Strukturierter Qualitätsbericht 2004
für das Marienhaus Klinikum St. Antonius Waldbreitbach
Akut-Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Wohn- und Heimbereich für chronisch psychisch Kranke
26. Juli 2005
Gezeichnet: Frau Therese Schneider Frau Claudia HoffmannKrankenhausoberin Kaufmännische Direktorin
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Sehr geehrte Interessentin, sehr geehrter Interessent,
vielen Dank für Ihr Interesse am Qualitätsbericht des Marienhaus Klinikums, das eineEinrichtung der St. Elisabeth- Stiftung ist und mit den Standorten St. Josef Bendorf, St.Elisabeth Neuwied, St. Antonius Waldbreitbach, Haus St. Antonius (Wohn- undHeimbereich für chronisch psychisch Kranke) und der Reha Rhein-Wied zur MarienhausGmbH gehören. Diese wurde im Jahr 1903 von der Ordensgemeinschaft derWaldbreitbacher Franziskanerinnen gegründet. Sie ist heute mit 22 Krankenhäusern, 16Alten- und Pflegeheimen, zwei Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe, fünf Hospizensowie sechs weiteren Einrichtungen einer der großen christlichen Träger sozialerEinrichtungen in Deutschland.
Die Marienhaus GmbH versteht sich auch heute als christliches Unternehmen. Was daskonkret bedeutet, ist in unserem Leitbild zusammengefasst. Da heißt es beispielsweise:
„Eine christliche Einrichtung muss an ihren Werken erkennbar sein – an denEntscheidungen der Leitungskräfte, am Umgang mit den uns Anvertrauten, an derKooperation aller Mitarbeiter/innen und den Führungsgrundsätzen des Unternehmens.Dieser Herausforderung stellen wir uns.“Und:„Menschlichkeit und Nächstenliebe haben für uns den gleichen Stellenwert wie fachlicheKompetenz. Deshalb erfüllen wir unsere Aufgabe mit Disziplin, Verantwortungs-bewusstsein, Freundlichkeit, Geduld und der notwendigen Sensibilität.“
Das Marienhaus Klinikum ist ein Krankenhaus der Schwerpunktversorgung mit einembreit gefächertem Leistungsspektrum an ambulanter und stationärer Diagnostik undTherapie. Auf den folgenden Seiten stellen wir Ihnen das Leistungsspektrum und dieErgebnisse des Hauses St. Elisabeth Neuwied vor. Zu unseren Häusern in Bendorf undWaldbreitbach können Sie weitergehende Informationen über die entsprechendenQualitätsberichte und unter:
www.ortho-bendorf.de und www.marienhaus-klinikum.de finden.
Unsere gesellschaftliche Verantwortung nehmen wir auch über unsere Schule fürGesundheits- und Pflegeberufe, die über 150 Ausbildungsplätze für die dreijährigeAusbildung in der Kranken- und Kinderkrankenpflege verfügt und über die„Weiterbildungsstätte für Gesundheitsfachberufe“ ernst. Zusammen mit derWeiterbildungsstätte für Gesundheitsfachberufe verfügen wir über ca. 300 Plätze für dieAus-, Fort- und Weiterbildung. Auch hier finden Sie weitergehende Informationen unter:
www.ausbildung-pflege.de und www.marienhaus-klinikum.de .
Alle weiteren Adressen und Telefonnummern können Sie auch dem letzten Teil diesesQualitätsberichts entnehmen.
Mit den besten Wünschen
Das Krankenhausdirektorium des Marienhaus Klinikums
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Inhalt
Basisteil ..........................................................................................................................6
A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Marienhaus Klinikums Neuwied – Bendorf – Waldbreitbach, ein Krankenhaus der Schwerpunktversorgung ....................................................................................6
A-1.1 Allgemeine Merkmale des Marienhaus Klinikums St. Antonius Waldbreitbach...6
A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses .....................................................6
A-1.3 Name des Krankenhausträgers .........................................................................6
A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus?.................................6
A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach § 108/109 SGB V...............................7
A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: ............7
A- 1.7 A Fachabteilungen ................................................................................................7
A-1.7B Mindestens Top-30 DRG des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr ..............7
A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote.........................7
A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ............................................................10
A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? ..................................................................................12
A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten ..............................13
A-2.1.1 Apparative Ausstattung....................................................................................13
A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten .........................................................................14
B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses ..15
B-1.1 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie ........................................................15
B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie: ...............................................................................................15
B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie: ...............................................................................................16
B-1.4 Weitere Leistungsangebote in St. Antonius Waldbreitbach: .............................17
B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG der Fachabteilung im Berichtsjahr ......................18
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B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr......................................................................................................18
B-1.6 Die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr ...........19
B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses................................................................................................20
B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115 b SGB V..................................................20
B-2.2 Die Top-5 der ambulanten Operationen...........................................................20
B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen.......................................................................20
B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst........................................................20
B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst...............................................................21
C Qualitätssicherung ...........................................................................................22
C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V................................................22
C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach § 115 b SGB V ............22
C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V) .........................22
C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management – Programmen (DMP) ..............................................................................................................22
C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V.....................................................................................................22
C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengen vereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V...........................................23
Systemteil 24
D Qualitätspolitik .................................................................................................24
E-1 Aufbau des Qualitätsmanagementsystems des Marienhaus Klinikums............25
E 2 Qualitätsbewertung..........................................................................................28
E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V ..............33
F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum .........................................33
G Weitergehende Informationen.......................................................................36
� Verantwortlich für den Qualitätsbericht .............................................................................36
� Ansprechpartner im Qualitätsmanagement.......................................................................36
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� Adressen auf einen Blick: .................................................................................................37
� Ansprechpartner auf einen Blick: ......................................................................................38
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Basisteil
A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des MarienhausKlinikums Neuwied – Bendorf – Waldbreitbach,ein Krankenhaus der Schwerpunktversorgung
A-1.1 Allgemeine Merkmale des Marienhaus Klinikums St. AntoniusWaldbreitbach
Straße: Margaretha-Flesch-Str. 5
PLZ und Ort: 56588 Waldbreitbach
Postfach: 1140
Postfach-PLZ und Ort: 56588 Waldbreitbach
E-Mail-Adresse: [email protected]
Internetadresse: www.marienhaus-klinikum.de
Die weiteren Standorte des Marienhaus Klinikums sind:
St. Elisabeth Neuwied, Friedrich-Ebert-Str. 59, 56564 Neuwied,ww.marienhaus-klinikum.de
St. Josef Bendorf, Entengasse 4-6, 56170 Bendorf, www.ortho-bendorf.de
Siehe auch die QM-Berichte über das Marienhaus Klinikum St. Josef Bendorf und St.Antonius Waldbreitbach.
A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
Institutionskennzeichen: 260711658
A-1.3 Name des Krankenhausträgers
Krankenhausträger: Marienhaus GmbH
A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus?
Akad. Lehrkrankenhaus: Nein
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A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach § 108/109 SGB V
(Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)
Anzahl Betten. 124
A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandeltenPatienten:
Stationäre Patienten: 1590
Ambulante Patienten: 552
A- 1.7 A Fachabteilungen
FA-Kode
§ 301
SGB V
Name der Fachabteilung Zahl der
Betten
Zahl der
stationären
Fälle
HA(Hauptabteilung)
oder
BA (Belegabteilung)
Poliklinik/
Ambulanz
ja/nein
2900 Allgemeine Psychiatrie 124 1590 HA ja
A-1.7B Mindestens Top-30 DRG des Gesamtkrankenhauses imBerichtsjahr
� entfällt im St. Antonius Krankenhaus Waldbreitbach, da in psychiatrischenKrankenhäusern kein Bezug zu DRG gegeben ist!
