Niereninsuffizienz bei chronischer Herzinsuffizienz
23. Berliner Dialyseseminar 3.12.2010
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Prof. Dr. Ulrich Frei 1U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Ulrich FreiCharité Universitätsmedizin
Berlin
.
Beschreibung und Begriffe
Pathophysiologie
Klinik und Differentialdiagnose
1.
2.
3.
Niereninsuffizienz bei chronischer Herzinsuffizienz
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Prof. Dr. Ulrich Frei 2
Klinik und Differentialdiagnose
Prognostische Faktoren
Interventionsmöglichkeiten
Schlußfolgerungen
3.
4.
5.
6.
Ursachen chronischer Herzinsuffizienz – Bezug zur Nierenfunktion
CHF bei CAD (grosse Infarktnarbe) low output nach InfarktCHF bei Cardiomyopathie (idiopath, hypertensiv, postinfekt., amyloid)CHF bei kongenitalen VitienCHF bei Vitien links (AS, MS) niedriger PerfusionsdruckCHF bei Vitien rechts – TI – hoher ZVDPericard.constrictiva – hoher ZVDHigh output cardiac failure – niedriger Perfusionsdruck, hoher ZVD
Niereninsuffizienz bei chronischer HerzinsuffizienzNiereninsuffizienz bei chronischer Herzinsuffizienz
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Mechanismen der Niereninsuffizienz bei CHF
funktionell – Hypoperfusion Katecholamine, Hormone, renal nerves….hämodynamisch-mikrohämodynamischhoher RA, ZVDIschämieInflammationintraabdomineller DruckHyperurikämie
Niereninsuffizienz bei chronischer Herzinsuffizienz
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Genetische FaktorenCongenitale VitienErworbene RisikenNiedriges HZV
Niedriges HZVSubklinische EntzündungEndotheldysfunktionAkzelerierte Atherosklerose
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Ronco et al JACC 2008
Akzelerierte Atherosklerose
Chronische HypoperfusionErhöhter renaler WiderstandErhöhter ZVDEmbolien
Niereninsuffizienz bei chronischer Herzinsuffizienz
stages of chronic renal failure pre- transplantation [%]
8,3%3,5%
Nierenfunktion vor Herztransplantation (Untersuchun gen DHZB+Charité)
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42,1%46,1%
GFR ≥90 (stage 1)GFR 60-89 (stage 2)GFR 30-59 (stage 3)GFR 15-29 (stage 4)
Zoephel, N. et al ATC 2009
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Beschreibung und Begriffe
Pathophysiologie
Klinik und Differentialdiagnose
1.
2.
3.
Niereninsuffizienz bei chronischer Herzinsuffizienz
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Prof. Dr. Ulrich Frei 7
Klinik und Differentialdiagnose
Prognostische Faktoren
Interventionsmöglichkeiten
Schlußfolgerungen
3.
4.
5.
6.
Pathophysiologie I.
Chronische Herzinsuffizienz als Ursache eine kompromittierten renalen Hämodynamik
Hämdynamische Einflussgrößen bei der Chronischen Herzinsuffizienz
-Aktivierung von Sympath. NS, RAAS, Endothelin, Atriale Peptide, Vasopressin-Verminderung des renalen Perfusionsdruckes
Niereninsuffizienz bei chronischer Herzinsuffizienz
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-Verminderung des renalen Perfusionsdruckes-Erhöhung des zentralen Venendrucks /intraabdominellen Drucks
Determinanten der glomerulären HämodynamikRBF (renaler Blutfluss), GFR, glomerulärer Kapillardruck, eff. Filtrationsdruck, glomerulärer Plasmafluss Qa, glomerulärer Filtrationskoeffizient, Widerstand V.aff., Widerstand V.eff.
Niereninsuffizienz bei chronischer Herzinsuffizienz
Kardiologen und Nierenpathophysiologie (?)
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M.Jessup, A.R.Constanzo; JACC, 53, 597-599, 2009,
Niereninsuffizienz bei chronischer HerzinsuffizienzPathophysiologie
Aff. A.Eff. A.
5553
II.
I.III.
