U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Kati Hasenbein & [email protected]
Gesellschaft für Geburtshilfe und Gynäkologie
in Berlin, 15.09.2010
Laparoskopisch-assistierte Laparoskopisch-assistierte radikale vaginale radikale vaginale
Hysterektomie (LARVH)Hysterektomie (LARVH)
versus versus
vaginal assistierte vaginal assistierte laparoskopische radikale laparoskopische radikale Hysterektomie (VALRH)Hysterektomie (VALRH)
Problem - PhilosophieWelche Patientinnen beim Zervixkarzinom
sollten radikal hysterektomiert werden?Und wie?
Primäre Therapie???Primäre Therapie??? „primary therapy should avoid the routine use of both,
radical surgery and radiation therapy“ (NCI Consensus Conference)
Toxizität
05
101520253035404550
PrimaryRadiochemo
Surgery &Radiochemo
Hematologic
Gastrointestinal
Chirurg. Staging(Cytologie,
Lymphknoten,Blase, Rektum)
negativ:Radikale
Hysterektomie
positiv:primäre
Radiochemo-therapie
offenchirurgisch
kombiniertlaparoskopisch-
vaginallaparoskopisch
offene radikaleHysterektomieohne Nerven-
erhalt
nervensparendeoffene radikaleHysterektomie
nervensparendeoffene radikaleHysterektomien. Okabayashi
TMMR
total laparoskopische
radikale HE
roboterassistierte
radikale HE
laparoskopisch assist. radikale
vaginal HE
vaginal assistiertelaparoskopische
radikale HE
vaginal assist. konventionell
laparoskopischeradikale HE
vaginal assist.roboter radikale
HE
Peritonealer BefallPalliative
Chemotherapie
LARVHLARVHZukunft?
Schauta – Stöckel Schauta – Stöckel (1871-1961)(1871-1961) - Operation - Operation
Frühere Technik der LARVHFrühere Technik der LARVH
Verbesserung: Typ II-III Verbesserung: Typ II-III Parazervikale Lymphonodektomie Parazervikale Lymphonodektomie Erhaltung der autonomen Nerven Erhaltung der autonomen Nerven
Possover M et al., Gynecol Oncol 2000Querleu D et al., Gynecol Oncol 2002
Possover M and Schneider A, Surg Endosc 2002
Gesamtüberleben pT1b1,pN0,L+V=0Gesamtüberleben pT1b1,pN0,L+V=0LARVH LARVH
Months
100806040200
Su
rviv
al
1,00
,90
,80
,70
,60
,50
,40
,30
,20
,10
0,00 censored
Keine unabhängigen Keine unabhängigen RisikofaktorenRisikofaktoren
n=110 Patientenn=110 Patienten
follow up time:follow up time:44 (1-89) Monate44 (1-89) Monate
Hertel H, Köhler C, Michels W, Possover M, Tozzi R, Schneider A. "Laparoscopic assisted radical vaginal hysterectomy
(LARVH): prospective evaluation of 200 patients with cervical cancer."
Gynecol Oncol, 90:505-511, 2003
Darstellung des Ureters vaginalDarstellung des Ureters vaginal
Komplikationen der LARVHKomplikationen der LARVHtotal intraop postop urologische
Querleu 1993 -Nezhat 1993Lee 1997Sardi 1999 8,5% 1 Ureter, 1 HydronephrosisRenaud 2000 7% 10% 3 Blase (5%)Park 2002 7,7% 2 Ureterläsion, 2 StenosisHolub 2003Hertel 2003 6% 8% intra: Blase 7%, Ureter 3,5%
post: Fistel 1%, Stenose 3,5% Steed 2004 13% 7 Blase, 1 Ureterläsion
2 UreterfistelNam 2004 21,6 25,5 1 Blase, 1 Ureterstenose,
1 UreterfistelJackson 2004 8% 3 Blase (6%) Sharma 2006 22% 4 Harntraktverletzung (15%)Morgan 2007 13% Fistel 6,7%Marchiole 2007 5,8 19,4 2 Blase, 3 Ureter, 4 Fistel
Inakzeptable Rate an Inakzeptable Rate an urologischen Komplikationen!urologischen Komplikationen!
Rationale für eine ModifikationRationale für eine Modifikation
1. Chirurgisches Staging als Voraussetzung für die Fortsetzung der radikalen HE.
2. Leichtere Bildung der Scheidenmanschette von vaginal.
3. Kein Einsatz eines Manipulators.
4. Verminderung der urologischen Komplikationsrate.
5. Gute ErlernbarkeitOleszczuk A, Köhler C, Paulick J, Schneider A, Lanowska M.
Vaginal robotic-assisted radical hysterectomy (VRARH) after laparoscopic staging: feasibility and operative results. Int J Med Robot 2009;5:38-44
Vaginal assistierte laparoskopische radikale Vaginal assistierte laparoskopische radikale Hysterektomie (VALRH)Hysterektomie (VALRH)
