Thema: Entgeltsystem im Krankenhaus 2018 Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
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1
„Das G-DRG-System 2018“
„Entwicklung des G-DRG-Katalogs
für das Jahr 2018“
DKG-Infoveranstaltung, Düsseldorf, den 13.11.2017
Dr. Frank Heimig, Geschäftsführer InEK GmbH
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2
1. DRG-Entgeltsystem
1.1 Kalkulationsbasis
1.2 Methodik
1.3 Klassifikatorische Überarbeitung
1.4 Ergebnis
1.5 Fazit
Agenda
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3
DRGs 1.292 ( + 37)
davon im FP-Katalog, Hauptabteilung 1.245 ( + 37)
davon nicht bewertet (Anlage 3a) 42 ( -- )
davon rein teilstationäre DRGs 5 ( -- )
davon bewertet 2 ( -- )
Ein-Belegungstag-DRGs
Explizit 24 ( -- )
Implizit 397 ( + 31)
G-DRG-System 2018
in Klammern: Veränderung zum Vorjahr
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4
Neue DRGs G-DRG-System 2018: Insgesamt 37 neue DRGs
Thema Neue DRGs
Neurostimulation 10
„Reste-DRGs“ 5
Wirbelsäule 5
Kinder 4
Eingriffe am Knie 3
Eingriffe an der Schulter 3
Weitere Themen 7
Gesamtergebnis 37
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5
40 Krankenhäuser wurden am 31.10.2016 gezogen
17 Krankenhäuser haben gar keine Daten geliefert
(Rechnungen für Sanktionszahlung Ende Mai versandt)
14 Krankenhäuser mit vereinfachter Datenlieferung
8 Krankenhäuser mit fallbezogener Probekalkulation
1 Krankenhaus mit vereinfachter Datenlieferung und
fallbezogener Probekalkulation als Testlauf zur Vorbereitung
Verbesserung der Repräsentativität der Kalkulation Sachstand
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6
Leistungsbezogene Fallkostenkalkulation nach den Vorgaben
des Kalkulationshandbuchs bei erwartungsgemäß teilweise
noch unvollständiger Datengrundlage
Datenqualität eines typischen Erstkalkulierers
Daten der 8 Probekalkulierer konnten für die DRG-Kalkulation
verwendet werden
Wir gratulieren den Krankenhäusern mit Probekalkulation
sehr herzlich zu Ihrer erfolgreichen Kalkulationsteilnahme
und freuen uns auf eine weitere erfolgreiche
Zusammenarbeit
Verbesserung der Repräsentativität der Kalkulation Krankenhäuser mit Probekalkulation
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7
Klinik Dr. Guth, Hamburg
Agaplesion Diakonieklinikum Hamburg, Hamburg
Sophien-Klinik, Hannover
Fachklinik Bad Bentheim, Bad Bentheim
St. Josef-Hospital, Bochum
Fachkliniken München AG - Urologische Klinik, München-Planegg
Maria-Theresia-Klinik, München
Fachkrankenhaus Coswig – Zentrum für Pneumologie und
Thoraxchirurgie, Coswig
Verbesserung der Repräsentativität der Kalkulation Erfolgreiche Kalkulationsteilnehmer der Probekalkulation
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Laut Kalkulationshandbuch sind vom Hersteller gewährte
Nachlässe und (Natural-)Rabatte zu berücksichtigen und
aufwandsmindernd mit den Implantatkosten zu verrechnen
Stark schwankende Kosten für Implantate vor allem in den
Basis-DRGs F03 Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-
Maschine […] und F98 Komplexe minimalinvasive Operationen
an Herzklappen […]
Hinweise der Verbände zur Gewährung von Nachlässen bzw.
Rabatten
Implantatkosten bei Herzklappeneingriffen Ausgangslage (I)
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Beispiel: Ermittlung der Kosten je Implantat nach
Kalkulationshandbuch, fiktive Werte zur Illustration
Implantatkosten bei Herzklappeneingriffen Ausgangslage (II)
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Spezielle Nachfrageaktion: Bitte um Überprüfung der Höhe der
Implantatkosten auf Nachlässe/Rabatte sowie Anforderung
einer Rechnungskopie
Insgesamt 21 Häuser angeschrieben – diese repräsentieren
56% der Fälle in der Basis-DRG F03 und 87% der Fälle in der
Basis-DRG F98
Rückmeldungen aus 19 Häusern
Implantatkosten bei Herzklappeneingriffen Analyse (I)
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Rückmeldungen der Häuser in drei Kategorien unterteilbar
Rabatte handbuchkonform in den Kalkulationsdaten
berücksichtigt
Herstellerbezogene Rabatte konnten nicht fall- bzw.
