Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
26.08.2016
KD Dr. med. Dagmar Pauli
Weshalb bei Essstörungen die ganze Familie leidet und wie die Kraft der Familie in der Therapie genutzt werden kann
Tagung UZH Klinische Psychologie Kinder / Jugendliche & Paare / Familien
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Zusammenhang Essstörungen und Familie
• Was hat Essstörungen mit der Familie zu tun?
• Ist die Familie «Schuld» an der Essstörung?
• Wie wirkt sich die Essstörung auf die Familie aus?
• Was kann die Familie beitragen zur Gesundung?
• Wie beziehen wir die Familie ein in die Behandlung?
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Was hat die Familie mit der Entstehung der Essstörung zu tun? Ist die Familie «Schuld» an der Essstörung?
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• individuell-persönliche Faktoren
• familiäre Faktoren
• soziokulturelle Faktoren
• biologische Faktoren
Prädispositionen
Auslösende Faktoren
Psychische Konflikte und Probleme
z.B. niedriges Selbstwertgefühl
affektive Instabilität
Bulimisch / Anorektischer
Lösungsversuch von Konflikten
und Problemen
Sekundäre körperliche
und psychische
Veränderungen
Essstörungen Entstehungsmodell
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• individuell-persönliche Faktoren
• familiäre Faktoren
• soziokulturelle Faktoren
• biologische Faktoren
Prädispositionen
Auslösende Faktoren
Psychische Konflikte und Probleme
z.B. niedriges Selbstwertgefühl
affektive Instabilität
Bulimisch / Anorektischer
Lösungsversuch von Konflikten
und Problemen
Sekundäre körperliche
und psychische
Veränderungen
Essstörungen Entstehungsmodell
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Essstörung und Familie – häufige klinische Beobachtungen
Anorexie • erhöhte Konfliktvermeidung • enge Bindung an einen Elternteil bei gleichzeitig grösserer Distanz zum
anderen • wenig Abgrenzung zwischen den Familienmitgliedern • grosse Harmoniebedürftigkeit • Überprotektivität vor allem von Seiten der Mutter
Bulimie • konflikthafte Familienbeziehungen • instabile Beziehungsmuster • wenig gemeinsame Mahlzeiten
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Auffälligkeiten in der Familie sind oft nicht Ursache sondern vielmehr Folge der Essstörung
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Entstehungsbedingungen
Zusammenhang mit Familiären Strukturen / Beziehungen
Familie von Betroffenen von Essstörungen sind eine heterogene Gruppe. Bisher haben sich besondere Merkmale dieser Familien durch Forschung nicht betätigt. Im individuellen Fall können familiäre Faktoren in der Entstehung der Essstörung beteiligt sein.
Eisler, Review 2008
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Entstehungsbedingungen
Zusammenhang mit Essstörung der Mutter
• ehemals essgestörte Mütter füttern ihre Babys eher nach Plan Mütter aus der nicht essgestörten Vergleichsgruppe füttern eher nach Bedürfnis der Kinder (Evans & le Grange 1995)
• Kinder essgestörter Mütter zeigen stärkeres Essbedürfnis; ihre Mütter sind besorgter über ihr Gewicht und Essverhalten (Agras et al 1999)
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Frühe Formen von Essstörungen
und was die Familie damit zu tun hat
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Picky Eaters
• im Kindesalter häufig (bis zu 20%) • Präferenz für süsse Speisen • Vermeiden von Gemüse und Obst • erhöhte Rate von psychopathologischen Auffälligkeiten • erhöhte Rage von psychosomatischen Beschwerden • kann assoziiert sein mit tiefgreifenden Entwicklungsstörungen
(sensorische Auffälligkeiten) Teufelskreis durch elterlicher Besorgnis Interaktionsstörung im Vordergrund
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Picky Eaters
• im Kindesalter häufig (bis zu 20%): Normvariante • Präferenz für süsse Speisen • Vermeiden von Gemüse und Obst • erhöhte Rate von psychopathologischen Auffälligkeiten • erhöhte Rage von psychosomatischen Beschwerden • kann assoziiert sein mit tiefgreifenden Entwicklungsstörungen
(sensorische Auffälligkeiten)
Risiko für spätere Essstörungen insbesondere Anorexie erhöht!