Glomerulus-Kapillare
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15 15
39
PBC
∏onk
Qa (I.) = 100 nl/min; SNGFR= 30nl/min; FF= 0,30 (Norma l) Qa = glomeruläre PlasmaflussQa (II.) = 160nl/min; SNGFR=40nl/min, FF=0,25 (z.B. G rav.)Qa (III.) = 70 nl/min; SNGFR= 20nl/min, FF= 0,35 (CHF)
Niereninsuffizienz bei chronischer HerzinsuffizienzPathophysiologie
Aff. A.Eff. A.
5553
I.
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15 15
39
PBC
∏onk = 24 mmHg
Qa (I.) = 100 nl/min; SNGFR= 30nl/min; FF= 0,30 (No rmal) Qa = glomeruläre Plasmafluss
Niereninsuffizienz bei chronischer HerzinsuffizienzPathophysiologie
Aff. A.Eff. A.
55 53
II.
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15 15
39
PBC
Qa (II.) = 160nl/min; SNGFR=40nl/min, FF=0,25 (z. B. Grav.)
∏onk = 24 mmHg
Niereninsuffizienz bei chronischer HerzinsuffizienzPathophysiologie
Aff. A.Eff. A.
5553III.
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15 15
39
PBC
Qa (III.) = 70 nl/min; SNGFR= 20nl/min, FF= 0,35 (C HF)
∏onk = 24 mmHg
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Importance of Venous Congestion for Worsening of Renal Function in Advanced Decompensated Heart FailureWilfried Mullens
JACC Vol. 53, No. 7, 2009
JCF-TI-2008
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Journal of Cardiac Failure Vol. 14 No. 10 December 2008
Tricuspid Regurgitation Contributes to Renal Dysfunctionin Patients With Heart FailureMICHA T. MAEDER,* ergänzt
Pathophysiologie II. (nicht hämodynamische Faktoren )
Chronische Inflammation
Aktivierung von-Sympath. NS, RAAS-Cytokine wie TNFa, IL-1, IL-6, MCP-1, IL-8-Symptome wie Kachexie-Ödeme,
Niereninsuffizienz bei chronischer Herzinsuffizienz
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-Ödeme,-Darmbakterien
Anämie
Hyperurikämie
Proliferations- /Fibrosefaktoren- Aktiviertes RAAS
Niereninsuffizienz bei chronischer Herzinsuffizienz
Aktivierung inflammatorischer Marker bei CHF
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Usefulness of Type D Personality and Kidney Dysfunc tion asPredictors of Interpatient Variability in Inflammat ory Activation in Chronic Heart Failure
Denollet J et al Am J Cardiol 2009;103:399–404
N. L. EDWARDS,The role of
hyperuricemia and goutin kidney and
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CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 75 • SUPPLEMENT 5 JULY 2008
in kidney and cardiovascular disease
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Beschreibung und Begriffe
Pathophysiologie
Klinik und Differentialdiagnose
1.
2.
3.
Niereninsuffizienz bei chronischer Herzinsuffizienz
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Prof. Dr. Ulrich Frei 19
Klinik und Differentialdiagnose
Prognostische Faktoren
Interventionsmöglichkeiten
Schlußfolgerungen
3.
4.
5.
6.
Differentialdiagnose:
Funktionelle Verschlechterung der Nierenfunktion
Renale Mitbeteiligung bei Systemerkrankungen (Amyloidose)
Glomeruläre Sklerose – interstitielle Fibrose
Niereninsuffizienz bei chronischer Herzinsuffizienz
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Glomeruläre Sklerose – interstitielle Fibrose
Niereninsuffizienz bei chronischer Herzinsuffizienz
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Comparison of the Prognostic Usefulness of N-Terminal Pro–BrainNatriuretic Peptide in Patients With Heart Failure With VersusWithout Chronic Kidney DiseaseC. Bruch et al Am J Cardiol 2008;102:469–474
Niereninsuffizienz bei chronischer Herzinsuffizienz
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Prognostic value of cystatin C in acute heart failurein relation to other markers of renal functionand NT-proBNPJohan Lassus et al
European Heart Journal (2007) 28, 1841–1847
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Beschreibung und Begriffe
Pathophysiologie
Klinik und Differentialdiagnose
1.
2.
3.
Niereninsuffizienz bei chronischer Herzinsuffizienz
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Prof. Dr. Ulrich Frei 23
Klinik und Differentialdiagnose
Prognostische Faktoren
Interventionsmöglichkeiten
Schlußfolgerungen
3.
4.
5.
6.