A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Chefarzt: Professor Dr. Jörg Degenhardt
Leitender Arzt: Reinhard Fröder
mit den Behandlungsschwerpunkten:
♦ Psychosen, Angst- und Zwangserkrankungen (schizophrener Formenkreis)
♦ Abhängigkeitserkrankungen
♦ Hirnorganische Erkrankungen
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Haus St. Antonius / Wohn- und Heimbereich für chronisch psychisch Kranke
Einrichtung für chronisch psychisch kranke Erwachsene nach der Akutbehandlung mitinsgesamt 102 Wohnplätzen. Ziel der Förder- und Wiedereingliederungsmaßnahmen isteine möglichst weitgehende Integration in einen Lebensraum außerhalb einer helfendenInstitution.
Für das Marienhaus Klinikum St. Antonius Waldbreitbach (Akut-Klinik):
Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja
Komplementäre Einrichtung:
St. Antonius Tagesklinik Neuwied
Chefarzt: Prof. Dr. Jörg Degenhardt
Hier können gemeindenah in Neuwied 20 Behandlungsplätze zur Verfügung gestellt
werden. Das Behandlungsangebot richtet sich an Patienten, bei denen der
Behandlungsumfang eine ambulante Therapie (noch) ausschließt eine Einbindung ins
gewohnte Lebensumfeld möglich und u.U. sogar besonders hilfreich ist die Motivation für
eine zuverlässige Therapieteilnahme nicht durch die Krankheit stärker beeinträchtigt wird.
Krankheiten, die in der Tagesklinik behandelt werden:
♦ Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis
♦ Depressionen, manische Erkrankungen
♦ Persönlichkeitsstörungen
♦ Neurosen
♦ Psychosomatische Erkrankungen
♦ Anpassungsstörungen
♦ Posttraumatische Belastungsstörungen
Das medizinische Leistungsspektrum der Fachabteilung umfasst ein indikativ
ausgerichtetes, multimodales Behandlungskonzept, bestehend aus:
♦ Tiefenpsychologisch ausgerichtete Einzel- und Gruppenpsychiatrie
♦ supportive Einzel- und Gruppenpsychiatrie
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♦ EMDR-Expositionstherapie
♦ psychologische Testdiagnostik
♦ Ergotherapie
♦ Kunsttherapie
♦ Sporttherapie
♦ Entspannungstraining nach Jacobsen
♦ Qi-Gong
♦ psychoedukative Gruppen
♦ Soziotherapie
♦ Psychopharmakotherapie
♦ Projektarbeit in Gruppen
♦ Bezugsfachpflege
Weitere Leistungsangebote:
Äußerst wichtig erscheint uns auch unser Angebot an Seelsorge für alle Patientinnen und
Patienten. Seelsorge will dem Fragenden Beistand leisten, Rückhalt geben und ihm Mut
machen, Antworten außerhalb der engen Grenzen seiner Ängste und Leiden zu suchen.
Daher besteht bei uns ein unverbindliches Angebot von Gebet, Schriftlesung, Kommunion
oder Abendmahl, Krankensegnung, Krankensalbung und Beichtgespräch.
Besonderes Engagement kommt auch unseren Ehrenamtlichen zu, die für vielerlei
Hilfeleistungen unseren Patienten zur Seite stehen. Dies bedeutet vor allem Zeit haben
und Zeit schenken, Zuhören, Vorlesen und für vielerlei kleinere Nöte zur Verfügung zu
stehen.
Ebenso stehen Ihnen unsere Patientenfürsprecherinnen zur Verfügung, die für
Wünsche, Anregungen, Kritik und Verbesserungsvorschläge jederzeit offen sind. Als
neutrale Vermittlerinnen, die nicht Angestellte des Klinikums sind, vertreten sie die
Patientinnen und Patienten gegenüber Mitarbeitern und Hausleitung des Krankenhauses.
Der Kontakt kann direkt über die Telefonnummern unser Patientenfürsprecherinnen
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(Telefonnummern sind unseren Patienten bekannt), über die Station oder eine Nachricht
im Briefkasten der Patientenfürsprecherinnen hergestellt werden. Regelmäßig werden die
Anliegen der Patienten dort besprochen und Maßnahmen eingeleitet.
A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
An das St. Antonius Klinikum angegliedert ist eine Psychiatrische Institutsambulanz
(PIA) zur weiteren Patientenbegleitung. Sie sieht sich als Bindeglied zwischen der
stationären Behandlung und außerstationären medizinischen und psychosozialen
Versorgungsinrichtungen unter Beachtung des Subsidiaritätsprinzips. Demgemäß arbeitet
die Ambulanz in enger und guter Kooperation mit allen Behandlungsbereichen der Klinik,
mit Hausärzten, niedergelassenen Nervenärzten und Psychiatern, mit stationären und
teilstationären Einrichtungen sowie allen maßgeblichen Institutionen des psychosozialen
Netzes der Region zusammen.
Ihre Aufgabenstellung wird wie folgt definiert:
♦ Nachsorge und weitere Maßnahmen der Rehabilitation
♦ ambulante Untersuchungen und Behandlung zur Vorbeugung von Rückfällen und
Verhütung von stationären Aufnahmen
♦ konsiliarische Beratung bei Einrichtungen, die psychisch Kranke und Behinderte
versorgen
Die PIA richtet sich an chronisch psychisch kranke Menschen, die nach der Entlassung
aus einer stationären Behandlung von sich aus nach wenigen Wochen bereits keine
ärztliche Behandlung mehr aufsuchen. Diese auch als “nicht wartezimmerfähig”
bezeichnete Personengruppe benötigt insbesondere eine “aufsuchende” psychiatrische
Hilfe, damit Wiederaufnahmen in den stationären Bereich reduziert werden können und
bei wiederaufgenommen Patientinnen / Patienten die Verweildauer im psychiatrischen
Krankenhaus sinken kann. Von besonderer Bedeutung ist für diese Menschen außerdem
eine längerfristige Behandlung und Konstanz im Betreuungsteam.
♦ Unter “nicht wartezimmerfähigen” Patienten versteht man vor allem
♦ chronische schizophrene Patientinnen / Patienten mit ausgeprägter Minussymptomatik
(Minderung früher vorhandener psychischer Fähigkeiten)
♦ Patientinnen / Patienten mit geistiger Behinderung
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♦ mit chronischer Sucht
♦ mit schweren Verhaltensauffälligkeiten und
♦ schweren Persönlichkeitsstörungen mit Verwahrlosungsgefährdung
Ein besonderer Versorgungsbedarf besteht auch für Patienten, die häufig in krankhaften
Zuständen mit Selbst- und Fremdgefährdungstendenzen kommen und nach stationärer
Behandlung der multiprofessionellen ambulanten Behandlung durch Therapeuten
benötigen, die ihnen aus stationären Behandlungsphasen vertraut sind.