Elternberatung Deeskalationsstrategien
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Die Eltern bestimmen was auf den Tisch kommt
und das Kind bestimmt, was es davon isst
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Vermeidend/Restriktive Störung der Nahrungsaufnahme DSM V
A ) vermindertes Interesse an Nahrung / Vermeiden von Nahrung aufgrund von sensorischen
Merkmalen der Nahrung / Sorge um negative Konsequenzen der Nahrungsaufnahme
assoziiert mit einem oder mehreren der folgenden Merkmale:
• Gewichtsverlust
• Ernährungsdefizite
• Abhängigkeit von enteraler Ernährung oder Nahrungsmittelzusätzen
• Negative Auswirkung auf psychosoziale Funktion
B ) nicht erklärbar mit Nahrungsmittelknappheit oder kultureller Praktik
C ) nicht AN oder BN (nicht gekoppelt mit Sorge um Gewicht und Figur)
D ) nicht erklärbar mit
• einer körperlichen Erkrankung
• einer anderen psychischen Störung
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Restriktive Störung der Nahrungsaufnahme bei Kindern
• ca. 1/3 der Kinder unter 12 Jahren mit Gewichtsverlust oder fehlender Gewichtszunahme
• restriktives Essverhalten • keine Fettphobie • prämorbid schlechte Esser (wählerisch, geringe Mengen) • prämorbid niedriges Gewicht • psychosoziale Problematik • emotionale Auffälligkeiten • längere Krankheitsdauer, schlechtere Prognose als Anorexie
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Was kann die Familie beitragen zur Früherkennung und Gesundung
von Essstörungen?
Wie können wir Eltern in die Behandlung einbeziehen?
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Migration von Essstörungen im Lebensverlauf
Fairburn 2003
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Migration von Essstörungen im Lebensverlauf
Fairburn 2003
Essstörungen beginnen meist im Jugendalter oder jungen Erwachsenenalter und
entwickeln sich nicht selten chronisch im Essstörungsspektrum
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Time-trends
• Favaro et al., 2009, Erkrankungsbeginn AN • 1600 AN-Pat, 800 BN-Pat, 1985-2008 • Erkrankungsbeginn signifikant vorverschoben: • 18.6 zu 16.8 in AN
• 18.5 zu 17.1 in BN
• Vanderlinden et. Al, 2009 • 980 ED-Pat 1985-2005 • Body-image der Patienten schlechter in jüngeren Generationen
• Schlankheitsstreben stärker
• Patienten jünger
• Van Son et al., 2006 • Nationwide population study 1985-99/ 1995-99 • Inzidenzrate von AN Erkrankungen bei 15-19 jährigen signifikant gestiegen
• Mikali et al., 2013 • General practice research database, 2000-2009, 9072 patients • Inzidenz ED insgesamt gestiegen
• AN und BN stabil, EDNOS angestiegen
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Time-trends
• Favaro et al., 2009, Erkrankungsbeginn AN • 1600 AN-Pat, 800 BN-Pat, 1985-2008 • Erkrankungsbeginn signifikant vorverschoben: • 18.6 zu 16.8 in AN
• 18.5 zu 17.1 in BN
• Vanderlinden et. Al, 2009 • 980 ED-Pat 1985-2005 • Body-image der Patienten schlechter in jüngeren Generationen
• Schlankheitsstreben stärker
• Patienten jünger
• Van Son et al., 2006 • Nationwide population study 1985-99/ 1995-99 • Inzidenzrate von AN Erkrankungen bei 15-19 jährigen signifikant gestiegen
• Mikali et al., 2013 • General practice research database, 2000-2009, 9072 patients • Inzidenz ED insgesamt gestiegen
• AN und BN stabil, EDNOS angestiegen
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Unzufriedenheit mit dem Körper und Diätverhalten bei Jugendlichen
• 30% der 11jährigen Mädchen haben schon mal eine Diät probiert • 40% der 14jährigen Mädchen finden sich zu dick
(Buddenberg, 2002)
• 56% der 15-16jährigen Mädchen wollen Gewicht verlieren • 28% der 15-16jährigen Mädchen sind aktuell auf Diät • 22% der 15-16jährigen Mädchen geben an, mehrmals pro Woche enorm
viel zu essen ohne damit aufhören zu können (Pini, 2009, N = 1652, Befragung Sek-Stufe 2, Kanton ZH)
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Eine Diät im Jugendalter ist zwar noch keine Essstörung aber ein Risikoverhalten!