materialbezogen gebucht werden (= Implantatkosten in den
Kalkulationsdaten zu hoch ausgewiesen)
Keine Herausgabe von Rechnungen / Keine Rückmeldung
Implantatkosten bei Herzklappeneingriffen Analyse (II)
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Teilweise nutzen die Hersteller ein mehrstufiges
Rabattierungssystem
Aber: Keine Rabatte auf Einzelrechnungen verzeichnet
Rabatte werden häufig in zwei Stufen ausgezahlt:
Sofortrabatt – Rückerstattung in zeitlicher Nähe zum Kauf
Zusätzlicher Jahresrabatt
Der Gesamtrabatt liegt zwischen 20% und 25%
Fälle mit fehlerhaft zugeordneten Implantatkosten und
verzerrendem Einfluss auf das Kalkulationsergebnis wurden
gelöscht
Implantatkosten bei Herzklappeneingriffen Ergebnis
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1. DRG-Entgeltsystem
1.1 Kalkulationsbasis
1.2 Methodik
1.3 Klassifikatorische Überarbeitung
1.4 Ergebnis
1.5 Fazit
Agenda
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Grundsätzliche Vorgehensweise:
Berechne die Bewertungsrelation als Summe zweier
Bewertungsrelationen aus den jeweils relevanten Kostenarten
Gem. Vereinbarung der Selbstverwaltung verwende für
Sachkosten der Kostenarten 4a, 4b, 5, 6a, 6b und 6c das
Berechnungsergebnis gem. § 10 Abs. 9 Satz 2 KHEntgG
(„Berechnungsbasis für den Bundesbasisfallwert 2018“,
3.361,91 €) zu 60% als Divisor (im Folgenden: Berech60)
Sachkosten in der DRG-Kalkulation Skalierung der Bewertungsrelationen
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Grundsätzliche Vorgehensweise:
Für Personalkosten und Infrastrukturkosten verwende als
Divisor einen Korrekturwert so, dass aus der Skalierung ein
reiner Umverteilungseffekt resultiert
Der Korrekturwert (2.932,96 €) wird so gewählt, dass die
Summe der effektiven Bewertungsrelationen in Deutschland
vor und nach Sachkostenkorrektur gleich hoch ist (von
unvermeidlichen Rundungsdifferenzen abgesehen)
Sachkosten in der DRG-Kalkulation Skalierung der Bewertungsrelationen
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Die Bezugsgröße für 2017 betrug 2.935,57 €
Casemix V2017: 20.586.407
Die Bezugsgröße für 2018 beträgt 2.987,62 €
Casemix V2018: 20.558.656
Differenz Casemix -27.751
oder -0,1348% des Casemix V2017
Differenz Bezugsgröße 52,05 € (+1,8%)
Bezugsgröße
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Die Differenz entspricht der geschätzten Auswirkung für
Kostenbereinigung im Zusammenhang mit der Einführung der
Zusatzentgelte ZE162 und ZE163 (Erhöhter Pflegeaufwand bei
pflegebedürftigen Patienten):
-22.850 Casemixpunkte
erstmals im Datenjahr 2016 bereinigte NUB-Leistungen:
-5.000 Casemixpunkte
zukünftige Fallzusammenführungen aufgrund der geänderten
Abbildung der Nachblutung nach Tonsillektomie(*):
+100 Casemixpunkte
Bezugsgröße
(*) siehe ausgeblendete Folien zur MDC 18B
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Für die Katalog-Berechnung verwendete Größen
1. Bezugsgröße: 2.987,62 €
2. Berechnungsergebnis gem. § 10 Abs. 9 S. 2 KHEntgG:
3.361,91 €
Differenz: 3.361,91 € - 2.987,62 € = 374,29 € (= 11,65%)
60% der Differenz: 374,29 € * 0,6 = 224,57 € (= 6,99%)
3. Berech60: 2.987,62 € + 224,57 € = 3.212,19 €
4. Korrekturwert: 2.932,96 €
Sachkosten in der DRG-Kalkulation Skalierung der Bewertungsrelationen
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Die für die Katalog-Berechnung verwendeten Größen der
Sachkostenkorrektur führen im Ergebnis zu einer
Absenkung der Sachkosten von durchschnittlich 6,99%
daraus resultierenden Personalkostenaufwertung von
durchschnittlich +1,86%
daraus resultierenden Aufwertung der Infrastrukturkosten
von durchschnittlich +1,86%
Sachkosten in der DRG-Kalkulation Skalierung der Bewertungsrelationen
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Vereinbarung gem. § 17b Abs. 1 S. 5 KHG i.V.m. § 9 Abs. 1c
KHEntgG zur gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen
vom 29.08.2016
Für 2018 „anteilige Umsetzung der … Absenkung der
jeweiligen Bewertungsrelationen in Höhe von … 60%“ analog
zur Sachkostenkorrektur
Zur Ermittlung der Bewertungsrelationen wird als Divisor
Berech60 (aus Sachkostenkorrektur) einheitlich für alle
Kostenarten der abzusenkenden DRGs verwendet
Absenkung von Bewertungsrelationen Umsetzung der Selbstverwaltungsvereinbarung
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DRGs der Anlage 1 innerhalb des Fallpauschalen-Kataloges
Eine DRG weniger durch Umbau
Fälle weiterhin in abgesenkten DRGs der Anlage 1
Betroffene Fallzahl innerhalb dieser DRGs im Vergleich zum
Vorjahr weitgehend unverändert
Absenkung von Bewertungsrelationen Umsetzung der Selbstverwaltungsvereinbarung
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Absenkung von Bewertungsrelationen Eine DRG weniger durch Kondensation
G-DRG-System 2017 G-DRG-System 2018
DRG Bezeichnung
I10A Andere Eingriffe an der WS mit best. Eingriff […]
