Aus der Klinik für Neurochirurgie
des Knappschaftskrankenhauses Bochum-Langendreer
- Universitätsklinik -
der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. A. Harders
Neurochirurgische operative Eingriffe in
sitzender Lagerung – perioperatives
Management: Nachweis eines offenen Foramen
ovale mittels transkranieller Dopplersonographie
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Wibke Folkers
aus Erlangen
2002
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent: Priv.-Doz. Dr. med. K. Schmieder
Koreferent: Prof. Dr. med. A. Muegge
Tag der mündlichen Prüfung: 09.01.2003
Abstract
FOLKERS
WIBKE
Neurochirurgische operative Eingriffe in sitzender Lagerung – perioperatives
Management: Nachweis eines offenen Foramen ovale mittels transkranieller
Dopplersonographie
Problem: Venöse und besonders paradoxe Luftembolien sind gefürchtete
Komplikationen bei Operationen in sitzender Lagerung. Zu einer paradoxen Luftembolie
kommt es, wenn Luft aus dem venösen System in den systemischen arteriellen Kreislauf
übertritt.
Ein solcher Rechts-Links-Shunt ist in den meisten Fällen durch ein persistierendes
Foramen ovale bedingt, das bei Erwachsenen in ca. 30% vorkommt.
Zur präoperativen Diagnostik eines persistierenden Foramen ovale stehen die
transösophageale Echokardiographie, die transthorakale Echokardiographie und die
transkranielle Dopplersonographie (TCD) zur Verfügung.
Ziel dieser prospektiven Studie war es festzustellen, ob der präoperative Nachweis eines
Rechts-Links-Shunts mit Hilfe der TCD möglich ist und ob durch optimierte Lagerung das
Embolierisiko gesenkt werden kann.
Methode: 90 Patienten wurden präoperativ hinsichtlich eines möglichen Rechts-Links-
Shunts abgeklärt. Die Untersuchung erfolgte mit der TCD unter der Verwendung eines
nicht lungengängigen Kontrastmittels. Bei 18 Patienten war kein adäquates Schallfenster
vorhanden, so dass die Abklärung mit der Duplexsonographie oder der
transösophagealen Echokardiographie erfolgte.
Ergebnis: Ein persistierendes Foramen ovale wurde bei 26 Patienten (28,8%)
diagnostiziert. Von diesen Patienten wurden 16 trotzdem in sitzender bzw. halbsitzender
Position operiert. Bei den übrigen wurde die Bauch- oder Seitenlagerung gewählt.
Intraoperativ wurden sieben sichere und sechs fragliche Luftembolien registriert. Bis auf
eine Ausnahme traten die Embolien alle bei Patienten in sitzender oder halbsitzender
Lagerung auf. In keinem Fall kam es zu neurologischen Ausfällen oder zu in der
postoperativen Computertomographie nachgewiesenen Infarkten, die auf eine
Luftembolie oder eine paradoxe Embolie zurückzuführen waren.
Diskussion: Der präoperative Nachweis eines offenen Foramen ovale mit der TCD
scheint verlässlich möglich. Bei optimaler Lagerung und gutem anästhesiologischen
Management scheint eine Operation in sitzender Lagerung im allgemeinen, aber auch bei
Patienten mit offenem Foramen ovale kein wesentlich erhöhtes Operationsrisiko zu
haben.
Meinen Eltern
Inhaltsverzeichnis
1. EINLEITUNG ......................................................................................... 1
1.1 Operationen in sitzender Position............................................ 1
1.2 Risiken und Komplikationen .................................................... 2
1.2.1 Herz-Kreislaufsystem ......................................................... 2
1.2.2 Beatmung.......................................................................... 2
1.2.3 Venöse Luftembolie........................................................... 3
1.2.4 Paradoxe Embolie ............................................................. 4
1.2.5 Andere Komplikationen ..................................................... 6
1.3 Persistierendes Foramen ovale................................................ 6
1.4 Risikominimierung .................................................................... 9
1.5 Fragestellung............................................................................ 11
2. PATIENTEN, MATERIAL UND METHODE............................................ 12
2.1 Patienten.................................................................................. 12
2.2 Gerätetechnische Voraussetzungen ....................................... 12
2.3 Methode .................................................................................. 13
2.3.1 Vorbereitung...................................................................... 13
2.3.2 Messung............................................................................ 15
2.3.3 Kriterien eines persistierenden Foramen ovale ................. 16
2.4 Duplexsonographie .................................................................. 19
2.5 Intraoperatives Management...................................................... 22
2.6 Kriterien zum Nachweis einer Luftembolie ................................. 26
2.7 Statistische Auswertung .............................................................. 26
3. ERGEBNISSE......................................................................................... 27
3.1 Ausgangsdaten ....................................................................... 27
3.2 Messung mit der transkraniellen Dopplersonographie ............ 28
3.3 Messung mit der Duplexsonographie ...................................... 29
3.4 Messung mit der transösophagealen Echokardiographie........ 29
3.5 Zusammengefasste Auswertung............................................. 30
3.6 Resultierendes intraoperatives Management .......................... 31
3.7 Auftreten von Luftembolien ..................................................... 33
3.8 Postoperative Ergebnisse ....................................................... 36
4. DISKUSSION........................................................................................... 37
5. LITERATURVERZEICHNIS..................................................................... 43
6. PATIENTENTABELLE ............................................................................ 52
7. DANKSAGUNG ....................................................................................... 54
8. LEBENSLAUF ......................................................................................... 55
1
1. Einleitung
1.1 Operationen in sitzender Position
Seit der ersten im Jahre 1913 von De Martel durchgeführten Operation in
sitzender Position gibt es immer wieder kontroverse Diskussionen über Nutzen
und Risiken dieser Lagerung.
Nachdem sie in den 60er und 70er Jahren für Eingriffe in der hinteren
Schädelgrube, am kraniospinalen Übergang und bei Operationen der
Halswirbelsäule favorisiert wurde, wird heute oft die Bauch- oder
Seitenlagerung bevorzugt.
Wie in einer Studie von Elton und Howell beschrieben, hat sich die Häufigkeit
der Anwendung der sitzenden Lagerung in Grossbritannien innerhalb von zehn
Jahren um die Hälfte reduziert (Elton 1994).
Das am meisten gefürchtete Risiko dieser Lagerung ist die venöse Luftembolie
und bei bestehendem Rechts-Links-Shunt besonders die paradoxe Luftembolie.
Ursache eines solchen Rechts-Links-Shunts ist in den meisten Fällen ein
persistierendes Foramen ovale.
Trotzdem wird diese Lagerungsform von einigen Neurochirurgen weiterhin für
bestimmte Operationen gewählt. Hierzu zählen Eingriffe in der hinteren
Schädelgrube, in der Postzentralregion, sowie Operationen an der oberen
Halswirbelsäule.
Die sitzende Position des Patienten erlaubt dem Operateur einen optimalen
Zugang zu Prozessen in occipitalen Hirnanteilen sowie im Bereich der hinteren
Schädelgrube und kraniozervikalen Raumforderungen, da der intrakranielle
Druck gesenkt wird, Blut und Liquor aus dem Operationssitus abfliessen
können und somit eine bessere Übersicht über das Operationsgebiet und ein
rascheres Auffinden von Blutungsquellenmöglich ist. In einer von Black 1988
veröffentlichten Untersuchung wurde festgestellt, dass postoperative
Hirnnervenausfälle nach Operationen in sitzender Position im Vergleich zu
anderen Lagerungsformen wesentlich seltener auftraten (Black 1988).
2
1.2 Risiken und Komplikationen
1.2.1 Herz-Kreislauf-System
In einer 1979 durchgeführten Studie wird beschrieben, dass ein Wechsel von
liegender in die sitzende Postition mit einer Abnahme des Herzschlagvolumens
und des Blutdruckes einhergeht (Dalrymple 1979).
Durch die erhöhte Position des Oberkörpers des Patienten kann es zu einer
Erniedrigung des mittleren arteriellen Druckes kommen, der vor allem durch ein
Pooling des Blutes in den venösen Gefäßen der unteren Extremitäten zustande
kommt (Porter 1999). Eine arterielle Hypotonie tritt mit einer Häufigkeit von
5-32% bei Patienten in sitzender Lagerung auf (Buhre 2000).
Durch optimierte Lagerung sowie die Verwendung von Thrombosestrümpfen
oder Bandagierung der unteren Extremitäten können diese
Regulationsstörungen weitestgehend reduziert werden (Marshall 1993).
1.2.2 Beatmung
Für die Beatmung erweist sich die sitzende Position als vorteilhaft gegenüber
der Bauch- oder Seitenlagerung, da es hierbei zu einer wesentlich geringeren
Beeinträchtigung der physiologischen Atembewegung von Zwerchfell, Rippen
und Sternum kommt.
Der Operationssitus befindet sich oberhalb des Herzniveaus, so dass bei
Eröffnung von Knochen oder nicht kollabierenden Venen Luft eintreten und eine
Lungenembolie verursachen kann.
Trotz dieses erhöhten Risikos einer Lungenembolie ist das Risiko einer
postoperativen Lungenfunktionsstörung gegenüber anderen Lagerungsformen
nicht erhöht (Black 1988).
3
1.2.3 Venöse Luftembolie
Eine venöse Luftaspiration, bzw. eine Luftembolie setzt die Eröffnung einer
Vene und einen venösen Druck unterhalb des atmosphärischen Druckes
voraus.