Das Zusammentreffen der folgenden Eigenschaften charakterisieren die Patienten in der
Institutsambulanz:
♦ Chronischer Verlauf
♦ Therapieresistenz
♦ ausgeprägte Störungen der Sozialisation
♦ Versagen von Pharmakotherapie und Psychotherapie
♦ fehlende Compliance (Bereitschaft des Patienten zur Zusammenarbeit mit dem Arzt)
♦ erheblich gestörtes Hilfesucheverhalten
♦ Angewiesensein auf ein komplexes niederschwelliges Angebot
♦ Angewiesensein auf die haltgebende Funktion und das besondere
Vertrauensverhältnis zur Klinik
♦ Unmöglichkeit der Beziehunsaufnahme zu einem niedergelassenen Vertragsarzt
♦ Comorbiditäten wie chronische Suchterkrankung und Psychose
♦ sowie Persönlichkeitsstörungen mit Verwahrlosungstendenz und Psychose
♦ Demenz und endogene Psychosen
♦ Multimorbidität mit somatischen Begleiterkrankungen
♦ Erfordernis der aufsuchenden Behandlung
♦ Notwendigkeit einer mehrdimensionalen Therapie mit ärztlich geleitetem
multiprofessionellem Angebot
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♦ Krisenintervention und Notfalltherapie zur Vermeidung stationärer Aufnahmen
An Leistungsinhalten bietet die Institutsambulanz das gesamte Spektrum psychiatrisch-
psychotherapeutischer Diagnostik und Therapie. Dazu gehört die psychopathologische
Befunderhebung, psychologische Diagnostik, Psychopharmakotherapie, Soziotherapie,
Psychoedukation in indikativen Gruppen unter Einbeziehung auch der Angehörigen der
Erkrankten.
Die Behandlungsmöglichkeiten sind sowohl nachgehend als auch aufsuchend und ggfs.
im Sinne einer Vorschaltfunktion vor einer stationären Behandlung.
A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren derBerufsgenossenschaft?
���� Keine
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A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten
A-2.1.1 Apparative Ausstattung
Vorhan-den
Verfügbar-keit
24 Stundensicherge-
stellt
Leistungsbereich JA NEIN JA NEIN
Computertomographie
Magnetresonanztherapie (MRT)
Herzkatheterlabor
Szintigraphie
Posittronenemissionstomographie(PET)
Elektroenzephalogramm (EEG)
EKG
Doppler-Sonographie
Angiographie
Schlaflabor
Computergestützte psychologischeTestdiagnostik
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A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten
Vorhanden
Leistungsbereich JA NEIN
Gruppenpsychotherapie X
Einzelpsychotherapie X
Ergotherapie, Kunsttherapie X
Bewegungs-, Sport- und Tanztherapie X
Yoga, Entspannungstraining X
Meditation X
Musiktherapie X
Physikalische Therapie X
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B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten desKrankenhauses
B-1.1 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Chefarzt: Prof. Dr. Jörg Degenhardt
Ärztlicher Leiter:Reinhard Fröder
B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Klinik für Psychiatrie undPsychotherapie:
Es besteht ein psychiatrischer Pflichtversorgungsauftrag für den Kreis Neuwied. Dieser
wird erfüllt durch Stationen mit besonderen Behandlungskonzepten und zwei geschützte
Stationen, die auf die Behandlung, Pflege und Überwachung psychisch schwer erkrankter
Patientinnen und Patienten ausgelegt sind (z.B. unruhige, akut verwirrte, suizidgefährdete
Menschen).
Die stationäre Behandlung ist spezialisiert auf Krankheitsbilder wie:
♦ Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis
♦ Maniforme Zustände
♦ Persönlichkeitsstörungen, Borderline-Störungen
♦ Belastungs- und Konfliktreaktionen, Anpassungsstörungen
♦ Zustände nach Traumatisierung
♦ Neurosen (Angsterkrankungen (Phobien), Zwangserkrankungen)
♦ Sekundäre Abhängigkeitserkrankungen (z.B. Alkoholabhängigkeit in Folge einer
Persönlichkeitsstörung)
♦ Psychosomatische Erkrankungen
♦ Hirnorganische Erkrankungen
♦ Akute Intoxikation (Entgiftung) bei akutem Alkohol-, Medikamenten- oder
Drogenmissbrauch
♦ Selbstgefährdung bei suizidalen Krisen (lebensmüden Tendenzen)
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♦ Affektive Psychosen (endogene Depressionen)
♦ Anpassungsstörungen
♦ Dementive Prozesse (Hirnabbauerkrankungen)
B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Psychiatrieund Psychotherapie:
Behandlungsmethoden:
♦ (Pharmakotherapie) Behandlung mit Medikamenten
♦ Psychotherapie mit den Methoden der
- tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie,
- der Patientenzentrierten Gesprächstherapie,
- der Verhaltenstherapie und der Gruppentherapie
Begleitende therapeutische Angebote sind:
♦ Ergotherapie, Gestaltungstherapie
♦ Alltagsbewältigungstraining
♦ Psychoedukation
♦ Themenzentrierte Gruppen
♦ Wahrnehmungs- und erlebnisaktivierende Gruppen
♦ Bewegungstherapie
♦ Sporttherapie
♦ Tanztherapie
♦ Entspannungstechniken
♦ Yoga
♦ Meditation
♦ Musiktherapie
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♦ Physikalische Therapie
♦ Kognitives Training
B-1.4 Weitere Leistungsangebote in St. Antonius Waldbreitbach:
Haus St. Antonius / Wohn- und Heimbereich für chronisch psychisch Kranke
Heimleiterin: Marion Kaster
Einrichtung für chronisch psychisch kranke Erwachsene nach der Akutbehandlung mit
insgesamt 102 Wohnplätzen. Ziel der Förder- und Wiedereingliederungsmaßnahmen ist
eine möglichst weitgehende Integration in einen Lebensraum außerhalb einer helfenden
Institution.
♦ Es umfasst die Bereiche:
♦ Eingliederung chronisch psychisch kranker Erwachsener (66 Plätze, 14 Plätze in 6
Außenwohngruppen)
♦ Vollstationäre Pflege (22 Plätze) für Menschen mit schwerer Demenz. Hier bestehen
gesonderte Überwachungsmöglichkeiten für Schwerstpflegebedürftige.
♦ Im Eingliederungsbereich stehen die Förderung des Erlernens von Fähigkeiten und
Fertigkeiten wie:
♦ Selbständigkeit und Abbau der Abhängigkeit von Hilfen
♦ Bewältigung alltäglicher Lebensanforderungen
♦ Entwicklung sozialer Kompetenzen
Besonderer Fokus liegt in der Erhaltung der Lebensqualität für die Bewohner,
Orientierung an den individuellen Bedürfnissen und dem Aufbau eines internsiven
Kontakts, um den ganzen Menschen mit seiner Würde, Lebensleistung und Einzigartigkeit
wert zu schätzen.
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Die Behandlung umfasst:
♦ Mileutherapie
♦ Ergotherapie
♦ Arbeits- und Beschäftigungstherapie
♦ Sport- und Bewegungstherapie
♦ Alltagstraining
♦ lebenspraktisches Training
Als besonderen Service bietet das Marienhaus Klinikum St. Antonius Waldbreitbach
Menschen, die sich in einer seelischen Krisen- oder Problemsituation befinden, die
Möglichkeit, außerhalb der Sprechstunden psychosozialer Institutionen über das
„Krisentelefon“ Kontakt zu erfahrenen Mitarbeitern der psychiatrischen fachabteilung
aufzunehmen. In einem kurzen Gespräch wird versucht, den ersten Schritt aus der
aktuellen Krisen- oder Problemsituation zu finden bzw. zu planen und Hilfe zur Selbsthilfe
zu geben. Der Anrufer bleibt auf Wunsch anonym, es entstehen ihm keine Kosten.
