Leitlinie Thoraxschmerzen
Liane Kändler (Wittenberg)
Marc Schlez (Neustadt an der Weinstraße)
Jochen Weil (Hamburg)
Leitlinie Thoraxschmerzen
Warum dieses Thema ?
• Häufige Beschwerden beim Kinderarzt, beim Kinderkardiologen und in der Rettungsstelle: Thoraxschmerzen bei6 - 8% der gesunden Kinder (3-17 Jahre) innerhalb der letzten 3 MonateDu Y, Eur J Pain 2011;15:649-57KiGGS-Studie
• In der überwältigendenMehrzahl der Fälle: keine kardiale und überhaupt keine organische Ursache
Cardiac reason = “Needles in Hay”Kane DA Congenit Heart Dis 2010:366-373
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Ätiologie
10-15 kardiale > 30 nicht kardiale Differentialdiag nosen
Myokarditis Pneumonie, Bronchitis, Pleuritis
Perikarditis Tracheitis, Tuberkulose, Asthma,Aortendissektion PneumothoraxAkute myokardiale Ischämie Coxackie Virus Type B Infektion
anomale Koronararterien Akutes Thoraxsyndrome bei Sichelzell-Erkrankung- Bland-White-Garland-Syndrom Vitamin D - Mangel- größere Fisteln Costochondritis- intramuraler Verlauf (innerhalb der Aortenwand) Slipping rib - Syndrome- Ursprung aus dem gegenüberliegenden Sinus Tietze - Syndrome- und interarterieller Verlauf Gastrointestinal: Reflux, Oesophagitis, Ulcus,
Koronarspasmus Fremdkörper, Pankreatitis, TumorKawasaki-Syndrom Herpes zoster, traumatisch , Muskelkrämpfe
Takotsubo-Kardiomyopathie TumorenDrogen (Cokain, Cannabis, Opiate, Aamphetamine,
Energy-Drinks)Medikamente (Triptane, Methylphenidat)
Leitlinie Thoraxschmerz
Daniel Kahnemann: Nobelpreis Wirtschaft 2002“Schnelles Denken, langsames Denken” 2011, Farrar, Straus and Giroux, New York
System 1: automatisch und schnell= intuitives Denken
System 2 : anstrengende mentale Aktivitätenz.B. Komplexe Berechnungen
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Kapitel 3: ... Das ausgelastete und erschöpfte System 2
Kaptiel 7: Eine Maschine für voreilige Schlußfolgerungen“What you see is all there is”
Kapitel 20: Die Illusion der Gültigkeit
Daniel Kahnemann =Eugene Higgings Professorof Psychology Eemeritus atPrinceton University andProfessor of Psychology and Public Affairs Emeritus atPrinceton´s Woodrow WilsonSchool of Public and InternationslAffairs.
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Ätiologie10-15 kardiale und > 30 nicht kardiale Differentialdiag nosen
Entscheidend: Anamnese und klinischer Eindruck
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Anamnese: “Red flags“• Synkope (Benommenheit)• Palpitationen• Dauer kürzer als 48 Stunden oder 2-7 Tage• Thoraxschmerzen unter Belastung (evtl.)• Vorangehende fieberhafte Erkrankung
• positive Familienanamnese
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Anamnese
• Beginn der Schmerzen – < 48 Stunden, akut und anhaltend� akute Herzerkrankung
möglich– 2-7 Tage � Herzerkrankung möglich
• Intensität der Schmerzen - hoch bei Koronarischämie,Aortendissektion, PneumothoraxPeri-, manchmal bei Myokarditis
• Lokalisation - oft diffus bei kardialer Ätiologie
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Anamnese
• Ausstrahlung - Koronarischämie - Aortendissektion
• Schmerzen unter Belastung - möglich bei Koronaranomalien,muss aber nicht…
- schmerzhaftes Schreien und Kaltschweißigkeit bei Säuglingen mit Bland-White-Garland-Syndrom
- die meisten Kinder mit Thoraxschmerz unter Belastung sind herzgesund
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Anamnese
• nächtliches Erwachen unspezifisch
• atemabhängig Pneumonie, muskuloskelettal
• Dyspnoe organische Ursache wahrscheinlich
• Synkope (Benommenheit) kardiale Ursache wahrscheinlich
• Palpitationen kardiale Erkrankung möglich:Rhythmusstörungen: primär oder symptomatisch bei Myokarditis, Infarkt, Transplantatabstoßung
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Anamnese
• Zusätzliche Beinschmerzen Vitamin D -Mangel Lungenembolie
• Hyperventilation Angststörungen(erhöhte Angstsensitivität,evtl. Depressionen)
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Anamnese
• Vorangehende fieberhafte Peri-/MyoarditisErkrankung Kawasaki-Syndrom
• Zugrundeliegende Herz-OP Herzerkrankung Bindegewebeserkrankungen
(Marfan-Syndrom)hypertrophe Kardiomyopathie
• Familienamnese Marfan-Syndrom, HOCM, plötzliche unerwartete Todesfälle < 40 Jahren bis 3 Generationen zurück
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Klinisches Bild
• Blass?• Sieht krank aus ?• Kaltschweißig ? Notfall !!• Dyspnoisch ?• Reduzierter AZ ?