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Ein kürzeres Intervall zwischen Krankheitsbeginn und Behandlungsbeginn verbessert die Prognose
Jugendliche Anorexie zeigt eine besser Prognose als bei
Krankheitsbeginn im Erwachsenenalter
Review Steinhausen, 2002
Essstörungen bei Kindern und Jugendlichen
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Therapie bei Jugendlichen mit Essstörungen
Familientherapie bei Essstörungen (insbesondere AN) von Jugendlichen als erste Wahl evidenzbasiert
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010
Die Familientherapie bei Anorexie ist besonders wirksam bei Patienten unter 18 Jahren und kürzerer Krankheitsdauer (< 3 Jahren)
Treasure et al 2011
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Arbeit mit Fremdmotivation bei Jugendlichen mit Essstörungen
Jugendliche mit AN, die keine frühe Gewichtsremission unter familienbasierter Therapie FBT erleben, haben ein deutlich schlechteres Outcome Doyle et al, 2010
Erstes Ziel der FBT bei Jugendlichen mit AN ist die „fremdunterstützte“ Gewichtszunahme bei gleichzeitiger motivationsfördernder Therapie
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Behandlung von Essstörungen unter Einbezug der Familie
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Angehörigenarbeit ist wichtig
Nicht weil die Eltern oder der Partner „Schuld“ haben, sondern weil Angehörige als Ressourcen in der Therapie wichtig sind!
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Essstörungen Früherkennung
somatisch • sichtbarer Gewichtsverlust (!) bei Normalgewicht, schneller Gewichtsverlust
auch bei Übergewicht • niedriger Blutdruck und Puls • niedrige Körpertemperatur • Lanugo-Behaarung, Zahnschäden, Haarausfall, trockene Haut • geschwollene Parotis („Pausbacken“ trotz niedrigem Gewicht)
Verhalten • verschwindet immer nach den Mahlzeiten • friert ständig – hält sich immer bei der Heizung auf • extra weite Kleider, keine Sommerkleider • sozialer Rückzug • ständig auffällige Aussagen über die eigenen Figur • Vermeiden von sozialen Situationen, die mit Essen verbunden sind
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Essstörungen Früherkennung
somatisch • sichtbarer Gewichtsverlust (!) bei Normalgewicht, schneller Gewichtsverlust
auch bei Übergewicht • niedriger Blutdruck und Puls • niedrige Körpertemperatur • Lanugo-Behaarung, Zahnschäden, Haarausfall, trockene Haut • geschwollene Parotis („Pausbacken“ trotz niedrigem Gewicht)
Verhalten • verschwindet immer nach den Mahlzeiten • friert ständig – hält sich immer bei der Heizung auf • extra weite Kleider, keine Sommerkleider • sozialer Rückzug • ständig auffällige Aussagen über die eigenen Figur • Vermeiden von sozialen Situationen, die mit Essen verbunden sind
Bezugspersonen, die sich in einem frühen Stadium melden, müssen
ernst genommen werden
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Kernelemente Essstörungsbehandlung ambulant
Sprechstunde
Somatische Kontrolle
Einzel-
psychotherapie Familiensitzungen
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Bausteine Essstörungsbehandlung
Sprechstunde
Somatische Kontrolle
Einzel-
psychotherapie
Ernährungsberatung
Bewegungstherapie
Kreative Therapien
Stationärer Aufenthalt
Elternabende
Gruppentherapien
Familiensitzungen
Hometreatment
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Psychoedukation für die Familie – Inhalte
• Vulnerabilitätsfaktoren in der Entstehung der Essstörung (frühe Menstruation, psychologische Faktoren, instabiles Körpergewicht, Dynamik in Peer-Gruppe)
• Psychosomatisches Erscheinungsbild der Essstörung (z.B. Depression, Labilität, Rückzug, Gewichtsphobie, Bewegungsdrang, Völlegefühl usw.)
