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Vollmacht

Untersuchungen von Kindern und Jungendlichen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres

Als Erziehungs- bzw. Sorgeberechtigter/ Vormund willige ich mit meiner Unterschrift in die Untersuchung (einschließlich eventuell erforderlicher Kontrastmittelgaben) meines Kindes ein und erkläre hiermit, dass eine Einwilligung meines/ meiner mit Erziehungsberechtigten Partners/ in als gegeben vorausgesetzt werden kann.

Ort/ Datum/ Uhrzeit Unterschrift Erziehungsberechtigte

Silvia SchifferFÄ für Diagnostische Radiologie

LANR 9307677 62BSNR 7953055 00

Radiologie Silvia SchifferPraxis für MRT, Röntgen und CTMarwitzer Straße 91(Oberhavelklinik Hennigsdorf)16761 Hennigsdorf

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