Vom Zwischenfall zur Sicherheit:„Von Fehlern und was ein Team daraus
Lernen kann"
Marcus Rall
TüPASSTübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum
Klinik für Anaesthesiologie und IntensivmedizinUniversitätsklinikum Tübingen
TüPASS seit > 10 Jahren:TüPASS seit > 10 Jahren:
Training und interdisziplinäre Forschung zu:Training und interdisziplinäre Forschung zu:
Fehlerentstehung und VermeidungFehlerentstehung und Vermeidung
Human Factors (CRM)Human Factors (CRM)
Simulatortraining Simulatortraining „Train together who work together“ „Train together who work together“ Team-Training Team-Training
„„Train where you work“ Train where you work“ mobiles „in-situ“ Training mobiles „in-situ“ Training
Simulator InstruktorenkurseSimulator Instruktorenkurse
Incident Reporting & Analyse (PaSIS / PaSOS)Incident Reporting & Analyse (PaSIS / PaSOS)
TüPASSTübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-ZentrumTübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum
Universitätsklinik für Anaesthesiologie und IntensivmedizinUniversitätsklinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin
Universitätsklinikum TübingenUniversitätsklinikum Tübingen
Wie wirdWie wirdPatientensicherhePatientensicherhe
it erreicht ?it erreicht ?
Wie wird Wie wird PatientensicherheiPatientensicherhei
t gefährdet ?t gefährdet ?M. Rall, TüPASS
Human Human FactorsFactors
System-System-versagenversagen
InadäquatInadäquates Traininges Training
• 70% der Fehlerursachen70% der Fehlerursachen• Nicht abgedeckt in medizinischer Nicht abgedeckt in medizinischer
Ausbildung, Weiterbildung oder Ausbildung, Weiterbildung oder TrainingTraining
• Es ist nicht der „schlechte Arzt“Es ist nicht der „schlechte Arzt“• Komplex, verknüpft, kybernetischKomplex, verknüpft, kybernetisch• Latente „Fehler“Latente „Fehler“• „„unvorhersehbar“ aber zu unvorhersehbar“ aber zu
erwartenerwarten
• Aktuelle Trainingsprogramme Aktuelle Trainingsprogramme reflektieren nicht die Probleme der reflektieren nicht die Probleme der nicht-idealen Realität im nicht-idealen Realität im KrankenhausKrankenhaus
M. Rall, TüPASS
Der Fall Der Fall Elaine Elaine
BromileyBromiley
37 Jahre37 Jahre
Mutter von 2 Mutter von 2 Kindern 4 Jahre Kindern 4 Jahre und 6 Monateund 6 Monate
• Elektive Nasennebenhöhlen-OPElektive Nasennebenhöhlen-OP• Keine relevanten Keine relevanten
VorerkrankungenVorerkrankungen
• 8:35 Narkoseeinleitung (LaMa)8:35 Narkoseeinleitung (LaMa)• 1. LaMa geht nicht,1. LaMa geht nicht,
2. auch nicht2. auch nicht• Lagerungsoptimierung, Lagerungsoptimierung,
Vertiefung NarkoseVertiefung Narkose
• Nach 2 Min.:Nach 2 Min.:SpO2 75% fallend, ZyanoseSpO2 75% fallend, Zyanose
• Maskenbeatmung geht nichtMaskenbeatmung geht nicht
M. Rall, TüPASS
Der Fall Der Fall Elaine Elaine
BromileyBromiley
37 Jahre37 Jahre
Mutter von 2 Mutter von 2 Kindern 4 Jahre Kindern 4 Jahre und 6 Monateund 6 Monate
• Intubationsversuche, Intubationsversuche, jetzt 3 FA anwesendjetzt 3 FA anwesend
• Nach 4 Min.:Nach 4 Min.:SpO2 40% (oder tiefer)SpO2 40% (oder tiefer)Herzfrequenz fallendHerzfrequenz fallend
