Malabsorption Malassimilation
Mathias Plauth Klinik für Innere Medizin Städtisches Klinikum Dessau
Vorlesung Ernährungswissenschaften 3. Master Semester, MLU Halle
Malabsorptionssyndrome - Diagnostik H2-Atemtest – Laktulose
H2-Atemteste
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0 30 60 90 120
Laktuloseppm
Malabsorptionssyndrome - Diagnostik H2-Atemtest – Laktulose, Laktose
H2-Atemteste
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0 30 60 90 120
Laktose
Laktuloseppm
Malabsorptionssyndrome - Diagnostik H2-Atemtest – Laktulose, Laktose, Fruktose
H2-Atemteste
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0 30 60 90 120
Laktose
Laktulose
Fruktose
Anstieg der Wasserstoffexhalation bei 30 % gesunder Personen nach Gabe von 25 g Fruktose oral
Prävalenz noch höher beim Reizdarmsyndrom?
Fruktose-Malabsorption im Dünndarm?
genetische Prädisposition?
gesteigerte Wahrnehmung von Gasbildung?
Malabsorptionssyndrome Fruktosemalabsorption
- Nicht-Stärke Polysaccharide (Ballaststoffe) - resistente Stärke - Oligosaccharide (z.B. Fruktooligosaccharide)
- Zucker und Zuckeralkohole (z.B. Sorbit) - synthetische Saccharide (z.B. Laktulose)
Malabsorptionssyndrome Schwer verdauliche Saccharide
Malabsorptionssyndrome - Diagnostik H2-Atemtest – Laktulose, Glukose
H2-Atemteste
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Laktuloseppm
Glukose
Chronische Pankreatitis Enzymtherapie (1)
Präparate und Dosierung
Schweinepankreatin standardisiert nach Lipaseaktivität
Säureschutz, da Säure und Proteasen die Lipase inaktivieren
zeitgleiche Magenentleerung von Pankreatin und Speise
Dosierung individuell, Start mit 25.000 – 50.000 E Lipase pro
Hauptmahlzeit
Pankreatin auch für Zwischenmahlzeiten nötig
ggf. Kombinaton mit Protonenpumpenblocker
Chronische Pankreatitis Enzymtherapie (2)
Ursachen für fehlenden Behandlungserfolg
falsche Diagnose
Patient nimmt Kapseln nicht ein
Patient nimmt Kapseln falsch ein
unzureichende Dosierung
gastro-duodenale Transportstörung bzw. Verlust der pancreaticocibalen Synchronisation
Hyperazidität
unzureichende Ernährung
nach Löser
CED - Extraintestinale Komplikationen Nierensteine
Ultraschall: Nierenbeckenstein = Nephrolithisasis
Morbus Crohn
• bei 8 - 19 % der MC-Erkrankten
• besonders bei Austrocknung
- künstl. Dünndarmausgang
- Kurzdarm-Syndrom
• Oxalatsteine besonders bei
- Ileumverlust
- langstreckigem Ileumbefall
- Fettfehlverdauung
CED - Extraintestinale Komplikationen Nierensteine
Ca-Oxalat Ca-Oxalat
CED - Extraintestinale Komplikationen Nierensteine
Gesund
Morbus Crohn Ileitis terminalis
Oxalat
Ca-Fettsäure = Kalkseife
Blut Niere
Ca-Oxalat Fettsäuren
CED - Extraintestinale Komplikationen Nierensteine
Vorbeugen Alle Nierensteine Reichlich trinken 2L Urin/Tag Mehr Obst & Gemüse (erhöht Citrat i.U.) Weniger Oxalat Keine Calciumbeschränkung Urin alkalisieren (Harnsäuresteine) Steine bei Morbus Crohn Mehr Calcium (Brausetabletten!) Weniger Oxalat
Fall 2 26 Jahre HPE bei Kurzdarmsyndrom (1)
