Weiterbildung für die Pflege in der Onkologie (DKG)

Kurs 2013/2015

Hausarbeit

Glioblastom

Marc Blom

eingereicht am 08.09.2014

Universitätsklinikum Münster. – Weiterbildungsstätte für Intensivpflege & Anästhesie

und Pflege in der Onkologie

Inhaltsverzeichnis

1. Kurzfassung .............................................................................................................. 3

2. Einleitung ................................................................................................................. 4

3. Krankheitsursachen ................................................................................................. 6

4. Anamneseerhebung .................................................................................................. 6

5. Symptome .................................................................................................................. 7

6. Diagnostik ................................................................................................................. 8

6.1 Liquordiagnostik ................................................................................................ 8

6.2 Radiologische Diagnostik .................................................................................. 9

6.3 Histologie ........................................................................................................... 9

7. Präoperative Behandlung ........................................................................................ 9

8. Allgemeine Empfehlungen zur Glioblastomtherapie ............................................ 10

8.1 Operative Therapie .......................................................................................... 10

8.2 Strahlentherapie ............................................................................................... 11

8.3 Chemotherapie (Pharmakotherapie) ............................................................... 13

9. Rezidivsituation ...................................................................................................... 13

10. Gliomatosis cerebri ................................................................................................. 15

11. Die Rolle der komplementären Methoden in der Behandlung von Hirntumoren15

12. Supportivtherapien ................................................................................................. 16

13. Spezielle klinische Symptome ................................................................................ 17

13.1 Hirndruck ......................................................................................................... 17

13.2 Thrombose ....................................................................................................... 17

13.3 Epileptische Anfälle im Verlauf der Erkrankung ............................................. 18

13.4 Kognitive Veränderungen ................................................................................ 18

13.5 Psychische Veränderungen .............................................................................. 19

14. Lebenssituation nach Therapie.............................................................................. 20

14.1 Nachsorge ........................................................................................................ 20

14.2 Rehabilitation ................................................................................................... 20

14.3 Palliativsituationen .......................................................................................... 21

14.4 Sterbephase ...................................................................................................... 22

15. Schlussfolgerung .................................................................................................... 22

16. Literaturverzeichnis................................................................................................ 24

Tabellenverzeichnis:

Tabelle 1: Inzidenz, Geschlechts- und Altersverteilung höhergradiger Gliome…...5

Tabelle 2: Überlebensraten 2 und 5 Jahre nach Erstdiagnose eines

primären Hirntumors...............................................................................6

Tabelle 3: Klinische Symptome bei Diagnosestellung eines zerebralen Glioms...…7

Tabelle 4: ... Tumorlokalisation und deren bedeutsamen klinische Symptome……....19

Abbildungsverzeichnis (s. Anhang 1):

Abbildung 1: Präoperative MRT-Aufnahme eines Glioblastoms

Abbildung 2: Fluoreszenzgestützte operative Resektion bei einem Glioblastom

3

Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014

1. Kurzfassung

In der Hausarbeit zum Thema „Glioblastom“ können sich Laien und Interessierte über

diese Erkrankung informieren. In der vorliegenden Arbeit werden in dem ersten Teil

medizinisches Grundwissen aufgeführt, gefolgt von den derzeitigen Therapiesäulen.

Hierbei wird bereits auf die pflegerischen, sozialen sowie neurologischen und psychia-

trischen Probleme hingewiesen, welche in dem zweiten Teil der Arbeit genauer

veranschaulicht werden. Insbesondere wird auch auf die für die Familienangehörigen,

Freunde und Bekannte häufig schwierigen Probleme hingewiesen, die oftmals mit den

Pflegenden zusammen gelöst werden müssen.

Somit stellt diese Arbeit einen Überblick zum Thema Patienten mit Glioblastom dar, in

der der Leser sich mit den für diese Erkrankungen typischen klinischen Symptomen

auseinandersetzen kann, um sich dann mit den damit einhergehenden alltäglichen

Schwierigkeiten, krankheitsbedingten Komplikationen und den verbundenen psycho-

sozialen Konfliktsituationen besser auseinandersetzen zu können.

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Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014

2. Einleitung

2010 erkrankten 477.300 Menschen in Deutschland neu an Krebs. Das sind etwa 7.500

Patienten mehr als 2008. Für das Jahr 2014 erwarten die Wissenschaftler rund 500.900

neue Krebserkrankungen. Betrachtet man alle Tumorerkrankte insgesamt, so machen

Menschen mit Hirntumoren nur etwa 2% der Krebspatienten aus [Robert-Koch-

Institut,1]. Die durchschnittliche Häufigkeit an einem bösartigen, primären Hirntumor

zu erkranken, liegt in Europa bei 3 pro 100.000 pro Jahr in Deutschland bei 8,3 von

100.000 Menschen (Männer: 9,0 von 100.000, Frauen 7,7 von 100.000) [2]. Zu diesen

Tumoren zählen bösartige Tumorarten des ZNS, wie z.B. Glioblastome, anaplastische

Astrozytome, anaplastische Meningeome.

Hirntumoren gehen sehr häufig von den sogenannten Gliazellen im

Zentralnervensystem aus, deswegen ist ein viel genutzter Überbegriff „Gliome“. Unter

dem Begriff höhergradige oder maligne Gliome werden die WHO-Grad-III- und -IV-

Tumoren zusammengefasst, d. h. Glioblastome sowie anaplastische Astrozytome,

Oligodendrogliome und Oligoastrozytome. Zu dieser Tumorgruppe gehören 78 % aller

malignen ZNS-Tumoren. Glioblastome machen 15%-20% der intracranialen Tumore

aus, [3], somit sind sie der häufigste hirneigene Tumor des Erwachsenen [4].

Andere Hirntumore enstehen nicht vom glialen Gewebe: Ependymome entspringen vom

Deckgewebe des Nervensystems, die Meningeome sind wiederum Tumoren der

sogenannten Meningen, der Hirn- und Rückenmarkshäute. Weitere Untergruppen von

Hirntumoren können in den Hirnnerven entstehen, dazu zählen zum Beispiel

Schwannome, Neurinome oder Neurofibrome [5,6].

Das Glioblastom kann an mehr als einer Stelle im Gehirn auftreten. Beim Glioblastom

werden eine primäre und eine sekundere Genese unterschieden. Primäre Tumore

enstehen innerhalb von 3 Monaten ohne vorbekannte weniger maligne Vorstufen.

Dagegen entwickeln sich sekundäre Glioblastome aus niedrig maligneren Vorstufen,

vorwiegend Astrozytomen WHO Grad II und III [7].

