Tiefenhirnstimulation bei
Morbus Parkinson
Neurochirurgische Klinik am Standort Großhadern
Ludwig-Maximilians-Universität München
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Teil 1: M. Parkinson
• Klinisches Krankheitsbild
• Pathophysiologie
• Behandlungsempfehlungen
Lernziele
Teil 2: Tiefenhirnstimulation
• Einführung
• Indikationsstellung M.P.
• Technischer Ablauf
• Behandlungsergebnisse
• Risiken
Teil 3: Lernzielkontrolle
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR NEUROCHIRURGIE
1. TEIL: M. PARKINSON
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Parkinson-Syndrom
• Prävalenz: 108-257/ 105 Einwohner
• Idiopathisch (~75%) versus nicht-indiopathisch
• Definiert durch Vorliegen einer Bradykinese/ Akinese und eines der Kardinalsymptome
Rigor, Ruhetremor und posturale Instabilität (akinetisch-rigider Typ, Tremor-Typ etc.)
• Begleitsymptome:
• sensorisch Dysästhesie, Schmerzen, Hyposmie
• vegetativ Störungen von Blutdruck- und Temperaturregulation, Blasen- und
Darmfunktion, sexuelle Funktion
• psychisch Depressionen, Schlafstörungen
• kognitiv frontale Störungen, Demenz
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Klinisches Krankheitsbild
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Dopaminerge Projektionen beim gesunden Menschen
Thal
Cd
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Thal
Cd
gehemmter Ablauf
Dopaminerge Projektionen beim Morbus Parkinson
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Behandlung
• Rechtzeitig, altersgerecht und effizient
• Ziele: Therapie von motorischen und autonomen Störungen, erhalt der Selbstständigkeit,
Erhalt der Lebensqualität, psycho-soziale Integration etc.
• Vermeiden von dopaminergen Nebenwirkungen
• Medikamente:
• Levodopa (in Kombination mit Decarboxylasehemmer)
• Dopamin-Agonisten (z. B. Bromocriptin, Lisurid etc.)
• MAO-B-Hemmer
• COMT-Hemmer
• NMDA-Antagonisten
• Anticholinergika
S3 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie 2016
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR NEUROCHIRURGIE
2. TEIL: TIEFENHIRNSTIMULATION (DPS)
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• 1950 erste elektive stereotaktische Ausschaltung von funktionellem Gewebe im Bereich
der Basalganglien. Talairach et al. Rev Neurol 1950
Ära der Thalamotomien und Pallidotomien:
PRO: - sehr gute Wirkung auf die motorischen Symptome
CON: - Verlust der Wirkung im Verlauf und z.T. erhebliche Nebenwirkungen (bis zu
ca. 40 % bei bilateralen Eingriffen):
Dysarthrie, Dyspraxie, Sehstörung, Hemiparese, kognitive Defizite
• 1987 Einsatz der tiefen Hirnstimulation (THS) zur Behandlung einer extrapyramidalen
Bewegungsstörung (Tremor). Benabid et al. Appl Neurophysiol 1987
• 1992 Erste Behandlung mit Zielpunkt im Nucleus subthalamicus bei Erkenntnis der
pathologischer Überaktivtät bei der Parkinsonerkrankung
Benabid et al. Stereotact Funct Neurosurg 1994
Stereotaktische Therapie von extrapyramidalen Bewegungsstörungen
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Indikation für THS bei idiopathischem Parkinsonsyndrom
Präoperative Vorbereitung:
• Bildgebung (MRT)
• Abklärung Operationsrisiko
• Ausführliche Aufklärung
• Medikamentenpause
Trend zur frühzeitigen Behandlung
Schuepbach et al., N Engl J Med 2013
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Zielort der Elektrodenimplantation
Nc. Subthalamicus
(STN)
Globus pallidus internus
(GPI)
Nc. VIM des Thalamus
(VIM)
Bradykinese +++ + -
Rigor +++ + -
Tremor ++ - +++
Dyskinesien +++ +++ -
Freezing* + + -
Posturale Störungen - --- -
Sprechstörung - - -
Demenz - --- -
Alter <70 +++ +++ +++
Alter <70 --- - ++
Deuschl et al., N Engl J Med 2006
Follett et al., N Engl J Med 2010
Thevathasan et al., Mov Disord 2017
*PPN
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Zielpunktbestimmung Coenen et al., Acta Neurochirurgica 2011