1972 12-jährige Patientin, Durchfall, Gewichtsverlust 5 kg, Eisenmangelanämie
6 Monate später Diagnose Morbus Crohn 1975 Behandlung in anthroposophischem Krankenhaus,
Beendigung Prednisolon und Azathioprin 1977 24.7 kg 1978 Rektolabialfistel 1979 Rektovaginalfistel
Fall 2 26 Jahre HPE bei Kurzdarmsyndrom (2)
1980 Aufnahme Universitätsklinik Tübingen 19 kg bei 150 cm, Dünndarmileus OP-Situs: Pankolitis, breite jejunokolische Fistel Eingriff: Ileokolektomie, Belassung eines zur Sakralhöhle
offenen Rektumstumpfes und von 90 cm Restdünndarm mit Endjejunostomie Hickman Katheter und Beginn TPE
Fall 2 26 Jahre HPE bei Kurzdarmsyndrom (3)
Kurzdarmsyndrom – Anatomie
O‘Keefe SJD et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2006, 4:6-10
Kurzdarmsyndrom Prognose
Dünndarmlänge, aber nicht TPE prognosebestimmend
Minimale Dünndarmrestlänge, die über für transiente vs dauerhafte Dünndarminsuffienz von Bedeutung ist:
Typ 1 120 cm bei Endjejunostomie
Typ 2 60 cm bei jejunokolischer Anastomose
Typ 3 30 cm bei jejunoileokolischer Anastomose
Modifiziert nach Messing et al, Gastroenterology 1999, 117:1043-1050
Fall 2 26 Jahre HPE bei Kurzdarmsyndrom (4)
1980 - 1995 12 ZVK, wegen ausgedehnten Thrombosen in einem Fall auch rechts atrial mittels Thorakotomie
15 Episoden Kathetersepsis, davon 2 x mit ausgedehnter Retroperitonealhämatom bei DIC
Monotope ventrikuläre ES durch luxierten ZVK
Katheterbruch (1), -okklusion (1), -dislokation (1), Haarriß nahe Ansatzstück (1)
Kompressionsfraktur BWK 7, Fischwirbel gesamte BWS
Acrodermatitis enteropathica durch Zinkmangel
Cholezystolithiasis
693 Krankenhaustage
Fall 2 26 Jahre HPE bei Kurzdarmsyndrom (5)
1980 19 kg 1981 28 kg 1986 46 kg Abitur 1989 MTA Examen 1995 45 kg MTA in Labor Uniklinik ... 2006 Dünndarmtransplantation
O‘Keefe SJD et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2006, 4:6-10
Kurzdarmsyndrom Definitionen
Das Kurzdarmsyndrom mit Dünndarminsuffizienz ist Folge von
• Resektion,
• kongenitalen Defekten oder
• krankheitsbedingter Malabsorption
und ist charakterisiert durch die Unmöglichkeit, ausgeglichene Eiweiß-, Flüssigkeits-, Elektrolyt- oder Mikronährstoffbilanzen unter einer normalen oralen Ernährung zu erreichen.
Crenn OP et al, Gastroenterology 2003, 124:1210-1219
Resektion
Kongenitaler Defekt
Krankheitsbedingte Malabsorption
Kurzdarmsyndrom Definitionen
Verlust von Darm bzw.
Enterozytenmasse
Kriterium
Enterozytenmasse
Plasma Citrullinspiegel
< 20 mol/l
cutoff für Prognose
Dünndarminsuffizienz
TPN Abhängigkeit
Other tissues
Gln BCAA AA
Glc Glc
Ala
Gln
Gln
Ala
Ala
Arg
Urea
NH3
NH3
CO2
Cit
Nucleotides
N
loss N
retention
Glutaminstoffwechsel Bedeutung der Dünndarmmukosa
Crenn P et al, Gastroenterology 1996, 110:A321 Buchmann AL et al, Gastroenterology 2003, 124:1111-1134
Resektion
Kongenitaler Defekt
Krankheitsbedingte Malabsorption
Kurzdarmsyndrom Definitionen
Verlust von Darm bzw.
Enterozytenmasse
Kriterium Darmlänge
normaler DüDa
300-850 cm
Dünndarminsuffizienz
< 200 cm DD
DüDa Verlust
• wieviel ?
• welche Anteile ?