mit äußerst schweren CC
I10B Andere Eingr. an der WS […] und > 1 BT
I10C
Andere Eingriffe an der WS mit kompl. Eingriff
[…] oder Verschluss eines Bandscheibendefekts
mit Implantat
I10D Andere Eingriffe an der WS mit kompl. Eingriff
[…]
I10E Andere mäßig komplexe Eingriffe an der WS
I10F Andere mäßig komplexe Eingriffe an der WS,
ohne bestimmte Eingriffe an der WS
I10G Andere wenig komplexe Eingriffe an der WS,
mehr als 1 BT
I10H Andere Eingriffe an der WS ohne wenig
komplexe Eingriffe oder 1 BT
DRG Bezeichnung
I10A Andere Eingriffe an der WS mit best. Eingriff […]
mit äußerst schweren CC
I10B Andere Eingr. an der WS […] und > 1 BT
I10C
Andere Eingriffe an der WS mit kompl. Eingriff
[…] oder Verschluss eines Bandscheibendefekts
mit Implantat
I10D Andere Eingriffe an der WS mit kompl. Eingriff
[…]
I10E Andere mäßig komplexe Eingriffe an der WS
I10F Andere wenig komplexe Eingriffe an der WS mit
bestimmtem kleinen Eingriff, mehr als 1 BT
I10G Andere wenig komplexe Eingriffe an der WS,
ohne bestimmten kleinen Eingriff oder 1 BT
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Gs m
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DRGs der Anlage 2 mit dem jeweiligen Median bezüglich der
Fallzahl
Absenkung von Bewertungsrelationen Umsetzung der Selbstverwaltungsvereinbarung
I68D
Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im
Wirbelsäulenbereich, mehr als ein Belegungstag oder andere
Femurfraktur, außer bei Diszitis oder infektiöser
Spondylopathie, ohne Kreuzbeinfraktur
0,534 176
I68ENicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im
Wirbelsäulenbereich, ein Belegungstag0,212 37
Median-
FallzahlDRG Bezeichnung
Bewertungsrelation
Hauptabteilung
G-DRG-System 2018
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Absenkung von Bewertungsrelationen Umsetzung der Selbstverwaltungsvereinbarung
G-DRG-System 2018
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1. DRG-Entgeltsystem
1.1 Kalkulationsbasis
1.2 Methodik
1.3 Klassifikatorische Überarbeitung
1.4 Ergebnis
1.5 Fazit
Agenda
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Klassifikatorische Überarbeitung
Abbildung der Pflege
Intensivmedizin
Versagen hämatopoetischer
Transplantate *
Neurologie und Neurochirurgie
Orthopädie und Unfallchirurgie *
Neurostimulatoren *
Atmungsorgane
Kardiologie/Herzchirurgie *
Gefäßchirurgie
Gastroenterologie *
Abdominalchirurgie
Endokrinologie
Kinderheilkunde
Gynäkologie und Geburtshilfe
Haut, Unterhaut, Mamma *
Onkologie
Strahlentherapie *
Urologie *
Augenheilkunde
Ohr, Nase, Mund, Hals
Geriatrie
Multiresistente Erreger
Infektiöse und parasitäre Krankheiten *
Verletzungen *
Faktoren, die den Gesundheitszustand
beeinflussen
„Reste-DRGs“
Komplizierende Konstellationen
Komplexe Vakuumtherapie
in der Präsentation dargestellt – * weitere Schwerpunkte aus Sicht des InEK –
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27
Vielfältige Aspekte und Herangehensweisen, um die Pflege im
G-DRG-System sachgerecht abzubilden, methodisch z.B. über:
Volle Berücksichtigung der Pflegekosten bei der Kalkulation der
Fallpauschalen (z.B. in Kostenartengruppe 2 Pflegepersonal)
Verbesserung der Vergütung der Pflege durch die
Sachkostenkorrektur
Für 2017: Steigerung der Vergütung für Personal- und
Infrastrukturkosten um +1,31% bei einem Umsetzungsgrad
der Sachkostenkorrektur von 50%
Abbildung der Pflege Im G-DRG-System 2017 (I)
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28
Vielfältige Aspekte und Herangehensweisen, um die Pflege im
G-DRG-System sachgerecht abzubilden, klassifikatorisch z.B.
über:
Zusatzentgelte für hochaufwendige Pflege (PKMS) und
palliativmedizinische Komplexbehandlung, gestaffelt nach
Aufwandspunkteklassen bzw. der Behandlungsdauer
Kontinuierliche Anpassungen der CCL-Matrix
Etablierung der Tabellen für „aufwendige Behandlungen“
(z.B. SAPS, PKMS sowie Komplexbehandlungen bei
Epilepsie, Parkinson, multiresistenten Erregern)
Abbildung der Pflege Im G-DRG-System 2017 (II)
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Erstmalig im Datenjahr 2016 kann im Entgeltbereich „DRG“ die
Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufen (§§ 14, 15 SGB XI)
kodiert werden:
OPS 2016 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach …
9-984.0 Pflegestufe I (erhebliche Pflegebedürftigkeit)
9-984.1 Pflegestufe II (schwere Pflegebedürftigkeit)
9-984.2 Pflegestufe III (schwerste Pflegebedürftigkeit)
9-984.3 Pflegestufe III (H) (schwerste Pflegebedürftigkeit, Härtefall)
9-984.4 Erfolgter Antrag auf Einstufung in eine Pflegestufe
9-984.5 Pflegestufe 0
Abbildung der Pflege Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufen
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30
Die OPS-Kodes 9-984.- Pflegebedürftigkeit wurden im
Datenjahr 2016 erstmals im Entgeltbereich „DRG“ erfasst.