Besonders über nichtkollabierende Venen (Sinus, Knochen) oder venöse
Tumorgefäße sowie über Venen der Nackenmuskulatur kann es zu einem
Lufteintritt kommen. Die Folge können Lungenembolien oder auch
Herzrhythmusstörungen sein (Greenberg 1997). Die Bedingungen für den
vaskulären Lufteintritt sind bei intrakraniellen Eingriffen in sitzender oder
halbsitzender Position erfüllt, so dass die Luftembolie und hier insbesondere die
paradoxe Luftembolie immer noch die mit am meisten gefürchtete Komplikation
darstellt. Schon eine geringradige Anhebung des Oberkörpers führt zu einem
signifikanten Abfall des intrakraniellen Venendruckes. In einer 1986
durchgeführten Studie an Kindern wurde nachgewiesen, dass eine
Oberkörpererhöhung von 45° einen Abfall des Druckes im Sinus sagittalis
superior um bis zu 5 mm Hg zur Folge haben kann (Grady 1986).
Die Häufigkeit mit der Luftembolien diagnostiziert werden, hängt hauptsächlich
von dem angewandten intraoperativen Monitoring ab. Bei entsprechend
sensiblem Monitoring wie einer intraoperativen transösophagealen
Echokardiographie (TEE) beläuft sich die Häufigkeit des Auftretens einer
Luftembolie auf 45-50% (Black 1990). In den meisten Fällen sind sie von keiner
klinischen Relevanz. Bedeutsame Komplikationen mit einem Abfall der
Sauerstoffsättigung oder des Blutdruckes sind dagegen nur selten beschrieben.
In Einzelfällen ist auch ein Lufteintritt über die Fixierungspunkte der
Mayfieldklemme beschrieben worden. In einer dieser Fallbeschreibungen wird
berichtet, dass es nach Beendigung des Wundverschlusses bei Entfernung der
Kopfhalterung zu Dopplerauffälligkeiten und Luftaspiration über den zentralen
Venenkatheter kam. In diesem Fall ist die Kopfhalterung entfernt worden bevor
der Patient in die Rückenlage gebracht wurde. Nachdem der Patient aus der
sitzenden Position in die Rückenlage gebracht wurde, blutete es venös aus der
Wunde der Mayfieldklemme (Cabezudo 1981).
In einer anderen Fallbeschreibung, bei der es ebenfalls nach erfolgtem
Wundverschluß zu einer venösen Luftembolie kam wurde ein
4
Pneumatozephalus als Ausgangspunkt der Luftembolie gefunden. Eine
rupturierte Brückenvene hatte, während der Patient sich noch in sitzender
Position befand, Luft aus dem Subarachnoidalraum angesaugt und eine
Luftembolie verursacht (Papadopoulos 1993).
1.2.4 Paradoxe Embolie
Paradoxe Luftembolien dagegen haben meistens schwerwiegende Folgen und
müssen besonders sorgfältig vermieden werden.
Sie entstehen größtenteils durch Luftübertritt über ein persistierendes Foramen
ovale (PFO), seltener auch über einen anderen Rechts-Links-Shunt wie zum
Beispiel einen Vorhofseptumdefekt anderer Ursache, einen Defekt des
Ventrikelseptums oder einen offenen Ductus arteriosus Botalli.
Tabelle 1: Häufigkeit weiterer Herzvitien, die mit einem Rechts-Links-Shunt
einhergehen können (Harnack 1997)
Herzvitium Häufigkeit im pädiatrischen
Krankengut
Offener Ductus arteriosus Botalli 8,6 %
Vorhofseptumdefekt 9,6 %
Ventrikelseptumdefekt 25-30 %
Pulmonale AV-Fistel Sehr selten
Weiterhin können auch kleinere Mengen Luft transpulmonal in das arterielle
System übertreten.
Entscheidend für das Ausmaß dieser Komplikation sind die Menge und die
Geschwindigkeit des Lufteintritts sowie der Zielort der Embolie.
Eine aus schnellem Lufteintritt resultierende Lungenembolie führt zu einem
raschen Anstieg des rechtsventrikulären Druckes wodurch die Öffnung eines
sonst funktionell geschlossenen Vorhof-Septum-Defektes forciert wird.
5
Bei langsamem Lufteintritt dagegen können kleine Luftbläschen bei
pulmonalarterieller Hypertension durch das pulmonale Kapillarbett gedrückt und
so in den linken Vorhof gelangen. Hierzu sind allerdings grössere Mengen
kleiner Luftbläschen erforderlich. Solche paradoxen Luftembolien sind
ausgesprochen selten (Booke 1999).
Im Gegensatz zu Embolien, die sich auf die venöse Strombahn beschränken,
können bei der paradoxen Luftembolie schon kleinste Mengen eingetretener
Luft fatale Folgen haben. Entscheidend ist hierbei nicht nur die Menge der
eingetretenen Luft, sondern vielmehr die Lokalisation der Embolie.
Bei Auftreten einer venösen Embolie in 30-40 % aller in sitzender Position
operierten Patienten, von denen wiederum über 30 % ein persistierendes
Foramen ovale haben, müsste es in 10 % aller Operationen in sitzender
Position zu einer paradoxen Embolie kommen (Gronert 1979).
Aus diesem Grund vertreten einige Autoren die Meinung, dass die Existenz
eines offenen Foramen ovale eine absolute Kontraindikation für Operationen in
sitzender Position darstellt (Porter 1999).
Auch ohne Vorhandensein eines persistierenden Foramen ovale oder eines
anderen Rechts-Links-Shunts kann es zum Auftreten einer paradoxen
Luftembolie kommen. Ursächlich können neben einem Überschreiten der
Eliminationskapazität der Lunge aufgrund einer massiven Luftembolie in
Zusammenhang mit einem hohen Pulmonalarteriendruck auch
pharmakologische Einflüsse sein. Eine Beatmung mit Lachgas kann zu einer
Volumenzunahme der embolisierten Luftmenge führen und eine Narkose mit
Inhalationsanaesthetika kann eine Verminderung der pulmonalen
Filtrationskapazität zur Folge haben. Auch eine mechanische
Thoraxkompression im Rahmen einer kardio-pulmonalen Reanimation kann zu
einem vermehrten Übertritt von Blutschaum in den arteriellen Kreislauf führen.
(Singbartl 1990)
6
1.2.5 Andere Komplikationen
In Zusammenhang mit Operationen in sitzender Position sind in Einzelfällen
noch weitere Komlikationen aufgetreten. Ein Pneumatocephalus kann in bis zu
3% der Operationen auftreten (Standefer 1984). In Einzelfällen ist auch eine
permanente Anosmie beschrieben, die als Folge eines Pneumatocephalus
auftreten kann (Ramsbacher 2000).
Eine ebenso seltene Komplikation ist eine lagerungsbedingte cervicale
Myelopathie, bedingt durch Flexion und Rotation der Halswirbelsäule
(Deinsberger 1998).
1.3 Persistierendes Foramen ovale
Zu Beginn der embryonalen Entwicklung des Herzens existiert noch ein
gemeinsames Atrium. Ab der dritten Woche kommt es durch das nach kaudal
vorwachsende Septum primum zu einer zunehmenden Teilung dieses
gemeinsamen Vorhofes. Noch bevor das Septum primum die
Artrioventrikularebene erreicht, kommt es in seinem kranialen Anteil zu einem
Zelluntergang, so dass es einreisst. Der Blutstrom in den linken Vorhof ist damit
weiterhin möglich. Etwa in der sechsten Entwicklungswoche wächst rechts vom
Septum primum das dickere Septum secundum in Richtung der
Artrioventrikularebene, erreicht diese jedoch nicht. An der Überlappungsstelle
des Septum primum mit dem Septum secundum entsteht so als sichelförmiger
Schlitz das Foramen ovale (Job 1996) (Abbildung 1).
Während der Fetalzeit kann durch das Foramen ovale sauerstoffhaltiges Blut
unter Umgehung des Lungenkreislaufes direkt in den Körperkreislauf gelangen.
Nach der Geburt kommt es durch einen Anstieg des pulmonalen Blutflusses
und des linksatrialen Druckes zu einem Verschluss des Foramens.
Normalerweise verschmelzen beide Septen bis zum Ende des ersten
Lebensjahres vollständig miteinander (Buss 1984).
7
Abbildung 1 : Anatomie des Foramen ovale (Widder 1999)
Bleibt ein solcher Verschluß aus so resultiert daraus ein interatrialer Shunt, das
persistierende Foramen ovale (PFO).
Hämodynamisch sind zwei Arten des persistierenden Foramen ovale zu
unterscheiden:
Zum einen die permanent und funktionell offenen Defekte, zum anderen die
funktionell verschlossenen Foramina, die nur bei erhöhtem rechtsatrialen Druck
zu einem Shuntvolumen führen.
Zu einer Erhöhung des rechtsatrialen Druckes kommt es bei Erkrankungen wie
der chronisch obstruktiven Bronchits, einer Lungenembolie oder physiologisch
beim Husten oder der Durchführung des Valsalva Manövers. Das
Valsalvamanöver ist ein sogenannter Preßdruckversuch, bei dem nach tiefer
Inspiration bei geschlossenem Mund und zugehaltener Nase gegen die
geschlossene Glottis gepresst wird.
Das zu erwartende Shuntvolumen bei einem offenem Foramen ovale hängt von
der Größe des Kanals, der tatsächlichen Druckdifferenz zwischen den Vorhöfen
und der Systolendauer ab (Job 1996).
In einer Untersuchung an 74 Patienten mit einem nachgewiesenen
persistierendem Foramen ovale existierte ein durchschnittlich 2mm weit
geöffnetes Foramen ovale (De Castro 2000). Die Größe eines solchen Defektes
kann zwischen 1–19 mm variieren (Sukernik 2001).
8
In großangelegten Autopsiestudien wurde in 25-35% der Fälle ein
persistierendes Foramen ovale bei Patienten ohne bekanntem Herzleiden
gefunden. In einer Untersuchung von 90 in Formalin fixierten menschlichen
Herzen wurde sogar in 38 Präparaten (entsprechend 42%) ein persistierendes
Foramen ovale beschrieben (Sweeney 1979), während bei einer
transösophagealen Untersuchung bei ebenfalls kardial unauffälligen Patienten
nur in 10-18% der Fälle ein persistierendes Foramen ovale diagnostiziert wurde
(Black 1990). Ebenso ist mit einer kontrastmittelgestützten transthorakalen
Echokardiographie an gesunden Probanden nur in 18% ein kardialer Rechts-
Links-Shunt gefunden worden (Lynch 1984).
