

91 - 152 g E / d = ca. 20 – 33 % Plauth et al., 2014

84 - 112 g E / d = ca. 15 – 20 % Biesalski et al., 2010

= ca. 1,0 g – 1,4 g E / kg KG / d

Blumenschein 2018


„Proteine“ASH, LC 1,2 – 1,5 g E / kg KG / d Plauth & Schütz, 2011, Plauth et al., 2014, Plauth 2017, Biesalski et al., 2017

zur Prävention einer Mangelernährung (ME) und bei Hepat. Enzephalopathie (HE)Nährlösungen mit Anreicherung von ca. 0,25 g VKAS / kg KG / d Biesalski et al., 2017

Bsp. BMI 20 kg/m2, 55 kg: 66 - 83 g E / d = ca. 14-18 Energie% Plauth et al., 2014

14 g VKAS / d Biesalski et al., 2017

höhere Eiweißzufuhr verbessert Ernährungszustand

und erhöht das Risiko für HE nicht ! Plauth & Schütz, 2011

Blumenschein 2018

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„Proteine“Zufuhrempfehlungen bei Leberzirrhose

- Sicherstellen qualitativ ausreichender Nährstoffzufuhr- Verkürzen der Perioden ohne Nahrungsaufnahme- nächtliche Einnahme oraler bilanzierter Trinknahrung verbessert

Körpereiweißstatus- VKAS-Gabe nur vorteilhaft bei eiweißintoleranten Patienten mit HE- orale Supplementierung von VKAS-Granulat (0,25 g/kg Kg/d) über

12-24 Monate verlangsamt Fortschreiten der Zirrhose (wird jedoch meist nicht erstattet)

Plauth & Schütz, 2011, Biesalski et al., 2017

Blumenschein 2018


Energiestoffwechsel bei Lebererkrankungen

Alkoholische Steatohepatitis (ASH)Ruheenergieverbrauch bis 1,3-fach erhöht

Hepatitis, Nicht alkoholische Fettleber/-hepatitis (NAFLD/NASH)„normaler“ Ruheenergieverbrauch

LeberzirrhoseRuheenergieverbrauch 1,3-fach erhöht hohe Prävalenz für Mangelernährung, besonders fürEiweiß- und MineralstoffmangelPlauth et al., 2014, Biesalski et al., 2017

Energieverbrauch „gesunde“ Leber ca. 25% der Gesamtenergie/Tag

Blumenschein 2018

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„Energiezufuhr“ - Empfehlungen

Alkoholische Steatohepatitis (ASH) + Leberzirrhose (LC)35 kcal / kg KG / d Plauth & Schütz, 2011

30 - 35 kcal / kg KG / d DGEM/ESPEN, 2014

(30 „Nichteiweiß“ kcal / kg KG / d)

Nicht alkoholische Fettleber/-hepatitis (NAFLD/NASH) + Adipositas25 kcal / kg SG / d Plauth et al., 2014

Blumenschein 2018


„Energiezufuhr“ - Empfehlungen

Alkoholische Steatohepatitis (ASH), Leberzirrhose (LC)35 kcal / kg KG / d Plauth & Schütz, 2011 Bsp. BMI 20 kg/m2, 55 kg: 1925 kcal

(30 „Nichteiweiß“ kcal / kg KG / d) 1650 kcal

„Rest“ 275 kcal = ca. 67 g E / d= ca. 1,2 g E / kg KG / d

Nicht alkoholische Fettleber/-hepatitis (NAFLD/NASH) + Adipositas25 kcal / kg SG / d Plauth et al., 2014 Bsp. BMI 31 kg/m2, IST 92 kg SOLL 76-80 kg

SOLL 1900 - 2000 kcal

- Effekt der Gewichtsreduktion unter KH-reduziert, F- und E-betont stärker Ströhle, 2012

- höchste Effektivität bisher nachgewiesen durch Very Low Calorie Diet (400-800 kcal/d) Worm & Schweiz, 2016

-Blumenschein 2018

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„Energieeinschränkung, Gewichtsreduktion“