Folglich sind sie im G-DRG-System bislang nicht
gruppierungsrelevant
Die Erfassungsquoten dieser Kodes sind offenbar noch sehr
unterschiedlich (siehe Beispiel auf folgender Folie)
Unterjährig zeigt sich im Datenjahr 2016 ein deutlicher
Fallzahlanstieg
Abbildung der Pflege Pflegebedürftigkeit – Datengrundlage (I)
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31
Bspw. bei den Unikliniken zeigen sich deutliche Unterschiede
bei der Erfassung der Pflegebedürftigkeit (hier: Pflegestufe II)
Abbildung der Pflege Pflegebedürftigkeit – Datengrundlage (II)
Datengrundlage: Valide vollstationäre Fälle, §-21-Daten 2016
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32
Erfahrungsgemäß vollständigere Erfassungsquoten,
sobald ein Kode im G-DRG-System
gruppierungsrelevant wird
Das Ausmaß des Kodierpotentials für den OPS-Kode der
Pflegebedürftigkeit ist nicht abschätzbar
Abbildung der Pflege Pflegebedürftigkeit – Datengrundlage (III)
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33
Seit dem 1. Januar 2017 wird die Pflegebedürftigkeit der Patienten
nach Pflegegraden (§§ 14, 15 SGB XI) kodiert:
OPS 2017 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach …
9-984.6 Pflegegrad 1
9-984.7 Pflegegrad 2
9-984.8 Pflegegrad 3
9-984.9 Pflegegrad 4
9-984.a Pflegegrad 5
9-984.b Erfolgter Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad
Abbildung der Pflege Pflegegrade ab 2017
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34
Überleitung der Pflegestufen in Pflegegrade in Abhängigkeit, ob bei
Person eine eingeschränkte Alltagskompetenz vorliegt:
Abbildung der Pflege Pflegegrade ab 2017 – Überleitungsproblematik (I)
bis 2016 Überleitung ab 2017
Pflegestufe 0 Pflegegrad 1
Pflegestufe I Pflegegrad 2
Pflegestufe II Pflegegrad 3
Pflegestufe III Pflegegrad 4
Pflegestufe III (H) Pflegegrad 5
Person mit eingeschränkter Alltagskompetenz (PEA)
Person ohne eingeschränkte Alltagskompetenz
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35
Anzahl der validen vollstationären Fälle in den §-21-Daten /
Kalkulation im Datenjahr 2016 und Überleitung:
Abbildung der Pflege Pflegegrade ab 2017 – Überleitungsproblematik (III)
Pflegestufe bis 2016 Überleitung Pflegegrad ab 2017
0: 22.476 / 5.603 1: – / –
I: 520.304 / 106.725 2: 439.744 / 90.093
II: 337.466 / 67.767 3: 329.152 / 67.612
III: 89.050 / 18.514 4: 159.270 / 32.557
III (H): 8.772 / 1.919 5: 49.902 / 10.266
Person mit eingeschränkter Alltagskompetenz (PEA)
Person ohne eingeschränkte Alltagskompetenz
Datengrundlage: Valide vollstationäre Fälle, §-21-Daten 2016
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36
Geeignete Berechnung der Mehrkosten durch Ermittlung der
Differenz der Kosten von Fällen mit Pflegegrad 2 bis 5 (jeweils
einzeln für sich) und Fällen mit Pflegegrad weniger als 2 oder
ohne Pflegegrad bei gleicher Verweildauer
Die Gesamtkosten der Fälle eignen sich nicht zur Berechnung
der Mehrkosten der Pflege, da in diese Werte viele weitere
Aspekte eingehen
Abbildung der Pflege Analyse der Mehrkosten der Pflegebedürftigkeit (I)
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37
Wie mit den Selbstverwaltungspartnern besprochen,
bestmögliche Näherung durch Günstigerprüfung mit
Konzentration auf die (Differenzen der) Pflegekosten
Analoges Vorgehen wie bei Berechnung der Zusatzentgelte für
PKMS und palliativmedizinische Komplexbehandlung
Abbildung der Pflege Analyse der Mehrkosten der Pflegebedürftigkeit (II)
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38
A priori ist zu erwarten, dass die Mehrkosten der Pflege sowohl
mit zunehmendem Pflegegrad als auch mit der Verweildauer
steigen
Abbildung der Pflege Analyse der Mehrkosten der Pflegebedürftigkeit (IV)
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39
Im Datenjahr 2016 große Unterschiede zur A-priori-Erwartung!
Anmerkung: Die zum Teil hohen Ausschläge sind auf die
schwache Datengrundlage zurückzuführen
Abbildung der Pflege Analyse der Mehrkosten der Pflegebedürftigkeit (V)
Datengrundlage:
Vollstationäre
Kalkulationsfälle in
bewerteten DRGs mit
Pflegekosten im Datenjahr
2016, bereinigt um
Ausreißer
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40
Bzgl. der Tageskosten je Fall sinken die Mehrkosten regelhaft
mit zunehmender Verweildauer
Abbildung der Pflege Analyse der Mehrkosten der Pflegebedürftigkeit (VI)
Datengrundlage:
Vollstationäre
Kalkulationsfälle in
bewerteten DRGs mit
Pflegekosten im Datenjahr
2016, bereinigt um
Ausreißer
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41
Die Mehrkosten der Pflegebedürftigkeit sind DRG-abhängig
Das Kostendelta ist zwar abhängig von der Verweildauer, aber
nicht – wie erwartet – (monoton) wachsend.
Der zunehmenden Behandlungsdauer steht das geringer
werdende Tageskostendelta gegenüber.
Unbedeutende Kostenunterschiede bei geringer Verweildauer
von weniger als 5 Tagen
Bei aktuell schwacher Datengrundlage sehr uneinheitliches Bild
der Kostenunterschiede in Abhängigkeit der Pflegegrade
Jedoch nur geringes Kostendelta bei Pflegegrad 2
Abbildung der Pflege Analyse der Mehrkosten der Pflegebedürftigkeit (VII)
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42
Systemweit ergibt sich kein Zusatzentgelt (ZE) für die
Pflegebedürftigkeit (ggf. differenziert nach Pflegegraden)
Eine gesonderte Betrachtung für bestimmte DRG-Gruppen (z.B.
geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, Frühreha-
bilitation, multimodale Schmerztherapie, Komplexbehandlung bei
MRE) mit dem Ziel unterschiedlicher ZE wurde zwar ins Auge
gefasst, führte aber – auf der Datengrundlage des Datenjahres
2016 – zu keiner sachgerechten Abbildung der Pflege in diesen
und den anderen DRGs
Stattdessen zwei unterschiedlich hohe Zusatzentgelte für die
Pflegebedürftigkeit in Abhängigkeit der DRG
Abbildung der Pflege Analyse der Mehrkosten der Pflegebedürftigkeit (VIII)
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43
Etablierung zweier neuer DRG-abhängiger Zusatzentgelte für
die Pflegebedürftigkeit eines Patienten ab Pflegegrad 3 und
einer Verweildauer (VWD) von mindestens 5 Tagen:
ZE162 Erhöhter Pflegeaufwand bei pflegebedürftigen
Patienten (DRG-Tabelle 1): 107,14 € („niedriges“ ZE)
ZE163 Erhöhter Pflegeaufwand bei pflegebedürftigen
Patienten (DRG-Tabelle 2): 219,56 € („hohes“ ZE)
Den DRG-Tabellen 1 und 2 in Anhang 1 des Fallpauschalen-
Katalogs 2018 kann entnommen werden, in welchen DRGs das
„hohe“, das „niedrige“ bzw. kein Zusatzentgelt für die
Pflegebedürftigkeit des Patienten abrechenbar ist
Abbildung der Pflege Neue Zusatzentgelte für Pflegebedürftigkeit (I)
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44
Entscheidungskriterien zur Einteilung in „hohes“, „niedriges“ und
kein Zusatzentgelt für die Pflegebedürftigkeit des Patienten:
Sicher kein Zusatzentgelt …
wenn die DRG in den §-21-Daten mindestens drei Fälle mit
Pflegegrad 3, 4 oder 5 und VWD > 4 Tage hat und in der
Kalkulation ein negatives Kostendelta aufweist, d.h. die
Pflegekosten der pflegebedürftigen Fälle sind geringer als
die Referenzpflegekosten in dieser DRG
für unbewertete DRGs der Anlage 3 des Fallpauschalen-
Katalogs
für teilstationäre DRGs und für Fehler-DRGs
Abbildung der Pflege Neue Zusatzentgelte für Pflegebedürftigkeit (II)
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45
Entscheidungskriterien zur Einteilung in „hohes“, „niedriges“ und kein
Zusatzentgelt für die Pflegebedürftigkeit des Patienten:
Als Komplement dazu: „Hohes“ Zusatzentgelt, wenn die DRG in
den §-21-Daten mindestens drei Fälle mit Pflegegrad 3, 4 oder 5
und VWD > 4 Tage hat und in der Kalkulation ein positives
Pflegekostendelta von mindestens 150,00 € aufweist
„Niedriges“ Zusatzentgelt in allen übrigen DRGs, d.h.
DRGs mit weniger als drei Fällen in den §-21-Daten mit
Pflegegrad 3, 4 oder 5 und VWD > 4 Tage (geringe Fallzahl)
oder DRGs mit einem Kostendelta zwischen 0,00 € und
150,00 € (geringer Kostenunterschied)
Abbildung der Pflege Neue Zusatzentgelte für Pflegebedürftigkeit (III)
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46
Bei der Einteilung in „hohes“, „niedriges“ und kein ZE wurden
unterschiedliche Mindestfallzahlen geprüft:
Auswirkungen hat die Höhe der Mindestzahl auf einzelne
DRGs und die Höhe der Zusatzentgelte
Solange in der „Definition“ für kein ZE und „hohes“ ZE
dieselbe Mindestfallzahl gefordert wird, bleibt das
Gesamtvolumen des Zusatzentgelts jedoch relativ gleich
Entsprechende Aussagen lassen sich für den Schwellenwert
des Kostendeltas von 150,00 € formulieren
Abbildung der Pflege Neue Zusatzentgelte für Pflegebedürftigkeit (IV)
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47
Die über die Zusatzentgelte zu vergütenden Pflegekosten sind
analog zum Vorgehen bei den anderen Zusatzentgelten zur
Vermeidung einer Doppelvergütung aus den DRGs
herauszunehmen
Zeitnahe Durchführung der systemrelevanten
Kostenbereinigung, um die Auswirkung der Zusatzentgelte für
die Pflegebedürftigkeit bei der Systementwicklung
berücksichtigen zu können
Abbildung der Pflege Neue Zusatzentgelte für Pflegebedürftigkeit (VI)
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48
Das zusätzliche Zusatzentgeltvolumen schlägt sich
regelkonform im Rahmen der Normierung auch in der Höhe der
Bezugsgröße nieder
Dabei Berücksichtigung der steigenden Fallzahlentwicklung
hinsichtlich Kodierung der Pflegekodes innerhalb des
Datenjahres 2016 möglich und notwendig
Eine Abschätzung der Leistungszahlentwicklung in den
Folgejahren ist auf aktueller Datengrundlage nicht möglich
Deshalb wurde keine Abschätzung der Leistungszahl-
entwicklung in den Folgejahren vorgenommen
Abbildung der Pflege Neue Zusatzentgelte für Pflegebedürftigkeit (VII)
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49
Schätzungen zur Fallzahlentwicklung auf Gesamtebene sowie
auf Ebene der einzelnen Krankenhäuser durch:
Mittelwert der Fallzahl im letzten Quartal bzw. in den
Monaten Oktober und November vs. Mittelwert Gesamtjahr
Beachtung unterschiedlicher Erfassungszeiträume bzw.