Nach Batzdorf und Malamud [8] werden multifokale von multizentrischen Tumoren

unterschieden. Multifokale Tumore enstehen dabei durch Streuung der Tumorzellen

über vorhandene anatomische Strukturen im Gehirn, wie in der Region der weißen

Hirnsubstanz. Im Gegensatz dazu sind multizentrische Glioblastome getrennte

Tumorherde in unterschiedlichen Hirnlappen oder -hemisphären, z.B. in der rechten

oder/und linken Hirnhemisphäre [2,9].

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Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014

Die meisten Glioblastome enstehen surpra-tentoriell, zumeist ist der Temporal- und

Frontallappen betroffen. Infratentorielle Glioblastome sind bei Erwachsenen sehr selten;

sie kommen bei ca. 1%-2% aller Glioblastompatienten vor [10,11].

Die Inzidenz, Geschlechts- und Altersverteilung höhergradiger Gliome kann

tabellarisch wie folgt dargestellt werden.

Tabelle 1( modifiziert nach Blom)[12,13,22]

Tumorentität Inzidenz1

M/W Mittleres Alter

Glioblastom 2-5 1,34-1,5 53-62,2

Anaplastisches Astrozytom 0,25-0,5 1,09-1,8 41-45,5

Anaplastisches Oligoastrozytom 0,06 0,57-1,3 48,2

Anaplastisches Oligodendrogliom 0,19-0,7 1,5-3,33 48,7-50,4 1 pro 100000 Personen pro Jahr

Bei Kindern sind die Glioblastome im Vergleich zu anderen Krebserkrankungen

häufiger als bei Erwachsenen. Sie stellen 7-9% alle ZNS-Tumore im Kindesalter.

Auffällig ist, dass bei Kindern unter 11 Jahren ausschließlich der Hirnstamm und das

Kleinhirn betroffen sind, während bei Kindern über dem 11. Lebensjahr die Tumoren

zumeist im Großhirn lokalisiert sind [14,15].

Für die meisten Erkrankten besteht die Empfehlung der Fachgesellschaften, sich nur in

spezialisierten Zentren behandeln zu lassen. In solchen Zentren arbeiten Fachleute mit

großer Erfahrung aus verschiedenen Arbeitsfeldern. Dazu gehören beispielsweise die

Experten, die sich in der Neuroonkologischen Arbeitsgemeinschaft e.V. (NOA)

innerhalb der Deutschen Krebsgesellschaft organisiert haben und organisierte

Patientenportale (z.B. www.gliomnetzwerk.de und www.hirntumorhilfe.de).

Trotz erheblicher Fortschritte in der Behandlung ist die Prognose höhergradiger Gliome

weiterhin ungünstig. Die medianen Überlebenszeiten schwanken zwischen einem und

3,5 Jahren [16]. Allgemein anerkannte prognostische Indikatoren beim Glioblastom sind

das Patientenalter und der Allgemeinzustand des Patienten (Karnowski-Index), sowie

der Resektionsgrad nach einer operativen Intervention [17]. Eine vollständige Resektion

geht dabei mit einem verlängertem Überleben einher [18,19].

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Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014

Die 2-und 5-Jahres Überlebensraten können der folgenden Tabelle entnommen werden.

Tabelle 2: Überlebensraten 2 und 5 Jahre nach Erstdiagnose eines primären

Hirntumors [13]

Tumor 2-Jahres Überleben

(%)

5-Jahres Überleben

(%)

Pliozytrisches

Astrozytom

97 92

Diffuses

Astrozytom

61 47

Oligodendro-

gliom

90 79

Anaplastisches

Astrozytom

42 27

Anaplastisches

Oligodendro-

gliom

65 47

Glioblastom 12 5

3. Krankheitsursachen

Risikofaktoren und Ursachen für die Entstehung von Hirntumoren sind überwiegend

unbekannt. Nach derzeitigem Wissensstand führen weder Umweltfaktoren, Ernährungs-

gewohnheiten, seelische Belastungen, Stress noch elektromagnetische Felder im

Frequenzbereich des Mobilfunks zu einem höheren Hirntumor-Risiko [17,20].

4. Anamneseerhebung

Bei der Anamneseerhebung sind die ersten, durch den Tumor bedingten Symptome und

deren weitere Entwicklung relevant. Die Anamnese kann Risikofaktoren wie

Immunschwäche oder chronische Alkoholkrankheit erfassen, die für

differenzialdiagnostisch in Frage kommende, nichttumoröse Raumforderungen

Bedeutung haben. Je nach psychopathologischem Status des Patienten kommt der

Fremdanamnese größeres Gewicht zu. Klinische Verdachtssymptome für eine

intrakranielle Raumforderung sind neu auftretende fokale oder generalisierte

zerebralorganische Krampfanfälle, neurologische Herdsymptome, Persönlichkeits-

veränderungen und Zeichen erhöhten Hirndrucks [12].

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Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014

5. Symptome

Symptome bzw. Anzeichen, die einen Hirntumor ausgelösen kann, sind sehr vielfältig

und abhängig von der Lokalisation des Tumors [21]. Sie können als einzelnes Symptom

oder auch durch verschiedene klinische Erscheinungsformen auftreten.

Tabelle 3: Klinische Symptome bei Diagnosestellung eines zerebralen Glioms [22]

Symptom Häufigkeit (%)

Kopfschmerz 71

Epilepsie 54

Mentale Veränderungen 52

Papillenödem 52

Hemiparese 43

Erbrechen 32

Dysphasie 27

Bewusstseinsstörung 25

Sehstörung 18

Hemihypästhesie 14

Hirnnervenparese 11

Wie man der o.g. Tabelle entnehmen kann, ist bei über 70% der Hirntumorpatienten mit

Kopfschmerzen zu rechnen. Auch wenn sich immer wieder typische Zeichen für den

besonderen Kopfschmerz dieser Patientengruppe finden, nämlich morgendliche

Kopfschmerzen mit Übelkeit und Erbrechen, gelingt es im Alltag kaum, diese Art

Kopfschmerzen von alltäglichen Kopfschmerzen wie Spannungskopfschmerzen oder

Migräne zu unterscheiden [23].

Hirndruck an sich tritt eher selten auf [23,24]. Im Falle der Hirndrucksteigerung zumeist

wegen tumorbedingter Liquorabflußstörungen müssen medikamentöse Massnahmen

gegen daß Hirnödem getroffen werden, wie z.B. die intravenöse Gabe von Kortison.

Falls dies nicht oder nur bedingt Wirkung zeigen sollte können auch Analgetika nach

dem WHO-Stufenschema eingesetzt werden [25]. Bei Gabe von zentralen Analgetika,

wie z.B. den Opioiden, ist jedoch Vorsicht geboten, da kognitive Nebenwirkungen,

insbesondere bei kognitiv vorgeschädigten Betroffenen, neu auftreten können und somit

nicht mehr von den tumorbedingten kognitiven Störungen unterschieden werden

können. Desweiteren können auch anamnestisch alle Formen der Bewusstseinsstörung

(Benommenheit bis zum Koma) und eine klinisch manifeste Stauungspapille (Ödem der

Netzhaut des Auges) oder eine weite Augenpupille im Aufnahmestatus auftreten. Auch

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Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014

ist ein verlangsamter Puls als Ausdruck des fortschreitenden Hirndrucks in der Literatur

beschrieben worden [26].

