Update M. Crohn – C. ulcerosa
Von Steroiden bis zu Biologicals:
Wirkung, Wunsch und Wirklichkeit
Prof. Adrian Schmassmann Chefarzt, LKS, Medizinische Klinik, Sursee
Wirkung• Anti-inflammatorisch
Wunsch• Heilung • Anhaltende Remission• Keine Medikamenten Nebenwirkungen• Verlangsamung der Krankheitsprogression
Wirklichkeit• Heilung nicht möglich• Häufig Rezidive• Relevante Medikamenten Nebenwirkungen
Therapieziele
Remission induzierenRemission erhalten
Heilung der MukosaKrankheitsprogression verlangsamenKomplikationen verhindern
Lebensqualität verbessern
Steroid Einnahme reduzieren/stoppenHospitalisation und Chirurgie verhindern
Ernährungszustand normalisieren
Kortikosteroide
5-ASA
Azathioprin
Metronidazol
Biologicals
Robbie Williams: Feel
Spezifische
Patientenwünsche
Hohe intellektuelle und
emotionale Anforderungen
an Ärzte
Patienten leben sehr
unterschiedlich mit
der Krankheit
Management basiert auf Schweregrad
Schwer
Moderat
Mild
OP
Biologicals
IV Therapie
Biologicals
AZA / 6-MP / MTX
Prednisolon / Budesonid
Metronidazol (MC: Fisteln)
5-ASA (UC: topisch und/oder oral)
Krankheit, Lokalisation, Befallsmuster, Aktivität
Krankheit• M. Crohn (MC)• C. ulcerosa (UC)• Indeterminate Colitis
Lokalisation• C. ulcerosa: Rektum, linksseitig, Pancolitis• M. Crohn: Dünndarm, Dickdarm, perianal, oberer GIT
Befallsmuster (M. Crohn)• Entzündlich, obstruierend, penetrierend/fistulierend
Aktivität• Klinik, Endoskopie, Radiologie, Labor
Rauchen
M. Crohn: Stoppen
C. ulcerosa: Meist Nicht-Raucher-Krankheit
Kortikosteroide
Wirkung:
Wunsch:
Wirklichkeit:
Positionierung:
Gute Ansprechrate
Weniger Nebenwirkungen
Viele Nebenwirkungen
Kein Schutz vor Rezidiven !
Mittelschwere bis schwere Schübe bei MC und CU
5-ASA
Wirkung:
Wunsch:
Wirklichkeit:
Positionierung:
Rezidiv-prophylaktische Wirkung
Induktion bei leichten Schüben
(vor allem bei C. ulcerosa)
Stärkere Wirkung
Viele Tabletten über lange Zeit
Leichte Exazerbation bei CU
Rezidivprophylaxe bei CU
Kaum wirksam bei MC
(Budesonid > 5-ASA)
Azathioprin, 6-MC, Methotrexat
Wirkung:
Wunsch:
Wirklichkeit:
Positionierung:
Gute rezidiv-prophylaktische
Wirkung
Rascher Wirkungseintritt
Wenig Nebenwirkungen
Langsamer Wirkungseintritt
Unverträglichkeit: 9-28%
Rezidivprophylaxe bei MC und
CU (falls 5-ASA nicht genügt)
Immunmodulation
Azathioprin: 1.5-2.5 mg/kg
6-Mercaptopurin: 0.75-1.25 mg/kg
Methotrexat 25 mg / Woche für 16 Wochen
dann 15 mg / Woche
Metronidazol
Wirkung:
Wunsch:
Wirklichkeit:
Positionierung:
Wirksam bei MC und
perianaler Fistelkrankheit
Weniger Nebenwirkungen
Schlechte Langzeitverträglichkeit
Kaum wirksam bei CU
MC und perianale Fistulierungen
(häufig kombiniert mit Azathioprin und Biologicals)
Biologicals
Wirkung:
Wunsch:
Wirklichkeit:
Positionierung:
Gute Ansprechrate im Schub (80%)
Gute Rezidivprophylaxe
Geringerer Preis
Höhere Langzeitansprechrate
Nebenwirkungen, Wirkungsverlust
Unklare Langzeitsicherheit
Schwere, bzw. Therapie-resistente
Verlaufsformen (MC > CU)
Therapie der MC und CU: Hauptunterschiede
5-ASA:
Steroide:
AZA, 6-MP, MTX:
Metronidazol:
Biologicals:
CU: 5-ASA Induktion + Erhaltung
topisch und/oder systemisch
Bei MC und CU wirksam
CU: Budesonid Einläufe
Bei MC und CU wirksam
Bei MC speziell wichtig
MC mit perianalem Fistelleiden
MC und CU mit schwerem Verlauf
Biologicals: Indikation
CD:
UC:
Systemische
Manif. der CED:
Refraktärer oder fistulierender
oder Steroid-abhängiger M. Crohn
Akute und schwere oder
chronisch refraktärer C. ulcerosa
Pyoderma gangrenosum,
Spondylarthritis, Uveitis, etc.
