Praxis für Nierenerkrankungen
und Diabetes Bochum
Qualitätsforum Diabetes:
Steno II- multifaktorielle Therapie des nierenkranken
Diabetikers16.9.2008
Dr. Dirk Gäckler, Internist-Nephrologie, DiabetologieDiabetologe DDG, Hypertensiologe DHL
Das möchte ich besprechen:
• Die neue Einteilung der diabetischen Nephropathie• Steno II – Studie : Design und Ergebnisse•Steno II – Nachbeobachtung : Vorgehen und Ergebnisse•Schlussfolgerungen: der nierenkranke Diabetiker benötigt eine multifaktorielle Therapie• … und wenn die Nierenerkrankung fortgeschrittener ist – weitere Faktoren im Gesamtkonzept
Stadieneinteilung der Diabetischen Nephropathie
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Mogensen 1968 (Typ 1) Neuklassifikation modifizierte Neuklassifikation DDG April 2008
Stadium 1 HyperfiltrationStadium 2 stumm (Histologie)Stadium 3 Mikroalbuminurie, Stadium 1 a Mikroalbuminurie Stadium 1 a beg. Blutdruckanstieg Stadium 4 Makroalbuminurie, Stadium 1 b Makroalbuminurie Stadium 1 b
beg. Niereninsuffizienz Stadium 5 progrediente NI Stadium 2 a Niereninsuffizienz Stadium 2 Stadium 2 (Kreatininclearence 60-89ml/min.) Stadium 2 b Niereninsuffizienz Stadium 3 Stadium 3 (Kreatininclearence 30-59 ml/min.) Stadium 2 c Niereninsuffizienz Stadium 4 Stadium 4 (Kreatininclearence 15-29 ml/min.) Stadium 2 d Niereninsuffizienz Stadium 5 Stadium 5 (Kreatininclearence <15 ml/min.)
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Albuminurie- eher tot als dialysepflichtig
Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64)Kidney international, Vol.63 (2003), pp 225- 232
Steno- 2 Studie: Multifactorial Intervention and
Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes (and
microalbuminuria)
80 Patienten behandelt nach den nationalen (dänischen) Richtlinien
80 Patienten behandelt mit intensivierter Therapie mit- Einflussnahme auf Verhaltensweisen-- Ernährung-- Rauchen-- körperliche Bewegung- Medikamentöser Behandlung-- Diabeteseinstellung-- Hypertoniebehandlung-- Behandlung der Hyperlipidämie-- ASS
Gaede,P.et al.:NEJM 348, January 30, 2003, No.5, 383-393
Durchschnittsalter 55,1 Jahre
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Steno II - Behandlungsziele
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RAAS-Blocker,Statin,ASS
Steno II – diese Ziele wurden erreicht
Steno II – die Ergebnisse
•
Composite Endpoint:Tod aus KV-Ursache, Nichttödlicher MI und Schlaganfall, PTCA und koronare BypassOp., Op wegen pAVK oder Amputation
Steno II – 61% weniger Nierenschäden
bei „Intensive- Therapy“
•
Steno II
Fortschreiten der Nierenschädigung
bei 31 Patienten in der Kontrollgruppe und
16 in der intensiviertenTherapie-
gruppe, drei aus der
Kontrollgruppe wurden dialysepflichtig, keiner aus der
Therapiegruppe
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… und dann wurde nach beoachtet- d.h. die Patienten gingen in die hausärztliche
Betreuung zurück- aber diese Betreuung war schon „anders“, weil
durch die Studie beeinflusst- und zwar solange, bis aus dem Sterberegister ersichtlich wurde, dass 50% der Patienten der
Kontrollgruppe verstorben waren- das war dann nach (7,8 Jahre Therapie) weiteren
5,5 Jahren
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death from any cause
end-stage renal disease
Conventional therapy
40 6
Intensive therapy
24 1
Steno II – Ergebnisse nach 7,8 Jahren Therapie
und 5,5 Jahren Nachbeobachtung
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Tod
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CV Events
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39.031 Patienten mit Diabetes und Niereninsuffizienz im Stadium 3 oder 4
(Kreatininclearence unter 60 ml/min. und 1,73 qm KOF)Dialysefreie Sterberaten
9,6% (KreaCl. 45-59), 14,1% (KreaCl. 30-44) und 19,4% (KreaCl. unter 30)
Tseng,Chin-Lin u.a.: Arch Intern Med Vol. 168(No.1) 14.1.2008
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39.031 Patienten mit Diabetes und Niereninsuffizienz im Stadium 3 und 4
Dialysefreie Sterberaten kein nephrologischer Kontakt im Jahr 1,00 ein nephrologischer Kontakt im Jahr 1,02 zwei 0,80 drei 0,68 fünf 0,45
Arch Intern Med Vol 168 (No. 1) 14.1.2008
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1. Life- Style – Intervention (Ernährung, Sport)2. Einstellen des Nikotinkonsums3. Diabeteseinstellung (Ziel Hba1c <7 % / < 6,5%)4. Blutdruckeinstellung (Zielblutdruck < 130/80 in der Praxis, unter 125/75 bei Langzeit- und Eigenmessung)5. Behandlung erhöhter Blutfette (in der Regel CSE-Hemmer)6. Thrombozytenaggregationshemmer (ASS 100 mg/Tag)
Bei Niereninsuffizienz7. Behandlung der renalen Anämie (Erythropoetin)8. Normalisierung erhöhter Serumphospatwerte9. Eiweiß- arme DiätUnd immer wieder motivieren, die Behandlung auch durchzuhalten
Licht am Ende des Tunnels ?
Barnett, A. H. et al. N Engl J Med 2004;351:1952-1961
Vielen Dank für IhreAufmerksamkeit!
wollen Sie nachlesen ?www.dialyse-bochum.de
oder die Empfehlungen der amerikanischen Nierenstiftung (NKF)
(Februar 2007) unterwww.nkf.org
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