Neurologische Ausfälle treten bei der Diagnose Glioblastom im Rahmen der

Erstdiagnose häufig auf [22]. Neben dem Taubheitsgefühl (in einer Körperhälfte, an

einzelnen Gliedmaßen), Muskelschwäche und Lähmungserscheinung, Schwindel,

Schwerhörigkeit, Sprachstörung, Schluckstörung, Sensibilitätsstörung (z.B. bezüglich

Hitze, Kälte, Druck oder Berührung), Sehstörung (z.B. verschwommen Sehen,

Gesichtsfeldausfälle) [22] können auch epileptische Anfälle Vorboten der Diagnose

sein. Diese können in Form von einfachen fokalen Anfällen, komplexen fokalen

Anfällen bis hin zu den generalisierten Anfällen in Erscheinung treten. Epileptische

Anfälle sind bei 20–40% der Hirntumorpatienten als Erstsymptom zu verzeichnen. Im

Verlauf leiden etwa 50% unter epileptischen Anfällen [27].

Aufgrund der diversen Möglichkeiten der Lokalisation des Glioblastoms, insbesondere

im Frontal- und Temporallappen, sind psychische Veränderungen bei diesen Patienten

nicht selten. Diese treten in Form von Persönlichkeitsveränderung (z.B. leichte

Reizbarkeit, erhöhte Ablenkbarkeit), Veränderung der psychischen Gesundheit (De-

pression, Apathie, Angst), Beeinträchtigung des Gedächtnisses (Konzentrations-

störungen, Vergesslichkeit) und Desorientierung auf [22].

6. Diagnostik

6.1 Liquordiagnostik

Einfach zu erhebende Parameter wie z. B. die Bestimmung eines gliomassoziierten

Proteins im Serum stehen nicht zur Verfügung. Bei der differenzialdiagnostischen

Abgrenzung einer entzündlichen Erkrankung einschließlich Hirnabszess, eines primären

zerebralen Lymphoms, eines zerebral metastasierenden Tumors oder eines

Keimzelltumors oder zum Nachweis einer Liquoraussaat kann die Liquordiagnostik

wesentliche Hinweise geben. Insbesondere bei steigendem Hirndruck muss entschieden

werden, ob eine Entlastung durch Anlage einer Liquordrainage von Nöten ist. Bei

symptomatischen Anfällen kann ein EEG für die weitere Therapieplanung hilfreich sein

[23].

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Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014

6.2 Radiologische Diagnostik

Bei Verdacht auf einen Hirntumor stehen zwei diagnostische Verfahren zur Verfügung.

Neben der Kernspintomographie als Methode der Wahl, kann auch die

Computertomographie, insbesondere bei Kontraindikationen für die MRT Diagnostik

(Herzschrittmacher, Klaustrophobie, schlechter Allgemeinzustand, Endoprothesen)

eingesetzt werden [28-30].

6.3 Histologie

Die unterschiedlichen Arten der Tumoren des zentralen Nervensystems werden nach

verschiedenen Gesichtspunkten kategorisiert und systematisch geordnet. Die genaue

Klassifikation ist Grundlage für die optimale Wahl der Therapie und die Abschätzung

des Krankheitsverlaufes. Diese Aspekte liegen der WHO-Klassifikation zugrunde, deren

aktuelle Version aus dem Jahre 2007 stammt [5]. Von Seiten der Weltgesund-

heitsorganisation (WHO) werden vier verschiedene Tumorgrade unterschieden. Diese

Beurteilung basiert auf neuropathologisch-anatomischen, histologischen und

genetischen Tumormerkmalen. Der WHO Grad I entspricht einem langsam

wachsenden, gutartigen Tumor, beim WHO Grad IV handelt es sich dagegen in der

Regel um einen schnell wachsenden, besonders bösartigen Tumor, wie z.B. das

Glioblastom.

Molekularpathologisch können Chromosomenveränderungen im Tumorgewebe

nachgewiesen werden, die jedoch zum jetzigen Zeitpunkt als prognostischer Marker

angesehen werden, jedoch noch nicht für das Therapieansprechen verwendet werden

können [31-33]. Im Gegensatz dazu, steht mit der Bestimmung der Methylierung der

Promoterregion der O6-Methylguanin-DNA-Methyltransferase (MGMT-Gens) ein

zweiter molekularer Parameter zur Verfügung, der klinische Bedeutung erlangt hat [34].

7. Präoperative Behandlung

Die Erstellung eines neuroonkologischen Therapiekonzepts setzt eine morphologische

Diagnostik voraus.

Stereotaktische Biopsien führen bei mehr als 90% aller Patienten zu einer sicheren

Diagnose. Sie sind mit Morbiditätsraten von 3-4% und Mortalitätsraten unter 1%

assoziiert [35,36]. Wichtig für die Entscheidungsfindung zum geplanten Eingriff sind

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Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014

Art und Ausmaß neurologischer Defizite und die Wahrscheinlichkeit ihrer Besserung

durch den Eingriff. Einschränkungen bestehen hier vor allem für offene Operationen.

Empfehlungen bezüglich Indikation und Kontraindikation sind schwierig, da die

Erhaltung von Funktion und gesunder Struktur neben der Lage des Tumors weitgehend

von der angewandten operativen Technik und der Erfahrung des Operateurs bzw. des

Zentrums abhängig ist. Generell gilt, dass zusätzliche neurologische Defizite zu

vermeiden sind und dass für den Patienten alltäglich zu erbringende Leistungen (z.B.

Gehen, Stehen, Fingerfertigkeit) erhalten bleiben sollen. Der Allgemeinzustand des

Patienten, vor allem Alter und Begleiterkrankungen, kann die Therapiemöglichkeiten

ebenfalls begrenzen [37-39].

8. Allgemeine Empfehlungen zur Glioblastomtherapie

Die aktuelle Standardbehandlung besteht in der möglichst vollständigen Operation,

sowie einer anschließende simultane Radiochemotherapie, gefolgt von einer

Chemotherapie-Erhaltungstherapie. Im Falle des Tumorprogresses kommen eine

erneute operative Intervention, eine erneute simultane Radiochemotherapie oder eine

alleinige palliative Radiochemotherapie oder andere Systemtherapien (z.B.

Angioneogenesehemmer) in Frage [34,41-43a,b].