Ein persistierendes Foramen ovale ist überduchschnittlich häufig mit einem
Aneurysma des Vorhofseptums assoziiert (Cabanes 1993, Mugge 1995).
Auch ein Mitralklappenprolaps ist bei Patienten mit einem persistierenden
Foramen ovale deutlich häufiger zu finden (Hanna 1994).
Die Häufigkeit des persistierenden Foramen ovale nimmt mit zunehmendem
Lebensalter ab, so dass man entweder von einem zunehmenden spontanen
Verschluß oder einer höheren Sterblichkeit der Menschen mit einem
persistierenden Foramen ovale auszugehen hat (Hartmann 1992).
Über die Ursachen des Persistieren des Foramen ovale gibt es bisher in der
Literatur nur sehr wenig Angaben. Eine genetische Grundlage dieses Defektes
erscheint möglich, da in einer Studie an 62 Patienten und deren Geschwistern
eine überraschend hohe Übereinstimmung im Vorhandensein oder Fehlen
eines persisitierenden Foramen ovale gefunden wurde. Geschwister von
Patienten, die ein persistierendes Foramen ovale aufwiesen, hatten zu 61,5%
ebenfalls ein persistierendes Foramen ovale. Bei weiblichen
Geschwisterpaaren waren es sogar 76,5% der Geschwister (Arquizan 2001).
9
1.4 Risikominimierung
Zur Reduzierung des Operationsrisikos bei Eingriffen in sitzender oder
halbsitzender Position sollte neben einem optimierten intraaoperativen
Management auch die präoperative Abklärung eines persistierenden Foramen
ovale erfolgen.
Hierzu stehen die transthorakale Echokardiographie (TTE), die
transösophageale Echokardiographie (TEE) und die transkranielle
Dopplersonographie (TCD) zur Verfügung.
Bei der transösophagealen Echokardiographie wird ein biegsames Instrument
mit eingebautem Schallkopf durch die Mundhöhle in die Speiseröhre
vorgeschoben. In dieser Position können Ultraschallbilder vom Herzen
entstehen, ohne dass die Untersuchungsqualität durch Rippen oder
Lungengewebe beeinträchtigt ist.
Zu den Vorteilen der transösophagealen Untersuchung gehört die sehr hohe
Sensitivität. Die Größe des persitierenden Foramen ovale ist genau zu
beurteilen und Thromben im Foramen ovale können dargestellt werden. Zu den
Nachteilen gehört die Invasivität und damit die Belastung und Gefährdung der
Patienten. Komplikationen sind bei jungen Patienten selten, treten aber bei
älteren Patienten (≥ 70 Jahre) in bis zu 8% der Untersuchungen auf (Stoddard
1993). Mögliche Komplikationen während der Untersuchung sind sowohl eine
Hypo- als auch Hypertension, Erbrechen, vasovagale Störungen bis hin zu
einer Sinusbradykardie mit nachfolgendem atrioventrikularem Block. In einer
multizentrischen Studie aus dem Jahr 1991 sind auch Bronchospasmen,
Hypoxien und in zwei Fällen Blutungen im Ösophagus aufgetreten (Daniel
1991). Zahnverletzungen sind in seltenen Fällen während einer
transösophagealen Untersuchung möglich (Kallmeyer 2001). Oftmals ist eine
Sedierung zur Durchführung der Untersuchung erforderlich. Das
Valsalvamanöver kann dann nur eingeschränkt oder überhaupt nicht
durchgeführt werden (Klötzsch 1994, Schwarze 1999).
Weitere Nachteile der transösophagealen Echokardiographie sind die hohen
Kosten und die reduzierte Verfügbarkeit (Weihs 1998).
10
Die transthorakale Kontrastechokardiographie weist eine wesentlich geringere
Sensitivität (35-40%) auf und ist somit als Screeningmethode ungeeignet
(Hausmann 1992). Hinzu kommt, dass die Bildqualität bei Durchführung des
Valsalva- Manövers noch einmal stark abnimmt (Jauss 1994). Ein nur geringes
Shuntvolumen kann hierbei übersehen werden (Devuyst 1997).
Die transkranielle Dopplersonographie (TCD) hat in mehreren Studien eine
hohe Sensitivität (> 90%) bewiesen. Nimmt man die transösophageale
Echokardiographie als Goldstandard, so konnten mit der transkraniellen
Dopplersonographie mehr als 95% der Rechts-Links-Shunts diagnostiziert
werden (Droste 1999). Bei der transkraniellen Dopplersonographie übersehene
Foramina haben meist einen Durchmesser unter 2 mm in der
transösophagealen Echokardiographie, waren also nur sehr klein und klinisch
wenig relevant (Kerut 2001). In einer 1994 durchgeführten Studie erreichte die
transkranielle Dopplersonographie, gemessen an der transösophagealen
Echokardiographie, eine Sensitivität von 91,3% und eine Spezifität von 93,8%
(Klötzsch 1994). In Untersuchungen bei Gesunden ohne kardiale Vorgeschichte
wurde in 32% ein Rechts-Links-Shunt diagnostiziert, was mit dem
durchschnittlichen Auftreten des persistierenden Foramen ovale in Autopsien
übereinstimmt. (Serena 1998) Dazu kommt, dass auch extrakardiale Shunts
(z.B. pulmonale AV-Fisteln) nachgewiesen werden können.
Der Untersuchungsablauf ist für den Patienten wesentlich angenehmer und mit
deutlich weniger Komplikationen verbunden als eine transösophagealen
Untersuchung. Ein weiterer Vorteil der TCD ist die relativ leicht zu erlernende
Handhabung der Untersuchungsmethode und deren geringer apparativer und
zeitlicher Aufwand. Der Untersuchungsablauf dauert nicht mehr als 30 Minuten
und ist sowohl auf der Normal- als auch auf der Intensivstation durchführbar.
Zudem ist die funktionelle Relevanz des Rechts-Links-Shunts für paradoxe
Embolien im zerebralen Kreislauf durch die Messung direkt am Erfolgsorgan
besser einzuschätzen als bei der transösophagealen oder transthorakalen
Untersuchung.
11
1.5 Fragestellung
Gegenstand der vorliegenden prospektiven Studie war die Frage ob, und in
welchem Ausmaß die sitzende Lagerung mit einem erhöhten Risiko für den
Patienten verbunden ist und mit welchen Maßnahmen das Risiko reduziert
werden kann. Im Rahmen der Risikominimierung wurde besonders der
Ausschluss eines persistierenden Foramen ovale als potentielle Quelle einer
paradoxen Embolie betrachtet. Die in der Studie eingesetzte Technik der
transkraniellen Dopplersonographie unter Verabreichung galaktosehaltiger
Kontrastmittel wird in neurologischen Kliniken zur Schlaganfallsdiagnostik und
zum Nachweis eines persistierenden Foramen ovale verwendet.
12
2. Patienten, Material und Methode
2.1 Patienten
In dieser prospektiven Studie wurden 90 Patienten (43 Frauen und 47 Männer)
im Alter zwischen 14 und 81 Jahren untersucht. Das Durchschnittsalter betrug
56,5 (± 13,6) Jahre. In die Studie aufgenommen wurden alle Patienten, bei
denen eine Operation in sitzender oder halbsitzender Position geplant war.
Bei 18 Patienten existierte kein adäquates temporales Schallfenster, so dass
die Untersuchung mit einer farbcodierten Duplexsonographie oder einer
transösophagealen Echokardiographie erfolgte.
Die Patienten wurden über die anstehende Untersuchung und deren Risiken
und Nutzen aufgeklärt. Das Einverständnis wurde zusammen mit der
Aufklärung über die anstehende Operation eingeholt. Insbesondere wurde
darauf hingewiesen, dass bei einer Ablehnung dieser Untersuchung keine
Veränderung der weiteren Behandlung des Patienten erfolgen würde.
2.2 Gerätetechnische Vorraussetzungen
Die Untersuchung erfolgte mit dem Multi-DopX4 (Firma DWL, Sipplingen,
Deutschland), einem bidirektionalen CW-/PW-Mode Doppler Sonographiegerät.
Zur Duplexsonographie wurde das Gerät HDI 3500 (Firma ATL, Solingen,
Deutschland) verwendet.
Zur Untersuchung war die Verabreichung eines nicht lungengängigen,
galaktosehaltigen Kontrastmittels erforderlich. Verwendet wurde hierfür
Echovist-300 (Firma Schering AG, Berlin, Deutschland). Das als Suspension
intravenös zu verabreichende Kontrastmittel reflektiert Ultraschallsignale durch
die in ihm enthaltenen Mikrobläschen. Da sich diese Mikrobläschen in den
Lungenkapillaren auflösen, ist der Kontrasteffekt auf die rechten Herzhöhlen
beschränkt. Alternativ kann auch agitierte Kochsalzlösung verwendet werden,
13
was allerdings in der Handhabung aufwendiger und weniger zuverlässig ist.
(Droste 1999)
Die einzig bekannte Kontraindikation zur Verwendung von Echovist stellt die
Galaktoseintoleranz dar, die in Deutschland mit einer Häufigkeit von 1:40000
vorkommt. Die Patienten wurden dementsprechend nach einer bekannten
Nahrungsmittelintoleranz für Galaktose befragt.
2.3 Methode
2.3.1 Vorbereitung
Die Untersuchung erfolgte in liegender Position mit leicht erhöhtem Oberkörper,
da die Sensitivität in dieser Position erhöht ist (Schwarze 1999).