Kurzdarmsyndrom Bedeutung des intakten Colon
(In-)Stabilität des Flüssigkeit- und Elektrolythaushalts
BESTANDTEIL DES DURCHFALLS VERLUST
Wasser 1,5- 6 l
Natrium 90 – 100 mmol/l
Kalium 10-20 mmol/l
Calcium ~ 10 mmol/d
Magnesium ~ 10 mmol/d
Bicarbonat unbekannt, wahrscheinlich hohe Verluste
Zink ~ 0,18 mmol/l
Eisen 10 mg/d
Kupfer 1,5 mg/d
Kurzdarmsyndrom Ausmaß der Dünndarmresektion
• Darmpassage im Ileum physiologischerweise verlängert (2/3)
• Gallensäureverlust bei Ileumverlust > 100 cm
• Vitamin B12 Mangel nach Ileumverlust
• Ileum kann absorptive Leistung des Jejunum übernehmen
• Sekretion von CCK, Sekretin, VIP, GIP etc. nach Jejunumresektion vermindert
Kurzdarmsyndrom Autonomie - Restlänge Dünndarm
Messing et al, Gastroenterology 1999, 117:1043-1050
Wahrs
chein
lichkeit
PE A
bhängig
keit [
%]
Jahre nach Resektion
Kurzdarmsyndrom Bedeutung des intakten Colon
• Steigerung der Flüssigkeitsabsorption um das 3- bis 5-fache (bis zu 5000 ml)
• Absorption von kurzkettigen Fettsäuren (bis zu einem einem Energieäquivalent von ca. 500 - 600 kcal/d)
• Chologene Diarrhöe
• Oxalatsteinbildung
Kurzdarmsyndrom Autonomie - Endjejunostomie vs Colon in situ
Messing et al, Gastroenterology 1999, 117:1043-1050
Wahrs
chein
lichkeit
PE A
bhängig
keit [
%]
Jahre nach Resektion
Kurzdarmsyndrom Bakterielle Überwucherung
Ursachen (u.a.)
• Verlangsamte Motilität
• fehlende IC-Klappe
• Suppression der Magensäuresekretion
Folgen
• Behinderung der Adaptation durch epitheliale Entzündung und Villusatrophie
• Enterotoxinbildung
• Gallensäurendekonjugation
Steatorrhöe, sekretorische Diarrhöe, Epithelschäden durch Lithocholsäure
• Vitamin B12 Malabsorption
• D-Laktat Azidose
• Äthanol-, Methanbildung
Kurzdarmsyndrom Bedeutung der enteralen Ernährung
• Mangelernährung führt zu überproportionaler Reduktion des Darmgewichts
• Ausschließlich parenterale Ernährung führt zu Hypoplasie der intestinalen Mukosa
• Ohne enterale Ernährung keine adaptative Hyperplasie der intestinalen Mukosa
van de Schoor S et al, Gastroenterology 2002, 123: 1931-40
„The high metabolic cost of a functional gut“ 4 weeks-old piglets; constant duodenal infusion
catheters in portal vein, a. carotis; measurement of portal blood flow
Protein Metabolism Role of the Small Intestine
van de Schoor S et al, Gastroenterology 2002, 123: 1931-40
24 h portal net balance - glucose and lactate 4 weeks-old piglets; constant duodenal infusion
catheters in portal vein, a. carotis; measurement of portal blood flow
Protein Metabolism Role of the Small Intestine
van de Schoor S et al, Gastroenterology 2002, 123: 1931-40
24 h portal net balance - leucine, threonine 4 weeks-old piglets; constant duodenal infusion
catheters in portal vein, a. carotis; measurement of portal blood flow
leucine threonine
Protein Metabolism Role of the Small Intestine
Stoll B et al, Am J Physiol 2000, 279:G288-G294
Intestinale Proteinsynthese Bedeutung der enteralen Ernährung
Other tissues
Gln BCAA AA
Glc Glc
Ala
Gln
Gln
Ala
Ala
Arg
Urea
NH3
NH3
CO2
Cit
Nucleotides
N
loss N
retention
Glutaminstoffwechsel Bedeutung der Dünndarmmukosa
Leberschaden durch ... Darmresektion oder TPE ?