8.1 Operative Therapie

Ziel der operativen Therapie ist eine vollständige Tumorentfernung, da eine

vollständige Resektion mit einem verlängerten Überleben einhergeht [21,40,41]. Der zu

entfernender Tumor wird im präoperative MRT als Areal der Kontrastmittelaufnahme in

der T1-gewichteten MRT-Aufnahme definiert (s. Abbildung 1, Anhang 1). Für die

intraoperative Tumorlokalisation können Neuronavigation, Ultraschalldiagnostik, MRT

und fluoreszenzgestützte Verfahren nützlich sein. Der Nutzen der fluoreszenzgestützten

Resektion mit 5-Aminolävulinsäure (ALA) hat sich bestätigt, sodass dies in die

neurochirurgische OP-Technik vielfach aufgenommen wurde (fluoreszenzgestützte

Resektion) (s. Abbildung 2, Anhang 1) [40].

Sinn des Eingriffes ist die Beseitigung der druckbedingten klinischen Symptome.

Weitere Faktoren, welche die Indikationsstellung zur offenen Resektion beeinflussen,

sind Alter und klinischer Zustand des Patienten. Generell geht man bei der

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Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014

Indikationsstellung von einer oberen Altersgrenze von 70 Jahren und einem Karnowski-

Index von 70 aus. Bei sehr gutem klinischem Zustand können auch Patienten über 70

Jahre von dem Eingriff profitieren.

Zur Bestimmung und Dokumentation des Ergebnisses der operativen Resektion sowie

zum Nachweis möglicher postoperativer Frühkomplikationen ist innerhalb der ersten 72

Stunden ein postoperatives MRT ohne und mit Kontrastmittel anzustreben. Wenn die

MRT nicht verfügbar ist oder Kontraindikationen vorliegen, sollte zumindest eine CT

ohne und mit Kontrastmittel erfolgen.

8.2 Strahlentherapie

Indikation und Durchführung der Strahlentherapie richten sich nach der histologischen

Gradierung (WHO-Klassifikation) und nach Prognoseparametern wie Alter, Karnofsky-

Index und Radikalität der Operation [44,45].

Die Strahlentherapie (RT) gehört sowohl nach kompletter Resektion als auch nach

Teilresektion als adjuvante oder additive Therapie für alle Patienten zur

Standardbehandlung maligner Gliome. Im Vergleich zur alleinigen Operation wird

durch die kombinierte neurochirurgische und strahlentherapeutische Behandlung bei

Glioblastomen eine Verlängerung der medianen Überlebenszeit von vier bis fünf

Monaten auf neun bis zwölf Monate erreicht. Mit den Ergebnissen der EORTC-Studie

26981–22981 [46], die die alleinige Strahlentherapie mit der Kombination aus Strahlen-

therapie und begleitender und erhaltender (adjuvanter) Chemotherapie mit Temozolo-

mid bei Patienten bis zu 70 Jahren mit Karnofsky-Index von mindestens 60 verglich,

wurde ein neuer Standard für die Primärtherapie des Glioblastoms definiert [47].

Aktuelle Strategien für die Primärtherapie konzentrieren sich auf neue

Dosierungsschemata für Temozolomid [48] oder darauf, Temozolomid mit anderen

Substanzen, u. a. Nitrosoharnstoffen [49] zu kombinieren. Temozolomid verlängerte die

mediane Überlebenszeit von 12,1 Monate auf 14,6 Monate und erhöhte die 2-Jahres-

Überlebensrate von 10% auf 26% [50,51] Vor allem Patienten mit Glioblastomen, die

eine Methylierung des O6-Methylguanin-DNA-Methyltransferase (MGMT)-Gens

aufweisen, profitierten von der zusätzlichen Chemotherapie mit Temozolomid. In dieser

Gruppe betrug die 2-Jahres-Überlebensrate 46% [52]. Auch bei Patienten mit

nichtresektablen Tumoren führt die Radiochemotherapie mit Temozolomid bei

Patienten mit Methylierung des MGMT-Promotors zu einer Verlängerung der

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Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014

Überlebenszeit im Vergleich zu Patienten ohne MGMT-Promoter-Methylierung (104

vs. 28 Wochen) [54].

Die dreidimensionale (3D-)Bestrahlung basiert auf den Daten der Computer- (CT) und

Kernspintomographie (MRT). Bei nicht-resezierten malignen Gliomen entspricht das

Tumorvolumen in der Regel dem Kontrastmittel-aufnehmenden Areal. Bei operierten

Patienten wird in der Zielvolumendefinition der präoperative Ausgangsbefund

berücksichtigt. Die Gesamtdosis beträgt 60 Gy in 2-Gy-Einzeldosis, 5 x pro Woche

[50]. Korrelationen zwischen den Tumorveränderungen in der MRT und den

stereotaktischen Biopsien haben gezeigt, dass die Ausdehnung der

Kontrastmittelaufnahme mit der Tumorausdehnung nicht immer identisch ist.

Tumorzellen befinden sich häufig auch in der sogenannten Ödemzone und sogar

darüber hinausgehend in den benachbarten hirnisointensen Bereichen. Unter diesem

Gesichtspunkt ist, insbesondere bei diffus wachsenden Gliomen mit kaum oder nicht

nachweisbarer Blut-Tumor-Schranken-Störung, eine Erweiterung des Zielvolumens auf

den Kontrastmittel-aufnehmenden Bereich plus „Ödemzone“ plus 1,5–2 cm

Sicherheitsabstand sinnvoll [50].

Bei Patienten mit eingeschränkter Prognose (Karnofsky-Index < 70 und/oder Alter > 70

Jahre) ist eine Hypofraktionierung mit erhöhten Einzeldosen (Gesamtdosis 42 Gy,

Einzeldosis 3 Gy, 5 x pro Woche) sinnvoll [54]. Bei diesen Patienten verlängert die

Strahlentherapie ohne relevante Beeinträchtigung der Lebensqualität die mediane

Überlebenszeit gegenüber alleiniger supportiver Therapie deutlich. [55].

Dosiseskalationen über eine Tumordosis von 60 Gy hinaus haben keine Verbesserung

der lokalen Tumorkontrollraten erbracht. Die Effizienz eines zusätzlichen

Tumorboostes nach Strahlentherapie in Form einer stereotaktischen Einzeitbestrahlung

oder einer Brachytherapieist bisher nicht belegt und mit einer höherensymptomatischen

Radionekroserate belastet. Neuere Methoden der fokussierten Strahlentherapie, z. B.

stereotaktische Strahlentherapie, Radiochirurgie, intensitätsmodulierte Radiotherapie

(IMRT) oder bildgeführte Strahlentherapie (Image-guided radiotherapy) erlauben eine

Dosiseskalation bzw. bessere Normalgewebeschonung gegenüber konventioneller

dreidimensionaler Strahlentherapie. Ein Überlebensvorteil bei Einsatz dieser Methoden

wurde bisher nicht belegt [56].