Seit meheren Jahren hat sich das Krisentelefon als wirksame gemeindenahe Einrichtung
der Krisenbewältigung bewährt. Es wird vom Landkreis Neuwied unterstützt und steht in
Kooperation mit dem Psychiatriekoordinator des Kreises. 1999 wurde es mit dem
Innovationspres des Landes Rheinland-Pfalz ausgezeichnet.
B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG der Fachabteilung im Berichtsjahr
DRG sind für den Psychiatrischen Bereich nicht angelegt.
B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung imBerichtsjahr
� entfällt, da kein Bezug zu DRG gegeben ist und keine Operationen stattfinden!
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B-1.6 Die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr
Rang ICD-10
3-stellig
Diagnose Fallzahl
1 F43 Reaktionen auf schwere Belastungen undAnpassungsstörungen
330
2 F32 Depressive Episode 290
3 F20 Schizophrenie(Geistesstörung unterschiedlicher, abercharakteristischer Ausprägung der Störungen derPersönlichkeit ohne nachweisbare körperlicheUrsache; z.B. Wahnvorstellungen, Ich – Erlebens-störungen, Denkstörungen)
181
4 F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 146
5 F06 Andere psychische Störungen aufgrund einerSchädigung oder Funktionsstörung des Gehirns odereiner körperlichen Krankheit (ursächlich mit einerHirnfunktionsstörung in Zusammenhang stehend,z. B. organische Halluzinose)
110
6 F33 Rezidivierende depressive Störung(hierbei handelt es sich um eine Störung, die durchwiederholte depressive Episoden charakterisiert ist.)
94
7 F60 Spezifische Persönlichkeitsstörungen(es handelt sich um schwere Störungen der Persön-lichkeit und des Verhaltens der betroffenen Person,die nicht direkt auf eine Hirnschädigung oder –krank-heit zurückzuführen ist, z.B. paranoide Persönlich-keitsstörung, zwanghafte Persönlichkeitsstörungen)
59
8 F41 Andere Angststörungen(z.B. Panikstörung, Angstneurose)
54
9 F25 Schizoaffektive Störungen (episodische Störungen,bei denen sowohl affektive (Gefühlsentladung) alsauch schizophrene Symptome auftreten
49
10 F19 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplenSubstanzgebrauch und Konsum andererpsychotroper (auf die Psyche wirkender) Substanzen
42
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B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten desKrankenhauses
B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115 b SGB V
Gesamtzahl im Berichtsjahr:
� entfällt!
B-2.2 Die Top-5 der ambulanten Operationen
� entfällt!
B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen
Hochschulambulanz (§ 117 SGB V) 0 (Fälle)
Psychiatrische Institutsambulanz (§ 118 SGB V) 552 (Fälle)
Sozialpädiatrisches Zentrum (§ 119 SGB V) 0 (Fälle)
B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst
(Stichtag 31.12. des Berichtsjahrs)
FA-Kode
§ 301
SGB V
Fachabteilung Anzahl der
beschäftigten Ärzte
insgesamt
Anzahl
Ärzte inWeiterbildung
Anzahl Ärzte mitabgeschlossener
Weiterbildung
2900 Allgemeine Psychiatrie 20 9 11
Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 2
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B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst
(Stichtag 31.12. des Berichtsjahrs)
P r o z e n –t u a l e rA n t e i l
Kranken-schwestern-
/pfleger
Krankenpflege-
FA-Kode
§ 301
SGB V
Fachabteilung Anzahl derbeschäftigtenPflegekräfte
insgesamt
examiniert
(3 Jahre)
mit entspr. Fach-weiterbildung
(3 Jahre plusFachweiterbildung)
helfer/-in
(1 Jahr)
2900 Allgemeine Psychiatrie 57 89,47% 18 5
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C Qualitätssicherung
C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V
Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externenQualitätssicherung nach § 137 SGB V verpflichtet.
Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgendenQualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:
� ist für Psychiatrische Kliniken nicht vorgesehen!
C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operierennach § 115 b SGB V
Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr2007 Berücksichtigung.
C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V)
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtendeQualitätssicherung vereinbart:
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtendeQualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt dasKrankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche)teil:
C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management -Programmen (DMP)
Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP -Qualitätssicherungsmaßnahmen teil:
C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarungnach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V
� es werden keine Leistungen, die unter die Mindestmengenvereinbarung fallen,erbracht!
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C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengen-vereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V
Leistungen aus der Mindestmengenvereinbarung, die erbracht werden, obwohl dasKrankenhaus/der Arzt die dafür vereinbarten Mindestmengen unterschreitet, sind andieser Stelle unter Angabe des jeweiligen Berechtigungsgrundes zu benennen(Ausnahmetatbestände gem. Anlage 2 der Vereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3SGB V, Votum der Landesbehörde auf Antrag nach § 137 Abs. 1 S. 5 SGB V ).
Für diese Leistungen ist hier gem. § 6 der Vereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3jeweils auch darzustellen, mit welchen ergänzenden Maßnahmen die Versorgungsqualitätsichergestellt wird.
� es werden keine Leistungen, die unter die Mindestmengenvereinbarung fallen,erbracht!
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Systemteil
D Qualitätspolitik
Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werdenim Krankenhaus umgesetzt:
Ziele des Qualitätsmanagements
Qualität haben wir definiert, als die sichere – nach wissenschaftlichen Fachstandardsanerkannten - und angemessene Behandlung der Patienten in unserem Haus. Sicherbedeutet, dass die richtige Diagnose exakt und schnell gestellt wird, und die Behandlungentsprechend erfolgen kann. Erfahrungen und Wissen werden dabei systematischangewendet. Unabdingbar ist dabei, den Wissensstand aller Mitarbeiter auf dem neuestenStand zu halten und Erfahrungen schnell weiterzugeben. Dabei ist es unser Anliegen, denMenschen immer als Ganzes zu betrachten und entsprechend zu würdigen. Zielgruppedes Qualitätsmanagement ist für uns darüber hinaus der einweisende Arzt, dieAngehörigen und die Kassen als Kostenträger; berücksichtigt wird auch die Schnittstellevon der stationären zur ambulanten Versorgung.
Qualität managen heißt für uns konsequent den Managementkreislauf (nach Deming)anzuwenden:
♦ Ausreichend planen, mit Zielen und Vorgaben, nötigen Informationen, auf demneuesten Stand zu bleiben, interne Erfahrungen zielgerichtet in die Behandlungeinbringen
♦ Umsetzung und Behandlung nach den Regeln ärztlicher und pflegerischer Kunst, nachinternem und allgemeinem Know-How
♦ Mittels Diagnostik und Untersuchungen überprüfen, ob die Behandlung oderVorgehensweisen richtig ist und angemessen sind
♦ Konsequent an Verbesserungen arbeiten um Fehler zu verhüten, Erfahrungen in denBehandlungsablauf einbringen, Abläufe besser zu gestalten und
♦ erneut besser zu planen.
Zum Einsatz kommt bei der Planung, Bewertung der Umsetzung und des Ergebnisses dieBalanced Scorecard mit den Perspektiven: Kunde, Finanzen, Prozesse,Mitarbeiter/Lernen und Entwickeln mit ihren jeweiligen Zielen und Maßnahmen.