• somatische und psychische Folgeerscheinungen der Essstörung als aufrechterhaltende Faktoren
• familiäre Interaktionen als Folgeerscheinung und aufrechterhaltende Faktoren der Essstörung
Entlastung
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Motivationsstadien ANSOQ bei T1 Anorexia nervosa (rest Typ, bp Typ, atyp) N = 62 Stichprobe Pat. KJPD Zürich 2005-2009
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
prec cont prep action maint
3D-Säule 1
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Gründe für „Fremdmotivation“ bei Jugendlichen mit Essstörungen
• anfänglich meist keine Krankheitseinsicht trotz Beeinträchtigung • jugendspezifische Autonomiewünsche verhindern Anbindung an
Helfersysteme • altersbedingte Unreife • Eltern fühlen sich verantwortlich und setzen Druck auf Risiko: Es kommt zu Behandlungsbeginn mit unklarer Auftragslage
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Auftragsklärung
Auftrag der Eltern Auftrag der Jugendlichen / jungen Erwachsenen
medizinische und rechtliche Situation klären und abwägen
Diskussion der Aufträge transparent in gemeinsamer
Sitzung
klare Therapievereinbarung (Verantwortung, Arztgeheimnis)
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Therapiephasen bei Jugendlichen mit Essstörungen modifiziert nach Maudsley-Method 1997
1. Phase (ca. 3 Monate): Verantwortungsübernahme der Eltern für Ernährung Motivationsarbeit mit Jugendlichen in Einzeltherapie Gewichtsnormalisierung 2. Phase (ca. 3 Monate): Schrittweise Verantwortungsübernahme durch die Jugendlichen 3. Phase Behandlung von Themen der Adoleszenz und Familienthemen
individuelle Anpassung der Phasen an die Gegebenheiten (individuelle Einsicht, familiäre Ressourcen, Stadium der Krankheit, Ausmass der Symptomatik)
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Auslösende Bedingungen
Aufrechterhaltende Bedingungen
Essstörungs- Symptomatik
Vorrang in der therapeutischen Arbeit der ersten
Behandlungsphase
Aufrechterhaltung der Essstörung
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Aufrechterhaltende Faktoren
internal somatisch/neurobiologisch • Völlegefühl aufgrund verlangsamter Magendarmtätigkeit • Endorphinausschüttung bei Hungerzustand • Bewegungsdrang als somatische Folge des Hungerzustandes • Depression als Folge der Unterernährung verstärkt gleichzeitig die
Essstörungssymptome (und umgekehrt)
internal psychologisch • Stolz über das „Erreichte“ • Ausweichen von Lebensaufgaben • sekundärer Krankheitsgewinn
external • positives Feedback über Gewichtsverlust • Teufelskreislauf in Familie mit Verweigerung • Aufmerksamkeit für Essstörungssymptomatik
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Aufrechterhaltende Faktoren
internal somatisch/neurobiologisch • Völlegefühl aufgrund verlangsamter Magendarmtätigkeit • Endorphinausschüttung bei Hungerzustand • Bewegungsdrang als somatische Folge des Hungerzustandes • Depression als Folge der Unterernährung verstärkt gleichzeitig die
Essstörungssymptome (und umgekehrt)
internal psychologisch • Stolz über das „Erreichte“ • Ausweichen von Lebensaufgaben • sekundärer Krankheitsgewinn
external • positives Feedback über Gewichtsverlust • Teufelskreislauf in Familie mit Verweigerung • Aufmerksamkeit für Essstörungssymptomatik
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„Essstörungs-Atmosphäre“ in Familien
• erhebliche Beeinträchtigung des Familien-Alltagslebens durch Essstörung • Mahlzeiten werden zur massiven Belastung für alle • „detektivistische“ Strategien der Eltern betreffend Erbrechen, Abführmittel