Vor Beginn der Messung wurde die korrekte Durchführung des Valsalva –
Manövers geübt. Hierzu wurde nach maximaler Inspiration bei geschlossenem
Mund und zugehaltener Nase gegen die geschlossene Glottis gepresst. Diese
starke Anspannung der Exspirationsmuskulatur bewirkt eine intrathorakale
Druckerhöhung, wodurch latent vorhandene Verschlussstörungen des Vorhofes
geöffnet werden können. Auch durch Husten kann eine solche Druckerhöhung
erreicht werden, allerdings ist dies mit einer vermehrten Kopfbewegung
verbunden. Jede Bewegung während des Untersuchungsablaufes kann
Artefakte zur Folge haben.
Dann erfolgte die bilaterale Plazierung der 2 MHz Sonden über den temporalen
Schallfenstern. Die Verwendung anderer Frequenzen (4 und 5 MHz) geht mit
einer geringeren Sensitivität einher (Ringelstein 1998).
Die Sonden werden mit einer Sondenbrille fixiert (Abb. 2). Der Fluß in der
Arteria cerebri media (MCA) wird in einer Tiefe von 48 mm bis 53 mm
eingestellt. Die Flussrichtung ist auf die Sonde hin gerichtet.
14
Abbildung 2: Untersuchungsaufbau während der transkraniellenDopplersonographie
Während der gesamten Dauer der Untersuchung erfolgte eine kontinuierliche
Aufzeichnung des Blutflusses in der Arteria cerebri media auf beiden Seiten.
Nach Einstellung der beiden Sonden über den Knochenfenstern wurde ein
kleinvolumiger venöser Zugang angelegt, bevorzugt am rechten Arm, da hier
eine größere Kontrastmitteldichte zu erzielen ist (Widder 1999).
Die Sensitivität sowohl der transösophagealen Echokardiographie als auch der
transkraniellen Dopplersonographie ist durch den Ort der Kontrastmittelinjektion
zu beeinflussen (Hamann 1998).
Am sensibelsten erweisen sich hier Untersuchungen, bei denen das
Kontrastmittel in eine Vena femoralis injiziert wird. Der venöse Blutfluß der
unteren Extremitäten gelangt über die Vena cava inferior in den rechten Vorhof,
deren Öffnung direkt gegenüber der Fossa ovalis liegt. Das injizierte
Kontrastmittel wird somit direkt auf das Foramen ovale gelenkt (Schwarze
1999). Aufgrund der Gefahr einer versehentlichen arteriellen Punktion und der
grösseren Belastung des Patienten wird im allgemeinen und für diese Studie
jedoch die Vena mediana cubiti als Injektionsort vorgezogen.
15
2.3.2 Messung
Die eigentliche Messung beinhaltete zwei Abschnitte (Abb. 3). Zunächst wurden
in Ruhe 10 ml des Kontrastmittels als Bolus verabreicht, um eine hohe
Kontrastmitteldichte im rechten Vorhof zu erreichen. Der Zeitpunkt der Injektion
wurde bei der Aufzeichnung markiert.
Mit einem zeitlichen Abstand von mindestens vier Minuten erfolgte dann die
zweite Kontrastmittelgabe. Der Abstand zwischen den Kontrastmittelinjektionen
soll ein vollständiges Auswaschen des Kontrastmittels vor der zweiten Messung
gewährleisten, um falsch positive Ergebnisse zu vermeiden. Auch der Zeitpunkt
der zweiten Kontrastmittelgabe wurde für die spätere Auswertung markiert. Fünf
Sekunden nach Injektion des Kontrastmittels wurde mit dem Valsalva-Manöver
begonnen. Die Verabreichung des Kontrastmittels sollte unbedingt vor der
Durchführung des Valsalva-Manövers erfolgen, da die
Nachweiswahrscheinlichkeit für ein PFO erhöht wird (Zanette 1996). Nach
weiteren fünf Sekunden konnte die normale Atemtätigkeit wieder aufgenommen
werden. Von mehreren getesteten zeitlichen Abläufen der
Kontrastmittelinjektion und der Durchführung des Valsalva-Manövers erreicht
diese Abfolge die höchste Sensitivität (Droste 2000).
Die Effektivität des Valsalva-Manövers wurde durch einen Anstieg der
Herzfrequenz überprüft.
Die Aufzeichnung erfolgte wiederum für vier Minuten. Bei offenem Foramen
ovale erreicht das Kontrastmittel die Arteria cerebri media wenige Sekunden
nach Beendigung des Valsalva-Manövers .
Bei zwei Patienten konnte das Valsalvamanöver aufgrund neurologischer
Defizite oder eines reduzierten Allgemeinzustandes nur unzureichend
durchgeführt werden.
16
Beginn der Aufzeichung
i.v. Injektion von 10 ml Echovist in Ruhe
Auswaschzeit des Kontrastmittels (4 Minuten)
i.v. Injektion von weiteren 10 ml Echovist
Beginn des Valsalvamanövers
Beendigung des Valsalvamanövers
Ende der Aufzeichnung
Abbildung 3: Untersuchungsablauf zum Nachweis eines offenen Foramen ovale
mit der kontrastmittelgestützten transkraniellen Dopplersonographie
2.3.3 Kriterien eines persistierenden Foramen ovale
Ein bestehender Rechts-Links-Shunt wurde während der Untersuchung durch
akustische und visuelle Signale, sogenannte „high intensity transient signals“
(HITS) in der Arteria cerebri media angezeigt (Abb. 4). Entsprechend des
physiologischen Blutflusses sind diese HITS innerhalb der ersten zehn
Herzzyklen nach Kontrastmittelinjektion zu verzeichnen (Karnik 1992). Einige
Autoren werten auch HITS die in den ersten 15 Herzzyklen auftreten als
positiven Nachweis eines persistierenden Foramen ovale (Stendel 2000). Im
17
zweiten Untersuchungsteil werden die meisten HITS kurz nach Beendigung des
Valsavamanövers registriert.
Abbildung 4: High intensity transient signals (HITS) bei einem Patienten mit
persistierendem Foramen ovale
Da das Kontrastmittel die Lungenkapillaren nur in sehr geringen Mengen
passieren kann, ist das Bestehen eines Rechts-Links-Shunts Voraussetzung,
um HITS im zerebralen Kreislauf dopplersonographisch messen zu können.
In den meisten Fällen handelt es sich bei einem solchen Shunt um ein
persistierendes Foramen ovale. Nur selten ist zum Beispiel eine pulmonale AV-
Fistel Ursache eines Rechts-Links-Shunts. Das zeitliche Auftreten der HITS
erlaubt keinen Rückschluß auf die Lokalisation des Shunts (Stendel 2001).
Bezüglich des operativen Managements ändert sich im Vergleich zum
persistierenden Foramen ovale nichts, da das Risiko einer paradoxen Embolie
auch bei einer pulmonalen AV-Fistel erhöht ist. Beim Nachweis eines Rechts-
Darstellung eines einzelnen HITS
Zeitliche Abfolge mehrerer HITSKontrastmittelinjektion
18
Links-Shunts müssen in jedem Fall intraoperative Vorsichtsmaßnahmen
getroffen werden.
Der positive Nachweis eines Rechts-Links-Shunts besteht in der Messung von
mehr als drei HITS in der Arteria cerebri media innerhalb von 10 Herzzyklen
nach der Kontrastmittelinjektion (Stendel 2000).
Nur vereinzelte, deutlich später registrierte HITS können auch über die
Lungenstrombahn nach zerebral gelangt sein und sind somit kein positiver
Nachweis eines bestehenden Rechts-Links-Shunts.
Obwohl die Charakteristika der HITS durch unterschiedliche Geräte und
Untersuchungsmethoden variieren können, müssen sie durch einige
grundlegende Eigenschaften gekennzeichnet sein (Consensus Committee of
the Ninth International Cerebral Hemodynamic Symposium 1995):
1. Das auffällige Dopplersignal ist nur vorübergehend nachweisbar und
dauert maximal 300ms.
2. Das Signal ist um wenigstens 3 dB höher als die
Hintergrundgeräusche.
3. Das Signal bewegt sich in einer Richtung.
4. Die sichtbaren HITS sind von akustischen Signalen begleitet, die in
Abhängigkeit des verwendeten Gerätes als „Knacken“, „Zirpen“ oder
„Stöhnen“ wahrgenommen werden.
Von HITS abzugrenzen sind Artefakte, die durch Bewegung, Sprechen oder
andere Störfaktoren zustande kommen.
Da die Messung simultan in zwei Tiefen (meist 48 und 53 mm) erfolgt, können
echte HITS von Artefakten durch die zeitliche Verschiebung abgegrenzt werden
(Abbildung 4). Artefakte treten dagegen meistens in beiden Tiefen zeitgleich auf
und haben eine ähnliche Charakteristik des Dopplersignals in beiden Tiefen
(Reinecke 2001).
19
Abbildung 5: Artefakte während der Messung bei Patienten zum Nachweis
eines persistierenden Foramen ovale mit der transkraniellen
Dopplersonographie
Auch die Größe des persistierenden Foramen ovale kann mit der
transkraniellen Dopplersonographie abgeschätzt werden. (Serena 1998)
So deuten viele, zum Teil nicht mehr voneinander abgrenzbare HITS ohne
Provokation auf eine großes, funktionell offenes Foramen ovale hin.
Der Nachweis von mehr als 20 HITS unter Durchführung des Valsalvamanövers
wird ebenso als hämodynamisch relevant angesehen (Knauth 1997).
2.4 Duplexsonographie
Bei bis zu 10% der Bevölkerung und bei Frauen über 65 Jahren sogar in bis zu
40% ist kein adäquates temporales knöchernes Schallfenster für eine
transkranielle Doppleruntersuchung vorhanden (Widder 1999, Rosenkranz
1993)
Artefaktsignal
20
In diesen Fällen wurde dann die farbcodierte Duplexsonographie eingesetzt
(Abb. 6 und Abb. 7). Bei dieser Untersuchung kann die Ableitung nur einseitig
erfolgen. Die Sensitivität wird dadurch geringfügig eingeschränkt. Aus
anatomischen Gründen strömen Embolien bevorzugt in die linke Karotis, so daß
bei unilateraler Messung von dort abgeleitet wurde (Widder 1999).