Nicht alkoholische Fettleber/-hepatitis (NAFLD/NASH) + Adipositas

7-10 % Gewichtsverlust als Zielgröße

500-1000 kcal Defizit / Tag um ½-1 kg Gewichtsverlust / Woche unabhängig der Nährstoffrelation EASL Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease, 2016

AASLD Practice Guideline, 2018

Mediterranean diet (low-to-moderate fat and moderate-to-high carbohydrate intake)

or

low-carbohydrate ketogenic dietsor

high proteinEASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines für the management of non-alcoholic fatty liver disease, 2016

Blumenschein 2018


„Fett/-qualität“Nicht alkoholische Fettleber/-hepatitis (NAFLD/NASH) + Adipositas

1,0 g F / kg KG / d Plauth et al., 2014, Biesalski et al., 2017

40 Energie% F / d Richter, 2015

Bsp.

BMI 31 kg/m2, 76-80 kg SG 76 - 80 g F Plauth et al., 2014, Biesalski et al., 2017

81 g F / d Richter, 2015

geringes Risiko für NASH bei hoher Zufuhr an EUFS und EPA/DHA

GFS aus Nahrung umstritten für NASH-EntstehungWorm & Ströhle, 2016; Worm % Schweiz, 2016

Blumenschein 2018

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„Fett/-qualität“Was wissen wir aus Studien zu Omega-3-Fettsäuren?

- senken Entzündungsneigung

- verbessern Insulinsensitivität

- hemmen DNL aus KH

- effektiv wenn optimales Verhältnis n-6-FS: n-3-FS

- antientzündliche Effekte ab mind. 2-3 g Omega-3-FS/d

- beobachteter Effekt bei Hep C Verhinderung der Zirrhose:18 Fischölkapsel pro Tag + Medikation!...

Blumenschein 2018


„Fett/-qualität“ASH 1,0 g F / kg KG / d Plauth et al., 2014

LC 1,0 – 1,5 g F / kg KG / d Plauth et al., 2014, Biesalski et al., 2017

Bsp. BMI 20 kg/m2, 55 kg: 55 - 82 g F / d Plauth et al., 2014

keine eindeutige Empfehlung zur Fettauswahl Plauth et al., 2014

Blumenschein 2018

Mediterraneandiet…

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„Kohlenhydrate“

bei parenteraler Ernährung…Alkoholische Steatohepatitis (ASH)/Leberzirrhose (LC)

4,0 – 5,0 g KH / kg KG / d Biesalski et al., 2010

in aktueller Literatur und Leitlinien (2014-2018) – kein explizite Empfehlung für KH-Zufuhr

in der oralen Ernährung

Konsequenz: Berechnung/Zufuhr als „Rest“ neben Protein-Fett-Zufuhr= ca. 55 % KHAchtung Hypoglykämiegefahr, ggf. Mangelernährung

Blumenschein 2018


„Kohlenhydrate“Nicht alkoholische Fettleber/-hepatitis (NAFLD/NASH) + Adipositas

siehe Grunderkrankung und Adipositas-LL 2014 Bielsalki et al., 2017

45 Energie % KH / d Worm & Teutsch, 2015

40 Energie % KH / d Richter, 2015

Bsp.: BMI 31 kg/m2, 76-80 kg SG 208 g KH / d Worm & Teutsch, 2015

185 g KH / d Richter, 2015

Studienlage

Low Carb senkt Gewicht und Lebertriglyceride wirksam Elias et al., 2010; Browning et al., 2011

Mediterranean diet senkt Leberfett und verbessert Insulinsensitivität Ryan et al., 2013

Blumenschein 2018

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15 % E, 30 % F, 55 % KH


20-30 % E, 40-50 % F, 20-30 % KH

Lemberger, 2016


„Kohlenhydrate“Nicht alkoholische Fettleber/-hepatitis (NAFLD/NASH) + Adipositas

siehe Grunderkrankung und Adipositas-LL 2014 Bielsalki et al., 2017

45 Energie % KH / d Worm & Teutsch, 2015

40 Energie % KH / d Richter, 2015

Bsp.: BMI 31 kg/m2, 76-80 kg SG 208 g KH / d Worm & Teutsch, 2015

185 g KH / d Richter, 2015

Studienlage

Low Carb senkt Gewicht und Lebertriglyceride wirksam Elias et al., 2010; Browning et al., 2011

Mediterranean diet senkt Leberfett und verbessert Insulinsensitivität Ryan et al., 2013

Fruktosezufuhr assoziiert mit Fettleibigkeit und Fettleber Barrera & George, 2014,

EASL Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease, 2016

Blumenschein 2018

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„Fruktose“unreguliert/zu viel in Leberzellen aufgenommen

mittels Fruktokinase zu Fruktose-1-Phosphat umgewandelt, kann so die Zelle nicht mehr nach außen passieren

Fruktose-Abbau oder –Umbau

Studien zeigen alle Monosaccharide erhöhen bei hoher Zufuhr/Anflutung die

intrahepatozellulären Lipide isokalorische Diät + Fruchtzuckeraustausch verbesserten Leberparameter nicht ! überhöhte Fruktosemengen bewirken ggf. über erhöhte kcal-Zufuhr die

Zunahme der Leberfette Chung et al., 2014; Chiu et al., 2014

überzeugende Assoziationen in der Gesamtbevölkerung bezogen auf erhöhte Fruktosezufuhr und NAFLD Barrera & George, 2014

Blumenschein 2018


„Fruktose“unreguliert/zu viel in Leberzellen aufgenommen

mittels Fruktokinase zu Fruktose-1-Phosphat umgewandelt, kann so die Zelle nicht mehr nach außen passieren

Fruktose-Abbau oder –Umbau

Studien zeigen alle Monosaccharide erhöhen bei hoher Zufuhr/Anflutung die

intrahepatozellulären Lipide isokalorische Diät + Fruchtzuckeraustausch verbesserten Leberparameter nicht ! überhöhte Fruktosemengen bewirken ggf. über erhöhte kcal-Zufuhr die

Zunahme der Leberfette Chung et al., 2014; Chiu et al., 2014

überzeugende Assoziationen in der Gesamtbevölkerung bezogen auf erhöhte Fruktosezufuhr und NAFLD Barrera & George, 2014

Blumenschein 2018

Meiden von Fruktose-reichen Getränken und Lebensmitteln

EASL Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease, 2016

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„Insulinresistenz“erhöht Zustrom von Fettsäuren zur Leber Umwandlung der Kohlenhydrate in der Leber zu Fett

Ziel Vermeiden/Verringern der Insulinresistenz bzw. Steigern

der Insulinsensitivitätweniger aber ballaststoffreiche KHWorm et al., 2011; Fauser et al., 2012; Conway et al., 2014; Garg & Merhi, 2015

„Low Carb“ 40 % KH GetreideObst

Gemüse

Blumenschein 2018


„Leberfasten“ nach Dr. Worm®

1. Intensivphase (2 Wochen)3 x Formulamahlzeit (à 260 kcal) + optional Gemüse (ca. 200 kcal/d)

2. Reduktionsphase (8-10 Wochen)2 x Formulamahlzeit + 1 Mahlzeit à 300-500 kcal/d nach LOGI

3. Stabilisierungsphase (bis Erreichen des Zielgewichtes)1 x Formulamahlzeit + 2 Mahlzeiten à 300-500 kcal/d nach LOGI

4. Erhaltungsphase Dauerernährung LOGI

Blumenschein 2018

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„ß-Glucane“

(vgl. Hafertage bei entgleistem Diabetes mellitus)

- verzögern die Magenentleerung- dämpfen postprandialen BZ-Anstieg, wirken Gewichts-regulierend

- binden Gallensäuren im Darm

aktivieren De-novo-Synthese von Gallensäuren

Chol-Nutzung und geringer Verbleib im Blut

protektive Effekte auf Lipidspiegel im Blut (= Cholesterinsenkung)

