Ethische Aspekte vonZwang undklinische EthikberatunginderPsychiatrie

PDDr.med.Dr.phil.MANUELTRACHSELInstitut für Biomedizinische Ethik undMedizingeschichte,Universität Zürich

Universitäre Psychiatrische Dienste BernUPD6.März 2018

Fall

PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

EthischerKonflikt

PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

Autonomie derPatientinrespektierenundBehandlungsverzichtakzeptierentrotzfehlender

Einwilligungsfähigkeit...aufKostenihresWohlbefindens undevtl.ihresLebens

oder

Lebenserhaltungresp.zukünftigesWohlergehen stärkergewichtenunddiePatientingegenihrenWillenbehandeln

...aufKostenihrerAutonomie

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

Inhalt

• Fallbeispiel• GrundlagenundArtenvonZwang• EthischeAspektevonZwang• DasKonzeptderUrteilsfähigkeit• PräventionvonZwangsmassnahmen• KlinischeEthikunterstützunginderPsychiatrie

PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

WasistZwang?

„AlsZwangimSinnedieserRichtliniengiltjedeimmedizinischenKontextangewandteMassnahme,diegegendenselbstbestimmtenWillenoderdenWiderstandeinesPatientendurchgefuhrtwird.“

PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

FreiheitseinschränkendeMassnahmen• EinschränkungderBewegungsfreiheit(BM):• „kannmitmechanischenMethoden,Medikamenten,aberauchmitpsychologischenMittelnerfolgen.“

• WeiterefreiheitseinschränkendeMassnahmen:• „namentlichdieEinschränkungenderPrivatsphäre(z.B.dieständige[elektronische]Überwachung,individuelleEinschränkungenvonalsschädlichbetrachtetenGenussmittelnwieAlkohol,Zigaretten,Sussigkeiten)oderderKommunikationsfreiheit“

PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

VoraussetzungenfürBM

• Urteilsunfähigkeit• Selbst- oderFremdgefährdung• SchwerwiegendeStörungderGemeinschaft• KeinedisziplinarischenSanktionenmöglich!• BeachtungderVerhältnismässigkeit

(Art.383ff.und438ZGB)PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

Bewegungseinschränkung

• MedizinischeVertretungsperson derurteilsunfähigenPersonhatdiesbezüglichkeineEntscheidungskompetenz• FormelleVorgaben• Protokollierungspflicht• InformationderVertretungsperson• Beschwerdemöglichkeit

(Art.383ff.und438ZGB) PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

EthischeAspekte:SchadendurchIsolationundFixationI

“Beingcoercedversusfeelingcoerced”• Emprische Evidenz,dass gefühlter undobjektiveingesetzter Zwang differiert (Berghmans 2012)

• Sensibilität dafür,dass dervom Patientengefühlte Zwang relevantist.• Systematisches Review:Gefühlter Zwang hängtmit dem Gefühl zusammen,entwürdigt undnicht gehört zu werden.(Newton-Howes&Mullen2011) PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

EthischeAspekte:SchadendurchIsolationundFixationII• Auch wenn derVorsatz gutgemeint ist,jemandenvonSchaden zu bewahren,kann eine IsolationoderFixationselbst Schaden verursachen.• z.B.PTSD(e.g.,Frueh etal.2005;Olofsson andNorberg2001)• “Nobodylikestobeinaseclusionroom,tiedorknockedoutbysedatives.Coerciveinterventionsmaybeexperiencedastraumaticandasanattackonidentity”(Widdershoven &Berghmans,2007,p.560)• Systematische Reviewsfanden nur sehr limitierteEvidenz,dass Zwang überhaupt hilfreich oderwirksam ist.

(Sailas &Fenton2000;Muralidharan &Fenton2006).

PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

EthischeAspekte:SchadendurchIsolationundFixationII

ZieleausethischerSicht• Weniger bewegungseinschränkendeMassnahmen,v.a.wenigerFixationenundIsolationen• ImZweifelsfallbesserZwangsbehandlungplusEins-zu-eins-Betreuung

PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

BehandlungpsychischerStörungunterFU

• Grundsatz:Zustimmung desPatienten• KonkretesVorgehen:• SchriftlicherBehandlungsplanunterBeizug desPatientenundderVertretungsperson(fallsvorhanden)• UmfassendeAufklärung• Zustimmung• BerücksichtigungeinerPatientenverfügungbeiurteilsunfähigenPersonen(KeineBefolgungspflichtinderPsychiatrie!)