Konnte auch mit der Duplexsonographie kein Signal über der Arteria cerebri
media erhalten werden, wurde am extrakraniellen Teil der A. carotis interna der
linken Seite abgeleitet.
Gelang auf diesem Wege kein sicherer Nachweis oder Ausschluß eines
persistierenden Foramen ovale, erfolgte die kontrastmittelgestützte
transösophageale Echokardiographie (Abb. 8).
Das Auftreten von Kontrastmittel im arteriellen System kann bei der
farbcodierten Duplexsonographie sowohl visuell als auch akustisch dargestellt
werden.
Nachteilig ist allerdings, dass die Messung nur unilateral erfolgen kann und das
Verhindern eines Verrutschens der gehaltenen Sonde, besonders während der
Durchführung des Valsalvamanövers, die Untersuchung erschwert.
21
Abbildung 6: Fehlender Nachweis eines HITS bei der farbcodiertenDuplexuntersuchung der linken Arteria carotis interna
Abbildung 7: Nachweis von HITS in der Duplexuntersuchung nachDurchführung des Valsalvamanövers gemessen an der linken Arteria cerebrimedia
Mehrere HITS
22
Abbildung 8: Präoperatives Vorgehen zum PFO-Ausschluß
2.5 Intraoperatives Management
Die intraoperative Diagnostik einer Luftembolie erfolgt zum einen durch
kontinuierliche Messung der Vitalparameter (Blutdruck, Herzfrequenz) und der
Sauerstoffsättigung. Zum anderen liefert der präkordiale Doppler Hinweise auf
Luft im intrakardialen Blutstrom . Allerdings verursacht jede Turbulenz im
kardialen Blutfluß, zum Beispiel durch Herzrhythmusstörungen oder
TranskranielleDuplexsonographie
Nicht möglich;unsicheresErgebnis
Sicheres Ergebnis
TCD möglich
Sicheres Ergebnis UnsicheresErgebnis
TransösophagealeEchokardiographie
Duplexsonographieextrakranieller
Gefäße
UnsicheresErgebnis
Sicheres Ergebnis
TransösophagealeEchokardiographie
Operation in sitzender Position geplant
TCD nicht möglich
23
Herzklappenfehler ein Geräusch, so dass nicht jede Dopplerauffälligkeit durch
einen Lufteintritt bedingt sein muß. Mit dem präkordialem Ultraschall wird
Lufteintritt in das venöse System hörbar, das typische „Mühlradgeräusch“ tritt in
der Regel aber erst auf, wenn größere Mengen Luft aspiriert wurden. Sowohl
die Sensitivität als auch die Spezifität dieser Methode ist allerdings gering. In
einer Untersuchung von Lew et al. wurden fast 25% aller Luftembolien nicht
detektiert und bei 41% der positiven Signale lag keine Luftembolie vor (Lew
1993). Der Einsatz eines Elektrokauters kann darüber hinaus kurzfristig zu
Artefakten in der präkordialen Dopplersonographie führen und die Diagnostik
somit erschweren.
Die Diagnostik einer fulminanten Embolie erfolgt normalerweise durch eine
plötzlich einsetzende Tachykardie mit gleichzeitigem Abfall der
pulsoxymetrischen Sauerstoffsättigung sowie des endexspiratorischen
gemessenen CO2 – Partialdrucks. Die exspiratorische Stickstoffmessung ist
eine spezifische Möglichkeit zum Nachweis einer Luftembolie mit der auch
langsamer Lufteintritt diagnostiziert werden kann (Booke 1999).
Die arterielle invasive Druckmessung kann zur Diagnostik einer embolie-
bedingten Hypotension genutzt werden.
Ein Anstieg des zentralvenösen Druckes kann einen Hinweis auf eine
Luftembolie geben. Über den liegenden zentralvenösen Katheter kann im Falle
von Luftaspiration die Verdachtsdiagnose bestätigt und auch zugleich therapiert
werden (Michenfelder 1981).
Eine besonders sensible Methode zum Nachweis von Luftembolien stellt die
intraoperative transösophageale Echokardiographie dar. Hierbei können auch
kleinste Mengen über das venöse System eingetretener Luft entdeckt werden.
Allerdings wird dafür neben der perioperativ plazierten intraösophagealen
Meßsonde ein permanent mit der Emboliedetektion befasster erfahrener
Untersucher benötigt (Schregel 1995). Aufgrund des hohen apparativen und
personellen Aufwandes gehört dies nicht zum Standardmonitoring bei
Operationen in sitzender Position.
24
In einer 1995 von Schaffranietz durchgeführten Umfrage an der sich 78
neurochirurgische Kliniken beteiligten, verwendeten nur 3,8% die intraoperative
transösophageale Echokardiographie als Standardmonitoring bei Eingriffen in
sitzender Position (Schaffranietz 1995). In einer erneuten Umfrage drei Jahre
später wurde diese Form des Monitorings in 15,4% der befragten Kliniken
verwendet (Schaffranietz 2000).
Selten wird auch ein Ösophagusstethoskop verwendet, da dies in der
Ausführung wesentlich unkomfortabler ist als die präkordiale
Dopplersonographie, sich aber in der Sensitivität nicht wesentlich von dieser
unterscheidet.
Neben dem beschriebenen anästhesiologischem Monitoring ist besonderer
Wert auf einen hohen venösen Druck zu legen. Eine Hypovolämie sollte
demnach vermieden werden.
Ganz entscheidend bei der Lagerung ist die Tatsache, dass die Unterschenkel
des Patienten auf Herzniveau gelagert werden, um dem Versacken des
venösen Blutes entgegen zu wirken (Abb.9). Auch Kompressionsstrümpfe
helfen den venösen Druck in den Beinen zu erhöhen und sollten deshalb schon
präoperativ angezogen werden.
Umstritten ist dagegen die Verwendung der PEEP („positive end expiratory
pressure“) -Beatmung, da es hierbei zu einem rechtsartrialen Druckanstieg
kommt, der bei sonst nur latent offenen Vorhofseptumdefekten zur Entstehung
eines Rechts-Links-Shunts führen kann (Grady 1986). In einer 1989 von Black
durchgeführten tierexperiementellen Studie konnte allerdings kein vermehrtes
Auftreten von paradoxen Emoblien unter PEEP Beatmung nachgewiesen
werden (Black 1989).
Darüberhinaus scheint diese Beatmungsform aber auch keinen signifikanten
Einfluss auf den Druck der intrakraniellen venösen Gefäße zu haben (Zentner
1991).
Ob einem Lufteintritt durch die PEEP Beatmung entgegengewirkt werden kann
ist ebenfalls umstritten (Giebler 1998).
Bei der sterilen Abdeckung sollte darauf geachtet werden, dass die
Jugularvenen zugänglich bleiben, um im Falle des Luftembolieverdachtes eine
25
Jugularvenenkompression durchführen zu können. Durch die beidseitige
Jugularvenenkompression kann der Ort des Lufteintrittes besser lokalisiert und
somit schneller abgedichtet werden. Die Kompression sollte einen Zeitraum von
15 Sekunden allerdings nicht überschreiten (Losasso 1992).
Abbildung 9: Intraoperative Lagerung in sitzender Position
Bei nachgewiesenem Lufteintritt in das venöse System muss zunächst eine
Kompression der Jugularvenen, das Aufsuchen und Stillen der Blutungsquelle,
ggf. Flutung des OP-Gebiets mit Kochsalzlösung erfolgen. Die Luftaspiration
über den zentralen Venenkatheter, sowie in schwereren Fällen eine
Positionierung des Patienten in eine Links-Seiten und Kopf-Tief-Lage sind
weitere Schritte zur Vorbeugung einer schweren Luftembolie beziehungsweise
einer paradoxen Luftembolie (Booke 1999, Deller 1999).
Bei Ineffektivität dieser Maßnahmen oder bei einer erforderlichen Umlagerung
des Patienten muss die Operation vorzeitig abgebrochen werden.
26
2.6 Kriterien zum Nachweis einer Luftembolie
Kriterien für eine stattgehabte Luftembolie sind folgende Parameter.
a) intraoperativ
- nicht anders zu erklärender Blutdruckabfall
- plötzlich einsetzende Tachykardie
- nicht anders zu erklärender Abfall der Sauerstoffsättigung
- ∆ CO2 Anstieg über 2 mmHg in der arteriellen Blutgasanalyse
- auffällige präkordiale Dopplergeräusche
- anders nicht zu erklärender endtidaler CO2 Partialdruckabfall
- Aspiration von Luft über den liegenden zentralen Venenkatheter
b) postoperativ
- neu aufgetretene, durch die Operation nicht zu erklärende neurologische
Ausfälle
- neu aufgetretene ischämische Läsionen in der postoperativen craniellen
Computertomographie
2.7 Statistische Auswertung
Die erhobenen Befunde, Patientendaten, Auswertungen der Narkoseprotokolle
und der postoperativen Computertomographien wurden in Tabellenform erfasst
und dann statistisch analysiert.
Die Ergebnisse wurden in der Vierfeldertafel dargestellt und das relative Risiko
mit der Odds Ratio ermittelt.
27
3. Ergebnisse
3.1 Ausgangsdaten
In der vorliegenden Studie wurden insgesamt 90 Patienten (43 Frauen, 47
Männer) im Alter zwischen 14 und 81 Jahren (56,5 ± 13,6 Jahre) erfasst, bei
denen eine Operation in sitzender oder halbsitzender Position geplant war.
Am häufigsten wurden Prozesse im Kleinhirnbrückenwinkel in sitzender
Lagerung operiert (Tab. 2). Zumeist handelte es sich in dieser Gruppe um
Vestibularisschwannome (Tab.3).