Einstiegszeitpunkte der Kodierung
Berücksichtigung der verschiedenen Erfassungsquoten
Alle Erwägungen führen im Ergebnis auf eine „korrigierte
Fallzahl“ für 2016, die konservativ geschätzt bei +15%
gegenüber dem Gesamtjahr 2016 liegt
Abbildung der Pflege Neue Zusatzentgelte für Pflegebedürftigkeit (VIII)
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50
Abschließende Diskussion:
Die DRG-abhängige Ausgestaltung der neuen Zusatzentgelte
für die Pflegebedürftigkeit wirkt erklärungsbedürftig
Im Sinne einer datengetriebenen Ermittlung der Zusatzentgelte
erwies sich das Vorgehen als bester Weg, um überhaupt ein
Zusatzentgelt etablieren zu können
Ein normativer Auftrag der Selbstverwaltungspartner zur
Etablierung eines solchen Zusatzentgeltes existiert nicht
Die Entwicklung der nächsten Jahre mit einer Verbesserung
der Datengrundlage bleibt abzuwarten
Abbildung der Pflege Neue Zusatzentgelte für Pflegebedürftigkeit (IX)
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51
Erweiterung der vielfältigen Ansätze zur sachgerechten
Abbildung der Pflege durch Etablierung neuer Zusatzentgelte
für den erhöhten Pflegeaufwand bei pflegebedürftigen
Patienten
Auf Grundlage der Daten des Datenjahres 2016 war die
Schaffung eines systemweiten oder DRG-gruppenspezifischen,
ggf. nach Pflegegrad differenzierten Zusatzentgeltes nicht
möglich
Stattdessen nach Günstigerprüfung Etablierung zweier
unterschiedlich hoher Zusatzentgelte ZE162 und ZE163, die in
Abhängigkeit der DRG abgerechnet werden können
Abbildung der Pflege Zusammenfassung und Ausblick (I)
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52
Darüber hinaus zusätzliche klassifikatorische
Weiterentwicklung der Abbildung der Pflege im G-DRG-System
Positive Auswirkung auf die Vergütung der Pflege durch
höheren Umsetzungsgrad der Sachkostenkorrektur
Erneute Überprüfung aller Aspekte zur Abbildung der Pflege,
insbesondere der neuen Zusatzentgelte, in den Folgejahren bei
dann voraussichtlich besserer Datengrundlage
Abbildung der Pflege Zusammenfassung und Ausblick (II)
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53
Die Vertragsparteien auf Bundesebene haben die Auswirkung
für die Einführung der Zusatzentgelte ZE162 und ZE163
eingeschätzt
Wegen der unvollständigen Erfassung des 2018 erstmals
vergütungsrelevanten OPS-Kodes im Datenjahr 2016 wird die
Auswirkung im Jahr 2018 durch die Vertragsparteien auf
Bundesebene auf 130 Mio. € geschätzt
Dadurch ergibt sich ein im Katalog 2018 zusätzlich zu
berücksichtigendes Volumen von Casemixpunkten
Bezugsgröße Umsetzung Spitzengespräch vom 29.09.2017
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54
Die Auswirkung der im Katalog bereits berücksichtigten
Kostenbereinigung wird von den Vertragsparteien auf
Bundesebene mit 80 Mio. € bewertet
Für die zusätzlich zu berücksichtigende Auswirkung ergibt sich
ein Verhältnis von 130 Mio. € / 80 Mio. € -1 (= 0,625)
Bei 22.850 bereits berücksichtigten Casemixpunkten (CMP)
sind dann rund 14.280 CMP (= 0,625 x 22.850) zusätzlich zu
berücksichtigen (durch Rundungseffekte exakt - 14.243 CMP)
Bezugsgröße Umsetzung Spitzengespräch vom 29.09.2017
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55
Zur Vereinfachung der Umsetzung werden als Eckpunkte
konsentiert:
Ausschließlich Berücksichtigung von DRGs, für die die
Zusatzentgelte ZE162 / 163 abgerechnet werden können
Auswirkung nur bei Inlier-Bewertungsrelationen
Keine Veränderung der Zu- und Abschläge
Nur im Katalog für Hauptabteilungen
Zusätzliche Auswirkungen proportional zur bereits
durchgeführten Kostenbereinigung
Bezugsgröße Umsetzung Spitzengespräch vom 29.09.2017
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56
Die jeweilige Inlier-Bewertungsrelation einer DRG soll um einen
entsprechenden Relativgewichtsanteil korrigiert werden
Ausgangsbasis zur Ermittlung des Relativgewichtsanteils ist die
für die jeweilige DRG bereits durchgeführte Kostenbereinigung
Dadurch wird die konsentierte zusätzliche Auswirkung
proportional zur Kostenbereinigung bei den betroffenen DRGs
berücksichtigt
Bezugsgröße Umsetzung Spitzengespräch vom 29.09.2017
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57
In den Basis-DRGs A07, A09, A11 und A13 kann sich die
Anzahl der benötigten Beatmungsstunden bei gleichzeitigem
Vorliegen hoher Punktzahlen für intensivmedizinische
Komplexbehandlung reduzieren
Für die genannten Aufwandspunkte stehen die verschiedenen
Arten der intensivmedizinischen Komplexbehandlung in der
genannten Reihenfolge:
Intensivmedizinische Komplexbehandlung im Kindesalter
Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung
Intensivmedizinische Komplexbehandlung
Intensivmedizin „Beatmungs-DRGs“ – Ausgangssituation (IV)
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Basis-DRG A06 Beatmung > 1799 Stunden ist im G-DRG-
System 2017 ausschließlich über Beatmungszeit definiert:
Die DRG A06C beinhaltet somit verschiedene Fallkollektive
Neben hochkomplexen intensivmedizinisch behandelten Fällen
mit hoher „SAPS-Punktzahl“ auch solche, bei denen neben
langer Beatmungszeit keine weiteren Attribute auf eine
aufwendige Intensivbehandlung hindeuten
Intensivmedizin „Beatmungs-DRGs“ – Ausgangssituation (VI)
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59
Diese „ausschließlich beatmeten“ Fälle wiesen auch bei
ähnlichen Verweildauern deutlich geringere Kosten auf als die
überwiegende Anzahl dieser auf einer Intensivstation
behandelten Patienten
Es zeigen sich erhebliche Kostendifferenzen zwischen Fällen,
die ausschließlich beatmet wurden und denen, die zusätzlich
eine intensivmedizinische Komplexbehandlung erhalten haben
Die alleinige Definition einer intensivmedizinischen Basis-DRG
über die Beatmungsdauer erscheint nicht mehr zielführend
Intensivmedizin „Beatmungs-DRGs“ – Analyse
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60
Um die sachgerechte Abbildung der typischen
intensivmedizinischen Fälle zu gewährleisten wurde die
Bedingung der Basis-DRG A06 präzisiert
Im G-DRG-System 2018 wird zur Gruppierung in die Basis-
DRG A06 neben der Beatmungszeit auch die Durchführung
einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung verlangt
Intensivmedizin „Beatmungs-DRGs“ – Ergebnis (I)
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61
Fälle ab 1.800 Beatmungsstunden ohne intensivmedizinische
Komplexbehandlung oder mit sehr niedrigen Punktwerten für
diese lange Beatmungszeit werden im G-DRG-System 2018 in
die DRG A07E eingruppiert
Diese DRG wurde zudem anhand einer Beatmungsdauer von
mehr als 1.799 Stunden differenziert, sodass „ausschließlich
beatmete“ Fälle mit 1.000 bis 1.799 Beatmungsstunden auch
innerhalb der Basis-DRG A07 abgewertet wurden
Zudem wurden die Prozeduren für intensivmedizinische
Komplexbehandlung mit mehr als 392 / 368 / 368
Aufwandspunkten in die DRG A07E aufgenommen
Intensivmedizin „Beatmungs-DRGs“ – Ergebnis (II)
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62
Überprüfung der Vergütung für Kinder mit Verweildauer oberhalb
der oberen Grenzverweildauer (OGV) verschiedener DRGs im
Zusammenhang mit der Extremkostenanalyse
Analyse des Kostenverlaufs mit der jeweils erzielten Vergütung
In diesen DRGs stellen Kinder den weit überwiegenden Anteil an
Fällen mit höherer Verweildauer dar
Zur sachgerechten Vergütung Anhebung der Zuschläge bei
Überschreiten der OGV in 30 DRGs (Faktor 1,0 an Stelle des
Grenzkostenfaktors von 0,7)
Abbildung von Kindern im G-DRG-System Entgelte nach Überschreiten der OGV
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63
Kodedifferenzierungen führen nicht zwangsläufig, aber häufig
zu einem Anstieg in der Kodierung.