(Art.433ZGB)PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

BehandlungohneZustimmung:„Zwangsbehandlung“

• UnterZwangsbehandlungwerdenallemedizinischenMassnahmen verstanden,diezurErhaltungoderzurWiederherstellungderGesundheitunterZwangangewendetwerden.

(Art.434ZGB)

PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

Voraussetzungen:• GefahreinesernsthaftengesundheitlichenSchadensoderGefährdungdesLebensDritter• UrteilsunfähigkeitbezüglichBehandlung• KeineanderenMassnahmen möglich,diewenigereinschneidendsind.

• Anordnunggemäss Behandlungsplan durchdenChefarzt

PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

BehandlungohneZustimmung:„Zwangsbehandlung“

WichtigePrinzipien

• „DasentscheidendeKriteriumfurdieAnordnungeinerZwangsbehandlungistnichtdieDiagnose,sondernderaktuellvorliegendeklinischeZustandunddiesichausdiesemergebendenGefährdungsmomente.“• „EinegravierendeDiagnosedarfkeineswegsautomatischzueinerhöherenWahrscheinlichkeitfuhren,dassZwangsmassnahmenzurAnwendungkommen.“• „DieUrteilsunfähigkeitkannzudemniemalsalleinmitderAblehnungderTherapiebegrundetwerden.“

PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

Ethische DimensionvonZwang

PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

SelbstbestimmungversusFürsorgealszentralerethischerKonflikt

• DasRechtdesPatientenaufSelbstbestimmung isteinLeitprinzipdermedizinischenEthik,dasininternationalenKonventionenundverfassungsrechtlichenGarantienalsauchdurchzivilrechtlicheundstrafrechtlicheBestimmungenverankertist.• JedeAnwendungvonZwangstehtineinemWiderspruch zumPrinzipderAchtungderSelbstbestimmung. PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

SelbstbestimmungversusFürsorgealszentralerethischerKonflikt

GleichwohlkönnenZwangsmassnahmennichtimmervermiedenwerden;insbesonderedann,wenndiebeidenGrundprinzipienderFursorgeunddesNicht-SchadensaufkeineandereWeiserespektiertwerdenkönnen.

PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

EthischeRechtfertigungvonZwang

• EsbrauchteinBewusstseindafur,dassjedeZwangsmassnahme,auchwennsiealleprozeduralenVorgabeneinhält,einengravierendenEingriffingrundrechtlichverankertePersönlichkeitsrechtedarstellt.

Also:EsbedarfimmereinerethischenRechtfertigung!

PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

WanndarfZwangangewendetwerden?

Juristischundethischistder

Unterschiedzwischen

urteilsfähigen undurteilsunfähigenPatienten

zentral.

PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

WanndarfZwangangewendetwerden?• BeiurteilsunfähigenPersonen:• wennsicheineGefährdungdesPatientenwohlstrotzintensiverBemuhungennichtimEinvernehmenmitdemPatientenabwendenlässt.

• BeiurteilsfähigenPersonen:• grundsätzlichnichtzulässigundkönnenhöchstensalsFU,beistrafrechtlichenMassnahmenoderaufgrunddesEpidemiengesetzesangewendetwerden. PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

Gesetzestext

«UrteilsfähigimSinnedesGesetzesistjedePerson,dernichtwegenihresKindesalters,infolgegeistigerBehinderung,psychischerStörung,Rausch oderähnlicherZustände dieFähigkeitmangelt,vernunftgemäss zuhandeln»(ZGB,Artikel16)

PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

KriterienfürUrteilsfähigkeit

(1) DieFähigkeit,behandlungsbezogeneInformationen zuverstehen.

(2) DieFähigkeit,dieBedeutungdervermitteltenInformationenfürdieeigeneSituationzuerfassen (Krankheits- undBehandlungsverständnis).

(3) DieFähigkeit,Informationenrationalzugewichten undAlternativenzuvergleichen.