• Nach 6-8 Min.:Nach 6-8 Min.:SpO2 40 % (oder tiefer)SpO2 40 % (oder tiefer)Herzfrequenz ~ 40, ZyanoseHerzfrequenz ~ 40, ZyanoseHNO-Chirurg anwesendHNO-Chirurg anwesend
• Nach 25 Min.:Nach 25 Min.:SpO2 < 40% für > 20 minSpO2 < 40% für > 20 min
M. Rall, TüPASS
Der Fall Der Fall Elaine Elaine
BromileyBromiley
37 Jahre37 Jahre
Mutter von 2 Mutter von 2 Kindern 4 Jahre Kindern 4 Jahre und 6 Monateund 6 Monate
• Jetzt mit ITN-LaMa SpO2 90%Jetzt mit ITN-LaMa SpO2 90%• Wieder ITN-Versuche mit SpO2< Wieder ITN-Versuche mit SpO2<
8080
• Transfer in AufwachraumTransfer in Aufwachraum• SpontanatmendSpontanatmend• FA macht nächste Narkose auf OP- FA macht nächste Narkose auf OP-
Plan, kann nicht in AWR kommenPlan, kann nicht in AWR kommen
• Nach 2 Stunden Verlegung in Nach 2 Stunden Verlegung in Spontanatmung in anderes KHSpontanatmung in anderes KH
• Dort ITN, Beatmung, CTDort ITN, Beatmung, CT• Schwere HirnschädigungSchwere Hirnschädigung• Elaine stirbt 13 Tage nach der Elaine stirbt 13 Tage nach der
NarkoseNarkose
Der Fall Der Fall Elaine Elaine
BromileyBromiley
37 Jahre37 Jahre
Mutter von 2 Mutter von 2 Kindern 4 Jahre Kindern 4 Jahre und 6 Monateund 6 Monate
• 1. Anästh 16 J. im Beruf1. Anästh 16 J. im Beruf- gilt als gut- gilt als gut
• 2. Anästh: spezielles Diff-AW-2. Anästh: spezielles Diff-AW-TrainingTraining
• HNO-Chirurg 30 Jahre im BerufHNO-Chirurg 30 Jahre im Beruf
• Pflegekräfte (!)Pflegekräfte (!)– 2 Quicktrach in Einleitung 2 Quicktrach in Einleitung
gebrachtgebracht– ITS-Bett bestellt, wieder abbestelltITS-Bett bestellt, wieder abbestellt– AWR: mehrfach vergeblich 1. AWR: mehrfach vergeblich 1.
Anästh angefordert wegen Anästh angefordert wegen schlechtem Zustandschlechtem Zustand
M. Rall, TüPASS
Der Fall Der Fall Elaine Elaine
BromileyBromiley
37 Jahre37 Jahre
Mutter von 2 Mutter von 2 Kindern 4 Jahre Kindern 4 Jahre und 6 Monateund 6 Monate
• Ehemann Martin BromileyEhemann Martin Bromiley• BerufspilotBerufspilot
• Fragen:Fragen:
– Wann findet Unfallanalyse Wann findet Unfallanalyse statt ?statt ?
– Wer macht Bericht anWer macht Bericht an„clinical human factor group“„clinical human factor group“
– Was ändert sich durch den TodWas ändert sich durch den Todmeiner Frau ?meiner Frau ?
M. Rall, TüPASS
Der Fall Der Fall Elaine Elaine
BromileyBromiley
37 Jahre37 Jahre
Mutter von 2 Mutter von 2 Kindern 4 Jahre Kindern 4 Jahre und 6 Monateund 6 Monate
Martin Bromiley:Martin Bromiley:• Veranlasst Untersuchung durch Veranlasst Untersuchung durch
unabhängige Kommissionunabhängige Kommission• Will dass Betroffene Will dass Betroffene
weiterarbeitenweiterarbeiten• Gründet die erste Gründet die erste
„clinical human factor group“ in „clinical human factor group“ in EnglandEnglandwww.chfg.orgwww.chfg.org
M. Rall, TüPASS
CRM-Team-TrainingCRM-Team-Training im Simulator im Simulator
M. Rall, TüPASS
Ziel: PatientensicherheitZiel: Patientensicherheit
• Erkennen der HauptfehlerursachenErkennen der Hauptfehlerursachen– Human Factors !Human Factors !