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E-1 Aufbau des Qualitätsmanagementsystems des MarienhausKlinikums
Der Aufbau des einrichtungsinternen QMs im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar:
Die Rolle des Direktoriums im Qualitätsmanagement
Das Direktorium versteht sich als hauptverantwortlich für das Qualitätsmanagement unddessen ständige Verbesserung („Kontinuierlicher Verbesserungsprozess“). DasQualitätsmanagement wird im Marienhaus Klinikum von oberster Stelle geplant, aufrechterhalten und regelmäßig bewertet. Aus dem Direktorium des Klinikums ist die direkteAnsprechpartnerin im QM Frau Schneider, die Krankenhausoberin. Sie informiert IhreDirektoriumskollegen regelmäßig über den Stand und die Weiterentwicklung des QM-Systems und ist aktiv in die Aufgaben des QM-Systems eingebunden. Sie steht allenMitarbeitern als Ansprechpartnerin zur Verfügung, wenn es Fragen oder Anregungen rundum das Qualitätsmanagement gibt.
Zertifizierung des Qualitätmanagementsystems
Als Grundlage für die systematische Umsetzung, Weiterentwicklung und Bewertung dientuns die DIN EN ISO 9001:2000. Das Marienhaus Klinikum ist bereits seit 1999 mit denStandorten St. Elisabeth Neuwied, St. Josef Bendorf einschließlich der REHA Rhein-Wiedzertifiziert und 2004 zum zweiten mal (im 3-Jahresrythmus) re-zertifiziert worden. Für2005 ist die Zertifizierung des Standortes Waldbreitbach mit den psychiatrischenEinrichtungen vorgesehen. Die Vorbereitungen starteten bereits 2003. Jährlich wird dasQM-System von externen Auditoren aus dem Krankenhausbereich begutachtet undbewertet.
Die Qualitätsbeauftragten
Die vielfältigen Ansätze zur Weiterentwicklung der Organisation des MarienhausKlinikums in Hinblick auf die Forderungen und Erwartungen der Patienten, ihrerAngehörigen, der niedergelassenen Ärzte und den Kassen werden durch ein ganzesTeam von internen Qualitätsbeauftragten aus allen Berufsgruppen zusammengestellt.Jede Klinik hat jeweils aus dem ärztlichen und dem pflegerischen Bereich mindestenseinen Qualitätsbeauftragten benannt, der sich im besonderen Maß mit denFragestellungen des QM-Systems befasst. Diese Qualitätsbeauftragten sind die erstenAnsprechpartner, wenn es um Fragen der Dokumentation im QM-System geht oder wennVerbesserungsvorschläge eingebracht werden. Aus den anderen Bereichen, wie z.B.Medizintechnik, Technik, Küche, Einkauf etc. sind ebenfalls mindestens ein QMBbenannt.
Die Steuergruppe
Aus dem Kreis der Qualitätsbeauftragten sind in allen Standorten so genannteSteuergruppen etabliert, die übergreifend koordinierende Aufgaben haben, die an derSystematik des Qualitätsmanagementsystems arbeiten und Maßnahmen zuVerbesserungen einleiten und deren Ergebnisse auch überwachen. Diese Gruppe achtetauch darauf, dass Aspekte der Patientensicherheit in Diagnose, Therapie bis hin zurAbrechnung systematisch angegangen und verbessert werden. In Abstimmung mit demDirektorium werden Prioritäten und Maßnahmen festgesetzt, sowie ein Feed-back überdie Umsetzung verlangt.
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Die Abteilung Qualitätsmanagement/Medizincontrolling
In dieser Abteilung sind die Aufgaben aus den Bereichen Medizincontrolling undQualitätsmanagement zusammengefasst. Das Know-How zu den vorgenannten Themenwird hier im Team vorgehalten, so dass bei Informationsbedarf, Hilfestellungen undRückfragen hier immer Ansprechpartner aus den Gebieten Qualitätsmanagement undMedizincontrolling zur Verfügung stehen.
Aus den vielfältigen Aufgaben sind im Bereich Qualitätsmanagement vor allem dieVerantwortung für das dokumentierte QM-System, Schulungen, Projektcontrolling,Risikomanagement und interne Audits und Begehungen zu nennen. So organisiert dieseAbteilung auch vorgeschriebene qualitätssichernde Maßnahmen z.B. die Weiterleitungder Daten zur externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V, die Qualitätssicherungbeim ambulanten Operieren nach § 115b SGB V oder Stichprobenprüfung durch denMedizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK).
♦ Interne Audits werden dazu genutzt um die Vorgehensweisen zu durchleuchten,Verbesserungen aufzuzeigen, Risiken zu minimieren und dem Status bei Neuerungenzu überprüfen. Sie sind „freiwillige Pflicht“ in zertifizierten Systemen. Es werden hierausgebildete Auditoren eingesetzt.
♦ Audits oder Begehungen sind auch z.T. vorgeschrieben, so z.B. im BereichBluttransfusion und Eigenblutspende. Auch hier werden die Audits koordiniert und vonerfahrenen und ausgebildeten Ärzten durchgeführt.
Die Abteilung legt in Zusammenarbeit mit dem Direktorium die Rahmenbedingungen füreine gute, sichere und aktuelle Dokumentation der Vorgehensweisen für alle Bereichefest. So werden z.B. in Prozessbeschreibungen
♦ die Zusammenarbeit und Verantwortungen bei der Diagnose und Therapiebeschrieben (Behandlungspfade und Leitlinien)
♦ organisatorische administrative Aufgaben und Tätigkeiten z.B. bei der Aufnahme undEntlassung beschrieben
♦ Grundlegende interne Richtlinien und Regelungen, z.B. im Umgang mit Informationen,Daten, des QM-Systems, beim Einkauf bis zur Organisation von Baustellen undinternen Audits beschrieben.
Das Qualitätsmanagement Handbuch (QMH)
Wichtige Vorgehensweisen und Regelungen sind im QM-Handbuch zusammengefasst, indem sich alle Kliniken, Funktionsabteilungen und administrative Abteilungenwiderspiegeln. Wir nutzten das Intranet mit seinen vielfältigen Möglichkeiten um dieInformation und das Know-How allen Mitarbeitern zur Verfügung zu stellen und immeraktuell zu halten. Unser QMH enthält alle wichtigen übergreifende Regelungen, die dieVorgehensweisen im Qualitätsmanagement beschreiben und spezifische Unterlagen, diein Form von Standards oder Behandlungspfaden eine gesicherte Diagnose undBehandlung der Patienten gewährleisten. Feste organisatorische Maßnahmen stellensicher, dass diese Unterlagen immer auf dem neuesten Stand gehalten werden undgeschützt sind gegen unbefugte Veränderung.
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Das Qualitätsmanagement Handbuch liefert eine Grundlage um systematisch nachAnsätzen für Verbesserungen zu suchen, komplexe Vorgehensweisen darzustellen undzu optimieren, Leistungen transparent zu machen und Sicherheit in der Behandlung oderbei der Diagnose zu geben. Neben diesen Beschreibungen der täglichen Aufgaben sindaber auch wichtige Regelungen für die ständige Verbesserung des gesamtenorganisatorischen Systems hinterlegt: Der Umgang mit Patientenbeschwerden undebenso mit Patientenlob ist hier geregelt. Dabei geht es nicht nur darum, sicherzustellen,dass diese Anliegen ernst genommen und Abhilfe geschaffen wird, sondern auch um diesystematische Erfassung der Anliegen. Damit ist es uns möglich, Systematiken ausfindigzu machen, die bei der isolierten Betrachtung jeder einzelnen Beschwerde nicht zuerkennen sind. Genauso wichtig nehmen wir das Lob der Patienten, weil es uns zeigt,was besonders gut ankommt und was dann auch in anderen Stationen oder Kliniken zumTragen kommen kann.
