Ich ermächtige die pronova BKK, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der pronova BKK auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Vorname, Name (Kontoinhaber)
Straße / Hausnummer
PLZ / Ort
Geldinstitut (Name)
IBAN (International Bank Account Number)
D E
Gläubiger ID: DE84BKK00000085660Betriebsnummer:
Mandat für einmalige Zahlung
Mandat für wiederkehrende
(zum Beispiel monatliche) Zahlung
Firmenbezeichnung:
Antwort an:
pronova BKK67058 Ludwigshafen
SEPA Lastschriftmandat
Geldinstitut (Name) IBAN und BIC finden Sie zum Beispiel auf Ihrem Kontoauszug, auf den neuen Bankkarten oder im Online-Banking-Portal.
BIC (Bank Identifier Code)
Ve
rs. 0
1-02
17
Datum Unterschrift Kontoinhaber
Telefon E-Mail
Nur falls Zahlung für eine andere Person erfolgt! Dieses SEPA-Lastschriftmandat gilt für die gesetzliche
beziehungsweise vertragliche Zahlungsverpflichtung mit:
Vorname, Name (abweichender Zahlungspflichtiger)
Unterschrift Kontoinhaber
Straße / Hausnummer PLZ / Ort
Datum Unterschrift Antragsteller /Antragstellerin
rückständige Beträge sollen mit eingezogen werden
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