Bislang erhalten die differenzierten Kodes die CCL-Werte des
undifferenzierten Vorgängerkodes – unabhängig vom
Schweregrad der ausdifferenzierten Kodes.
Eine Veränderung in der Kodierung bei gleichen CCL-Werten
hat starke Auswirkung im PCCL-System.
Eine detaillierte Prüfung ausdifferenzierter Kodes ist notwendig.
CCL-Matrix Ergebnis – Umgang mit Kodedifferenzierung (I)
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64
Die Kodedifferenzierung der Diagnose A04.7 Enterokolitis
durch Clostridium difficile führte zu keiner Fallzahlsteigerung.
CCL-Matrix Ergebnis – Umgang mit Kodedifferenzierung (II)
gruppiert nach 1) G-DRG-System 2017
Differenzierung in ICD-10-GM Version 2016:
CCL1) Fallzahl CCL1)CCL2)
A04.70 oh. Megakolon, oh. sonst. Organkompl. 47.969 (67,3%) 2,33 2,35
A04.71 oh. Megakolon, m. sonst. Organkompl. 2.906 (4,1%) 2,18 2,23
A04.72 m. Megakolon, oh. sonst. Organkompl. 487 (0,7%) 2,20 2,22
A04.73 m. Megakolon, m. sonst. Organkompl. 395 (0,6%) 1,88 1,90
A04.79 nicht näher bezeichnet 19.529 (27,4%) 2,30 2,27
71.286 2,31 2,32Datengrundlage: Valide vollstationäre Fälle der §-21-Datensätze 2015 und 2016
2,36
A04.7 Enterokolitis durch Clostridium difficile
Datenjahr 2015 Datenjahr 2016
Gesamt
Fallzahl (Anteil)
A04.782.268
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65
Eine Abwertung des unspezifischen Kodes A04.79 und eine
Aufwertung der spezifischeren Diagnosen erwies sich in
bestimmten Basis-DRGs als sachgerecht
CCL-Matrix Ergebnis – Umgang mit Kodedifferenzierung (III)
gruppiert nach 1) G-DRG-System 2017 2) G-DRG-System 2018
Differenzierung in ICD-10-GM Version 2016:
CCL1) Fallzahl CCL1)CCL2)
A04.70 oh. Megakolon, oh. sonst. Organkompl. 47.969 (67,3%) 2,33 2,35
A04.71 oh. Megakolon, m. sonst. Organkompl. 2.906 (4,1%) 2,18 2,23
A04.72 m. Megakolon, oh. sonst. Organkompl. 487 (0,7%) 2,20 2,22
A04.73 m. Megakolon, m. sonst. Organkompl. 395 (0,6%) 1,88 1,90
A04.79 nicht näher bezeichnet 19.529 (27,4%) 2,30 2,27
71.286 2,31 2,32Datengrundlage: Valide vollstationäre Fälle der §-21-Datensätze 2015 und 2016
2,36
A04.7 Enterokolitis durch Clostridium difficile
Datenjahr 2015 Datenjahr 2016
Gesamt
Fallzahl (Anteil)
A04.782.268
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66
Systemweite Neuaufnahme von Diagnosekodes in die CCL-Matrix:
L99.13 Stadium 3 der akuten Haut-Graft-versus-Host-Krankheit,
L99.14 Stadium 4 der akuten Haut-Graft-versus-Host-Krankheit,
L99.23 Stadium 3 der chronischen Haut-Graft-versus-Host-
Krankheit und
R19.80 Abdominales Kompartmentsyndrom regelhaft mit CCL-
Wert 2 sowie
Q39.6 Ösophagusdivertikel (angeboren) und
Q82.0 Hereditäres Lymphödem mit CCL-Wert 1
CCL-Matrix Ergebnis – Neuaufnahmen (I)
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67
1. DRG-Entgeltsystem
1.1 Kalkulationsbasis
1.2 Methodik
1.3 Klassifikatorische Überarbeitung
1.4 Ergebnis
1.5 Fazit
Agenda
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68
Drei verschiedene Zusatzentgelte:
ZE108 Gabe von patientenbezogenen
Thrombozytenkonzentraten
ZE146 Gabe von Thrombozytenkonzentraten*
ZE147 Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten
Aufgrund unterschiedlicher Kosten der Präparate:
Zusatzentgelte mit unterschiedlichen Einstiegsschwellen
Pathogeninaktivierte Konzentrate aufgrund geringer Fallzahl
bisher Bestandteil der bestehenden Zusatzentgelte ZE146 und
ZE147
ZE für Thrombozytenkonzentrate Ausgangslage 2017 (I)
* werden auch als „Pool-Konzentrate“ bezeichnet
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69
Im Datenjahr 2016 nur von wenigen Krankenhäusern mit eher
geringen Fallzahlen angewendet
Wie in den vergangenen Jahren weiterhin z.T. inhomogene
Kostendaten
Eine deutliche Tendenz der übermittelten Kosten im erwarteten
Bereich lässt die Etablierung eigenständiger, bewerteter
Zusatzentgelte zu
ZE für Thrombozytenkonzentrate Pathogeninaktivierte Konzentrate
ZE Bezeichnung
ZE164 Gabe von pathogeninaktivierten Thrombozytenkonzentraten
ZE165 Gabe von pathogeninaktivierten Apherese-Thrombozytenkonzentraten
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Extrabudgetär
ZE20xx-97 Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren
ICDs: Angeborene und dauerhaft erworbene
Gerinnungsstörungen
Intrabudgetär
ZE20xx-98 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren
ICDs: Andere und temporäre Blutgerinnungsstörungen
Definition beider ZE anhand von OPS- und ICD-Kode-Listen
Zusatzentgelte Gerinnungsfaktoren Seit G-DRG-System 2013 einheitliche Definition