• Lernen & Anwenden von Lernen & Anwenden von Crisis Resource Management (CRM)Crisis Resource Management (CRM)
• Intensives Nutzen von Intensives Nutzen von Incident Reporting SystemenIncident Reporting Systemen
• Simulatortraining (initial & regelmäßig)Simulatortraining (initial & regelmäßig) Proaktive SicherheitskulturProaktive Sicherheitskultur
TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum
M. Rall, TüPASS
Fehler sind Fehler sind nicht die Ursachenicht die Ursache
von Zwischenfällen !von Zwischenfällen !Reason/Maurino
F
U1
U2
U3
F
B2
B1
M. Rall, TüPASS
„„The current system The current system cannot do the job. cannot do the job.
Trying harder Trying harder will not work“will not work“
Neue Sichtweise für Patienten-Neue Sichtweise für Patienten-sicherheit: Holistischer Ansatzsicherheit: Holistischer Ansatz
BB
AADie Glühbirne ist Die Glühbirne ist nichtnicht
eine eine kontinuierliche kontinuierliche Verbesserung Verbesserung der Kerze!der Kerze!
M. Rall, TüPASS
HRO – Prinzip zuHRO – Prinzip zuPatientensicherheitPatientensicherheit
Systeme solltenSysteme solltenFehler-robust („resilient“) Fehler-robust („resilient“)
sein,sein,
nicht Fehler-frei .nicht Fehler-frei .
M. Rall, TüPASS
Mangelnde Erhöhung der Sicherheit Mangelnde Erhöhung der Sicherheit durch zu stark vereinfachte durch zu stark vereinfachte Unfall-UrsachenmodelleUnfall-Ursachenmodelle
Sicherheit ist nicht Sicherheit ist nicht etwas, was ein System etwas, was ein System
„hat“„hat“
Sicherheit ist etwas, Sicherheit ist etwas, was ein System „tut“ !was ein System „tut“ !
The firstEuropean Patient Safety
CourseOrganised with the help of ESA Subcommittee „Patient Safety“
and with support of the ESA
Copenhagen May 2008
M. Rall, TüPASS
• Die Diagnose „Fehler in der Medizin“ ist unter den 10 häufigsten Todesursachen
• Es gibt viele bewährte Verfahren & Methoden, diese Zahl dramatische Zahl, dramatisch zu reduzieren
• Einige Methoden werden bereits angewandt...– aber leider oft uneffektiv oder falsch...
M. Rall, TüPASS
Die Bedeutung der Human Die Bedeutung der Human FactorsFactors
TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum
M. Rall, TüPASS
Unbemerkte schwere Hypotension auf ITSUnbemerkte schwere Hypotension auf ITSFall aus PaSOS (www.pasos-ains):Fall aus PaSOS (www.pasos-ains):
• Patient mit schwerer Erkrankung und schlechtem Patient mit schwerer Erkrankung und schlechtem AllgemeinzustandAllgemeinzustand• AdrenalinperfusorAdrenalinperfusor• Art. Blutdruck um 130 mmHgArt. Blutdruck um 130 mmHg• Über 20 min nach Schichtwechsel wird entdeckt,Über 20 min nach Schichtwechsel wird entdeckt,
daß der arterielle Druckaufnehmer abgefallen daß der arterielle Druckaufnehmer abgefallen und hinter dem Kopfteil am Boden lagund hinter dem Kopfteil am Boden lag• Nach Anbringen in richtiger Höhe RR sys ~ 50 mmHgNach Anbringen in richtiger Höhe RR sys ~ 50 mmHg• Massiver KatecholaminbedarfMassiver Katecholaminbedarf
……
Berufserfahrung: über 5 JahreBerufserfahrung: über 5 Jahre
M. Rall, TüPASS
Die Tendenz, das Verhalten ohne Berücksichtigung der Die Tendenz, das Verhalten ohne Berücksichtigung der Umgebungsbedingungen zu erklären, bezeichnet man Umgebungsbedingungen zu erklären, bezeichnet man
als „fundamentalen Attributionsfehler“als „fundamentalen Attributionsfehler“
Verhalten ist nichtVerhalten ist nichtdas Spiegelbild einer festen Eigenschaft,das Spiegelbild einer festen Eigenschaft,
sondern eine adaptive Reaktionsondern eine adaptive Reaktionauf die Umgebung.auf die Umgebung.
