171

Lebensqualität nach Intensivtherapie

H.G. BONE

Einleitung

Während bis zum Ende des letzten Jahrhunderts bei intensivmedizinischen Studienüberwiegend die 28-Tage-Mortalität nach einer bestimmten Intervention untersuchtwurde, lässt sich in den letzten Jahren ein Wandel in der wissenschaftlichen Aufarbei -tung von intensivmedizinischen Interventionen beobachten. Vermehrt wird neben denEffekten auf die 28-Tage-Mortalität auch Effekte über längere Zeiträume wie z.B. die90-Tage-Mortalität beobachtet und auch nach Einflüssen auf bestimmte Morbiditäts -kriterien und vor allen Dingen auch auf die Lebensqualität nach Intensiv therapiegesucht. Lebensqualität nach Intensivmedizin ist deswegen immer häufiger auch Themavon Editorials und Übersichtsarbeiten [1-4]. Bei der Annäherung an das ThemaLebensqualität nach Intensivtherapie macht es Sinn vier Gruppen von Intensiv patientenzu unterscheiden, die auf den meisten Intensivstationen zu finden sind:

1. Patienten, die nur sehr kurzzeitig auf einer Intensivstation überwacht oder stabilisiertwerden und dann sich soweit gebessert haben, dass sie auf eine Normalstation ver-legt werden können.

2. Patienten, die so instabil sind, dass sie nach sehr kurzer intensiver Intervention aufder Intensivstation versterben.

3. Patienten, die lange auf einer Intensivstation behandelt werden und dann entwederauf dieser Intensivstation oder aber im weiteren Krankenhausaufenthalt versterben.

4. Patienten, die lange auf einer Intensivstation behandelt werden und dann dasKranken haus lebend verlassen.

Am Universitätsklinikum Münster gehörten im Jahr 2005 56% aller auf einer Intensiv -station behandelten erwachsenen Patienten zur Gruppe 1 (Aufenthaltsdauer ≤ 2 Tage),2,5% zur Gruppe 2 (Tod nach Aufenthaltsdauer ≤ 2 Tage). Nur 16% aller im Jahr 2005auf einer Intensivstation des Universitätsklinikums Münster behandelten erwachsenenPatienten wurden dort länger als eine Woche behandelt. Bei diesen Patienten lag dieMortalität bei 17%. Je nach untersuchtem Patientenkollektiv kann die Anzahl derPatienten, bei denen man Aussagen zur Lebensqualtität machen kann, sehr klein werden.In einer Studie von Gaudino et al. wurden z.B. kardiochirurgische Patienten nach einemIntensivaufenthalt von > 10 Tagen untersucht [5]. Von 3.125 konsekutiven kardiochiru-gischen Patienten hatten nur 57 Patienten nach einem Intensivaufenthalt von > 10 Tagendas Krankenhaus lebend verlassen und konnten weiter untersucht werden. Auch wenndie Gruppe der Patienten mit längerem Intensivaufenthalt, bei denen durch dieIntensivtherapie die Lebenqualität beeinflusst wird, im Verhältnis zur Gesamtanzahl anIntensivpatienten klein ist, so ist doch ihre absolute Anzahl erheblich, so geht man z. B.alleine in Deutschland von ca. 50.000 Patienten pro Jahr aus, die nach längererIntensivbehandlung einer schweren Sepsis als Überlebende aus dem Krankenhaus ent-lassen werden [6]. Eine längere Intensivtherapie kann mit einer Vielzahl an möglichenLangzeitfolgen verbunden sein z.B.: Atemnot durch Residuen eines ARDS, Herz -insuffizienz, Niereninsuffizienz, ggf. Dialysepflichtigkeit, Müdigkeit, muskuläreSchwäche als Folge einer Polyneuropathie (CIP) oder Myopathie, Kognitive Defizite,psychiatrische Residuen mit Ängsten, Depressionen, Schlaflosigkeit oder Verände -rungen der sozialen Fähigkeiten. Auf einzelne dieser möglichen Langzeitfolgen wirdspäter im Detail eingegangen.

Lebensqualität: Definition und Messung

Die Wurzeln der Definition von Lebensqualität beruhen auf der Definition von 'Gesund -heit' durch die WHO: 'Gesundheit ist ein Status eines kompletten körperlichen, emotio-nalen und sozialen Wohlbefindens' [7]. Es ist verständlich, dass ein komplettes körperli-ches, emotionales und soziales Wohlbefinden nur eine Wunschvorstellung nachIntensivtherapie sein kann. Dennoch wird bei der Definition von Lebensqualität ein mul-tidimensionales Konzept verfolgt [8], bei dem die Lebensqualität auf fünf verschiedenenSäulen beruht (s. Abbildung 1).