3 Operationsschritte3 Operationsschritte
1.1. Laparoskopisches StagingLaparoskopisches Staging
2.2. Bildung der ScheidenmanschetteBildung der Scheidenmanschette
3.3. Resektion der ParametrienResektion der Parametrien
Paraaortale LymphonodektomieParaaortale Lymphonodektomie
Vena cava
Aorta
V. iliaca com.
Vaginal assistierte laparoskopische radikale Vaginal assistierte laparoskopische radikale Hysterektomie (VALRH)Hysterektomie (VALRH)
3 Operationsschritte3 Operationsschritte
1. Laparoskopisches Staging
2.2. Bildung der ScheidenmanschetteBildung der Scheidenmanschette
3.3. Resektion der ParametrienResektion der Parametrien
Bildung der ScheidenmanschetteBildung der Scheidenmanschette
Verschluß der ScheidenmanschetteVerschluß der Scheidenmanschette
Resektion des distalen Lig. sacrouterinumResektion des distalen Lig. sacrouterinum
Verlagerung des Uterus intraabdominal und Verlagerung des Uterus intraabdominal und Vorlegen der ScheidennähteVorlegen der Scheidennähte
Vaginal assistierte laparoskopische radikale Vaginal assistierte laparoskopische radikale Hysterektomie (VALRH)Hysterektomie (VALRH)
3 Operationsschritte3 Operationsschritte
1. Laparoskopisches Staging
2.2. Bildung der ScheidenmanschetteBildung der Scheidenmanschette
3.3. Resektion der ParametrienResektion der Parametrien
Laparoskopischer Situs nach vaginalem Teil Laparoskopischer Situs nach vaginalem Teil
Blasenpfeiler links Blasenpfeiler rechtsBlasenpfeiler rechts
Uterus
Geschlossene Scheidenmanschette
Vaginalstumpf mit vorgelegten Nähten
Durchtrennung der uterinen Gefäße und Durchtrennung der uterinen Gefäße und Dissektion des BlasenpfeilersDissektion des Blasenpfeilers
Adaptation der parametranen ResektionAdaptation der parametranen Resektion
Typ III (C)
Typ II (B)
Adaptation der parametranen ResektionAdaptation der parametranen Resektion
Typ III
Typ II
Nervenerhalt Nervenerhalt
Parametrane ResektionParametrane Resektion
roboter-assistiert
konventionell laparoskopisch
Endsitus nach Knoten der ScheidennähteEndsitus nach Knoten der Scheidennähte
Histologisches PräparatHistologisches Präparat
Scheidenmanschette = 21 mm
Linkes Parametrium
= 32 mm
Rechtes
Parametrium
= 28 mm
Operative Ergebnisse Operative Ergebnisse
Anzahl der Operationen 122 (1/2007-12/2009)
Blutverlust 123 ml (10-400)
R0 – Resektion 122
Operationszeit 301 min (175-655)
Lymphknoten: gesamt 36 (4 – 83)
pelvin 21 (4 - 43)
paraaortal 15 (2 - 36)
Restharnvolumen <50 ml 7.9 Tage (2-40)
KomplikationenKomplikationenIntraoperative 0%
Blutverlust >500 cc 0Transfusion (chirurgisch bedingt) 0Transfusion 3 (2xprä-op Anämie, 1x Kardiomyopathie)Konversion zur Laparotomie 0Ureter – oder Blasenverletzung 0
Postoperative 13.1%
4 Re-Laparoskopien (2x Ileusverdacht, 1x verlorenes Drain, 1x Chylaskos)
2 Lungenembolien (im Staging-CT ohne klinische Relevanz)
3 ureterovaginale Fisteln (2.4%, davon 2 mit DaVinci)
1 Scheidendehiszenz
1 Kardiomyopathie
1 symptomatische Lymphocele
4 Fieber (2x unklarer Gense, 1x Colitis ulcerosa, 1x HWI (E.coli)
Onkologische Ergebnisse Onkologische Ergebnisse
Follow up 19 Monate (4-40)
Alle Patientinnen mit Zervixkarzinom n=110
DFS 94%
OS 98%
Patientinnen mit Zervixkarzinom pT <IB2 N0 L0/1 V0 R0 (n=90)
DFS 97%
OS 98%
Gottschalk E, Lanowska M, Chiantera V, Marnitz S, Schneider A, Hasenbein K, Köhler C.Vaginal assisted laparoscopic radical hysterectomy (VALRH) – rationale, technique and results.
Gynecol Oncol, submitted
Vorteile / Vorteile / Nachteile Nachteile der vaginal assistierten der vaginal assistierten laparoskopischen radikalen Hysterektomie laparoskopischen radikalen Hysterektomie Klare Indikationsstellung durch laparoskopisches Staging Keine Verwendung eines Manipulators Tumor ist immer verschlossen durch die Vaginalmanschette Geringe (urologische) Komplikationsrate Leichte Erlernbarkeit Minimaler Blutverlust Kurzer Krankenhausaufenthalt Valide Alternative zur offenen und roboter-assistierten rad. HE
Längere Operationszeit Mehr Instrumentarium 2 x Umlagerung der Patientin
Oleszczuk A, Köhler C, Paulick J, Schneider A, Lanowska M.Vaginal robotic-assisted radical hysterectomy (VRARH) after laparoscopic staging: feasibility and operative
results. Int J Med Robot 2009;5:38-44
DanksagungDanksagung
An meine Lehrer: An meine Lehrer: Prof. Dr. A. Schneider, M.P.H.Prof. Dr. A. Schneider, M.P.H.Prof. Dr. M. PossoverProf. Dr. M. Possover
Vielen Dank für die Einladung und Ihre Vielen Dank für die Einladung und Ihre Aufmerksamkeit!Aufmerksamkeit!
Endoskop 12 mm
Zusatztrokar 12 mm
DaVinci Trokare 8 mm
8-10 cm
Trokarplatzierung radikale Hysterektomie
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