Biologicals
Kontraindikationen
Aktiver Abszess, intestinale Obstruktion
V. a. Tuberkulose
Multiple Sklerose
Zustand nach Lymphom
Mögliche Indikationen in der Zukunft:
Erstlinientherapie
Postoperative Prophylaxe
Refraktäre Pouchitis
Indeterminate Colitis
Biologicals: Neue Medikamente ?
Anti-TNFα ist nicht Anti-TNFα
Anti-TNF Biologicals
Biological TNFNeutrali-sation
Apoptosis Gabe Halbwerts-zeit
Interval zwischen Injektionen(Wochen)
Infliximab + + IV 10 8
Adalimumab + + SC 12-14 2
Certolizumab + - SC 14 4
Anti-TNFα: Langzeit Remissionserhaltung beim M. Crohn
Infliximab Adalimumab Certolizumab
Infliximab - Therapieprobleme
Infusionsreaktionen nach Infliximab
Akut (< 24 h)
IgE vermittelt• BD-Abfall• Fieber• Urticaria
Nicht IgE vermittelt• Nausea/Erbrechen• Atemnot• Flushing
Verzögert (> 48 h)
Serum-Krankheit• Myalgie• Fieber• Ausschlag
Andere• Arthralgie• Lupus eryth.• Virales Syndrom
“Take Home” Messages
TNF-Hemmer: Fazit für die Praxis
TNFα Hemmer bewirken eine potente
Verbesserung der Entzündung und
Fistelproblematik bei kompliziertem M. Crohn und
C. ulcerosa, die durch Wiederholungstherapie
auch erhalten werden kann und ermöglichen eine
signifikante Steroidreduktion.
Beim M. Crohn sind Adalimumab und
Certolizumab wirksam nach Infliximab Versagen.
Effektivität und Nebenwirkungen der drei TNF
Hemmer sind vergleichbar.
Step-up oder top-down ?
Top-down versus step-down
Risiko-Nutzenanalyse einer aggressiven Frühtherapie
Mögliche Vorteile
Gute und rasche
Krankheitskontrolle
Verbesserte Lebensqualität
Kostenersparnis durch
Krankheitskontrolle
Kosten durch Krankheit
reduziert
Mögliche Nachteile
Überbehandlung
Opportunistische Infekte
Neoplasie-Risiko?
Kosten durch Therapie
und therapieassoziierte
Nebenwirkungen
Mucosal Healing: Neue Therapieziele ?
Vor TNFα-Therapie Nach TNFα-Therapie
Beeinflussung der Schleimhautheilung
Eingeschränkte
Heilung
5-ASA
Kortikosteroide
Metronidazol
„Abheilung“
Schnell
TNFα-Blocker
Langsam
AZT/6MP
“Take Home” Messages
Die Fortschritte bei der Therapie des M. Crohns und
der C. ulcerosa durch die Einführung der Biologicals
sind bedeutsam.
Die Hauptziele „Heilung“ oder „lang-andauerende
Remission“ bei allen Patienten sind in weiter ferne.
Die Medikamentennebenwirkungen und
Behandlungskosten sind erheblich.
“Take Home” Messages
Heutige Therapieziele:
Hohe Induktions- und Erhaltungsraten
(mit möglichst wenig Kortikosteroiden)
Zukünftige Therapieziele:
Mucosal Healing
Verzögerung der Krankheitsprogression
Verminderung der Hospitalisationsrate
Verminderung der Operationsrate
“Take Home” Messages
Behandeln sie den Patienten und nicht die Krankheit
Nicht „Take that“
sondern „Feel“
Robbie Williams
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