Bei den meisten in sitzender oder halbsitzender Position operierten
intraparenchymalen Raumforderungen handelte es sich jedoch um Metastasen
(33,3%), insbesondere um Metastasen von Bronchialkarzinomen.
Tabelle 2: Lokalisation der operierten Raumforderungen
Lokalisation Häufigkeit (%)
Kleinhirnbrückenwinkel 26
Intracerebelläre Läsionen 24
Occipitale Läsionen 13
Halswirbelsäulenoperationen
von dorsal
7
Parietale Läsionen 6
Hirnstamm und
hirnstammnahe Prozesse
6
Parieto-occipitale Läsionen 4
Läsionen des
craniocervicalen Übergangs
3
Läsionen der Pinealisregion 1
Gesamt 90
28
Tabelle 3: Diagnoseverteilung im Patientengut
Diagnose Anzahl der PatientenMetastasen 30
Vestibularisschwannom 16
Meningeom 14
Glioblastom 5
Kavernom 3
Lymphom 3
Arnold-Chiari-Malformation 2
Aneurysma 2
Lindau Tumor 2
Traumafolgen an der Halswirbelsäule 2
Neurinom 2
Astrozytom WHO I° 2
Hämangioblastom 1
Angiom 1
Pinealoblastom 1
Astrozytom WHO III° 1
Ependymom WHOII° 1
Arachnoidalzyste 1
Granulomatöse Entzündung 1
Gesamt 90
3.2 Messung mit der transkraniellen Dopplersonographie
In der vorliegenden Untersuchung konnten 72 Patienten (80%) mit der
transkraniellen Dopplersonographie ausreichend untersucht werden. Zwei
Patienten konnten aufgrund ihres schlechten Allgemeinzustandes das
Valsalvamanöver nicht oder nur unzureichend durchführen.
29
In der transkraniellen Dopplersonographie wurde bei 23 (25,5%) Patienten ein
pesistierender Rechts-Links-Shunt gefunden.
Die 18 Patienten (10 Frauen, 8 Männer), bei denen mit der transkraniellen
Dopplersonographie ein Rechts-Links-Shunt nicht hinreichend sicher bewiesen
oder ausgeschlossen werden konnte, wurden mittels transkranieller
Duplexsonographie untersucht.
3.3 Messung mit der Duplexsonographie
Von den 18 Patienten die mit der Duplexsonographie untersucht wurden,
konnte in 11(12,2 % des gesamten Patientengutes) Fällen die Arteria cerebri
media unilateral dargstellt werden, so dass die Untersuchung nach dem bei der
transkraniellen Dopplersonographie verwendeten Schema erfolgen konnte.
Bei 5 (5,5%) Patienten ließ sich auch hier kein temporales Schallfenster
einstellen, so dass die extrakraniellen Anteile der Arteria carotis interna auf der
linken Seite dargestellt wurden und die Messung dort erfolgte.
Insgesamt wurden bei drei Patienten (18%) ein Rechts-Links-Shunt
diagnostiziert, davon wurde einer am extrakraniellen Anteil der Arteria carotis
interna (ACI) nachgewiesen.
Bei den verbleibenden beiden Patienten konnte ein Rechts-Links-Shunt auch
mittels Duplexsonographie an den extrakraniellen Gefässen nicht sicher
ausgeschlossen werden. Hier erfolgte die Durchführung einer
kontrastmittelgestützten transösophagealen Echokardiographie.
3.4 Messung mit der transösophagealen Echokardiographie
Nur bei zwei Patienten (2,2%) musste eine transösophageale
Echokardiographie erfolgen, da weder in der Doppler- noch in der
Duplexsonographie der Ausschluss eines persistierenden Foramen ovale sicher
möglich war. Mit der transösophagealer Echokardiographie wurde bei beiden
Patienten kein Foramen ovale nachgewiesen.
30
Die folgende Abbildung gibt einen Überblick über die verwendeten Methoden.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
TCD Duplex MCA Duplex AC TEE
Männer (%)
Frauen (%)
Abbildung 9: Die verwendeten Methoden zum Nachweis / Ausschluss eines
persistierenden Foramen ovale bei Frauen und Männern (Abkürzungen: TCD:
transkranielle Dopplersonographie; Duplex MCA: Duplexsonographie an der
Arteria cerebri media; Duplex AC: Duplexsonographie an der Arteria carotis
interna; TEE: transösophageale Echokardiographie)
3.5 Zusammengefasste Auswertung
Insgesamt wurden bei 26 (28,8%) der Untersuchten ein persistierender Rechts-
Links-Shunt gefunden. Da andere Ursachen für diesen Shunt nur sehr selten
auftreten kann bei diesen Patienten von einem persitierenden Foramen ovale
ausgegangen werden.
In der Hälfte der Fälle wurden HITS schon in Ruhe gemessen, bei den anderen
13 Patienten bestand lediglich ein latent offenes Foramen ovale.
31
Abbildung 10: Vorkommen von Rechts-Links-Shunts (RLS) mit und ohne
Valsalvamanöver (n=90 Patienten)
Bei keinem der untersuchten Patienten war es zu Nebenwirkungen durch die
Verwendung des galaktosehaltigen Kontrastmittels gekommen.
3.6 Resultierendes intraoperatives Management
Die 64 Patienten, bei denen kein Hinweis auf eine persistierendes Foramen
ovale gefunden wurde, wurden wie geplant in sitzender oder halbsitzender
Position operiert.
Die anderen Patienten wurden in Abhängigkeit der zu operierenden Pathologie
und der Tatsache, ob es sich um ein latent oder funktionell offenes Foramen
ovale handelt, gelagert.
Von den 13 Patienten mit nur latent offenem Foramen ovale wurden acht
Patienten (61%) trotzdem in sitzender und vier Patienten (31%) in
halbsitzender Position operiert. Bei einem Patienten erfolgte der Eingriff in
Seitenlage (Abb. 11).
13
64
13
Kein RLS
RLS ohne Valsalvamanöver RLS mit Valsalvamanöver
32
S 61%
HS31%
Sei8%
Abbildung 11: Lagerung bei Patienten mit latent offenem Foramen ovale
(Abkürzungen: Sei: Seitenlage; S: sitzend; HS: halbsitzend) (n= 13 Patienten)
Die Patienten, bei denen schon in Ruhe HITS nachgewiesen werden konnten,
bei denen also von einem funktionell relevanten Shunt ausgegangen werden
musste, wurden nach Möglichkeit in einer anderen Position gelagert und
operiert.
In sitzender Position erfolgte der Eingriff bei drei Patienten dieser Gruppe, in
halbsitzender bei einem. Sechs Eingriffe erfolgten in Seitenlagerung und drei in
Bauchlage (Abb. 12).
33
S 23%
HS 8%
Sei46%
BL23%
Abbildung 12: Lagerung bei Patienten mit offenem Foramen ovale
(Abkürzungen: BL: Bauchlage; Sei: Seitenlage; S: sitzend; HS: halbsitzend) (n=
13 Patienten)
3.7 Auftreten von Luftembolien
Bei der Auswertung wurde unterschieden zwischen gesicherten Luftembolien
und Embolien, bei denen nur ein unsicheres Kriterium erfüllt war und es
ansonsten keine weiteren Hinweise auf eine stattgehabte Embolie gab.
Als sicherer Hinweis wurde die Aspiration von Luft über den zentralen
Venenkatheter oder auch ein eindeutiges Dopplergeräusch gewertet. Unsichere
Hinweise waren ein alleiniger ∆ CO2 Anstieg, eine Tachykardie oder ein
Blutdruckabfall ohne weitere Zeichen einer Luftembolie.
Nach diesen Kriterien konnten insgesamt acht sichere und sieben fragliche
Luftembolien detektiert werden (Abb. 13).
Die sicheren Luftembolien traten ausschliesslich in sitzender Lagerung auf.
Bei den fraglichen Luftembolien traten vier in sitzender, zwei in halbsitzender
Position und eine in Seitenlagerung auf (Abb.13).
34
Abbildung 13: Verteilung der intraoperativ gemessenen Luftembolien
Da die meisten Patienten mit nachgewiesenem Rechts-Links-Shunt nicht in
sitzender oder halbsitzender Position operiert wurden, kam es bei nur einem
Patienten mit nachgewiesenem persistierenden Foramen ovale zu einer
gesicherten Luftembolie. Bei dieser Patientin kam es zu einer Luftaspiration
über den liegenden zentralen Venenkatheter und zu einer Kreislaufinstabilität,
die eine Katecholamingabe erforderlich machte.
Die übrigen gesicherten Embolien traten alle bei Patienten auf, bei denen ein
persistierendes Foramen ovale präoperativ ausgeschlossen worden war.
Bei drei Patienten mit vorhandenem Rechts-Links-Shunt trat eine fragliche
Luftembolie auf. Ein Patient wurde in sitzender und einer in halbsitzender
Lagerung operiert. Der dritte Patient wurde aufgrund eines funktionellen
Rechts-Links-Shunts in Seitenlagerung operiert. Bei allen drei Patienten konnte
eine Luftembolie nicht sicher nachgewiesen werden (Tabelle 4 und 5).