Stanko RT et al, Gastroenterology 1987, 92:197-202
Darmresektion keine moderat subtotal TPE 12 Monate 6 6 6 AP 3 6 2 + 4 2-10 x oNW ALT 0 0 4 5-14 x oNW AST 0 0 4 7-20 x oNW Bili 0 0 4 5-22 x oNW
Histo: schwere kanalikuläre Cholestase, Gallengangsproliferate, (peri-)portale Fibrose, milde Steatose
Verlauf: innerhalb eines Jahres Tod im Leberversagen
AP: Knochen AP nach Isoenzymmuster
Häusliche Parenterale Ernährung Überleben und Grunderkrankung
Rombeau & Rolandelli, Parenteral Nutrition, 2001
M. Crohn
Kurzdarm
Motilitäts- störungen
Strahlen- enteris Malignome AIDS
Kurzdarmsyndrom Transplantationsindikationen
USA: Kostenübernahme durch Medicare zugesichert bei folgenden
Transplantationsindikationen:
• Drohendes oder bestehendes Leberversagen
• Thrombose der großen zentralen Venen (Evidenz schwach)
• Häufige Katheterinfektionen (Evidenz schwach)
• Häufige schwere Dehydratation
Metabolische Chirurgie Schlauchmagen (Gastric sleeve) - Anatomie
Shang & Beck, AINS 2009, 44:612–618
Sjöström L et al. NEJM 2007, 357:741-52
Metabolische Chirurgie Langzeitergebnisse - Gewichtsreduktion
Schauer et al. N Engl J Med 2012, 366:1567-1576
Metabolisches Syndrom Ergebnisse - Bariatrische Chirurgie
Schauer et al. N Engl J Med 2012, 366:1567-1576
Metabolisches Syndrom Ergebnisse - Bariatrische Chirurgie
Konservative Therapie
Roux-Y-Bypass Schlauchmagen
Gewicht [kg] 107 ± 15 107 ±14 109 ±16
Metabol. Syndrom [%] 92 90 94
HOMA-IR [Median] 5.6 8.9 5.2
CRP [mg/l, median] 4.2 4.3 6.3
Schauer et al. N Engl J Med 2012, 366:1567-1576
Metabolisches Syndrom Ergebnisse - Bariatrische Chirurgie
Schauer et al. N Engl J Med 2012, 366:1567-1576
Metabolisches Syndrom Ergebnisse - Bariatrische Chirurgie
Konservative Therapie
Roux-Y-Bypass Schlauchmagen
Gewicht [kg] 107 ± 15 107 ±14 109 ±16
nach 12 Monaten 99 ± 16 77 ± 13* 76 ±13*
Metabol. Syndrom [%] 92 90 94
nach 12 Monaten 66 30* 40*
HOMA-IR [Median] 5.6 8.9 5.2
nach 12 Monaten 3.7 1.4* 1.3*
CRP [mg/l, median] 4.2 4.3 6.3
nach 12 Monaten 2.0 0.6* 1.1*
Malabsorptionssyndrome Metabolische Chirurgie - Nährstoffmangel
Decker et al, Am J Gastroenterol 2007
Fall 1 Ösophagusvarizen, Aszites, ...
Kaukinen et al, Gastroenterology 2002, 122:881-888
5. LJ Hepatomegalie, Biopsie: kongenitale Leberfibrose
16. LJ Ösophagusvarizen
18. LJ Evaluation zur LTx
Ikterus, Bili 40 µmol/l Aszites INR 1.5 Albumin 16 g/l normozytäre Anämie
Sono: kleine Leber, Splenomegalie ERC: allseits unregelmässige Gallengänge Histo: Zunahme der Fibrose, Gallengangsproliferate
Stabilisierung unter Diuretika, Vitamin K: Tx nicht erforderlich
Fall 1 ... Anämie, Endoskopie, ...
Kaukinen et al, Gastroenterology 2002, 122:881-888
21. LJ Zustandsverschlechterung, Aszites
Hb 8.4 g/dl (6.6 mmol/l) Gastroduodenoskopie:
• keine Blutungsquelle
Fall 1 ... Anämie, Endoskopie, Biopsie, ...