G. Gigerenzer, 2007
Fehler der „Culture of Blame“Fehler der „Culture of Blame“
M. Rall, TüPASS
Definition
„Die Fähigkeit, das Wissen, was getan werden muss, auch unter den ungünstigen
und unübersichtlichen Bedingungen der Realität eines medizinischen Notfalls in
effektive Maßnahmen im Team umzusetzen“
Nach David Gaba, Stanford
CRM und CRM und
„„Non-technical Skills“ (ANTS)Non-technical Skills“ (ANTS)
M. Rall, TüPASS
Komponenten von CRMKomponenten von CRM
Individuelle, kognitive Elemente
• Limitationen des Human Factors (Kein Multitasking, “Allocation of Attention”, Gedächtnisstützen, Checklisten)
• Dynamic Decision Making
• Planung & Antizipation
• Ausnutzen aller verfügbaren Informationen
• Fixierungsfehler
Team Management
und Kommunikation
• Leadership & followership• “Assertiveness”• Effektive Kommunikation (!)• Verteilung der Arbeitsbelastung• Frühzeitiges Hilfe holen• Ausnutzung aller verfügbarer
Ressourcen
M. Rall, TüPASS
CRM MerksätzeCRM MerksätzeDie 15 Kernaussagen des CRMDie 15 Kernaussagen des CRM
Nach Rall, Gaba
in: Miller, Anesthesia
6th Edition (2005)
9.9. Verhindere und erkenne Verhindere und erkenne FixierungsfehlerFixierungsfehler
10.10. Habe Zweifel und überprüfe Habe Zweifel und überprüfe genaugenau
11.11. Verwende Merkhilfen und Verwende Merkhilfen und schlage nachschlage nach
12.12. Re-evaluiere die Situation Re-evaluiere die Situation immer wiederimmer wieder
13.13. Achte auf gute TeamarbeitAchte auf gute Teamarbeit
14.14. Lenke Deine Aufmerksamkeit Lenke Deine Aufmerksamkeit bewußtbewußt
15.15. Setze Prioritäten dynamisch Setze Prioritäten dynamisch
1.1. Kenne Deine Arbeitsumgebung Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)(Technik und Organisation)
2.2. Antizipiere und plane vorausAntizipiere und plane voraus
3.3. Fordere Hilfe an (lieber früh als Fordere Hilfe an (lieber früh als spät)spät)
4.4. Übernimm die Führungsrolle Übernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitgliedoder sei ein gutes Teammitglied
5.5. Verteile die ArbeitsbelastungVerteile die Arbeitsbelastung
6.6. Mobilisiere alle verfügbaren Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Ressourcen (Personen und Technik)Technik)
7.7. Kommuniziere sicher und Kommuniziere sicher und effektiveffektiv
8.8. Beachte und verwende alle Beachte und verwende alle vorhandenen Informationenvorhandenen Informationen
Team – Team – TeamTeam – Team – Team
Dream Teams Dream Teams are made, are made, not born!not born!
M. Rall, TüPASS
Simulation – ein Element zur Erhöhung Simulation – ein Element zur Erhöhung der Patientensicherheitder Patientensicherheit
Mensch
Technik Organisation
Optimierung
der Interaktionen
SimulationSimulation
Debriefing& Video
Human FactorsCRM
M. Rall, TüPASS
„„Train together who work together“Train together who work together“ Simulator-Team-Training Simulator-Team-Training
„Train where you work“„Train where you work“ mobiles „in-situ“ Simulator- mobiles „in-situ“ Simulator-TrainingTraining
TüPASS
M. Rall, TüPASS
Der „Gelbes Kabel“-TestSir Liam Donaldson
WHO World Alliance for Patient Safety (2005):
Stellen Sie sich ein Linienflugzeug vor, in welchem sich ein für die Sicherheit wichtiges gelbes Kabel befindet. Nun entdeckt irgendwo auf der Welt ein Sicherheitsingenieur bei einer Prüfung, dass das Kabel Fertigungsbedingt kritische Schwachstellen aufweist. Was würde als nächstes passieren ? Ich denke wir kennen die Antwort:Es ist sehr wahrscheinlich, dass fast alle Flugzeuge dieses Typs weltweit - innerhalb weniger Tage - einer Inspektion des gelben Kabels unterzogen würden und das Kabel, falls es den Defekt aufweist, ausgetauscht würde.
Wann wird das Gesundheitssystem den „Gelbes Kabel“-Test bestehen ?
Incident Reporting soll Fenster in das System öffnen („window to the system“)
... damit man Dinge sieht, die man sonst nicht gesehen hätte...
Incident Reporting soll Fenster in das System öffnen („window to the system“)
... damit man Dinge sieht, die man sonst nicht gesehen hätte...
Patienten-Sicherheits-Optimierungs-System
für Anästhesie, Intensivtherapie, Notfallmedizin und Schmerztherapie
www.PaSOS-ains.de
IRS
PaSOS
Klinik /Institution
Melder
Analyseteam /Experten
Anonymisierer /Deidentifizierer
Analyse
PaSOS mit externer Anonymisierung und AnalysePaSOS mit externer Anonymisierung und Analyse
anonymisieren
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aktiver Leser
M. Rall, TüPASS
TodesfälleTodesfälle
SchwereSchwereZwischenfälleZwischenfälle
Leichte ZwischenfälleLeichte Zwischenfälle
und Komplikationenund Komplikationen
Beinahe-ZwischenfälleBeinahe-Zwischenfälleund Probleme ohne direkte Folgenund Probleme ohne direkte Folgen
Sicherheitsrelevante Ereignisse in IRS
Aus guten Erfahrungen lernt man lieber und man kann ohne Gefahr jurist. Konsequenzen darüber sprechen.
Lerntheorie: positive Verstärker besser als negative Sanktionen
Routine- oder Normalbetrieb ohne relevante StörungenRoutine- oder Normalbetrieb ohne relevante Störungen
Besonders Besonders gute Lösungengute Lösungen
GelungeneGelungene
RettungsaktionenRettungsaktionen
Tips und TricksTips und Tricks
Neu !
M. Rall, TüPASS nach Dieckmann
PaSOSPaSOS
PaSOS Version4 Informationen für die BenutzerPaSOS Version4 Informationen für die Benutzer
PaSOS KlinikenPaSOS Kliniken
46 Kliniken46 Kliniken
* PaSOS in A* PaSOS in A
Feedback „Fälle lesen“ um Feedback „Fälle lesen“ um Gefahren zu erkennen, bevor Gefahren zu erkennen, bevor
etwas passiertetwas passiert
Sensibilisierung (!)Sensibilisierung (!)aller Mitarbeiteraller Mitarbeiter
durch Fälle lesen durch Fälle lesen (> 75.000 mal)(> 75.000 mal)
Fallberichte in PaSOS Fallberichte in PaSOS …… Kernfrage:Kernfrage:
„„Warum kann das bei uns Warum kann das bei uns nicht passieren?nicht passieren?(Prof. Wehner, ETH Zürich)(Prof. Wehner, ETH Zürich)
n=750
M. Rall, TüPASS
Wir haben keine Zeit …Wir haben keine Zeit …
M. Rall, TüPASS
Kontakt-Info
Dr. med. Marcus Rall
Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TüPASS
marcus.rall @ med.uni-tuebingen.de
www.tupass.de
Hoppe-Seyler-Str. 3, D-72076 Tübingen
Tel.: +49 (0)7071 / 29 86733
Fax: +49 (0)7071 / 29 4943
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