Abb. 1: Dimensionen der Lebensqualität (nach [8]). Die Dimensionen körperliche Funktion, psychischesBefinden und soziale Interaktion werden häufig unter dem Begriff Health-related quality of life (HRQL)zusammengefasst.

Die Lebensqualität nach einem Intensivaufenthalt kann von Patienten sehr unterschied-lich wahrgenommen werden, während z.B. eine geringe Heiserkeit nach Langzeit beat -mung für eine Berufssängerin das Leben zerstören kann, kann dies von anderen Pati -enten evtl. gar nicht wahrgenommen werden. Solch individuelle Aspekte der Lebens -qualität nach Intensivtherapie können ausschließlich durch den persönlichen Kontakt mitdem einzelnen Patienten erhoben werden. Solche Kontakte mit ehemaligen Patientensind leider für die meisten Intensivmediziner Seltenheiten. Für die wissenschaftliche undvergleichende Analyse von Health-related quality of life (HRQL) ist es wichtig standar-disierte Instrumente zur Verfügung zu haben mit denen HRQL gemessen werden kann[9]. In den vergangenen Jahren wurden deswegen verschiedene standardisierte und vali-dierte Fragebögen benutzt, um die Lebensqualität von ehemaligen Intensivpatienten zustudieren [10]. Die vier wichtigsten dieser Fragebögen sind: - Medical outcomes study 36-item short form general health survey (SF-36) [11]- EuroQol-5D (EQ-5D) [12]- Sickness Impact Profile (SIP) [13]- Nottingham Health Profile (NHP) [14].

Der Medical outcomes study 36-item short form general health survey (SF-36) ist derstandardisierte Test, der am häufigsten bei der Messung von Lebensqualität nach Inten -siv therapie eingesetzt wird und der später noch häufiger erwähnt wird, deswegen wird erim Folgenden kurz vorgestellt. Der SF-36 wurde 1990 entwickelt und validiert und seit-

172

173

dem gibt es über 1.000 Publikationen, in denen er benutzt wurde. Der SF-36 wird in derMedizin in vielen unterschiedlichen Bereichen eingesetzt. Er besteht aus 36 einzelnenFragen, auf die mit einer 5-Punkte-Skala geantwortet werden kann. Die einzelnen Fragenwerden dann in der Auswertung acht Skalen zugeordnet (s. Abbildung 2)

Abb. 2: Skalen des Medical outcomes study 36-item short form general health survey (SF-36) [15].

Dadurch, dass der SF-36 sehr weit verbreitet ist, können erhobene Werte von Intensiv -patienten auch mit Messwerten anderer Patientengruppen oder aber auch mit der nichterkrankten gleichaltrigen Normalbevölkerung verglichen werden.

Spezifische Langzeitfolgen intensivmedizinischer Behandlung

Es gibt eine Vielzahl von unterschiedlichen Langzeitfolgen nach längerer Intensiv -behand lung, die Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten haben. Viele dieser Folgenbetreffen einzelne Organsysteme, die während des Intensivaufenthaltes im Rahmen einesMulti-Organ-Versagens betroffen waren. Neben diesen organspezifischen Folgen einerIntensivbehandlung gibt es jedoch auch spezifische Langzeitfolgen, die unabhängig vominitial betroffenen Organsystem auftreten können. Dies sind vor allem:- Intensivpolyneuropathie- Intensivmyopathie- kognitive Defizite - Posttraumatische Belastungsstörungen.

IntensivpolyneuropathieDie Intensivpolyneuropathie oder auch Critical Illness Polyneuropathie (CIP) ist einereversible akute axonale Polyneuropathie, die sich während einer schweren längerenIntensiv behandlung entwickelt. Als pathoanatomisches Korrelat findet man eine axona-le Degeneration vor allem motorischer Nervenfasern. Die Diagnose beruht auf demNachweis eines axonalen Schadens mittels EMG bei Abwesenheit anderer Ursachen fürdiese Pathologie. Patienten mit dem klinischen Bild der Intensivpolyneuropathie zeigenüblicherweise Muskelschwäche, Muskelschwund, verminderte oder fehlende Muskel -eigenreflexe, erschwertes Weaning und gelegentlich auch einen Verlust der Sensorik. DieInzidenz der Intensivpolyneuropathie unter Langzeitintensivpatienten ist hoch. In eineraktuellen Untersuchung an internistischen Intensivpatienten mit einer Intensivaufent -haltsdauer von mehr als 7 Tagen fanden sich bei über 50% der Patienten im EMGHinweise auf eine Intensivpolyneuropathie [16]. Je nach untersuchter Patientengruppewerden aber auch Inzidenzen bis zu 100% der Intensivpatienten angegeben [17]. Als aus-lösende Faktoren für eine Intensivpolyneuropathie werden vermutet: Sepsis, Multiorgan -versagen, erhöhte Blutglukosewerte, Glukokortikoide und Muskelrelaxantien. DerVerlauf einer Intensivpolyneuropathie ist monophasisch und selbst limitierend. Nach

Stabilisierung des Patienten und Verlassen der Intensivstation bessert sich bei einem Teilder Patienten das Krankheitsbild spontan, bei vielen Patienten können jedoch auchlebenslange neurologische Defizite auf Grund der Polyneuropathie bestehen bleiben[17]. Diese Defizite können zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität derbetroffenen Patienten führen. Eine spezifische Therapie der Intensivpolyneuropathie exi-stiert nicht, die intensivierte Insulintherapie kann aber als prophylaktische Maßnahmedas Auftreten einer CIP reduzieren [16,18].

IntensivmyopathieEine Intensivmyopathie kann zusammen mit einer Intensivpolyneuropathie auftreten,aber auch ohne eine begleitende Polyneuropathie. Pro Tag kann ein Intensivpatient biszu 2% seiner Muskelproteinmasse verlieren. Auf Grund eines vermehrten interstitiellenÖdems der Muskulatur gibt das äußere Erscheinungsbild der Muskulatur und Muskel -umfangsmessungen keine Auskunft über den wirklichen Verlust an Muskelmasse [19].Als klinisches Bild findet sich häufig eine besonders ausgeprägte Schwäche der Muskelnin der unteren Extremität. In einer großen Follow-up-Studie von Patienten mit ARDSwar bleibende Muskelschwäche die wichtigste einzelne Determinante von einge-schränkter Lebensqualität [20]. Zentrale Maßnahme zur Prophylaxe von, Therapie beiund Rehabilitation nach Intensivmyopathie ist eine gute krankengymnastische Behand -lung.

Kognitive DefiziteZunehmend häufiger werden in der intensivmedizinischen Literatur neurokognitiveDefizite nach längerer Intensivtherapie beschrieben [21]. In einer Untersuchung vonPatienten nach überlebter ARDS-Therapie fanden sich 1 Jahr nach Intensivtherapie nochbei fast der Hälfte der Patienten Einschränkungen der kognitiven Funktionen [22].Besonders betroffen waren Erinnerungsvermögen und Konzentrationsfähigkeit, aberauch Entscheidungsgeschwindigkeit und Handlungsfähigkeit werden durch längereIntensivtherapie beeinträchtigt [23]. Diese neurokognitiven Veränderungen nachIntensivtherapie bessern sich bei vielen Patienten innerhalb der ersten 12 Monate nachIntensivaufenthalt, bei einigen Patienten sind sie aber auch noch nach Jahren nachweis-bar und haben erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität [24]. Risikofaktoren für dasAuftreten dieser neurokognitiven Störungen sind nicht im Detail bekannt, diskutiert wer-den Hypoxien, Sedativa, Hypotensionen, Hyperglykämien. Überraschender Weise ist dieKrankheitsschwere (APACHE-Score), Beatmungsdauer und Sedierungsdauer nicht mitdem Ausmaß der kognitiven Funktioneinschränkungen korreliert [21]. Prophylaktischeoder therapeutische Ansätze für diese kognitiven Funktioneinschränkungen nach Inten -siv therapie existieren bislang nicht. Durch Anwendung einer intensivierten Insulin -therapie konnte eine Verbesserung des kognitiven Outcomes nach Schädel-Hirn-Traumagezeigt werden [18]. Ob eine solche Verbesserung des kognitiven Outcomes auch beianderen Intensivpatienten erreicht werden kann, ist bislang nicht geklärt.

Posttraumatische BelastungsstörungenDurch die intensivmedizinische Behandlung sind der Patient und seine Angehörigenenormen seelischen Belastungen ausgesetzt. Ca. 9% aller Intensivpatienten insgesamt,47% aller kardiochirurgischen Intensivpatienten und über 70% aller Langzeit intensiv -patienten berichten über potenziell traumatische Erinnerungen an die Intensivzeit [25].Zu diesen traumatischen Erinnerungen gehören u.a. Erinnerungen an Albträume,Halluzinationen, Atemnot, Angst und Schmerzen. Die Bedeutung dieser psychischenBelastungen für die Lebensqualität nach Intensivmedizin ist erst in den letzten JahrenGegenstand intensiverer Untersuchungen geworden. In einer Untersuchung von Pati -enten nach ARDS litten über 40% der Patienten bei Entlassung von der Intensivstationan einer massiven posttraumatischen Belastungsstörung [26,27]. Selbst 3-13 Jahre nach

174

175

dem Intensivaufenthalt sind bei über 20% der Patienten noch posttraumatische Belas -tungs störungen nachweisbar, die die Lebensqualität der Patienten deutlich einschränken[26]. Es gibt Hinweise darauf, dass insbesondere Patienten, die keine realenErinnerungen an ihre Zeit auf der Intensivstation haben, gefährdet sind posttraumatischeBelastungsstörungen zu entwickeln [28-30]. In einer Befragung von Intensivpatientengaben jedoch nach sechs Monaten fast 40% der Patienten an, dass sie keinerleiErinnerung an ihren Intensivaufenthalt mehr hatten [31]. Schlechte aber dafür realeErinnerungen an den Intensivaufenthalt scheinen besser für das seelische Gleichgewichtder Patienten zu sein, als fehlende Erinnerungen [29]. Als Prophylaxe von posttraumati-schen Belastungsstörungen nach Intensivtherapie erscheint deswegen eine Reduktionder Zeit, in der Patienten auf der Intensivstation sediert werden, sinnvoll [32]. Überra-schender Weise führt auch die Gabe von Kortikoiden (Stress-Dose) zu einer Reduktionvon posttraumatischen Belastungsstörungen nach Intensivtherapie [25,33]. Nicht nur dieIntensivpatienten selbst, sondern auch viele ihrer Angehörigen haben noch Monate undJahre nach dem Intensivaufenthalt erhebliche psychische Probleme auf Grund der Zeitauf der Intensivstation [34]. Durch eine gezielte Gesprächsführung und Informationkann das Auftreten dieser psychischen Probleme bei Angehörigen von Intensivpatientenreduziert oder ganz verhindert werden [35].

Lebensqualität einzelner Gruppen von Intensivpatienten

Die meisten Untersuchungen zur Lebensqualität nach Intensivmedizin beschäftigen sichnur mit spezifischen Untergruppen der Intensivpatienten. So wurde z.B. häufig unter-sucht die Lebensqualität nach schwerer Sepsis, nach ARDS, nach kardiochirurgischemEingriff oder die Lebensqualität bei älteren Intensivpatienten. Auf einige dieser Pati -enten untergruppen soll im Folgenden kurz eingegangen werden, zuvor werden aber dieErgebnisse der wenigen Studien, die eine Gesamtintensivpopulation untersuchten, vor-gestellt.

Lebensqualität von Intensivpatienten mit gemischten KrankheitsbildernDie Ergebnisse von Untersuchungen über die Lebensqualität von Intensivpatienten mitgemischten Krankheitsbildern sind genau so gemischt wie die Krankheitsbilder selbst.Eine belgische Arbeitsgruppe um J.L. Vincent fand bei der Nachuntersuchung von 96Intensivpatienten bei 38% der Patienten eine deutliche Verschlechterung der Lebens -qualität im Vergleich zur Vorintensivbaseline [1]. In einer vergleichbaren Untersuchungvon der internistischen Intensivstation der Uniklinik Aachen fanden sich bei 153 befrag-ten Intensivpatienten 9 Monate nach Intensivaufenthalt keine Lebensqualitäts unter -schiede mehr im Vergleich zur Vorintensivbaseline [36]. Einen Monat nach dem Inten -siv aufenthalt waren in dieser Studie jedoch sowohl die körperliche als auch die psychi-sche Rollenfunktion im SF-36 (s.o.) noch deutlich eingeschränkt. Erst im Verlauf der fol-genden 8 Monate besserte sich dann langsam die gemessene Lebensqualität der Pati -enten. Eine französische Arbeitsgruppe um Combes et al. untersuchte eine besondersschwer erkrankte Untergruppe von Intensivpatienten, nämlich Patienten, die länger als14 Tage beatmet wurden [37]. Die Lebensqualität dieser Patienten wurde nach einemmedianen Follow-up von 3 Jahren untersucht. Auch wenn die gemessene Lebensqualitätin dieser speziellen Gruppe von Intensivpatienten deutlich niedriger war als in der gesun-den französischen Vergleichspopulation, so waren doch 99% der nach 3 Jahren nochlebenden Patienten von fremder Hilfe unabhängig und lebten zu Hause. Im Gegensatz zuden Ergebnissen dieser Gruppe waren in einer vergleichbaren amerikanischen Studie mitIntensivpatienten, die länger als 48 Stunden beatmet waren, ein Jahr nach Intensiv -aufenthalt 57% der Patienten auf Pflege angewiesen [38]. In einem systematischenReview aller Studien zum Thema Lebensqualität nach Intensivmedizin wurden von

Dowdy et al. aus einer Vielzahl von Publikationen insgesamt 21 Studien herausgesucht,die mittels Fragebögen die Lebensqualität nach Intensivtherapie evaluierten [39]. EinErgebnis dieses systematischen Reviews war, dass zwar die Lebensqualität nach Inten -siv therapie niedriger ist, als in der vergleichbaren Normalbevölkerung ohne Intensiv -therapie, dass aber auch schon vor Beginn der Intensivbehandlung die späteren Intensiv -patienten im Durchschnitt eine niedrigere Lebensqualität hatten als die vergleichbareNormalbevölkerung [39]. Die meisten von Dowdy et al. analysierten Studien zeigteneine sukzessive Verbesserung der Lebensqualität während der ersten 12 Monate nachIntensivaufenthalt. Höheres Alter und größere Krankheitsschwere waren Prädiktoren füreine schlechtere körperliche Leistungsfähigkeit nach Intensivtherapie [39].

Lebensqualität nach ARDSIn einer großen prospektiven Studie zur Lebensqualität nach ARDS überlebten von 195eingeschlossenen Patienten 117 den Intensivaufenthalt (60%), 109 Patienten wurdenanschließend untersucht [20]. Nachuntersuchungen der Patienten erfolgten nach 3, 6 und9 Monaten, das mediane Alter betrug 45 Jahre, die mediane Beatmungsdauer 21 Tage,der mediane Intensivaufenthalt 25 Tage und der mediane Krankenhausaufenthalt 48 Tage[20]. Der Gewichtsverlauf der Patienten in dieser Studie ist in Abbildung 3 dargestellt:

Abb. 3: Gewichtsverlust nach ARDS [20].

Von 109 in der Studie nachuntersuchten Patienten [20] hatten:• 10 Schmerzen an den Insertionsstellen von Thoraxdrainagen• 6 Patienten bleibende Polyneuropathien• 4 Patienten heterotope Ossifikationen• 3 Patienten bleibende Kontrakturen oder Gelenkversteifungen • 6 Patienten eine kosmetische Korrektur der Tracheotomiewunde• 2 Patienten wurden wegen einer Trachealstenose operiert.

Die mittlere 6-Minutenlaufstrecke der untersuchten Patienten (normal ca. 600 m) war:281 m nach 3 Monaten, 396 m nach 6 Monaten und 422 m nach 1 Jahr. Nach 3 Monatenarbeiteten 16% der Patienten wieder, nach 6 Monaten 32% und nach 1 Jahr 49%.

In der schon zuvor erwähnten Untersuchung von Kapfhammer et al. hatten von 46 Inten -siv patienten mit ARDS bei Verlegung von der ICU 43% der Patienten eine posttrauma-tische Belastungsstörung (PTSD) und am Ende der Nachbeobachtungszeit hatten noch23% der Patienten eine voll ausgebildete PTBS und 17% hatten eine Sub-PTBS [26].

176

177

Abb. 4: Ergebnisse im SF-36 Fragebogen zur Lebensqualität bei altersgleicher Normalbevölkerung, einerStudie mit einer Nachuntersuchung 1 Jahr nach ARDS* [20] und einer Studie mit einer Nachuntersuchung 3-13 Jahre nach ARDS° [26]. Höhere Werte zeigen eine bessere Lebensqualität an.

Aus den oben aufgeführten Daten zeigt sich, dass auch Jahre nach der Intensiv behand -lung ARDS-Patienten eine Einschränkung ihrer körperlichen Fähigkeiten aufweisen, diesie in ihrer Lebensqualität einschränken. Auch wenn bei einem Teil der Patienten post-traumatische Belastungsstörungen nachweisbar sind, ist die emotionale und psychischeLebensqualität der Patienten nicht wesentlich eingeschränkt.

Lebensqualität nach Sepsis11% aller deutschen Intensivpatienten erleiden eine schwere Sepsis oder einen septi-schen Schock [6]. Die Krankenhaussterblichkeit dieser Patienten liegt bei 55%. Alleineschon auf Grund der hohen Zahl an betroffenen Patienten ist deswegen die Frage derLebensqualität nach überlebter schwerer Sepsis oder septischem Schock von erheblicherBedeutung. Eine Vielzahl unterschiedlicher Studien hat sich deswegen speziell dieserFragestellung gewidmet [40-46]. In einer der ersten Untersuchungen zu diesem Themahaben Perl et al. 100 Patienten mit gram-negativer Sepsis 2 bis 6 Jahre nach ihremIntensiv aufenthalt u.a. mit Hilfe des SF-36 nachuntersucht [41] . Die Ergebnisse dieserUntersuchung sind in Tabelle 1 dargestellt:

Sepsiskollektiv US-Bevölkerung p

Körperliche Funktion 61 � 84 < 0.001

körperliche Gesundheit 60 � 71 0.004

Emotionale Rolle 83 � 81 0.008

Vitalität 66 � 60 n.s.

seelische Gesundheit 78 � 74 n.s.

Tabelle 1: Lebensqualität nach gram-negativer Sepsis gemessen mit dem SF-36 in Relation zur altersgleichenNormalbevölkerung [41].

In Übereinstimmung mit den Ergebnissen von Perl et al., bei denen die Patienten nachSepsistherapie eine gleich gute oder sogar bessere psychische und emotionale Lebens -qualität im Vergleich zur Normalbevölkerung hatten, fanden auch Heyland et al. beieiner Befragung von 30 Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock zwar einesignifikante Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit aber keine psychischeBeeinträchtigung der ehemaligen Intensivpatienten [46] (s. Abbildung 5). Insgesamt wardie Lebensqualität nach Sepsis vergleichbar mit der Lebensqualität nach ARDS und auchvergleichbar mit der Lebensqualität von Patienten mit chronischen Erkrankungen wiez.B. der chronischen Herzinsuffizienz.

Abbildung 5: Ergebnisse im SF-36 Fragebogen zur Lebensqualität nach Sepsis im Vergleich zu Patienten nachARDS, Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und altersgleicher Normalbevölkerung [46]. Höhere Wertezeigen eine bessere Lebensqualität an.

In einer retrospektive Studie von Haraldsen et al. wurden von 210 Patienten mit intraab-domineller Sepsis, die im Zeitraum von 1983 bis 1995 behandelt wurden, bei 49Patienten nach einer mittleren Follow-up-time von 6 Jahren Telefoninterviews durchge-führt [47]. 92% der befragten Patienten würden wieder auf einer Intensivstation behan-delt werden wollen, falls erforderlich. Von 23 Patienten, die vor der Sepsis gearbeitethaben, kehrten 17 nach einem Median von 10 Wochen zu ihrem Arbeitsplatz zurück.

Nach der Sepsis hat sich meine Gesundheit ...

Abbildung 6: Antwort von Patienten Jahre nach durchgemachter intraabdomineller Sepsis (n=49) [47].

Granja et al. untersuchten in einer retrospektiven Studie Patienten mit schwerer Sepsiso. septischem Schock bei Aufnahme auf die ICU im Zeitraum von 1997 bis 2001(n = 104) und verglichen diese mit nicht-septischen Intensivpatienten im gleichenZeitraum (n = 133) [43]. Die Patienten wurden 6 Monate nach Intensivaufenthalt befragt.Trotz geringerer Krankenheitsschwere und kürzerer Intensivaufenthaltsdauer fanden

178

179

sich eine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf: Mobilität,Selbstständigkeit, tägliche Aktivitäten und Schmerzen. Überraschender Weise fandensich signifikant weniger Ängste und Depressionen in der Sepsisgruppe.

Lebensqualität älterer IntensivpatientenIm systematischen Review von Dowdy et al. [39] wurden insgesamt 17 Studien, die denEinfluss des Alters auf die Lebensqualität nach Intensivmedizin untersuchten, analysiert.Bei älteren Patenten fand sich eine signifikant schlechtere körperliche Funktion nachICU, aber keine Veränderung der psychischen Gesundheit bzw. Angst oder Depression.Höheres Alter war ein wesentlicher Risikofaktor für eine schlechtere körperlicheFunktion nach Intensivtherapie. Einzelne Studien fanden aber auch deutlich abweichen-de Ergebnisse, so hatten z.B. Montuclard et al. 75 Patienten über 70 Jahren nachunter-sucht, die mindestens 30 Tage auf einer Intensivstation behandelt wurden. Von denPatienten, die die Akutphase überlebten, hatten zwar die meisten eine gewisseEinschränkung ihrer Lebensqualität, waren aber insgesamt mit ihrer Lebensqualitätzufrieden und würden für sich, wenn nötig, erneute Intensivtherapie wünschen. Zweiweitere Untersuchungen von Patienten über 80 Jahren, die nach kardiochirurgischenEingriffen intensivmedizinisch betreut wurden, fanden eine gute Lebensqualität bei dennachuntersuchten Patienten [48,49].

Lebensqualität nach KardiochirurgieWie schon zuvor erwähnt haben ältere Patienten nach kardiochirurgischen Eingriffeneine gute Lebensqualität [49]. Allerdings waren die meisten der in diesen Studien unter-suchten älteren Patienten nur kurzzeitig auf einer Intensivstation behandelt. Bei einemaltersgemischten kardiochirurgischen Patientengut, das nach längerer Intensivtherapieuntersucht wird, ist die Lebensqualität schon deutlich eingeschränkt [50]. In einer Unter -suchung von Bapat et al. wurden 804 kardiochirurgische Patienten nachuntersucht, diemehr als 5 Tage (Mittelwert 13 ± 3 Tage) Intensivtherapie benötigten und die überwie-gend ein Mehrorganversagen überlebt hatten [50]. Die Lebensqualität in allen 8 gemes-senen Skalen der SF-36 war niedriger als in der Normalbevölkerung (s. Abbildung 7).

Abbildung 7: Lebensqualität im SF-36 Fragebogen 1 Jahr nach Intensivtherapie von kardiochirugischenPatienten im Vergleich zur Normalbevölkerung [50].

Zusammenfassung

• Nach Intensivtherapie ist die Mortalität hoch.• Viele der überlebenden Patienten haben eine Einschränkung ihrer körperlichen Leis -

tungs fähigkeit. Diese Einschränkung ist oft durch eine Intensivpolyneuropathie oder-myopathie verursacht.

• Viele Patienten hatten eine körperliche Einschränkung aber schon vor derIntensivtherapie.

• Eine Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit nach Intensivtherapie kannJahre dauern.

• Auch in höherem Alter kann noch eine ausreichende Lebensqualität nach Intensiv -medizin erreicht werden.

• Die meisten der befragten Langzeitintensivpatienten würden für sich, falls erforder-lich, wieder eine Intensivtherapie wünschen.

Literatur

1. Garcia Lizana F, Peres Bota D, De Cubber M, Vincent JL. Long-term outcome in ICU patients: whatabout quality of life? Intensive Care Med 2003; 29: 1286-93.

2. Herridge MS. Long-term outcomes after critical illness: past, present, future. Curr Opin Crit Care 2007;13: 473-5.

3. Yu M. Living, not existing, beyond critical care. Crit Care Med 2001; 29: 1640-1.4. Wu A, Gao F. Long-term outcomes in survivors from critical illness. Anaesthesia 2004; 59: 1049-52.5. Gaudino M, Girola F, Piscitelli M et al. Long-term survival and quality of life of patients with prolonged

postoperative intensive care unit stay: unmasking an apparent success. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134: 465-9.

6. Engel C, Brunkhorst FM, Bone HG et al. Epidemiology of sepsis in Germany: results from a national prospective multicenter study. Intensive Care Med 2007; 33: 606-18.

7. World Health Organization. The first ten years of the World Health Organization. Geneva: WHO, 1958.8. Spilker B. Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials. 2 nd ed. Philadelphia: Lippincott-

Raven, 1996.9. Heyland DK, Guyatt G, Cook DJ et al. Frequency and methodologic rigor of quality-of-life assessments

in the critical care literature. Crit Care Med 1998; 26: 591-8.10. Hayes JA, Black NA, Jenkinson C et al. Outcome measures for adult critical care: a systematic review.

Health Technol Assess 2000; 4: 1-111.11. Ware J, Snow K, Kosinski M, Gandek B. SF-36 health survey: Manual and interpretation guide. Boston:

The Health Institute, 1993.12. The EuroQol Group. EuroQol - a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health

Policy 1990; 16: 199-208.13. Gilson BS, Erickson D, Chavez CT et al. A Chicano version of the Sickness Impact Profile (SIP). A health

care evaluation instrument crosses the linguistic barrier. Cult Med Psychiatry 1980; 4: 137-50.14. Hunt SM, McKenna SP, McEwen J et al. The Nottingham Health Profile: subjective health status and

medical consultations. Soc Sci Med [A] 1981; 15: 221-9.15. Ware JE, Jr. SF-36 health survey update. Spine 2000; 25: 3130-9.16. Hermans G, Wilmer A, Meersseman W et al. Impact of intensive insulin therapy on neuromuscular com-

plications and ventilator dependency in the medical intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2007;175: 480-9.

17. van Mook WN, Hulsewe-Evers RP. Critical illness polyneuropathy. Curr Opin Crit Care 2002; 8: 302-10.18. Van den Berghe G, Schoonheydt K, Becx P et al. Insulin therapy protects the central and peripheral ner-

vous system of intensive care patients. Neurology 2005; 64: 1348-53.19. Griffiths RD, Jones C. Seven lessons from 20 years of follow-up of intensive care unit survivors. Curr

Opin Crit Care 2007; 13: 508-13.20. Herridge MS, Cheung AM, Tansey CM et al. One-year outcomes in survivors of the acute respiratory

distress syndrome. N Engl J Med 2003; 348: 683-93.21. Hopkins RO, Ely EW, Jackson JC. The role of future longitudinal studies in ICU survivors: understan-

ding determinants and pathophysiology of brain dysfunction. Curr Opin Crit Care 2007; 13: 497-502.22. Hopkins RO, Weaver LK, Pope D et al. Neuropsychological sequelae and impaired health status in sur-

vivors of severe acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 50-6.23. Hopkins RO, Jackson JC. Long-term neurocognitive function after critical illness. Chest 2006; 130: 869-

78.

180

181

24. Hopkins RO, Weaver LK, Collingridge D et al. Two-year cognitive, emotional, and quality-of-life out -comes in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 340-7.

25. Schelling G, Roozendaal B, De Quervain DJ. Can posttraumatic stress disorder be prevented with gluco-corticoids? Ann N Y Acad Sci 2004; 1032: 158-66.

26. Kapfhammer HP, Rothenhausler HB, Krauseneck T et al. Posttraumatic stress disorder and health-relatedquality of life in long-term survivors of acute respiratory distress syndrome. Am J Psychiatry 2004; 161:45-52.

27. Schelling G, Stoll C, Haller M et al. Health-related quality of life and posttraumatic stress disorder in survivors of the acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1998; 26: 651-9.

28. Griffiths RD, Jones C. Filling the intensive care memory gap? Intensive Care Med 2001; 27: 344-6.29. Jones C, Griffiths RD, Humphris G, Skirrow PM. Memory, delusions, and the development of acute post-

traumatic stress disorder-related symptoms after intensive care. Crit Care Med 2001; 29: 573-80.30. Kress JP, Gehlbach B, Lacy M et al. The long-term psychological effects of daily sedative interruption on

critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1457-61.31. Granja C, Lopes A, Moreira S et al. Patients' recollections of experiences in the intensive care unit may

affect their quality of life. Crit Care 2005; 9: R96-109.32. Hough CL, Curtis JR. Long-term sequelae of critical illness: memories and health-related quality of life.

Crit Care 2005; 9: 145-6.33. Schelling G, Roozendaal B, Krauseneck T et al. Efficacy of hydrocortisone in preventing posttraumatic

stress disorder following critical illness and major surgery. Ann N Y Acad Sci 2006; 1071: 46-53.34. Jones C, Skirrow P, Griffiths RD et al. Post-traumatic stress disorder-related symptoms in relatives of

patients following intensive care. Intensive Care Med 2004; 30: 456-60.35. Lautrette A, Darmon M, Megarbane B et al. A communication strategy and brochure for relatives of

patients dying in the ICU. N Engl J Med 2007; 356: 469-78.36. Graf J, Koch M, Dujardin R et al. Health-related quality of life before, 1 month after, and 9 months after

intensive care in medical cardiovascular and pulmonary patients. Crit Care Med 2003; 31: 2163-9.37. Combes A, Costa MA, Trouillet JL et al. Morbidity, mortality, and quality-of-life outcomes of patients

requiring >or=14 days of mechanical ventilation. Crit Care Med 2003; 31: 1373-81.38. Chelluri L, Im KA, Belle SH et al. Long-term mortality and quality of life after prolonged mechanical

ventilation. Crit Care Med 2004; 32: 61-9.39. Dowdy DW, Eid MP, Sedrakyan A et al. Quality of life in adult survivors of critical illness: a systematic

review of the literature. Intensive Care Med 2005; 31: 611-20.40. Haraldsen P, Andersson R. Quality of life, morbidity, and mortality after surgical intensive care: a follow-

up study of patients treated for abdominal sepsis in the surgical intensive care unit. Eur J Surg Suppl 2003:23-7.

41. Perl TM, Dvorak L, Hwang T, Wenzel RP. Long-term survival and function after suspected gram-nega -tive sepsis. Jama 1995; 274: 338-45.

42. McLauchlan GJ, Anderson ID, Grant IS, Fearon KC. Outcome of patients with abdominal sepsis treatedin an intensive care unit. Br J Surg 1995; 82: 524-9.

43. Granja C, Dias C, Costa-Pereira A, Sarmento A. Quality of life of survivors from severe sepsis and septic shock may be similar to that of others who survive critical illness. Crit Care 2004; 8: R91-8.

44. Weycker D, Akhras KS, Edelsberg J et al. Long-term mortality and medical care charges in patients withsevere sepsis. Crit Care Med 2003; 31: 2316-23.

45. Rublee D, Opal SM, Schramm W et al. Quality of life effects of antithrombin III in sepsis survivors:results from the KyberSept trial [ISRCTN22931023]. Crit Care 2002; 6: 349-56.

46. Heyland DK, Hopman W, Coo H et al. Long-term health-related quality of life in survivors of sepsis.Short Form 36: a valid and reliable measure of health-related quality of life. Crit Care Med 2000; 28:3599-605.

47. Haraldsen P, Anderson R. Quality of life, morbidity, and mortality after surgical intensive care: a follow-up study of patients treated for abdominal sepsis in the surgical intensive care unit. Eur J Surg 2002; 168:23-7.

48. Sjogren J, Thulin LI. Quality of life in the very elderly after cardiac surgery: a comparison of SF-36 between long-term survivors and an age-matched population. Gerontology 2004; 50: 407-10.

49. Goyal S, Henry M, Mohajeri M. Outcome and quality of life after cardiac surgery in octogenarians. ANZJ Surg 2005; 75: 429-35.

50. Bapat V, Allen D, Young C et al. Survival and quality of life after cardiac surgery complicated by prolonged intensive care. J Card Surg 2005; 20: 212-7.