Kaukinen et al, Gastroenterology 2002, 122:881-888
21. LJ Zustandsverschlechterung, Aszites
Hb 8.4 g/dl (6.6 mmol/l) Gastroduodenoskopie:
• keine Blutungsquelle • Duodenalbiopsie: Zottenatrophie, Kryptenhyperplasie
Fall 1 ... Therapie
Kaukinen et al, Gastroenterology 2002, 122:881-888
21. LJ Zustandsverschlechterung, Aszites
Hb 8.4 g/dl (6.6 mmol/l) Gastroduodenoskopie:
• keine Blutungsquelle • Duodenalbiopsie: Zottenatrophie, Kryptenhyperplasie
Zöliakie Histologie – Marsh Kriterien
Marsh MN, Gastroenterology 1992, 202:330-4 und Gut 1993, 34:1740
Fall 1 ... Therapie
Kaukinen et al, Gastroenterology 2002, 122:881-888
21. LJ Zustandsverschlechterung, Aszites
Hb 8.4 g/dl (6.6 mmol/l) Gastroduodenoskopie:
• keine Blutungsquelle • Duodenalbiopsie: Zottenatrophie, Kryptenhyperplasie
6 Monate glutenfreie Diät: • kein Aszites • keine weitere Medikation • Wohlbefinden, keine Zeichen einer Lebererkrankung INR 1.0 Albumin 38 g/l Bili 31 µmol/l ALT, AP normal
Malabsorptionssyndrome Zöliakie – Vielfalt der Klinischen Präsentation
Vollbild Gewichtsverlust Diarrhoe Adynamie Mangelerscheinungen Oligo-/ Monosymptomatisch z.B. Eisenmangel, Anämie z.B. Tetanie. Blutungsneigung Atypische Zöliakie z.B. Arthritis, IgA-Nephritis z.B. Hepatitis, Kardiomyopathie, Dermatitis herpetiformis Duhring
Zöliakie Intestinale Oberfläche – Absorption
Struktur Vergößerungsfaktor Oberfläche
Darm“rohr“ 1 0.3 m2
Kerckring‘sche Falten 3 1.0 m2
Zotten (Villi) 30 10 m2
Bürstensaum (Mikrovilli) 600 200 m2
Zöliakie Verlust intestinaler Oberfläche – Malabsorption
Lembcke et al, Z Gastroenterol 1990, 28:555-560
Empfehlung 2.1.: Klinischer Verdacht
Bei klinischem Verdacht auf Zöliakie
• Gewebs-Transglutaminase-IgA (tTG-IgA-Ak)
• Endomysium-IgA-Antikörper (EmA-IgA-Ak)
• Gesamt-IgA im Serum
Es genügt in der Regel ein spezifischer Antikörpertest.
[Starker Konsens]
Zöliakie – Diagnostik Bedeutung der Antikörper
Empfehlung 2.2.: IgG-dGP-Antikörper
Die Bestimmung von Antikörpern gegen deamidierten
Gliadinpeptide (dGP) kann zur Zeit für die Primärdiagnostik nicht
empfohlen werden.
[Starker Konsens]
Olen et al, JPGN 2012
Sensitivität [%] Spezifität [%] PPV [%]
IgA-Transglutaminase 94 86 88
IgG-deamid. Gliadin 91 26 51
Zöliakie – Diagnostik Bedeutung der Antikörper
Zöliakie Diagnostik - Histologie
Die Diagnose einer Zöliakie ist ohne Biopsie / Histologie nicht möglich Kapselbiopsie Quinton Sonde Tiefe Duodenalbiopsie 4-5 Partikel bei ÖGD Intestinoskopie Videokapsel Ballonenteroskopie mit Jejunalbiospie Konfokale Lasermikroskopie ?
Zöliakie Behandlungsergebnisse
Initialphase 80 % promptes Ansprechen (Klinik – Funktion – Histologie) 10 – 15 % Ansprechen nach Korrektur von Diätfehlern Langfristig Normalisierung des 80-fach (?) erhöhten Lymphomrisikos Einzige nachgewiesene effektive diätetische Malignomprophylaxe
nach Lembcke
Glutenfreie diätetische Lebensmittel
erkennbar an der Aufschrift `glutenfrei` bei • Mehlmischungen für Brot und Kuchen • Brot, Brötchen • Gebäck, Waffeln, Kuchen • Müslimischungen • Teigwaren
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und / oder an der `durchgestrichenen Ähre` - eingetragenes Warenzeichen der DZG, erhältlich über einen Lizenzvertrag mit der DZG (regelmäßige Analysen auf Gluten von einem unabhängigen Lebensmittellabor zu Lasten des Herstellers erforderlich)
Zöliakie - Therapie Lebenslange glutenfreie Ernährung
Enterale Ernährung Nützliche Informationen und Hilfen
Screening ESPEN Guidelines www.espen.org Leitfaden in Deutsch www.dgem.de NRS-2002 Formblatt in Deutsch www.dgem.de EZ-Erfassung SGA Formblatt in Deutsch www.dgem.de Leitlinien Deutsch Enterale Ernährung www.dgem.de Parenterale Ernährung Leitlinien International www.espen.org u.a. Enterale Ernährung
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