Grundsätzliche Vorgehensweisen im Qualitätsmanagement
So komplex manche Krankheitsbilder sind, die bei uns behandelt werden können, sokomplex muss auch die Organisation sein, damit auf die Anforderungen entsprechendreagiert werden kann. Bei der Optimierung der Abläufe sind daher zwei Grundsätze inunserem Qualitätsmanagement verankert:
♦ Zielgerichtete Abläufe zu schaffen, die immer wieder auf Optimierungspotentialuntersucht werden (siehe auch „Ziele des Qualitätsmanagements) und
♦ Vorgehensweisen in Prozessen zu erfassen, darzustellen und auszurichten, die sichan den Abläufen bei der Diagnose und Therapie ausrichten und nicht an denBerufsgruppen.
♦ Fachliche Professionalität gepaart mit organisatorischer Professionalität
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E 2 Qualitätsbewertung
Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertungvon Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertung):
Für die Bewertung der Qualität und des Qualitätsmanagements werden nach MöglichkeitZahlen, Daten und Fakten herangezogen, die systematisch erhoben und ausgewertetwerden. Zusammenfassend erfolgt eine Bewertung in regelmäßigen Abständen aus denverschiedensten Perspektiven der definierten „Kunden“ und internen Ansprüchen.Bewertungen machen aus unserer Sicht nur dann Sinn, wenn auch konsequentMaßnahmen zur Qualitätsverbesserung oder Korrekturen ergriffen und erneut bewertetwerden. Daher laufen für alle – internen und externen – Bewertungsmaßnahmen immerFeed-back-Schleifen, die die Wirksamkeit der abgeleiteten Maßnahmen auch bewerten.
Die interne Bewertung des QM-Systems und der Qualitätskriterien erfolgt durch:
♦ das Direktorium, in Form von vereinbarten Zielen, die aus der Balanced Scorecardhervorgehen
♦ das Direktorium, jährlich aufgrund des internen Q-Berichts und Feed-back in derRegelkommunikation
♦ Interne Komplikations- und Infektionsstatistiken
♦ Pflegevisiten, die die Ergebnisqualität der Pflege auch unter Einbeziehung derPatienten bewerten
♦ Leistung des Klinikums unter Wahrung des Facharztstandards
♦ die Verschlüsselungsqualität für die korrekte Abrechnung
♦ der Stand der Aus-, Fort- und Weiterbildung mit der Bewertung der Wirksamkeit derSchulungsmaßnahmen
♦ das Feed-back über Stand von Projekten, Problemlösungen,Verbesserungsmaßnahmen in vielschichtig stattfindender Regelkommunikation
Die Externe Bewertung des QM-Systems und der Qualitätskriterien erfolgt durch:
♦ die Geschäftsführung des Trägers durch die Bewertung der Zielvereinbarungen mitdem Direktorium des Marienhaus Klinikums,
♦ Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000,
♦ Externe Qualitätssicherung- durch die Landes- und BundesgeschäftsstelleQualitätssicherung gGmbH,
♦ Teilnahme an Studien/Infektionsstatistiken (z.B. KISS-Studie),
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♦ Patientenbefragung, die regelmäßig vom Haus nach der Entlassung gemacht werden,
♦ Lob- und Beschwerdemanagement von Patienten, Angehörigen,Patientenfürsprechern,
♦ Verschlüsselungsqualität für die korrekte Abrechnung durch den Medizinischen Dienstder Krankenkassen, aus der Sicht der Kassen.
Bei der regelmäßigen Bewertung werden die drei Aspekte der Qualität, nämlichStrukturqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität aus den verschiedenen Blickwinkelnder „Kunden“ bewertet. Das Direktorium legt Maßnahmen und die benötigten Ressourcenfest, um eine dauerhafte Verbesserung einzuleiten.
An einigen markanten Beispielen wird die Vorgehensweise erläutert.
Beispiele aus den internen Bewertungen.
♦ Die interne Bewertung des QM-Systems und der Qualitätskriterien erfolgt durch dasDirektorium in Form von vereinbarten Zielen, die aus der Balanced Scorecardhervorgehen
Mit der Geschäftsführung werden strategische Ziele aus den Perspektiven der BalancedScorecard mit dem Direktorium vereinbart. Aus diesen Zielen werden für die Kliniken undAbteilungen entsprechende Ziele abgeleitet, aus denen sich wiederum Maßnahmen zurZielerreichung herleiten. Die Ziele werden mit Kennzahlen belegt und sind mit Soll-Vorgaben (soweit machbar) versehen, so dass sie qualitativ und quantitativ bewertbarsind. Die Bewertung erfolgt in jährlichen Beurteilungsgesprächen mit denVerantwortlichen durch den Vorgesetzten aus dem Direktorium. Da der jährlicheRhythmus nicht ausreichend ist um auf aktuelle Änderungen, Anpassungen oderKorrekturen schnell und angepasst zu reagieren, werden Zwischenstände oder Problemein den regelmäßig stattfindenden Besprechungen (Regelkommunikation) abgefragt oderangesprochen und die Vorgehensweisen oder der Ressourceneinsatz ggf. korrigiert. Ausden jährlichen Bewertungen und den weiteren strategischen Zielen ergeben sich dannwieder neue Zielvereinbarungen für das nächste Jahr.
♦ Die interne Bewertung des QM-Systems und der Qualitätskriterien erfolgt durch dasDirektorium, jährlich aufgrund des internen Q-Berichts
Jährlich wird eine komplette Übersicht über den Stand des QM-Systems in Form einesinternen Qualitätsberichts erstellt, der über alle internen und externenBewertungsgrundlagen und Ergebnisse Auskunft über die „Qualität“ und dieVerbesserungen oder das Verbesserungspotential des QM-Systems gibt. Daraus werdendirekte Maßnahmen abgeleitet und die Ressourcen zur Umsetzung durch das Direktoriumfreigegeben. Ziele und Maßnahmen können dabei über einen größeren Zeitraum als 1Jahr laufen; sie werden dann aufgrund des entsprechenden Zeitplans bewertet.
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♦ Komplikations- und Infektionsstatistiken
Werden für alle Patienten von den Ärzten erhoben und regelmäßig von denKrankenhaushygiefachkräften ausgewertet. Sind Auffälligkeiten erkennbar, schaltet sichsofort das Team aus Hygienefachkräften ein, ggf. auch die Hygienekommission. DieseErhebungen werden auch regelmäßig durch das Gesundheitsamt bewertet. Siehe auchBeispiele externer QS „Studien/Infektionsstatistiken“, die KISS-Studie.
♦ Pflegevisiten, bewerten die Ergebnisqualität der Pflege auch unter Einbeziehung derPatienten
Pflegevisiten werden durchgeführt um die Ergebnisqualität zu bewerten und denPflegeerfolg sichtbar zu machen oder korrigierend eingreifen zu können. Die Bewertungder Patienten oder die Möglichkeit sich dabei direkt zu äußern ist immer gegeben.
Die Externe Bewertung des QM-Systems und der Qualitätskriterien erfolgt durch:
♦ die Geschäftsführung des Trägers durch die Bewertung der Zielvereinbarungen mitdem Direktorium des Marienhaus Klinikums,
♦ Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000,
♦ Externe Qualitätssicherung- durch die Landes- und BundesgeschäftsstelleQualitätssicherung gGmbH,
♦ Teilnahme an Studien/Infektionsstatistiken (z.B. KISS-Studie),
♦ Patientenbefragung, die regelmäßig vom Haus nach der Entlassung gemacht werden,
♦ Lob- und Beschwerdemanagement von Patienten, Angehörigen,Patientenfürsprechern,
♦ Verschlüsselungsqualität für die korrekte Abrechnung durch den Medizinischen Dienstder Krankenkassen, aus der Sicht der Kassen.