Blumenschein 2018


„Prä-/Probiotika“

Präbiotika (Inulin)- modellieren Darmflora, Anstieg kurzkettiger FS, erhöhte Sekretion

von Inkretinen, die die Lipidakkumulation in der Leber verringern

= präbiotische Wirkung ab ca. 4-5 g

ca. 50 g Artischocke = 2 Artischockenherzenca. 85 g Roggen ganz = 4-5 ELca. 200 g Schwarzwurzeln = 1 Portionca. 700 g Banane = 5 Stückca. 1,2 kg Chicoree = 11 Kolben

Blumenschein 2018

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„Prä-/Probiotika“

Probiotika- modellieren Darmflora, dadurch weniger Zustrom von Endotoxinen

zur Leber

„klassischer“ Naturjoghurt enthält- Streptococcus salivarius ssp. thermophilus 10^8 – 10^9 Keime/ml- Lactobacillus acidophilus bzw. bulgaricus bzw. delbrueckii 10^5 – 10^6 Keime/ml- Bifidobakterien 10^3 – 10^5 Keime/ml

„probiotischer“ Joghurt enthält zusätzlich- Lactobacillus ssp. (acidophilus, casei-Gruppe, reuteri, johnsonii, plantarum)- Bifidobakterien ssp. (B. bifidum, B. breve, B. infantis, B. longum) - Enterococcus ssp. (E. faecalis, E. faecium)

und damit 4 x 10^8 – 10^9 Keime/ml

Blumenschein 2018


„Nahrungsergänzung“Trinknahrungen- senken Mortalitätsrate bei mangelernährten ASH-Patienten Plauth et al., 2014

- nächtliche Gabe von OBD verbessert Körpereiweißstatus bei LC Plank et al., 2008

Nahrungsergänzungsmittel

keine signifikante Senkung der Gesamtmortalität durch Antioxidantien-Supplementierung Bijelakovic et al., 2010

keine Wirksamkeit durch orale Ergänzung von Vitamin E Mezey et al., 2004

1 g L-Carnitin 2 x tägl. + Diät (bei NASH) verbesserte u.a. Leberfunktion, Lipidprofil Malaguarnera et al., 2010

langfristige (12-24 Monate) Supplementierung von VKAS-Granulat verlangsamt Insuffizienz und verlängert Überlegen bei LC u.a. Mutio et al., 2005 ABER….

Supplementierung mit Zink, Selen und Vitamin A, B1, B6, K scheint positiv, eher auch intravenös, konkrete Dosierung noch weiter zu erforschen Plauth et al., 2014

Blumenschein 2018

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Key Notes

Ernährung bei Lebererkrankungen

Eiweißrestriktion ist „out“; Erhöhung der Eiweißzufuhr senkt Leberfett und damit Sterblichkeit

Energiezufuhr eher hochkalorisch wählen, bei gleichzeitigem/r Übergewicht/Adipositas hypokalorisch ernähren

übergewichtige NASH-Patienten haben einen nachhaltigen Nutzen durch eine Gewichtsreduktion, egal wie…

Fettzufuhr erhöhen, (noch) keine eindeutigen Aussagen/Empfehlungen zur Fettqualität

Blumenschein 2018


Key Notes

Ernährung bei Lebererkrankungen

Kohlenhydratdiskussion ist „in“; besonders Senkung überhöhter Fruktosezufuhr (Maissirup-gesüßte Lebensmittel, Smoothies…) undSenkung überhöhter kcal-Zufuhr wird mit besserem Outcome verknüpft

„(weniger aber) ballaststoffreiche Kohlenhydrate“ verringern Insulinresistenz und damit Zustrom von Fettsäuren zur Leber

Nahrungsergänzung kann eine Mangelernährung vorbeugen bzw. vermindern helfen

Blumenschein 2018

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Ich bin gerne für Ihre Fragen da.

Birgit BlumenscheinDiätassistentin, Dipl. Medizinpädagogin

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