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71
Für das Jahr 2017 galt ein Schwellenwert in Höhe von 9.500€
für die Summe der im Rahmen der Behandlung der Patienten
für Blutgerinnungsfaktoren angefallenen Beträge
ZE für die Gabe von Gerinnungsfaktoren Ausgangslage ZE20xx-98 (I)
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72
Differenzierung des bisherigen Zusatzentgeltes ZE20xx-98
nach Gerinnungsfaktoren
Unterschiedliche Schwellenwerte für die differenzierten ZE
Entsprechende Bereinigung der Kostendaten
(ohne Berücksichtigung bei der Bezugsgröße)
ZE für die Gabe von Gerinnungsfaktoren Ergebnis für 2018 – Beschluss der Selbstverwaltung
Zusatzentgelt Bezeichnung Schwellenwert
ZE2018-137 Gabe von rekombinantem aktiviertem Faktor VII 20.000 €
ZE2018-138 Gabe von Fibrinogenkonzentrat 2.500 €
ZE2018-139 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren 6.000 € (für die Summe der
Faktoren)
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73
Palliativmedizinische Komplexbehandlung Entwicklung Fallzahl § 21-Daten
+32,6%
+23,0%
+16,5% +9,5%
+19,2%
+12,4%
+7,8%
+8,5%
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Palliativmedizinische Komplexbehandlung Entwicklung Zusatzentgelt
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Absolut
(in Euro)
Relativ
(in %)
ZE60.01
Palliativmedizinische Komplexbehandlung:
Mindestens 7 bis höchstens 13
Behandlungstage
1.340 1.274 1.274 1.218 1.134 1.262 1.287 25 2,0%
ZE60.02
Palliativmedizinische Komplexbehandlung:
Mindestens 14 bis höchstens 20
Behandlungstage
1.963 1.756 1.621 1.547 1.358 1.453 1.508 55 3,8%
ZE60.03Palliativmedizinische Komplexbehandlung:
Mindestens 21 Behandlungstage3.433 2.761 2.604 2.442 2.330 2.318 2.238 -80 -3,5%
ZE145.01
Spezialisierte stationäre palliativmedizinische
Komplexbehandlung: Mindestens 7 bis
höchstens 13 Behandlungstage1.572 1.508 1.507 1.659 1.550 -109 -6,6%
ZE145.02
Spezialisierte stationäre palliativmedizinische
Komplexbehandlung: Mindestens 14 bis
höchstens 20 Behandlungstage
1.906 1.772 1.798 1.812 1.849 37 2,0%
ZE145.03
Spezialisierte stationäre palliativmedizinische
Komplexbehandlung: Mindestens 21
Behandlungstage
3.220 3.055 3.146 3.098 2.913 -185 -6,0%
Zusatzentgelt
Diff. zum Vorjahr
2017 vs. 2018Betrag in Euro (gerundet)
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Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) Entwicklung Fallzahl § 21-Daten (alle PKMS-Kodes)
+143,0%
+94,2%
+17,4%
+17,1%
+13,5%
+16,9%
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Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) Entwicklung Zusatzentgelt
2013 2014 2015 2016 2017 2018
Absolut
(in Euro)
Relativ
(in %)
ZE130.01Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 43
bis 129 Aufwandspunkte1.111 1.117 1.092 1.058 1.004 1.004 0 0,0%
ZE130.02Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen:
Mehr als 129 Aufwandspunkte2.230 2.278 2.236 2.342 2.347 2.457 110 4,7%
ZE131.01
Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern oder
von Kindern und Jugendlichen: 37 bis 100
Aufwandspunkte
2.538 2.607 2.680 2.791 2.712 3.336 624 23,0%
ZE131.02
Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern oder
von Kindern und Jugendlichen: Mehr als 100
Aufwandspunkte
4.833 4.949 5.033 4.724 5.382 6.590 1.208 22,4%
Zusatzentgelt
Diff. zum Vorjahr
2017 vs. 2018Betrag in Euro
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77
(*) Bezug: -0,1348%
CMI-Analyse „Gewinner und Verlierer“
(*)
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78
(*) Bezug: -0,1348%
CMI-Analyse „Gewinner und Verlierer“
(*)
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79
1. DRG-Entgeltsystem
1.1 Kalkulationsbasis
1.2 Methodik
1.3 Klassifikatorische Überarbeitung
1.4 Ergebnis
1.5 Fazit
Agenda
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80
Umsetzung der Selbstverwaltungsvorgaben zu Sachkosten-
korrektur und gezielter Absenkung erstmals als integrativer
Gesamtprozess bei Katalogberechnung und Normierung
Verbesserung der Abbildung von Pflegeleistungen
insbesondere bei Pflegebedürftigen im Sinne des SGB XI
Nochmals deutlich verbesserte Vergütung für die Behandlung
von Kindern
Große Zahl relevanter Umbauten im G-DRG-System
Weiterentwicklung CCL-Matrix detailliert fortgesetzt
Fazit Differenzierte G-DRG-Weiterentwicklung
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81
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
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