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Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014

8.3 Chemotherapie (Pharmakotherapie)

Der Stellenwert der Chemotherapie bei der Therapie maligner Gliome ist abhängig von

der Tumorentität und dem Alter sowie dem Gesamtzustand des Patienten. Temozolomid

hat aufgrund seiner besseren Verträglichkeit und oralen Verfügbarkeit. In den letzten

Jahren die älteren Nitroseharnstoffprotokolle eher in die Rezidivtherapie verdrängt.

Unter der Chemotherapie sind regelmäßige, in der Regel wöchentliche

Blutbildkontrollen erforderlich. Temozolomid wird in der Regel gut vertragen. Da es

aber selten zu schweren Leberschädigungen kommen kann, werden regelmäßige

Kontrollen der Leberwerte empfohlen. Bei Verdacht auf die seltene Temozolomid-

induzierte Alveolitis soll die Medikamentengabe unterbrochen, bei Sicherung der

Diagnose definitiv abgesetzt werden. Vor allem nach Anwendung von

Nitrosoharnstoffen (ACNU, BCNU, CCNU) kann es zu Leuko- und Thrombopenien

kommen, die je nach Behandlungsprotokoll eine Dosisreduktion oder einen Wechsel

des Therapieschemas nötig machen. Insbesondere die Behandlung mit BCNU birgt das

Risiko der Entwicklung von Lungenfibrosen. In zahlreichen Indikationen wurden die

Nitrosoharnstoffe durch Temozolomid verdrängt. In klinischer Erprobung befinden sich

derzeit verschiedene antiangiogene Substanzen. Lediglich Bevacizumab, ein Antikörper

gegen VEGF, besitzt eine Zulassung für verschiedene Tumoren, einschließlich des

rezidivierten Glioblastoms in den USA, Kanada und u.a. der Schweiz. Zur

Überwachung der Chemotherapie sollte eine Dokumentation per Chemotherapiepass

erfolgen, in dem die Ergebnisse der wöchentlichen Blutbildkontrollen und besondere

Vorkommnisse eingetragen werden [49,50-52,57].

9. Rezidivsituation

Bei der Beurteilung, ob ein Rezidiv oder eine Progression nach Primärtherapie vorliegt,

vor allem in der ersten MRT nach Strahlentherapie, sollte die Möglichkeit der

Pseudoprogression berücksichtigt werden. Die „Response Assessment in Neuro-

Oncology working group“ hat Kriterien abgestimmt, die helfen, diese Unterscheidung

vorzunehmen, und bietet gleichzeitig einen Konsens für die Beurteilung der Progression

unter antiangiogener Therapie. Die Pseudoprogression, eine scheinbare Größenzunahme

des Tumors bei Vergrößerung des kontrastmittelaufnehmenden Areals, kann ein

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Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014

differenzialdiagnostisches Problem vor allem bei der ersten Kontrolluntersuchung

maligner Gliome nach der Strahlentherapie sein [59].

Bei Nachweis des Rezidivs stehen – mit Ausnahme der Strahlentherapie – prinzipiell

die gleichen Behandlungsoptionen wie in der Primärtherapie zur Verfügung und sind

offen zu prüfen. Angesichts der begrenzten Lebenserwartung und des oftmals

beeinträchtigten klinischen Zustandes des Patienten müssen diese Therapien jedoch

noch strenger als in der Primärsituation unter dem Blickwinkel des erwarteten

Zugewinns an Lebenszeit und Erhalts der Lebensqualität hin betrachtet werden. In

Abhängigkeit vom klinischen Zustand des Patienten sollten zunächst lokale

Therapieoptionen geprüft werden, welche bei umschriebenen, nicht aber bei diffusen

Rezidiven in Frage kommen. Hier ist als erstes die operative Resektion zu nennen,

deren Indikation mit der gleichen Zielsetzung wie in der Primärsituation gestellt werden

sollte. Ergänzend zur operativen Resektion kann eine Implantation von Carmustin-

wafern (Gliadel®

) durchgeführt werden. Im Rezidiv sollte grundsätzlich eine

Reoperation in Betracht gezogen werden. Sie erscheint bei etwa 30% der Patienten

sinnvoll, insbesondere bei ausgeprägter Raumforderung, nicht-eloquenter Lokalisation

und längerem Intervall zur Erstoperation. Zudem kommt wie für die anaplastischen

Gliome ausgeführt eine zweite Strahlentherapie in Frage, am ehesten in Form einer

stereotaktischen hypofraktionierten Strahlentherapie [59] oder bildgeführten

Strahlentherapie.

Im Rezidiv ist auch der Wert der Chemotherapie belegt. Mit Temozolomid wurden ein

mittleres progressionsfreies Intervall von etwa 11 Wochen und ein progressionsfreies

Überleben nach 6 Monaten von 21% erzielt [60]. Möglicherweise lässt sich dieses

Ergebnis durch Dosisintensivierung [61] oder die Kombination mit anderen Substanzen

verbessern. Die interstitielle Chemotherapie mit BCNU (Gliadel) zeigte in einer

randomisierten Studie nur einen marginalen Effekt und wird deshalb nicht als

Rezidivtherapie außerhalb klinischer Studien empfohlen [62].

Bei Fehlen klinischer Hinweise auf Progression oder Rezidiv werden im ersten Jahr

MRT-, bei Kontraindikation CT-Kontrollen-, in mindestens 3-monatigen Abständen

empfohlen, bei längerem Verlauf ohne Zeichen der Progression oder des Rezidivs

können diese Abstände verlängert werden.

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Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014

10. Gliomatosis cerebri

Die Gliomatosis cerebri ist ein seltener primärer Hirntumor, der in der WHO-

Klassifikation 2000 in die Gruppe der glialen Tumoren unbekannten Ursprungs

eingeordnet ist. Er ist durch eine diffuse Infiltration neoplastischer, astro- oder

oligodendroglial differenzierter Zellen in das umliegende Gewebe charakterisiert.

Seit der Erstbeschreibung 1938 durch Nevin sind bislang nur etwa 300 Fälle in der

Weltliteratur veröffentlicht worden. Die Erkrankung tritt meist um das vierte

Lebensjahrzehnt auf, manifestiert sich in Einzelfällen aber auch im Kindes- oder

Seniorenalter. Ohne spezifische Therapie liegt die mediane Überlebenszeit bei elf

Monaten, wobei allerdings eine erhebliche Variabilität mit einem Überleben bis zu 16

Jahren im Einzelfall beschrieben wurde [63] Inwieweit durch eine Radio- und/oder

Chemotherapie die Prognose verbessert wird, ist bislang nicht ausreichend prospektiv

untersucht worden, allerdings gibt es in der Literatur zunehmend Hinweise auf eine

gewisse Wirksamkeit beider Therapiemodalitäten.

11. Die Rolle der komplementären Methoden in der

Behandlung von Hirntumoren

Gerade bei unheilbaren Erkrankungen besteht oft der Wunsch der Betroffenen und

Angehörigen selbst etwas gegen die Erkrankung zu unternehmen und nichts unversucht

zu lassen. Somit setzen Patienten häufig Hoffnungen in Naturheilmittel, pflanzliche

Medikamente, Homöopathie und andere sanfte Methoden. Typische Beispiele für

komplementäre Methoden sind: Kräuterpräparate, Homöopathie, Ernährungs-

umstellung, Chinesische Medizin, Qigong, Akupunktur, Akupressur, Hyperthermie,

Ayurveda, chinesische Medizin und schamanische Mittel. Viele dieser Verfahren

werden begleitend oder ergänzend zur Standardtherapie angewendet, jedoch fehlt in

vielen Fällen der wissenschaftliche Nachweis der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit.

Unter der Vorstellung einer allgemeinen Immunstimulation werden z. B. Mistel- und

Thymusextrakte oder Eigenblut-Zytokine gegeben. Darüber hinaus werden häufig

hochdosiert Vitamine und Spurenelemente verabreicht (z. B. Vitamin- A- und –D

Abkömmlinge, aber auch Vitamin C und E sowie Selen). Studien, welche die

Wirksamkeit dieser Substanzen belegen, gibt es bislang allerdings nicht. Die

Behandelnden, die täglich mit dem Patienten zu tun haben, werden häufig mit der Frage

16

Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014

konfrontiert ob, solche komplementären Maßnahmen Wirkung zeigen. Hier ist es

wesentlich diese Informationen in gemeinsamen interdisziplinären Gesprächen zu

klären, ob diese Therapieformen eventuelle Wechselwirkungen mit der

Standardtherapie entwickeln oder bereits aufgrund der Unkenntnis bisher unklare

Nebenwirkungen nun erklärbar sind.

Das Extrakt der indischen Weihrauchpflanze Boswellia serrata (Handelsname H15) ist

ein Beispiel für ein Präparat der Komplementärmedizin mit antiphlogistischer Wirkung.

Die in diesem Extrakt enthaltenen Boswellia- Säuren hemmen die 5-Lipoxygenase und

sind dadurch wirksam. H15 wird häufig mit dem Ziel eingesetzt, Steroide einsparen zu

können [64].

12. Supportivtherapien

Diese Art der Therapie richtet sich nicht direkt gegen das Tumorwachstum, sondern

behandelt Beschwerden und Symptome die entweder durch das Tumorleiden oder durch

die Behandlung entstehen.

Typische Indikationen für eine supportive Therapie sind tumorspezifische Symptome

(Hirndruck, Kopfschmerz, Anfälle), im Zusammenhang mit der Tumorbehandlung

stehende Komplikationen (Erbrechen, Schmerzen, Infekte, Thrombosen, Blutbild-

veränderungen) oder psychische Probleme.

In weit fortgeschrittenem Erkrankungsstadium decken sich definitionsgemäß supportive

und palliative Therapiemaßnahmen. Die Erhaltung von Lebensqualität sollte jedoch bei

Erkrankungen mit raschem Verlauf immer im Vordergrund der therapeutischen

Überlegungen stehen [65a].

Vermeiden von epileptischen Anfällen, Therapie des chronischen Hirnödems,

Vermeiden von Übelkeit und Erbrechen und Thromboseprophylaxe, Schmerzbehand-

lung, Therapie des Psychosyndroms, Hilfsmittel bei Bettlägerigkeit.

17

Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014

13. Spezielle klinische Symptome

13.1 Hirndruck

Bei primär erhöhtem Hirndruck mit Einklemmungsgefahr als Manifestation eines

Gliomleidens sind Sofortmaßnahmen der Hirndrucktherapie angezeigt. Diese bestehen

in der Gabe hoher Dosen von Kortikosteroiden und ggf. Osmotherapeutika. Wegen der

erheblichen Nebenwirkungen bei chronischer Behandlung mit Kortikosteroiden ist die

Indikation zu einer Fortführung der Kortikosteroidtherapie immer wieder kritisch zu

prüfen. Bei Beseitigung der Raumforderung und Rückbildung des Hirnödems ist ein

Ausschleichen der Steroide innerhalb der ersten Wochen nach Operation anzustreben.

Im Rahmen einer sich eventuell anschließenden Strahlentherapie wird die

Kortikosteroidtherapie, falls nach Maßgabe der Radioonkologie erforderlich, in

niedrigerer Dosierung wieder aufgenommen.

Bei fehlendem raschem Ansprechen kann ggf. auch eine Notoperation zur

Dekompression notwendig werden. Ob solche Maßnahmen bei bekannter

Gliomerkrankung im Verlauf nach bereits erfolgter spezifischer Tumortherapie indiziert

sind, hängt von der individuellen Konstellation und von der weiteren Verfügbarkeit

tumorspezifischer Therapiekonzepte über die Krisenintervention hinaus ab.

13.2 Thrombose

Etwa 20 % der Hirntumorpatienten erleiden venöse Thrombosen oder daraus

resultierende Lungenembolien im Verlauf ihrer Erkrankung [65]. Begünstigende

Faktoren sind die Lähmungen der Hirntumorpatienten und die daraus resultierende

eingeschränkte Mobilität, aber auch Auswirkungen des Hirntumors auf das

Gerinnungssystem. Hinzu kommen die Thrombose fördernden Effekte mancher

Therapien, wie zum Beispiel die der Kortisonpräparate. Deshalb erfolgen

prophylaktische Maßnahmen wie Heparingabe [66] oft großzügig und sind selbst in

fortgeschritteneren Krankheitsphasen noch sinnvoll. Bei Patienten mit Gliomen besteht

postoperativ eine erhöhte Thromboemboliegefahr, die höher einzuschätzen ist als das

postoperative Risiko bei anderen Erkrankungen [67].

18

Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014

13.3 Epileptische Anfälle im Verlauf der Erkrankung

Eine vorausschauende Kommunikation mit Betroffenen und Angehörigen ist hier von

wesentlicher Bedeutung, damit die Patienten von der Situation epileptischer Anfälle

nicht überrumpelt werden. Patienten wie Angehörige sollten daher über

Sofortmaßnahmen bei epileptischen Anfällen informiert werden. Vor allem muss über

die Gefahrlosigkeit epileptischer Anfälle gesprochen werden, um Panik zu vermeiden,

da der Anblick epileptischer Anfälle eine große Belastung für Angehörige bedeutet. Aus

medizinischer Sicht sollte wegen des hohen Wiederholungsrisikos eine Therapie der

epileptischen Anfälle bereits nach dem ersten Anfall erfolgen [68a,b].

Der Einsatz von Antikonvulsiva nach der Biopsie oder Operation eines supratentoriellen

Glioms wird national und international unterschiedlich gehandhabt. Tritt postoperativ

kein Krampfanfall auf, so ist der Versuch des Ausschleichens der antikonvulsiven

Medikation spätestens nach 3 Monaten zu empfehlen. Fortlaufende Krampfanfälle

machen in der Regel eine dauerhafte Antikonvulsivatherapie erforderlich [69]. Zu den

wichtigsten Medikamenten zählen Carbamazepin, Valproinsäure und Phenytoin,

Levetiracetam, Gabapentin, Lamotrigin und Topiramat.

13.4 Kognitive Veränderungen

Kognitive Veränderungen haben den größtmöglichen Einfluss auf die Lebensqualität

und werden in ihrer Bedeutung unterschätzt. Sie ergeben sich sowohl durch den Tumor

selbst, als auch durch Nebenwirkungen der Behandlung. So führen sowohl

Strahlentherapie als auch Chemotherapie, Antikonvulsiva, Kortisonpräparate oder

Schmerzmedikamente (z.B. aus der Gruppe der Opioide) zu kognitiven

Nebenwirkungen. Auch Infekte oder Stoffwechselentgleisungen, aber auch Zustände

nach epileptischen Anfällen (postiktale Zustände) führen zu kognitiven

Beeinträchtigungen. Es ist im Alltag schwer, den Grund für kognitive

Beeinträchtigungen auszumachen. Abhängig von der Tumorlokalisation kommt es zu

unterschiedlich gearteten kognitiven Einschränkungen.

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Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014

Tabelle 4: Tumorlokalisation und deren bedeutsamen klinische Symptome [22]

Lokalisaton Klinische Symptome

Frontalpol Kritikminderung, Gedächtnisstörungen, Apathie,

verringerte Aufmerksamkeitsspanne, vermehrte

Ablenkbarkeit, Primitivreflexe

Medialer Frontallappen Gangapraxie, Urininkontinenz

Frontales Augenfeld Horizontale Blickparese zur Gegenseite,

sakkadierte Blickfolge, epileptische Anfälle

Gyrus praecentralis Fokal-motorische (Jackson-)Anfälle,

Hemiparese

Parietallappen Fokal-sensible Anfälle, Hemihypästhesie,

Anosognosie, Hemineglect, kontralaterale

Quadrantenanopsie

Gyrus angularis Gerstmann-Syndrom (Agraphie, Dyskalkulie,

Fingeragnosie, Rechts-Links-Störung)

Lateraler Frontallappen (Area44) Broca-Aphasie

Gyrus supramarginalis (Area 39) Wernicke-Aphasie

Temporallappen Fokale epileptische Anfälle

Hypothalamus/Hypophyse Bitemporale Gesichtsfelddefekte, Visusstörung,

Endokrinophatie (selten)

Thalamus Déjerine-Roussy-Syndrom, Hemiparese,

homonyme Hemianopsie

Mittelhirn Parinaud-Syndrom, Pupillenstörungen,

Doppelbilder, Ptosis, Hydrozephalus,

Hemiparese, akinetischer Mutismus, Parkinson-

Syndrom (selten)

Pons Hirnnervenläsion Nn. V-VIII, Hemiparese,

zerebelläre Ataxie, Locked-in-Syndrom

13.5 Psychische Veränderungen

Psychische Belastungszeichen sind schwer von der „organischen“ Störung durch den

Tumor oder die Therapien zu unterscheiden. Jedoch sind Angst und Depression bei

dieser Krankheitsgruppe häufig. Statistiken zeigen interessanterweise, dass diese

Symptome hier aber nicht häufiger sind als bei anderen chronisch neurologisch

Erkrankten. Betroffene erleben Verluste körperlicher Fähigkeiten, psychische

Veränderungen, soziale Veränderungen durch Einschränkungen im Lebensvollzug und

Kontakten. Verständlicherweise bedeutet dies eine erhebliche psychische Belastung

[70].

20

Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014

14. Lebenssituation nach Therapie

14.1 Nachsorge

Die weiteren klinischen Nachkontrollen hängen vom Malignitätsgrad und von der

gewählten postoperativen Therapie ab und sollten interdisziplinär festgelegt werden

Eine eindeutige Aufgabenverteilung zwischen den einzelnen Fachdisziplinen sowie die

Definition des zentralen Ansprechpartners für Patienten und Angehörige im weiteren

Verlauf der Erkrankung ist empfehlenswert. Der Bedarf für Rehabilitation,

psychoonkologische Betreuung und Hilfsmittel sollte möglichst früh geprüft werden.

Gleichwertig neben den Maßnahmen der Symptomkontrolle steht die intensive

psychosoziale Unterstützung sowohl der Patienten als auch der pflegenden

Angehörigen. Dazu gehören die Organisation der häuslichen Versorgung, die

Hilfsmittelversorgung, das Einbinden palliativmedizinisch spezialisierter Ärzte,

Pflegedienste und Hospizhelfer, falls erforderlich, und ggf. die Einweisung auf eine

Palliativstation oder in ein stationäres Hospiz.

Die Häufigkeit psychosozialer Belastung und von Störungen, die sich nicht auf die

Patienten beschränken, sondern auch nahe Angehörige regelhaft mit einbeziehen,

erfordert die psychosoziale und ggf. neuropsychologische und psychiatrische

Diagnostik aller Patienten bei Diagnosestellung sowie bei Veränderung im Verlauf. Bei

Feststellung behandlungsbedürftiger psychischer Komorbidität ist eine qualifizierte und

angemessene psychotherapeutische und ggf. medikamentöse anxiolytische und

antidepressive Behandlung indiziert. Die psychosoziale Diagnostik und Unterstützung

von Patienten und Angehörigen ist ein unverzichtbarer Bestandteil der Behandlung aller

Patienten.

14.2 Rehabilitation

Während und vor allem nach Abschluss der tumorspezifischen Therapie eines Glioms

ist die Indikation zu einer Rehabilitation zu prüfen. Art und Ausmaß der

Rehabilitationsmaßnahmen hängen nicht nur vom neurologischen Zustand, sondern

auch von Alter und Lebenssituation des Patienten und dem zu erwartenden biologischen

Verhalten des Tumors ab. Je nach Rehabilitationsbedürftigkeit kommt eine stationäre,

teilstationäre oder ambulante Rehabilitation im Anschluss an die Primärbehandlung in

Frage. Dabei stehen zunächst Rehabilitationsmaßnahmen im Vordergrund, die auf die

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Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014

Verbesserung der neurologischen und neuropsychologischen Defizite abzielen. Durch

Lähmungen, Koordinationsstörungen kommt es bei den meisten Betroffenen früher oder

später zu Immobilität mit Abhängigkeit von Anderen und Pflegebedürftigkeit. Eine

Studie von Huang et al. zeigt, dass Betroffene mit Hirntumor ebenso von Rehabili-

tationsmaßnahmen profitieren wie Patienten mit traumatischer Hirnschädigung. [71].