Intraoperativ konnte bei fünf Patienten Luft über den zentralen Venenkatheter
aspiriert werden. Drei Patienten benötigten aufgrund eines deutlichen
Blutdruckabfalls intraoperativ Katecholamingaben zur Blutdruckstabilisation.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
S HS Sei Bl
Lagerung
Lu
ftem
bo
lie
sichere Luftembolie
fragliche Luftembolie
35
Tabelle 4: Korrelation von Luftembolie in den verschiedenen Lagerungen und
PFO (n= 90 Patienten) (Abkürzungen: PFO: persistierendes Foramen ovale;
LE : Luftembolie)
Lagerung Patienten Sichere LE Fragliche LE
Kein PFO
S
HS
51
13
7
0
3
1
Latentes PFO
S
HS
BL
8
4
1
1
0
0
0
1
0
Funktionelles
PFO
S
HS
Sei
Bl
3
1
6
3
0
0
0
0
1
0
1
0
Tabelle 5: Abhängigkeit von Luftembolie und Lagerung, in einer vereinfachten
Darstellung. Halbsitzende und sitzende Lagerung sind zusammengefasst und
ebenso die fragliche und die gesicherte Luftembolie
JA NEIN
JA 14 1
NEIN 66 9
Die Wahrscheinlichkeit einer Luftembolie in sitzender Position war 1,9 mal
höher als bei Eingriffen in Bauch- oder Seitenlage.
Sitzende Lagerung
Luftembolie
36
Hierbei sind allerdings weder das Ausmaß der Luftembolie noch die daraus
resultierenden postoperativen Ausfälle berücksichtigt.
3.8 Postoperative Ergebnisse
Bei zwei Patienten kam es vorübergehend, das heisst für weniger als 24
Stunden zu einer Beinminderbewegung, die nicht mit der erfolgten Operation zu
erklären war. Diese neurologischen Defizite bildeten sich vollständig zurück. Bei
einer der Patientinnen war ein latent offenes Foramen ovale in der
transkraniellen Dopplersonographie nachgewiesen, bei der zweiten Patientin
war ein Foramen ovale ausgeschlossen worden. Die postoperative kranielle
Computertomographie zeigt bei beiden Patientinnen kein morphologisches
Korrelat für die Minderbewegung. In beiden Fällen war intraoperativ keine
Luftembolie diagnostiziert worden, so dass hier möglicherweise andere
Ursachen wie zum Beispiel ein Narkoseüberhang der Minderbewegung
zugrunde lagen.
Die Patienten, bei denen während der Operation eine venöse Luftembolie
auftrat, wiesen keine neurologischen Defizite auf, die nicht durch die
Grunderkrankung zu erklären waren.
In den routinemässig bei allen Patienten durchgeführten postoperativen
kraniellen Computertomographien waren keine ischämischen Areale im Sinne
eines frischen Infarktes nachzuweisen.
37
4. Diskussion
Zur präoperativen Abklärung eines funktionell oder latent geöffneten Foramen
ovale wurde in der vorliegenden Studie die transkranielle Dopplersonographie
verwendet. In der Literatur ist beschrieben, dass in bis zu 10 % aller Patienten
kein adäquates Schallfenster vorliegt, bei älteren Patientinnen sogar in bis zu
50 % (Widder 1999). In der vorliegenden Untersuchung konnte die
transkranielle Dopplersonographie in 20% der Patienten nicht durchgeführt
werden, die Verteilung zwischen Männern und Frauen ergab hier keinen
signifikanten Unterschied (10,1% Frauen, 8,3% Männer).
Das ausgewählte Verfahren hinsichtlich Messintervall, Zeitfenster und Lagerung
unter Verwendung der transkraniellen Dopplersonographie und das verwendete
Kontrastmittel haben sich in mehreren Studien gegenüber anderen
Vorgehensweisen als überlegen herausgestellt (Droste 1999, Schwarze 1999,
Stendel 2000).
Mit der transkraniellen Dopplersonographie nachgewiesene HITS sind mit sehr
hoher Wahrscheinlichkeit auf ein persistierendes Foramen ovale
zurückzuführen. Ein sicherer Beweis für die Existenz eines persistierenden
Foramen ovale kann mit dieser Methode allerdings nicht erbracht werden. In
seltenen Fällen können die gemessenen HITS auch durch einen Rechts-Links-
Shunt anderer Genese entstanden sein. Hier wäre zum Beispiel die pulmonale
arteriovenöse Fistel zu nennen. Einige Autoren vertreten die Ansicht, dass
durch eine Beschränkung des Messintervalls auf höchstens 10 Herzzyklen
dieser Fehler ausgeschlossen werden kann (Kampen 2001). Eine sichere
Differenzierung zwischen persistierendem Foramen ovale und anderen
möglichen Shuntursachen ist entsprechend der Ergebnisse mehrer aktueller
Untersuchungen aber bis jetzt nicht möglich (Stendel 2001).
Bezüglich der Risikominimierung bei Operationen in sitzender Lagerung ist
diese Ungenauigkeit allerdings ohne Bedeutung, da auch bei einem anders
verursachten Rechts-Links-Shunt das Risiko einer paradoxen Luftembolie
gegeben ist.
38
Umgekehrt ist ein nachgewiesenes offenes Foramen ovale auch nicht ohne
weiteres mit einem Rechts-Links-Shunt gleichzusetzen (Konstadt 1991). Erst
bei einem Druckanstieg im rechten Vorhof über den im linken Vorhof
herrschenden Druck entsteht ein Blutfluß so dass sich ein Rechts-Links-Shunt
ergibt.
Im Fall einer intraoperativen venösen Luftembolie kann es jedoch sehr schnell
zu einem Anstieg der pulmonalarteriellen Widerstände und zu einer Umkehr der
Druckverhältnisse in den Vorhöfen kommen. Aber auch bei Gesunden kann es
zu einer transienten Druckumkehr in der präsystolischen Phase kommen
(Sgouropoulou 2001).
Ein nur latent vorhandenes Foramen ovale kann somit ebenfalls zu einer
paradoxen Embolie führen.
Die kontrastmittelgestützte transkranielle Dopplersonographie besitzt zum
Nachweis bestehender Rechts-Links-Shunts eine hohe Sensitivität.
Gemessen an der transösophagealen Echokardiographie konnte mit der
transkraniellen Dopplersonographie ein persistierendes Foramen ovale in 95%
der Fälle diagnostiziert werden (Droste 1999).
Bei den 90 in dieser Studie untersuchten Patienten wurde bei 26 Patienten ein
permanent oder latent geöffnetes Foramen ovale diagnostiziert. Dies entspricht
einem Anteil von 28,8% was sich mit dem in der Literatur angegebenen
Vorkommen eines persistierenden Foramen ovale deckt (Sweeney 1979, Black
1990)
Zur intraoperativen Risikominimierung wurde die Lagerung des Patienten unter
Berücksichtigung des Vorhandenseins eines persistierenden Foramen ovale
gewählt. Soweit es von der Lokalistion der Raumforderung und der Art der
Operation möglich war, wurden alternative Lagerungsformen bei funktionell
offenem Foramen ovale bevorzugt.
In der Literatur werden verschiedene relative und absolute Kontraindikationen
für die sitzende Lagerung angegeben. Dazu gehört zum Beispiel ein Alter über
39
70 Jahre, ein nichtbehandelter Hypertonus, eine chronisch obstruktive
Lungenerkrankung und auch ein persistierendes Foramen ovale (Porter 1999).
In die Studie eingeschlossen wurden nur die Patienten, die aufgrund ihres
sonstigen Allgemeinzustandes und der Art der Operation für die sitzende
Lagerung in Frage kamen. Das entscheidende Kriterium war bei diesen
Patienten dann nur noch die Existenz eines Rechts-Links-Shunts.
Ergab die präoperative Untersuchung ein persistierendes Foramen ovale,
wurde bei funktionell relevanten Rechts-Links-Shunts nach Möglichkeit auf die
sitzende Lagerung verzichtet um eine intraoperative paradoxe Luftembolie zu
vermeiden.
Doch selbst wenn präoperativ ein persistierendes Foramen ovale
ausgeschlossen wurde, kann es intraoperativ zu paradoxen Embolien kommen.
In Studien bei denen die transösophageale Echokardiographie als präoperative
Screeningmethode eingesetzt wurde, kam es trotzdem während der Operation
zu paradoxen Embolien. Das persistierende Foramen ovale wurde hierbei erst
während einer Luftembolie intraoperativ mit der transösophagealen
Echokardiographie entdeckt. In der präoperativen Untersuchung ist hier auch
unter Provokation mit PEEP Beatmung kein Nachweis eines Rechts-Links-
Shunts gelungen (Papadopoulos 1994).
In der Literatur ist ebenfalls ein Fall beschrieben, bei dem es zu einer
gesicherten paradoxen Luftembolie in sitzender Position kam, obwohl in einer
späteren Autopsie ein persistierendes Foramen ovale mit Sicherheit
ausgeschlossen wurde. In diesem Fall muss von einem Luftübertritt durch das
pulmonale Kapillarbett ausgegangen werden (Marquez 1981). Ein derart
massiver Übertritt von Luft in das arterielle System ohne einen vorhandenen
intraartrialen Shunt stellt eine Rarität dar, kann aber niemals vollständig
ausgeschlossen werden.
Ein nur latent offenes Foramen ovale, dass nur unter Provkation
(Valsalvamanöver, Husten, PEEP Beatmung) zu einem Rechts-Links-Shunt
führt ist klinisch nur in geringem Maße relevant (De Castro 2000).
Aus diesem Grund ist es durchaus zu vertreten, dass Patienten mit einem nur
latent offenen Foramen ovale unter Berücksichtigung der intraoperativen
Vorteile in sitzender oder halbsitzender Position gelagert werden.
40
Zu diesen Vorteilen gehören neben der geringeren Komplikationsrate vor allem
eine bessere Übersicht über das Operationsgebiet, da ein Abfluss von Blut und
Liquor gewährleistet ist.
Das Risiko einer paradoxen Embolie ist bei nur latent vorhandenem Foramen
ovale deutlich geringer als bei einem funktionellen Foramen ovale, da unter
normalen Bedingungen kein tatsächliches Shuntvolumen besteht.
Aus diesem Grund wurden die Patienten mit nur latentem Defekt des
Vorhofseptums auch zu 92% in sitzender beziehungsweise halbsitzender
Lagerung operiert.