• unbekanntes Herzgeräusch
• pathologischer pulmonaler Abklären!Auskultationsbefund
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Perikarditis (oft Perimyokarditis) und Myokarditis• variables klinisches Bild:• asymptomatisch bis zur fulminanten Herzinsuffizienz und plötzlichem Tod• Thoraxschmerz häufig bei Perikarditis• Thoraxschmerz selten bei jüngeren Kindern mit Myokarditis May LJ, Cardiol in the young; 2011
• Myokarditis kann akute Koronarischämie imitieren Kern J, J Pediatr; 2009, n= 7
4 9/12 Jahre altes Mädchen nach Mykoplasmenpneumonie
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Clinical symptoms and signs for the diagnosis of Mycoplasmapneumoniae in children and adolescents with community-acquired pneumonia (Wang et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 10: CD009175)
• Medline-Recherche 1950 – 2012• 8299 Artikel• 7 Studien• in 2 Studien verdoppelte das Auftreten von Thoraxschmerzen die
Wahrscheinlichkeit von M. pneumoniae
Mycoplasmapneumoniaekann auchMyocarditisverursachen
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Akute myokardiale IschämieKawasaki-Syndrom
Normale RCA and LCA Diskrete Dilatation der RCAund LCA bei einem Kind mitnachgewiesenem Kawasaki-Sndrom
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Akute myokardiale Ischämie• Kawasaki-Syndrom
Echocrdiography in Pediatric and Congenital Heart Disase, W.W.Lai, Wiley-Blackwell 2009. page 643
Thrombusin einem riesigenAneurysma der RCA
Multiple fusiformeAneurysmata in der linken Koronararterie
„Echocardiography in Pediatric Heart Disease“A.R. Snider, 1997
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Koronaranomalien (insbesondere bei Ursprung aus dem gegenüberliegenden Sinus)
Ein Beispiel:Anomaler Ursprung der LCA aus dem rechten aortalen SinusRoberts WC , Shirani J, Am J Cardiol 70: 120, 1992
Paolo Angelini: Konzeptuelles Diagramm mit den wahrscheinlichsten Verläufen bei Fehlursprung der RCA, LAD und LCX aus dem gegenüberliegenden Sinus. Circulation 2007;115:1296-1305
AoV
PV
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Koronaranomalien Bildgebung: echokardiographisch schwierig, ggf. MRT
Paolo Angelini: „HEMODINAMIADELSUR“, aktualisiert 12.08.2014
Koronare MRT-Angio mit „Soap-Bubble reconstruction“
Anomale linke Koronararterie mit Ursprung aus dem gegenüberliegenden Sinus - mit interarteriellem Verlauf
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Koronaranomalien: Intramuraler Verlauf
Multidetector CT (MDCT):anomalous origin of the RCA from the left sinus
Paolo Angelini: Newer concepts for imaging anomalous aortic origin of the coronary arteries in adults„HEMODINAMIADELSUR“, aktualisiert am 12.08.2014
Intramuraler (aortaler) Ursprung der rechten Koronararterie (RCA) mit Ursprung oberhalbdes linken Sinus von Valsalva Koronare MR-Angio mit „Soap-Bubblereconstruction“
Intravasaler Ultraschall:Die intramurale proximale LCA ist schwer stenotisch (A) im Vergleich zur extramuralen distalen LCA (B).