Insbesondere fühlen sich die Patienten auch nach erfolgreicher Rehabilitation im Leben

deutlich eingeschränkt, insbesondere weil die Mobilität wie vor dem Ausbruch der

Erkrankung zumeist deutlich eingeschränkt ist: Bei präoperativen Anfällen und

postoperativer Anfallsfreiheit wird das Autofahren in Deutschland in der Regel

frühestens ein Jahr nach der Operation wieder gestattet. Die Erlaubnis zum Führen von

Fahrzeugen der Gruppe 2, u.a. LKW und Personenbeförderung, kann meist nicht wieder

erteilt werden [72].

14.3 Palliativsituationen

Die Betroffenen leiden neben körperlichen Symptomen an Persönlichkeits-

veränderungen und daraus folgend Änderungen ihrer Rolle in der Gesellschaft, Familie,

Partnerschaften und Freundschaften. Das (familiäre) Umfeld ist dadurch ganz erheblich

belastet und bedarf unserer Unterstützung, Anleitung und besonderen Fürsorge.

Aufgrund der oft zeitlich sehr kurz aufgetretenen Symptome und der oft damit

verbundenen Hilflosigkeit des Patienten und seiner Angehörigen erschwert dies dann

die Möglichkeit, die Diagnose mitzuteilen und eine Vorsorgeplanung zu beginnen. Ein

Aufschub der Diagnosemitteilung gefährdet die Autonomie der Patienten

Kortisonpräparate bieten oft die Chance, durch die „Ausschwemmung“ des Ödems

kurzfristig die kognitive Situation soweit zu verbessern, dass eine Diagnosemitteilung

und Vorsorgeplanung mit dem Patienten möglich wird [73].

Eine frühzeitige palliative Mitbetreuung erscheint gerade bei der häufig schlechten

Prognose und geringen Heilungschancen der Hirntumorpatienten besonders wichtig

[74], insbesondere, da die Patienten häufig durch die Entscheidungsfähigkeit

einschränkenden Symptomen belastet sind [75]. Die Patienten haben nicht nur viele

schwierig behandelbare Symptome wie Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen,

Hirndruck oder epileptische Anfälle, sondern leiden außerdem an deutlichen kognitiven,

sprachlichen, emotionalen Einbußen sowie möglicherweise auch gleichzeitig an

erheblichen Lähmungen und Koordinationsstörungen. Gerade bei kognitiv-sprachlichen

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Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014

Barrieren, die eine Symptomerfassung deutlich erschweren, müssen oft andere Wege

der Symptomerfassung, wie etwa die Beurteilung des körpersprachlichen Ausdrucks

wählen.

14.4 Sterbephase

Laut Bausewein et al. [74] sind die Hauptsymptome in der Sterbephase Schläfrigkeit

(84%), Schmerz (33%), „Todesrasseln“ (18%), epileptische Anfälle (9%), Unruhe

(9%). 85% der untersuchten Patienten starben ruhig. In den restlichen 15% wurden

Symptome nicht ausreichend behandelt. Die angegebenen Zahlen ermutigen, dass es mit

palliativen Maßnahmen der Symptombehandlung gelingen sollte, ein ruhiges Sterben zu

ermöglichen. Es gilt einfühlsam das zu beobachten, was Betroffene uns im alltäglichen

Dialog an (körpersprachlichen, emotionalen) Reaktionen zeigen und was wir daraus

über ihren aktuellen Willen in Erfahrung bringen können, auch wenn sie auf der

sprachlichen Ebene nicht mehr mit uns kommunizieren können. Im juristischen

Vokabular wird diese Kategorie an Willensentscheidungen natürlicher Wille genannt.

Sie ist unscharf, schwer zu interpretieren, aber aktuell. Sie muss mitberücksichtigt und

mit dem mutmaßlichen Willen korreliert werden, damit eine möglichst gute und

aktuelle Entscheidung resultieren kann. Patientenverfügungen und Vorsorge-

vollmachten können hilfreich sein, da sie den mutmaßlichen Willen verdeutlichen

helfen [75].

15. Schlussfolgerung

Im Laufe des zweijährigen Weiterbildugskurses „Pflege in der Onkologie“ bekommt

jeder Weiterbildungsteilnehmer die Aufgabe gestellt eine Hausarbeit zu einem von ihm

frei wählbaren Thema zu schreiben. Diese Hausarbeit ist Teil der Abschlussprüfung und

wird innerhalb des Kurses im theoretischen Teil der Weiterbildung vorgestellt. Ich habe

das Thema Glioblastom gewählt, da dieses Krankheitsbild einen Behandlungs-

schwerpunkt unserer Abteilung darstellt.

Angehörige von Menschen mit Hirntumoren sind extrem belastet, zudem sie oft dem

fortschreitendem Verfall zu schauen müssen. Angehörige müssen letztendlich oft stell-

vertretend entscheiden, wenn Patienten ihre Entscheidung nicht mehr verständlich

mitteilen können. Dies stellt eine weitere Herausforderung für die Angehörigen dar. Ihre

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Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014

eigenen Wünsche müssen sie dann manches Mal zurück stellen, um für die Erkrankten

möglichst gute Stellvertreter sein zu können. Gerade in diesem Spannungsfeld arbeiten

wir Pflegenden, sei es auf der Station oder in der Ambulanz, als Vermittlungsstelle und

wichtiges Bindeglied zwischen den einzelnen Berufsgruppen und dem Patienten sowie

den Angehörigen. Für mich ist es eine Herausforderung diesem Krankheitsbild und all

seinen Facetten im täglichen Stationsgeschehen neu zu begegnen.

Danken möchte ich allen Kollegen sowie meiner Familie, die mich vor und während der

Erstellung der Arbeit unterstützt und motiviert haben.

24

Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014

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Glioblastom – FWB Pflege in der Onkologie – Marc Blom – August 2014

Anhang 1:

Abbildung 1: Präoperative MRT-Aufnahme eines Glioblastoms. Die MRT

(Kernspintomographie) als Areal der Kontrastmittelaufnahme in der T1-

Wichtung definiert

Abbildung 2: Fluoreszenzgestützte operative Resektion bei einem Glioblastom:

intraoperative Markierung des Primärtumors (Glioblastom) mit 5-

Aminolävulinsäure (ALA, roter Bezirk) (Bildgenehmigung von Prof.

Dieter Woischneck, Chefarzt der Neurochirurgie am Klinikum Landshut

(Akademisches Lehrkrankenhaus der Ludwig-Maximilian-Unibversität

München Großhadern), eine Patientengenehmigung lag vor.