Prognostische Faktoren für Verschlechterung der Nierenfunktion und Mortalität
Erhöhter RA-Druck, ZVD
Schwere TI
Kreatinin bei Hospitalaufnahme / vor Intervention
Niereninsuffizienz bei chronischer Herzinsuffizienz
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Niereninsuffizienz bei chronischer Herzinsuffizienz
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Increased Central Venous Pressure Is Associated With Impaired Renal Function and Mortality in a BroadSpectrum of Patients With Cardiovascular Disease
J Am Coll Cardiol 2009;53:582–8 2009
Niereninsuffizienz bei chronischer Herzinsuffizienz
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J Am Coll Cardiol 2009;53:582–8 2009Increased Central Venous Pressure Is Associated With Impaired Renal Function and Mortality in a BroadSpectrum of Patients With Cardiovascular DiseaseK. Damman,
Prognose
Prognose eines Patienten mit
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Journal of Cardiac Failure Vol. 13 No. 8 2007
Worsening Renal Function and Prognosis in Heart Failure: Systematic Review and Meta-AnalysisK. DAMMAN,
Prognose eines Patienten mitHerzinsuffizienz um so schlechter,je stärker die Niereninsuffizienz zunimmt
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I NProf. Ulrich Frei 03.12. 2010 28
Circulation. 2008;117:2320-2328Prevalence, Predictors, and Prognostic Value of Ren alDysfunction in Adults With Congenital Heart DiseaseKonstantinos Dimopoulos, MSc
Niereninsuffizienz bei chronischer Herzinsuffizienz
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J-Shaped Mortality Relationship for Uric Acid in CK D
Am J Kidney Dis 48:761-771 2006
Mohamed E. Suliman et al
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Beschreibung und Begriffe
Pathophysiologie
Klinik und Differentialdiagnose
1.
2.
3.
Niereninsuffizienz bei chronischer Herzinsuffizienz
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Prof. Dr. Ulrich Frei 30
Klinik und Differentialdiagnose
Prognostische Faktoren
Interventionsmöglichkeiten
Schlußfolgerungen
3.
4.
5.
6.
Interventionelle Möglichkeiten
DiuretikaACEI, ARB, (Renin-Blocker)Endothelin-HemmerVasopression-Blocker
Extrakorporale Verfahren
Niereninsuffizienz bei chronischer Herzinsuffizienz
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Herztransplantation
Niereninsuffizienz bei chronischer Herzinsuffizienz
Verlust an GFR unter ACEINach Herzinfakt (bis 360 Tage)
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Niereninsuffizienz bei chronischer Herzinsuffizienz
stages of chronic renal failure pre- transplantation [%]
8,3%
42,1%46,1%
3,5%
GFR ≥90 (stage 1)GFR 60-89 (stage 2)
stages of chronic renal failure one year after transplantation [%]
14,6% 20,4%0,4% 1,3%
63,3%
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GFR 60-89 (stage 2)GFR 30-59 (stage 3)GFR 15-29 (stage 4)
Zoephel, N. et al ATC 2009
63,3%
GFR ≥90 (stage 1)GFR 60-89 (stage 2)GFR 30-59 (stage 3)GFR 15-29 (stage 4)GFR <15 (stage 5)
stages of chronic renal failure four years after transplantation [%]
18,8%18,8%3,7%0,8%
57,9%
GFR ≥90 (stage 1)GFR 60-89 (stage 2)GFR 30-59 (stage 3)GFR 15-29 (stage 4)GFR <15 (stage 5)
Niereninsuffizienz bei chronischer Herzinsuffizienz
Zusammenfassung
1. Eine chronische Herzinsuffizienz kann eine Nierenins uffizienz durchhämodynamische und nichthämodynamische Faktoren (In flammation) verursachen
2. Von den hämodynamischen Faktoren spielt die venöse Stauung eine
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2. Von den hämodynamischen Faktoren spielt die venöse Stauung einebesondere Rolle
3. Das Ausmaß einer begleitenden Niereninsuffizienz is t auch schon in denStadien II und III. einer Niereninsuffizienz die Prog nose bestimmend
4. Übliche Intervention (z.B ACEI) sind wirksam zur Pr ogressions-verhinderung
5. Auch nach Herztransplantation ist eine Reversibili tät der Nieren-insuffizienz die Ausnahme
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