(4) DieFähigkeit,eineWahl zuäussernPDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

(Appelbaum &Grisso,1998)

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

BeurteilungderUrteilsfähigkeit

Selbstbestimmung desPatienten Schutz

desPatienten

EthischeÜberlegungen

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

Urteilsfähigkeit

Grundsatz

Urteilsfähigkeitwirdsituations- undentscheidungsbezogenbeurteilt.

PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

Urteilsfähigkeit

Grundsatz

Urteilsfähigkeitistmomentspezifisch.EineinmalgefälltesUrteilsollnichtunhinterfragtalspermanent erklärtwerden.EsgibtmehroderwenigergünstigeZeitpunktefürdieBeurteilungvonUrteilsfähigkeit.

PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

PräventionvonZwangsmassnahmen• EffizienteundleichtzugänglichepsychiatrischeVersorgungsicherstellen

• Patientenverfügungenfördern• SchulungundSensibilisierungbezuglichdesfraglichenNutzensvonfreiheitseinschränkendenMassnahmenundAlternativmassnahmen

• SystematischeDokumentationundwissenschaftlicheAuswertung• NachbesprechungmitTeam(sofort)undPatient(später)• Personal/Patienten-RatioàmehrPflegepersonal• InterdisziplinäreFallbesprechungen• RegelmässigerfachlicherAustauschuberdieInstitutionsgrenzenhinweg

• DiskussionvonHaltungsfrageninderInstitution• InstitutionsinterneRichtlinien• MoralischeSensibilität

PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

Moralische Sensibilität

MoralischeSensibilität

IsolationundFixation

Beispiel: ErkennenethischerHerausforderungenimZusammenhangmitZwang

-

(e.g.,Husumetal.,2011;Jordan,2009)

PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

5StufenvomÜberzeugenzumZwang

• 1)Überzeugen:ArgumentefürodergegeneinebestimmteEntscheidung• 2)Überredung: durchBeeinflussung„dazugebracht“• 3)Anreiz/Belohnung: AnreizealsGegenleistungfüreinebestimmteEntscheidung• 4)AndrohungvonZwang(Nötigung):AndrohungZwanganzuwendenfallsPatientsichnichtfüretwasBestimmtesentscheidet• 5)AnwendungvonZwang PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

5StufenvomÜberzeugenzumZwang

• Akzeptable Beeinflussung

• Übermässige/unzulässige Beeinflussung(undue influence)

PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

WoistdieGrenze?

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

Klinische Ethikunterstütung inderPsychiatrie

• ZielederklinischenEthikberatung

(Reiter-Theil&Dittmann2014;Ackermannetal.,2016 )

PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

Klinische Ethikunterstütung beiZwangsmassnahmen

Mediatorhypothese

MoralischeSensibilität

IsolationundFixation

KlinischeEthikberatung

-

-+

?

(z.B. Hem et al. 2015) (z.B. Husum et al. 2015)

PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

MoralCaseDeliberation(MCD)• Spezifische Formderklinischen Ethikunterstützung• Teamreflektiert systematisch einen konkretenklinischen Fall• Ca.60Minuten• StrukturierterProzess• Moderiertdurcheinennon-direktivenMCD„facilitator“(nichtExperte!)• StrukturiertmithilfeverschiedenerKonversationsmethoden• Kannprozessorientiert(z.B.individuelleSelbstreflexion) oderlösungsorientiertsein(z.B.AntwortenbezüglichBehandlungeinesPatienten)

(z.B.Molewijk etal.2008a,2008b) PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

Zusammenfassung

• EsbrauchteineSensibilitätfürdieethischenDimensionenbeimThemaZwang• AbwägungvonAutonomieundSchutz• UrteilsfähigkeitisteinrechtlicherundethischerSchlüsselbegriff• WissenüberPräventionvonZwangsmassnahmen• ImplementierungvonprofessionellerklinischerEthikunterstützunginderPsychiatrie

PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel

• Fallbeispiel• GrundlagenundArten

vonZwang• EthischeAspektevon

Zwang• DasKonzeptder

Urteilsfähigkeit• Präventionvon

Zwangsmassnahmen• Klinische

Ethikunterstützung

Besten Dankfür Ihre Aufmerksamkeit

PDDr.med.Dr.phil.MANUELTRACHSELInstitut für Biomedizinische Ethik undMedizingeschichte

Universität Zürichmanuel.trachsel@uzh.ch

37

PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel