Erhebungsbogen Stationäres Wundmanagement im Krankenhaus 6.0
03.12.2018
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Angaben zur Klinik
Name Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Ärztliche Leitung Wundmanagement Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Standort 1 (Klinikum Ort) Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Standort 2 Klicken Sie hier, um Text einzugeben.Standort 3 Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Standort 4 Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Bestehende QM-Systemzertifizierung
QM-Systemzertifizierung ☐Ja ☐ Nein
Ein zertifiziertes QM-System ist im Rahmen der ICW e.V. - Zertifizierung nicht verbindlich gefordert, sollte jedoch vorhanden sein.
QM-Standard ☐ISO 9001 ☐ KTQ
☐proCum Cert ☐Sonstige
Zertifizierungsstelle QM Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
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InhaltISO Abschnitt 4: Kontext der Organisation....................................................................................................................................................3
ISO-Abschnitt 5: Führung................................................................................................................................................................................5ISO-Abschnitt: 6 Planung................................................................................................................................................................................8
ISO-Abschnitt 7: Unterstützung......................................................................................................................................................................8ISO-Abschnitt 8: Betrieb..................................................................................................................................................................................9
ISO-Abschnitt 9: Bewertung der Leistung...................................................................................................................................................14ISO-Abschnitt 10: Verbesserung...................................................................................................................................................................15
Eine Bewertung ist folgender Maßen vorgesehen:0 Punkte: nicht erfüllt1 Punkt: 25 % erfüllt2 Punkte: 50% erfüllt3 Punkte: 75 % erfüllt4 Punkte: 100 % erfüllt
Hinweis:Im Audit vor Ort werden 1-2 Stichproben zur Aktenprüfung pro Station gezogen, 1-3 Verbandwechsel geprüft und ein Kompressionsverband in der Ausführung.
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ICW NEU AnforderungskriterienBitte beschreiben Sie kurz, wie Sie die jeweiligenAnforderungen erfüllen und wo sich Nachweise
dafür finden
Beschreibung Feststellung Auditor/in Punkte
ISO Abschnitt 4: Kontext der Organisation
ICW
Die Klinik benötigt mindestens 50 Patienten innerhalb der letzten 12 Monate vor Antragsstellung Die Methodik zur Ermittlung der Fallzahlen ist darzustellen (Softwarelösung, Datenbank, Sonstige)
Geben Sie den Zeitraum an:
Dekubitus
Ulcus cruris
DFU andere
Jahr 0000 0000 0000
0000
Anzahl
000 000 000 000
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NEU
Es ist mindestens eine ärztliche Fachdisziplin für das Wundmanagement verantwortlich.
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ICWAuflistung aller Kooperationspartner intern und extern.
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ICW
Die Klinik ist Teil eines multiprofessionellen Netzwerkes, in dem alle notwendigen Professionen für eine hochwertige und umfassende Versorgung des Patienten zu Verfügung stehen
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ICW
Die notwendigen Berufsgruppen für eine inter- und intraprofessionelle Versorgung der Patienten werden koordiniert.
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ICW NEU AnforderungskriterienBitte beschreiben Sie kurz, wie Sie die jeweiligenAnforderungen erfüllen und wo sich Nachweise
dafür finden
Beschreibung Feststellung Auditor/in Punkte
NEU
Es existiert ein Wund-QM-Konzept, in dem die geforderten Inhalte geregelt bzw. enthalten sind und die Kundenorientierung, sowie die Ableitung und Bewertung von Qualitätszielen definiert sind.Der Geltungsbereich des Wundmanagementsystems ist festgelegt.
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ICW
Die Klinik verfügt über eine aktuelle Verfahrensregelung/oder ein multiprofessioneller klinischer Behandlungspfad zur Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden.
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NEU
Die Klinik verfügt über ein aktuelles Organigramm, das interessierten Personen und Einrichtungen zur Verfügung gestellt wird.
Bitte mitsenden Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 000
ICWEs gibt schriftliche Standardvorgaben zu Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 000
ICW NEUErst-Untersuchung/Anamnese (z.B. Formblatt)
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Bakterielle Abstrichentnahme (SOP) Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 000
Digitale Fotographie (SOP) Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 000
NEU
Orientierende neurologische Untersuchungen (z.B. Formblatt Anamnese)
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ICW NEU AnforderungskriterienBitte beschreiben Sie kurz, wie Sie die jeweiligenAnforderungen erfüllen und wo sich Nachweise
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Beschreibung Feststellung Auditor/in Punkte
NEU
Doppleruntersuchungen und/oder Duplexsonografie(z.B. Formblatt)
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ICW
Die Klinik beschäftigt mindestens zwei Wundexperten ICW e.V. oder gleichwertige Qualifikation im Wundversorgungsprozess
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ICW
Die Klinik verpflichtet sich alle 3 Jahre, die ausgebildeten Wundexperten zu einer 1-tägigen Hospitation in eine Einrichtung, die überwiegend chronische Wunden versorgt, zu entsenden.