Bei der regelmäßigen Bewertung werden die drei Aspekte der Qualität, nämlichStrukturqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität aus den verschiedenen Blickwinkelnder „Kunden“ bewertet. Das Direktorium legt Maßnahmen und die benötigten Ressourcenfest, um eine dauerhafte Verbesserung einzuleiten.
An einigen markanten Beispielen wird die Vorgehensweise erläutert.
Beispiele aus den internen Bewertungen.
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♦ Die interne Bewertung des QM-Systems und der Qualitätskriterien erfolgt durch dasDirektorium in Form von vereinbarten Zielen, die aus der Balanced Scorecardhervorgehen
Mit der Geschäftsführung werden strategische Ziele aus den Perspektiven der BalancedScorecard mit dem Direktorium vereinbart. Aus diesen Zielen werden für die Kliniken undAbteilungen entsprechende Ziele abgeleitet, aus denen sich wiederum Maßnahmen zurZielerreichung herleiten. Die Ziele werden mit Kennzahlen belegt und sind mit Soll-Vorgaben (soweit machbar) versehen, so dass sie qualitativ und quantitativ bewertbarsind. Die Bewertung erfolgt in jährlichen Beurteilungsgesprächen mit denVerantwortlichen durch den Vorgesetzten aus dem Direktorium. Da der jährlicheRhythmus nicht ausreichend ist um auf aktuelle Änderungen, Anpassungen oderKorrekturen schnell und angepasst zu reagieren, werden Zwischenstände oder Problemein den regelmäßig stattfindenden Besprechungen (Regelkommunikation) abgefragt oderangesprochen und die Vorgehensweisen oder der Ressourceneinsatz ggf. korrigiert. Ausden jährlichen Bewertungen und den weiteren strategischen Zielen ergeben sich dannwieder neue Zielvereinbarungen für das nächste Jahr.
♦ Die interne Bewertung des QM-Systems und der Qualitätskriterien erfolgt durch dasDirektorium, jährlich aufgrund des internen Q-Berichts
Jährlich wird eine komplette Übersicht über den Stand des QM-Systems in Form einesinternen Qualitätsberichts erstellt, der über alle internen und externenBewertungsgrundlagen und Ergebnisse Auskunft über die „Qualität“ und dieVerbesserungen oder das Verbesserungspotential des QM-Systems gibt. Daraus werdendirekte Maßnahmen abgeleitet und die Ressourcen zur Umsetzung durch das Direktoriumfreigegeben. Ziele und Maßnahmen können dabei über einen größeren Zeitraum als 1Jahr laufen; sie werden dann aufgrund des entsprechenden Zeitplans bewertet.
♦ Komplikations- und Infektionsstatistiken
Werden für alle Patienten von den Ärzten erhoben und regelmäßig von denKrankenhaushygiefachkräften ausgewertet. Sind Auffälligkeiten erkennbar, schaltet sichsofort das Team aus Hygienefachkräften ein, ggf. auch die Hygienekommission. DieseErhebungen werden auch regelmäßig durch das Gesundheitsamt bewertet. Siehe auchBeispiele externer QS „Studien/Infektionsstatistiken“, die KISS-Studie.
♦ Pflegevisiten, bewerten die Ergebnisqualität der Pflege auch unter Einbeziehung derPatienten
Pflegevisiten werden durchgeführt um die Ergebnisqualität zu bewerten und denPflegeerfolg sichtbar zu machen oder korrigierend eingreifen zu können. Die Bewertungder Patienten oder die Möglichkeit sich dabei direkt zu äußern ist immer gegeben.
Beispiele aus den externen Bewertungen.
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♦ Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000: siehe Abschnitt E1.
Die Konformität des QM-Systems mit den Anforderungen der internationalen Norm9001:2000 werden jährlich durch externe Gutachter (Auditoren) überprüft und bewertet.Diese Auditoren müssen selbstverständlich aus dem Gesundheitswesen kommen undsind außerdem speziell für die Tätigkeiten des auditierens ausgebildet und akkreditiert.Hinweise und Korrekturmaßnahmen werden daraufhin eingeleitet und erneut intern wieauch extern bewertet. Die Wirksamkeit des QM-Systems ist gegenüber den externenAuditoren transparent zu machen und mit Zahlen, Daten und Fakten zu belegen um auchein Maß für die Wirksamkeit zu haben.
♦ Externe Qualitätssicherung: siehe Ergebnisse aus Abschnitt C dieses Berichts
♦ Lob und Beschwerdemanagement
Lob und Beschwerden werden von Patienten, Angehörigen, Mitarbeitern,niedergelassenen Ärzten werden systematisch in einer Datenbank erfasst und nachdirekter Abarbeitung jährlich ausgewertet um aus Einzelfällen, Systematiken erkennen zukönnen. Aufgrund solcher Auswertungen kam es als Maßnahme zu Schulungsangebotenfür Mitarbeiter, was das Verhalten z.B. in schwierigen Situationen angeht oderVerbesserung in der Patienteninformation. Die zeitnahe Abarbeitung der Beschwerdenerfolgt direkt über die Krankenhausleitung; die Oberin Frau Schneider hat es sich alsHauptverantwortliche für das QM-System zur Aufgabe gemacht, persönlich dieweitergeleiteten oder direkt an die Krankenhausleitung gerichteten Beschwerdenmöglichst direkt mit den Beschwerdeführern zu besprechen und darauf zu reagieren.Andererseits ist die Erfassung von Lob genauso wichtig, weil dadurch die Stärken aus derSicht der Patienten oder Angehörigen klar ausgedrückt werden und so weiter ausgebautwerden können.
Unser Motto: Schwächen schwächen und Stärken stärken.
♦ Patientenbefragung, die regelmäßig vom Haus gemacht werden
Jährlich wird eine Befragung von Patienten nach ihrer Entlassung gemacht, in der dieProzessqualität, die Ergebnisqualität und einige Faktoren der Strukturqualität bewertetwerden. Die Ergebnisse werden allen Mitarbeitern vorgestellt und mit ihnen besprochen.Gerade auf die Freundlichkeit im Umgang mit den Patienten und den Ergebnissen derBehandlungsqualität wird großes Augenmerk gelegt. Die vorgegebenen Zielgrößenwerden immer erreicht oder übertroffen. Der Zufriedenheitsindex (nach Schulnotensystembeurteilt) liegt bei 1,8.
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E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V
Analog Punkt C-1 können hier leider keine Ergebnisse aus externer Qualitätssicherungdargestellt werden.
F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum
Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements imBerichtszeitraum durchgeführt worden:
Projektübersicht 2003 und 2004
Zeit-
rahmen
Projekt-
titel
Ziel und Ergebnis
01.01.
2003
Fusion der
Kranken-
häuser in
Bendorf,
Neuwied
und
Waldbreit-
bach
Mit dem Ziel, die Krankenversorgung im Kreis Neuwied im Sinne eines
ganzheitlichen Angebots patientenorientiert zu verbessern und
wirtschaftlicher zu gestalten, haben drei vormals selbständige
Krankenhäuser zum Marienhaus Klinikum Bendorf-Neuwied-
Waldbreitbach fusioniert
Februar
2003 „Labor“
Welche laborbezogenen Aufgaben und Tätigkeiten werden auch dann
am Standort Waldbreitbach auszuführen sein, wenn das Labor in
Waldbreitbach im Rahmen der Fusion geschlossen wird? Welche
Auswirkungen wird das Umsetzungskonzept „Labor Neuwied“ auf die
Einrichtung in Waldbreitbach haben?