Coenen et al., Neurosurgery 2014
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Implantation von Testsonden
reversibel und adjustierbar
Coenen et al., Dtsch Arztbl Int 2015
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Teststimulation
Klinische Beurteilung Objektivierung (in Erprobung)
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Elektroden
16 unabhängige Stromquellen
für eine benutzerdefinierte Stimulation:
Vercise™
Timmermann et al., Lancet Neurol 2015 Martens et al. Clin Neurophysiol. 2011
cave: Elektroden in der Regel nicht MRT-tauglich
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Postoperatives Ergebnis, Kontroll-cCT am Folgetag
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USB2 Adaptor
EEG Amplifier
DBS electrodes
Optical cable
Treadmill
Goniometer
USB cable
Gait Signal
USB cable
LFP Signals
24h Medikamentenpause zur klinischen Beurteilung der Probestimulation
(ggf. Überbrückung mit kurzwirksamen Apomorphin)
Frühe Testphase
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Low-beta peak im OFF-Zustand
Stim onset
Stimulation beseitigt den low beta-peak (Arbeitsgruppe Peter Brown, London)
Lokale Feldpotentiale der Basalganglien (BG-EEG)
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Zweizeitige Impulsgeberimplantation (in Vollnarkose)
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Zweizeitige Impulsgeberimplantation
Rechteck-Impulse: 130Hz, 60-120ms, 2-4V
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Programmiergeräte
Telemetrisches Arzt-Handprogrammiergerät
Telemetrisches Patienten-Handprogrammiergerät
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• OP-Risiko…
• symptomatischen Blutung 2%
• permanente Morbidität 1%
• Letalität 0,4%
Risikoprofil und Nebenwirkungen
Voges et al., Mov Disord 2007
• Stimulationsassoziierte Nebenwirkungen (insbesondere bei STN, starke Medikamentenreduktion)
• Vigilanzschwankungen (bis zu 20%),
• Sprechstörungen
• Augenbewegungsstörungen, Flimmerphosphene
• Kognitive und psychische Störungen (bis zum Suizid)
Martinez-Fernandez et al., 2016
Voon et al., 2008
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Fallbeispiel Tiefenhirnstimulation bei Morbus Parkinson
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Little et al, Ann Neurol 2013
Adaptierte Stimulation / „closed loop“
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Adaptierte Stimulation / „closed loop“
Implantation
Patienten-spezifisches Potentialspektrum
Patienten-spezifisches Bewegungsspektrum
Wirkung der Stimulation
Machine-learning
Individuelles bedarfsadaptiertes Stimulationskonzept
Little et al., Ann Neurol 2013
Marshall et al., Euro J Neurol 2012
Lefaucheur et al., J Neurol Sci 2012
Silveri et al., Neuropsychologia 2012
Yamanaka et al., Clin Neurol Neurosurg 2012
Potentielle Vorteile
Höhere Effektivität
Weniger Nebenwirkungen (Sprechstörungen)
Geringerer Batterieverbrauch
Nächtl. Reduktion der Stimulationsleistung
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Lernziele Tiefenhirnstimulation bei Morbus Parkinson
• Trend zur frühzeitigen Behandlung
• Wenn durch medikamentöse Behandlung motorische Parkinson-Symptome nicht
ausreichend beherrscht werden
• In Studien belegtes sicheres, effektives und nebenwirkungsarmes Verfahren
( Leistungskatalog der GKVen)
• Etablierte und neue Indikationen: Parkinson-Syndrom, Tremor, Dystonien,
Tourette-Syndrom, Epilepsie, Depression, Zwangsstörungen
• Verminderung der motorischen Symptome beim idiopathischen Morbus
Parkinson durch elektrische Beeinflussung von neuronalen Schaltkreisen mittels
in das Gehirn implantierter Elektroden
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HERZLICHEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!
Download des Vortrages unter:
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