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ICW
Die Einrichtung verpflichtet sich Hospitationsstellen für Hospitanten aus den Weiterbildungskursen der ICW e. V. anzubieten.
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ISO-Abschnitt 5: Führung
NEU
Die Leitung der Klinik unterstützt die Entwicklung, Umsetzung und Weiterentwicklung des Wundmanagementsystems und eine kontinuierliche Verbesserung der Patientenorientierung.
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ICW NEU AnforderungskriterienBitte beschreiben Sie kurz, wie Sie die jeweiligenAnforderungen erfüllen und wo sich Nachweise
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Beschreibung Feststellung Auditor/in Punkte
NEU
Die Klinik stellt ihren Beschäftigten eine adäquate Infrastruktur und Arbeitsumgebung bereit.Die relevanten gesetzlichen Vorgaben zur Gewährleistung einer sicheren Infrastruktur und Umgebung werden nachweislich erfüllt (z.B. Arbeits- und Gesundheitsschutz, Brandschutz, Hygiene).
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ICWEin Vorgehen zum Umgang von Patienten mit multiresistenten Erregern ist festgelegt.
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NEU
Die Leitung der Klinik unterstützt die Führungskräfte bei der Wahrnehmung von ihrer Führungsaufgaben.
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NEU
Die Verantwortlichkeiten für die Erstellung, Prüfung, Aktualisierung, Freigabe der Therapie und behandlungsbezogenen Informationen sind festgelegt.Zu allen Dokumenten und Aufzeichnungen sind mindestens geregelt:
Versionsnummer oder Datum der letzten Aktualisierung,
Name oder Funktion des Verantwortlichen für den Prozess
Aufbewahrungs-Ort und -Frist für relevante Qualitätsaufzeichnungen
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ICW NEU AnforderungskriterienBitte beschreiben Sie kurz, wie Sie die jeweiligenAnforderungen erfüllen und wo sich Nachweise
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Beschreibung Feststellung Auditor/in Punkte
ICWPatientenedukation findet nachweislich statt und ist in der Patientendokumentation dokumentiert.
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ICW
Die Verantwortlichkeiten sind in allen Bereichen der Organisation klar definiert. Kompetenzen und Befugnisse sind schriftlich zugeordnet.(Nachweis z. B. Stellen-/Aufgabenbeschreibung)
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ICWDie Klinik hält ein berufsübergreifendes Wundversorgungsteam bereit.
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ICWDie Klinik verfügt über einen zentralen/dezentralen Wundkonsildienst.
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ISO-Abschnitt: 6 Planung
NEU
Die Klinik verfügt über festgelegte, transparente und verbindliche interne Kommunikationsstrukturen. Für die interne und externe Kommunikation sind geregelt: Terminliche Festlegung Teilnehmer Anwesenheits- und
Abwesenheitsregelung Protokollführung
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ICW NEU AnforderungskriterienBitte beschreiben Sie kurz, wie Sie die jeweiligenAnforderungen erfüllen und wo sich Nachweise
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Beschreibung Feststellung Auditor/in Punkte
ICW
Ein Schwerpunkt hinsichtlich der Qualitätsentwicklung für die nächsten 3 Jahre ist festzulegen, der bis zur nächsten Rezertifizierung erreicht werden soll.
Qualitätsziele der vergangenen Auditperiode benennenQualitätsziele für die nächste Auditperiode und Planung zu deren Erreichung benennen
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ISO-Abschnitt 7: Unterstützung
ICW NEU
Die Klinik stellt eine angemessene Personalplanung sicher. Es existiert ein ständig aktualisierter Stellenplan für die Wundversorgung.Beschreiben Sie die Aufgabenzuordnung
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ICW
Die Klinik führt jährlich systematische Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter zu Themenkreis Wundversorgung durch, die auch regelmäßige interne Teamfortbildungen / kollegiale Beratung umfasst.Nachweise: Fortbildungsplan / Teilnehmernachweis, Arbeitsgruppe ICW e.V. usw.