Mai –
November
2004
Pflege-
standards
Es wurden für definierte Situationen in der Psychiatrie Standards
erarbeitet, nach denen Defizite erfasst, geeignete Maßnahmen ergriffen
und Ressourcen des Patienten weitreichend aktiviert und genutzt
werden.
April -
Dezember
2004
Stations-
und Pflege-
konzept
Erarbeitung eines aktuellen Stations- und Pflegekonzepts für eine
allgemein- und gerontopsychiatrische (psychiatrische Erkrankungen des
Alters, z. B. Alzheimer) im Sinne einer interdisziplinären Versorgung. Im
Mittelpunkt steht hier die fachübergreifende Versorgung von Patientinnen
und Patienten durch Ärzte, Psychologen, Ergo- und Physiotherapeuten,
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Zeit-
rahmen
Projekt-
titel
Ziel und Ergebnis
bei der auf kurzem Wege gemeinsame Diagnose- und
Therapieabstimmungen zwischen den Abteilungen ermöglicht werden.
Mai 2004 Pflege-
visite
Etablierung der Pflegevisite auf einer allgemein- und
gerontopsychiatrischen Station
Mai –
Oktober
2004
Auf-
nahme-
station
Analyse und Verbesserung des Aufnahmeprozesses. Daraus resultierte
die Schwerpunktsetzung einer Aufnahmestation auf die speziellen
Situationen mit gerontopsychiatrischen (z. B. dementen) Patienten.
Januar –
April 2003
Psycho-
edu-
kations-
gruppe
Einrichtung einer stationsübergreifenden Psychoedukationsgruppe für
Patientinnen und Patienten mit einer Psychose.
Unter Psychoedukation ist der Fachbegriff für die zielgerichtete
Information des Betroffenen und seiner Angehörigen zur Erkrankung.
Wissensvermittlung zur Erkrankung ist ein wichtiger Faktor, der das
Wiedererkrankungsrisiko senkt bzw. die Schwere einer
Wiedererkrankung deutlich abmildert. Wer über die Erkrankung informiert
ist, fühlt sich weniger ausgelierfert und kann aktiv und gezielt Einfluß
nehmen.
Juli –
Dezember
2003
Aroma-
gruppe
Einrichtung einer „Aromagruppe“ in der Pflege (erlebnis- und
wahrnehmungsaktivierendes therapeutisches Angebot)
Februar –
Juni 2004
Genuss-
gruppe
Einrichtung einer „Genussgruppe“ (zur Reduzierung von Anhedonie /
Freud- und Interessenslosigkeit)
durch Sensibilisierung der Sinne, Reaktivierung genussvoller
Erinnerungen) auf der Station für sekundär abhängige Patientinnen und
Patienten
Mai – Juni
2003
Duftmedi-
tations-
gruppe
Einrichtung einer „Duftmeditationsgruppe“:
erlebnis- und wahrnehmungsaktivierendes therapeutisches und
freizeitstrukturierendes Angebot
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Zeit-
rahmen
Projekt-
titel
Ziel und Ergebnis
Beginn
Oktober
2004,
Projekt
läuft noch
Ge-
sprächs-
gruppe
Einrichtung einer themenzentrierten Gesprächsgruppe einer allgemein-
und gerontopsychiatrischen Station
Beginn
November
2004,
Projekt
läuft noch
Screening-
Verfahren
Etablierung eines Screening-Verfahrens zur frühzeitigen Erfassung von
hirnorganischen Störungen auf einer allgemeinpsychiatrischen Station
Beginn
Dezember
2004,
Projekt
läuft noch
Suizidal-
statistik
Statistik zur Erfassung aller Patientenaufnahmen, bei denen Hinweise auf
Suizidalität (Neigung zum Selbstmord) gegeben sind.
Beginn
Oktober
2004,
Projekt
läuft noch
Patienten-
fragebogen
Entwicklung und Einsatz eines Patientenfragebogens:
Fragestellungen zum Behandlungserfolg, Betreuung und „Aufgehoben-
Sein“ werden speziell für psychiatrische Patienten aufgearbeitet und mit
der Möglichkeit zur freien Antwortformulierung versehen.
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G Weitergehende Informationen
���� Verantwortlich für den Qualitätsbericht
Direktorium des Marienhaus Klinikums:
Kaufmännische Direktorin: Frau Claudia Hoffmann
Ärztlicher Direktor: Professor Dr. Jörg Degenhardt
Pflegedirektor: Herr Ulrich Pötzl
Krankenhausoberin: Frau Therese Schneider
Ansprechpartnerin für den Bericht: Frau Therese Schneider
���� Ansprechpartner im Qualitätsmanagement
Frau Schneider, Krankenhausoberin
Sekretariat:
Telefon: 02631-82-1420
Telefax: 02631-82-1243
Frau Dr. Bettina Effert
Abteilung Qualitätsmanagement/Medizincontrolling
Telefon: 02631-82-1229
Telefax: 92631-82-1638
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���� Adressen auf einen Blick:
Marienhaus Klinikum St. Josef Bendorf
Entengasse 4-6
56170 Bendorf
Telefon: 02622-708-0
Telefax: 02622-708-4555
www.ortho-bendorf.de
Marienhaus Klinikum St. Elisabeth Neuwied
Friedrich-Ebert-Straße. 59
56564 Neuwied
Telefon: 02631-82-0
Telefax: 02631-82-1243
www.marienhaus-klinikum.de
Marienhaus Klinikum St. Antonius Waldbreitbach
Margaretha-Flesch-Straße 5
56588 Waldbreitbach
Telefon: 02638-923-9
Telefax: 02638-923-5555
www.marienhaus-klinikum.de
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���� Ansprechpartner auf einen Blick:
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Chefarzt: Professor Dr. Jörg Degenhart
Ärztlicher Leiter:Reinhard Fröder
Sekretariat:
Telefon: 02638-923-9
Telefax: 02638-923-5555
Wohn- und Heimbereich für chronisch psychisch Kranke
Haus St. Antonius Einrichtung zur Eingliederung chronisch psychisch krankerErwachsener
Einrichtung der vollstätionären Pflege
Margarethe-Flesch-Straße 5
56588 Waldbreitbach
Heimleiterin: Marion Kaster
Telefon: 02638-923-5545
Telefax: 02638-923-5604
Komplementäre Einrichtungen des Marienhaus Klinikums
Psychiatrisch-psychotherapeutische Tagesklinik
St. Antonius Tagesklinik Neuwied
Psychiatrisch-psychotherapeutische teilstationäre Einrichtung
Willi-Brückner-Str. 8
56564 Neuwied
Leitung: Prof. Dr. Jörg Degenhardt (Ärztlicher Direktor)
Telefon: 02631-82-1011
Telefax: 02631-82-1021
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Schmerztagesklinik
Marienhaus Klinikum St. Josef Bendorf
Entengasse 4-6
56170 Bendorf
Telefon: 02622-708-4373
Telefax: 02622-708-4380
Reha Rhein-Wied
Zentrum für ambulante Rehabilitation und Prävention – medizinischesFortbildungszentrum
Andernacher Straße 70
56564 Neuwied
Therapeutischer Direktor: Johannes Zielinski
Telefon: 02631-3970-0
Telefax: 02631-3970-70
Pflegeüberleitung
Friedrich-Ebert-Straße 59
56564 Neuwied
Telefon: 02631-82-1636
Telefax: 02631-82-1380
Ambulanter Pflegedienst LISA-MOBIL
Friedrich-Ebert-Straße 59
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