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Koronaranomalien: B l a n d – W h i t e – G a r l a n d –Syndrom: Ursprung der linken Koronararterie (LCA) aus der Pulmonalarterie nur eine Koronararterie entspringt aus der Aorta
3 Wochen altes Neugeborenes mit komplexem Fehlbildungssyndrom
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Koronarspasmen
• Lane JR. 2007: Myocardial infarction in Healthy Adolescents– n = 9 (8 Knaben) über einen Zeitraum von 11 Jahren (Akron children´s hospital Ohio)– Drogenscreening negativ, außer n=1 durch Methylphenidat– keine Koronaranomalie (alle selektiven Koronarangiographien waren normal)– Alle Patienten sprachen gut auf Nitroglycerin- Therapie an– � LL-Empfehlung: sublingual 0,4 mg Nitroglycerin (= 1 Hub) sublingual
bei Jugendlichen mit stabilem Blutdruck
• Getriggert durch Drogen und Medikamente:– Cocain– synthetische Cannabinoide (6,9% von 305 Adoleszenten mit Thoraxschmerz in der
Vergiftungszentrale Austin Texas, Forrester M., Pediatr Emerg Care, 2012;28(10):985-9)– Amphetamine (4/8 Adoleszenten mit Vasospasmus, Thoraxschmerz und
Troponinanstieg standen unter Stimulantien bei ADS, Schwartz M. 2012)– (Triptane bei Migraine als potentielle Ursache erfragen)
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Tacotsubo-Kardiomyopathie= Stress-Kardiomyopathie
Quelle: Wikipedia
Tacotsubo normal
Hernandez L.E.: Cardiology in the Young (2014), 24, 580–592
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Tacotsubo-Kardiomyopathie = Stress-Kardiomyopathie
Hernandez L.E.: Cardiology in the Young (2014), 24, 580–592: ”ST-Hebungen bei etwas mehr als der Hälfte der Patienten”
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Aortendissektion• Fikar C. et al. 2009:
– n = 45/12.142 (=0,37%) Fälle von Aortendissektion bei Personen <= 21 Jahren im Register des Staates New York State in 10 Jahren
– 37/45 (82%) männlich– 6/45 (13%) verstorben– 19/45 (42%) Trauma– 11/45 (24%) Marfan-
Syndrom– 10/45 (22%) ohne erkennbaren
Risikofaktor
Norbert Tadeusz, Strohpyramide, Öl/Leinwand, 1987
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Aorten-Dissektion
• Circulation December2005 vol. 112 no. 24 3802-3813
• Figure 1. The mostcommon classificationsystems of thoracic aorticdissection: Stanford and DeBakey. Reproducedwith permission fromReference 54, Copyright 2003, American Heart Association. All rightsreserved.
Guideline Chest Pain
Ätiologie
10-15 kardiale > 30 nicht kardiale Differentialdiagnosen
Myokarditis Pneumonie, Bronchitis, PleuritisPerikarditis Tracheitis, Tuberkulose, Asthma,Aortendissektion PneumothoraxAkute myokardiale Ischämie Coxackie B Infektion
Koronaranomalien Akutes Thoraxsyndrom bei Sichelzellkrankheit- Bland-White-Garland Syndrom Vitamin D - Mangel- größere Fisteln Costochondritis- intramuraler Verlauf (innerhalb der Aortenwand) Slipping rib-Syndrom- Ursprung aus dem gegenüberliegenden Sinus and Tietze-syndrome- a interarterieller Verlauf Gastrointestinal: Reflux, Oesophagitis, Ulkus,
Koronarspasmen Fremdkörper, Pankreatitis, TumorKawasaki syndrome Herpes zoster, Prellung/Verletzung, Muskelkater
Takotsubo cardiomyopathy TumorenDrogen (Cocain, Cannabis, Opiate, Amphetamine, Energy drinks)Medikamente (Triptane, Methylphenidat)
www.kinderkardiologie.org
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