Von den Patienten die einen funktionellen Rechts-Links-Shunt aufwiesen,
wurden 23% in sitzender und 8% in halbsitzender Position operiert.
In keinem Fall konnte eine paradoxe Embolie nachgewiesen werden.
Um das Risiko der sitzenden Lagerung einzuschätzen darf allerdings nicht
ausschliesslich die paradoxe Luftembolie betrachtet werden. Auch nach
Ausschluß eines PFO bleibt die Gefährdung durch eine venöse Luftembolie
bestehen und muss bei der Entscheidung für die sitzende Position mitbedacht
werden (Albin 1984).
Eine intraoperativ diagnostizierte venöse Luftembolie hat in Abhängigkeit von
der Luftmenge und der Geschwindigkeit des Lufteintritts in den meisten Fällen
zwar keine neurologischen Ausfälle zur Folge, bedingt aber eine allgemeine
Gefährdung des Patienten, insbesondere bei älteren und kardial
vorgeschädigten Patienten.
Die Gefährdung bei ansonsten gesunden Patienten durch intraoperative
Luftembolien ist nicht endgültig geklärt. In einer Untersuchung an 91 Kindern,
die während einer Operation in sitzender Position eine Luftembolie erlitten, sind
keine zusätzlichen neurologischen Ausfallerscheinungen oder andere
postoperative Komplikationen beobachtet worden (Ralston 2000).
In der Literatur schwanken die Angaben zum Auftreten einer venösen
Luftembolie bei Operationen in sitzender Position zwischen 25% und 76%
(Porter 1999).
Ausschlaggebend ist hierbei das intraoperativ verwendete Monitoring. Die
intraoperative transösophageale Echokardiographie ermöglicht ein sehr
41
sensibles Monitoring, so dass Luftembolien in bis zu 76% der Operationen
detektiert werden (Papadopoulos 1994).
Trotz dieses häufigen Auftretens ist in der aktuellen Literatur keine wesentliche
Erhöhung der Morbidität und der Mortalität durch Luftembolien beschrieben. In
einer Studie von 1988 sind 579 Eingriffe an der hinteren Schädelgrube in
unterschiedlichen Lagerungen untersucht worden. Dabei konnte bei den
Patienten in der sitzenden Lagerung kein Unterschied in der Häufigkeit von
perioperativen Herzinfarkten, Lungenembolien oder hämodynamischen
Instabilitäten gezeigt werden. Eine postoperative Verschlechterung von
Hirnnervenfunktionen trat in der sitzenden Lagerung deutlich seltener auf, und
auch der intraoperative Blutverlust war geringer (Black 1988).
In der vorliegenden Untersuchung konnten acht sichere und sieben fragliche
Luftembolien registriert werden. Eine der fraglichen Luftembolien trat in
Seitenlagerung auf, die anderen wurden alle in sitzender oder halbsitzender
Position diagnostiziert. Demnach sind Luftembolien bei Patienten in sitzender
Lagerung in 17,5% diagnostiziert worden.
In drei Fällen kann man von einer schweren Luftembolie sprechen, hier war die
Gabe von Katecholaminen erforderlich.
In keinem Fall konnte eine paradoxe Embolie nachgewiesen werden.
In der vorliegenden Studie wurde keine intraoperative transösophageale
Echokardiographie verwendet, so dass davon ausgegangen werden muss,
dass kleine Luftembolien nicht detektiert wurden. Die klinische Bedeutung
solcher entgangenen kleinen Embolien ist fraglich, da es bei keinem Patienten
zu neurologischen Ausfällen oder ischämischen Läsionen gekommen ist.
Das sehr geringe Vorkommen einer schweren Luftembolie ist auf die optimierte
Lagerung zurückzuführen, wodurch der Lufteintritt in das venöse System
signifikant reduziert werden kann.
Zusammenfassend hat die vorliegende Studie gezeigt, dass die präoperative
Diagnostik eines persistierenden Foramen ovale mittels transkranieller
Dopplersonographie verlässlich möglich ist.
Durch ihre vergleichsweise einfache Handhabung und Erlernbarkeit bei
vergleichbarer Sensitivität ist sie der transösophagealen Echokardiographie
überlegen.
42
Ebenso zeigt die Studie, dass bei optimaler Lagerung und gutem
anästhesiologischen Monitoring und Management eine Operation in sitzender
Lagerung im allgemeinen, aber auch bei Patienten mit offenem Foramen ovale
kein wesentlich erhöhtes Operationsrisiko beinhaltet.
43
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6. Patientenliste
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H. N. 20.10.1940 Nein S NeinE. U. 19.09.1937 Nein S NeinJ. K. 24.08.1960 Nein S NeinG. J. 05.07.1941 Latent. PFO HS NeinJ. H. 08.09.1941 Nein S NeinR. M. 10.06.1945 Nein S NeinL. L. 31.10.1944 Latent. PFO S NeinU. G. 07.05.1960 Nein S NeinE. D. 28.03.1958 Nein S NeinR. B. 28.07.1940 Nein HS NeinA. P. 05.06.1926 Funkt. PFO Sei NeinW. D. 21.01.1926 Funkt. PFO Sei NeinH. P. 08.10.1922 Funkt. PFO BL NeinH. H. 26.02.1935 Funkt. PFO BL NeinB. T. 29.12.1957 Nein HS NeinF. Q. 13.03.1969 Nein S NeinJ. K. 22.03.1937 Funkt. PFO Sei NeinJ. B. 11.08.1937 Nein S NeinE. G. 15.05.1933 Nein S NeinP. S. 15.11.1931 Nein S NeinG. M. 09.03.1953 Latent. PFO S NeinH. K. 07.07.1929 Latent. PFO HS NeinM. K. 13.01.1956 Nein HS NeinM. S. 14.01.1937 Nein S NeinM. D. 22.11.1952 Nein S NeinG.K. 12.03.1937 Funkt. PFO Sei NeinP. B. 18.08.1955 Nein HS NeinW. N. 04.04.1939 Nein HS NeinA. D. 24.06.1951 Funkt. PFO S JaC. S. 11.10.1953 Nein S NeinT. M. 22.07.1935 Nein S NeinP. B. 05.05.1933 Nein S NeinM. P. 08.10.1946 Nein S Ja
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F. U. 10.10.1950 Nein S NeinS. G. 17.08.1936 Nein S JaC. T. 11.09.1939 Nein S NeinE. S. 13.06.1932 Nein S NeinI. B. 18.01.1948 Nein S NeinA. H. 24.12.1929 Nein S JaM. P. 09.09.1958 Nein S JaL. J. 23.03.1946 Nein S NeinM. B. 04.10.1961 Latent. PFO HS JaM. S. 25.07.1950 Nein S NeinG. H. 09.12.1933 Nein HS NeinH. S. 23.05.1947 Nein S NeinR. F. 13.06.1960 Nein S JaH. S. 31.10.1933 Latent. PFO S NeinD. K. 01.04.1941 Latent. PFO HS NeinB. B. 11.04.1947 Funkt. PFO Sei NeinB. G. 31.10.1958 Nein S NeinI. M. 07.04.1932 Nein S NeinH. S. 24.05.1926 Latent. PFO Sei NeinA. W. 14.08.1923 Nein S JaH. R. 25.06.1924 Nein S JaD. C. 10.09.1930 Nein HS NeinG. K. 04.10.1932 Latent. PFO S NeinM. W. 07.01.1920 Latent. PFO S NeinM. G. 19.12.1986 Nein S NeinH. W. 26.05.1931 Nein HS NeinW. V. 14.01.1949 Nein S NeinY. Y. 13.11.1975 Nein S NeinK. B. 20.10.1944 Nein S NeinU. L. 31.10.1945 Nein S JaV. S. 10.06.1953 Latent. PFO S NeinP. D. 07.07.1921 Nein S NeinT. U. 09.08.1971 Nein S NeinW. F. 10.01.1947 Nein S NeinW. T. 24.04.1952 Nein HS NeinK. L. 26.09.1929 Nein S JaI. C. 07.07.1948 Nein S NeinM. H. 17.07.1948 Funkt. PFO BL NeinB. P. 22.05.1929 Latent. PFO S NeinR. C. 01.10.1966 Nein S NeinJ. S. 08.09.1933 Nein HS JaI. N. 02.06.1942 Nein S JaR. H. 20.07.1936 Funkt. PFO Sei JaK. D. 23.02.1939 Funkt. PFO S JaD. S. 02.06.1971 Nein S NeinC. E. 29.04.1935 Nein S NeinE. H. 15.05.1930 Nein S Nein
54
7. Danksagung
Mein Dank gilt in erster Linie Frau Priv.- Doz. Dr. med. K. Schmieder für die
Überlassung des Dissertations-Themas und die Unterstützung bei der
Fertigstellung der Arbeit.
Weiterhin danke ich Herrn Priv.- Doz. Dr. med. Spittler für die Unterstützung bei
der Durchführung der duplexsonographischen Untersuchungen und Herrn Dr.
med. Fidorra für die Hilfe bei der Auswertung der Anästhesieprotokolle.
55
8 Lebenslauf
26.06.1974 geboren in Erlangen
1980- 1984 Astrid-Lindgren- Schule, Dietzenbach
1984- 1986 Bachschule, Offenbach am Main
1986- 1989 Leibnizgymnasium, Offenbach am Main
1989- 1993 Städtisches Ruhrgymnasium, Witten
1993 Aufnahme des Studiums der Medizin an der
Ruhr-Universität- Bochum
1994 ärztliche Vorprüfung
1997 erstes Staatsexamen
1998 zweites Staatsexamen
1998- 1999 Praktisches Jahr
Knappschafts-Krankenhaus Bochum- Langendreer
1999 drittes Staatsexamen
2000- 2001 Ärztin im Praktikum / Neurochirurgische Klinik,
Ruhr- Universität- Bochum
Seit 2001 Assistenzärztin / Neurochirurgische Klinik,
Ruhr-Universität- Bochum
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