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ICW NEU AnforderungskriterienBitte beschreiben Sie kurz, wie Sie die jeweiligenAnforderungen erfüllen und wo sich Nachweise
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Beschreibung Feststellung Auditor/in Punkte
ICW
Zusätzlich führt die Klinik 1 x jährlich einen Grundlagenworkshop zur Kompressionstherapie für neue Mitarbeiter durch. Mitarbeiter trainieren Kompressionswickel regelmäßig.Nachweis: Präsentationsmaterialien, die inhaltlich der ICW Leitlinie „Kompression“ entsprechen und Hersteller neutral sind, Teilnehmerliste
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ISO-Abschnitt 8: Betrieb
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ICW NEU AnforderungskriterienBitte beschreiben Sie kurz, wie Sie die jeweiligenAnforderungen erfüllen und wo sich Nachweise
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Beschreibung Feststellung Auditor/in Punkte
ICW
NEU Zur Behandlung chron. Wundarten wurden Standards/SOP entwickelt und regelmäßig aktualisiert, die Angaben zu spezieller Diagnostik und Therapie enthalten.Basis sind AWMF-Leitlinien zu Krankheitsbildern, ICW-Leitlinien und Standards des Wundzentrum Hamburg e.V. sowie best practice-Vorgehen
Bei pathologischem Befund sind Ergebnis und Konsequenz dokumentiert.
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NEU Die wesentlichen Prozesse der Wundversorgung sind definiert (Vorbereitung der Aufnahme, Aufnahme, Therapiefestlegung, Therapiesteuerung, Visiten, pflegerische Versorgung, Entlassungsplanung, Entlassung, Entlassberichterstellung und -versendung), werden umgesetzt und regelmäßig überprüft.Die Einbeziehung weiterer Behandler/Partner erfolgt unter Berücksichtigung des Datenschutzes
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ICWDie Klinik hat die Wunddokumentation nach den Vorgaben des nationalen DNQP-Expertenstandards realisiert
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In der Einrichtung ist vorhanden oder durch Kooperationen sichergestellt:
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ICW Abteilung Radiologie mit CT, MRT
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ICWunterschiedliche, aktuelle Débridementmöglichkeiten
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ICW NEU AnforderungskriterienBitte beschreiben Sie kurz, wie Sie die jeweiligenAnforderungen erfüllen und wo sich Nachweise
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Beschreibung Feststellung Auditor/in Punkte
ICWunterschiedliche schmerzlindernde Möglichkeiten
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ICWunterschiedliche gefäßchirurgische Verfahren
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ICW unterschiedliche Anästhesieverfahren Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 000
NEU
Vor jeder geplanten Majoramputation ist sichergestellt, dass eine Evaluation der Revaskularisationsmöglichkeit mittels geeigneter Bildgebung (Angiographie, FKDS, CT- Angiographie, MR- Angiographie) erfolgt ist
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ICWDie Klinik erhebt mittels Fragebogen zur Selbstbewertung, die Lebensqualität (z.B. Wund-Quol)
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ICWNEU
Es erfolgen regelmäßige Fallbesprechungen in denen die wesentlichen Daten und Behandlungspläne innerhalb des regionalen, berufsübergreifenden Netzwerkes vorgestellt werden.Die Einbeziehung weiterer Behandler/Partner erfolgt unter Berücksichtigung des Datenschutzes
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ICW NEU AnforderungskriterienBitte beschreiben Sie kurz, wie Sie die jeweiligenAnforderungen erfüllen und wo sich Nachweise
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Beschreibung Feststellung Auditor/in Punkte
ICW NEU
Die Klinik setzt bei Aufnahme des Patienten geeignete Assessments (Einschätzungsinstrumente) im Rahmen der pflegerischen und ärztlichen Anamnese ein, die wund- und therapiebedingte Beeinträchtigungen und wundspezifische Erfordernisse sowie Grunderkrankung und Rezidivprophylaxe und die lokale Wundsituation erfassen.
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ICW GBA
Die Klinik plant patientenindividuell, ressourcen- und teilhabeorientiert und in enger Abstimmung mit dem Patienten oder dessen gesetzlichem Vertreter/Betreuer den individuellen Hilfe- und Unterstützungsbedarf des Patienten Nachweis: Vertrag, schriftliche Einwilligung/Begleitung auf Fallebene
b.R. Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 000
ICW GBA
Die Klinik erfasst durch die Anwendung eines geeigneten Einschätzungsinstruments den patientenindividuellen Bedarf für die Anschlussversorgung möglichst frühzeitig erfasst und stellt einen Entlassplan auf.Es sind verschiedene Instrumente zur Ermittlung des der Versorgungsbedarfe festgelegt. (Wunde, Ernährung, Mobilität, Pflegebedürftigkeit, Umgang mit krankheits-/therapiebedingten Anforderungen, Wundscore).
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ICW NEU AnforderungskriterienBitte beschreiben Sie kurz, wie Sie die jeweiligenAnforderungen erfüllen und wo sich Nachweise
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Beschreibung Feststellung Auditor/in Punkte
ICW
NEU Die Klinik stellt patientengerechte Informationen zum Thema Beratungsthemen / z.B. Wunde bereit (Broschüren, Internet, etc.).Der Patient erhält Verhaltensregeln und Kontaktmöglichkeiten ausgehändigt.
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ICW
NEU Die Klinik berät und veranlasst im Rahmen des Entlassmanagements bezüglich begleitender Maßnahmen, Heilmittel und Hilfsmittel SGB V (z.B. Lymphdrainage, Schuhversorgung)
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ICW
NEU Die Geräte für Diagnostik und Therapie zur Wundbehandlung werden nachweislich regelmäßig überprüft. Der Prozess für die Meldung und Bearbeitung von entdeckten Fehlern ist definiert.
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ICW
Mitarbeiter/innen sind im Umgang mit Medizinprodukten zur Wundversorgung zu Diagnostik und Therapie nachweislich eingewiesen.
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ICW NEU AnforderungskriterienBitte beschreiben Sie kurz, wie Sie die jeweiligenAnforderungen erfüllen und wo sich Nachweise
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Beschreibung Feststellung Auditor/in Punkte
ICWRKI
Ein umfassendes Hygienemanagement entsprechend bestehender RKI-Richtlinien, Empfehlungen zur Hygiene existiert und wird eingehalten.Nachweise: z.B.Unterweisungsnachweise Hygieneplan, Händedesinfektion Schulungen zum hygienischen Verbandwechsel.Händedesinfektionsmittel Kennzeichnung Anbruch DatumSachgemäße Lagerung von Verbandmaterial (staubfrei, lichtfrei,), geschlossene Schränke, Umkarton).
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ICW
Die Schmerzintensitätsmessung erfolgt mittels Skalen und wird dokumentiertEine regelmäßige Kommunikation zur Schmerzsituation mit dem behandelnden Arzt ist nachvollziehbar.
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ICW
Der Verbandwechsel sowie die Durchführung der Begleittherapien wie Kompression und Hilfsmittelanwendung werden korrekt vorgenommen.
Überprüfung im Audit 1-3 Verbandwechsel pro Station und eine Kompressionstherapie
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ICW
Der Wundkonsildienst koordiniert mit dem behandelnden Arzt die berufsübergreifende Versorgung (z.B. Physiotherapeuten, Ernährungsberater, Podologen) unter Einbeziehung der Patienten und deren Angehörigen. (Fallsteuerung/Casemanagement)
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ICW NEU AnforderungskriterienBitte beschreiben Sie kurz, wie Sie die jeweiligenAnforderungen erfüllen und wo sich Nachweise
dafür finden
Beschreibung Feststellung Auditor/in Punkte
ICW
Medizinische Verordnungen und pflegerische Maßnahmen werden nachweislich geplant, durchgeführt und dokumentiert unter Berücksichtigung und Vermeidung weiterer Schäden im Sinne der Prävention.( z.B. Anordnungen zur Kompressionstherapie liegen vor)
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GBA
Zum Abschluss der stationären Versorgung wird mit jedem Patienten ein Entlass Gespräch geführt. Dabei werten die Organisation und der Patient den Behandlungserfolg gemeinsam aus. Das Ergebnis wird dokumentiert.
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ISO-Abschnitt 9: Bewertung der Leistung
NEU
Es gibt einen Maßnahmenplan, anhand dessen die Aktivitäten zur wundbezogenen Selbstprüfung (z.B. interne Wundaudits, Pflege- und Wundvisiten, Reflexionen von Vorgehensweisen) geplant werden.
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ICW
Die Klinik erfragt in festgelegten Abständen die Patientenzufriedenheit zur Wundversorgung (z.B. mittels ICW e.V. Fragebogen) bewertet die Ergebnisse und leitet daraus Verbesserungsmaßnahmen ab.
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ICW NEU AnforderungskriterienBitte beschreiben Sie kurz, wie Sie die jeweiligenAnforderungen erfüllen und wo sich Nachweise
dafür finden
Beschreibung Feststellung Auditor/in Punkte
ICW
Das Wundversorgungsteam bewertet jährlich die in der Klinik eingesetzten Standard - Wundprodukte und evaluiert diese.
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ISO-Abschnitt 10: VerbesserungNEU Die Klinik setzt wundbezogene interne
Arbeitszirkel oder Projektgruppen ein, um ihre Abläufe im Sinne des PDCA-Zykluss zu optimieren.
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NEU Aus den wundbezogenen internen Audits, Patientenrückmeldungen, dem Beschwerdemanagement, dem Risikomanagement, der internen Ergebnismessungen und der Teilnahme an den externen Qualitätssicherungs-verfahren leitet die Organisation Verbesserungsmaßnahmen ab und setzt diese um.
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