etc. • weniger elterliche Aufmerksamkeit und Fürsorge für Geschwister • andauernde Diskussionen und „Essstörungs-Gespräche“
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Vermeidung von Essstörungs-Gesprächen
• „Essstörungs-Gespräche“ giessen Öl ins Feuer • keine Diskussionen um Details • Ständige Konfrontation gibt den Betroffenen Gelegenheit zu „Essstörungs-
Gesprächen“ • Versuchen Sie, die grossen Linien zu finden: Was ist wichtig? • „Logische“ Diskussionen über Nahrung und Gewicht sind nutzlos und
schädlich • Gefühle sind wichtig, nicht Nahrungsmittel
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The New Maudsley Method Collaborative Care
• Psychoedukation für Carers: Facts • nützliche Kommunikationsstrategien • Reflexion über das eigene Verhalten der Eltern /Angehörigen • «See the bigger picture»
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Was können Eltern tun?
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Triologabende in der KJPP Zürich
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Konzept des Trialoges – gemeinsam Lösungen finden
Behandlungsteam Eltern
Betroffene
Therapeut ist Mediator und Hoffnungsträger im Prozess
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Das Dilemma ausdrücken
Alles was wir tun ist falsch, aber
nichts tun ist noch falscher!
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Teufelskreis in der Familie
Weil ihr mich zum Essen zwingen wollt, kann ich erst recht nicht mehr essen!
Wenn du nicht selbst essen kannst, müssen wir dich zwingen!
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Sach-Botschaft: «Iss doch noch mehr!»
Gefühls-Botschaft: «Ich hab so Angst um dich!“
«Willst du nicht noch etwas essen?»
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Sach-Botschaft: «Ich habe keinen Hunger mehr»
Gefühls-Botschaft: «Ich hab so Angst dick zu werden!“
Ich kann nichts mehr essen
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Familie - Was ist weniger hilfreich? Erfahrungswerte
• unausgesprochene Schuldgefühle • eskalierende Kontrollversuche der Eltern
(Bsp. „Zuhören“ vor der Badezimmertür) • unregelmässiges Essen • aus dem Kühlschrank essen • Beziehung reduziert auf Thema Essen • andauernde Essstörungsgespräche • Einmischung der Betroffenen in der Küche • Kochgewohnheiten der Familie auf die Essstörung der Betroffenen
umstellen
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Familie - Was ist hilfreich?
Erfahrungswerte
• gemeinsame Krankheitsdefinition finden • Bündnis gegen die Essstörung statt gegeneinander kämpfen • emotionalen Halt geben • keine Kontrolle im Detail, jedoch Struktur der grossen Linie geben • klare Regeln und Vereinbarungen • gemeinsame Suche nach Möglichkeiten der Unterstützung • Es gibt nicht ein Rezept, das für alle stimmt • „Experimente“ machen, Erfahrungen sammeln, neue Wege suchen
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Gemeinsam mit den Betroffenen besprechen
Was von dem, was wir tun ist hilfreich
und was nicht?
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Essstörung und Tochter unterscheiden
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Essstörung und Tochter unterscheiden
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Die Tochter wieder in den Vordergrund rücken
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Wenn es Ihnen gut geht, geht es auch der Tochter / dem Sohn besser!
• Es schadet Ihrer Tochter oder Ihrem Sohn nicht, wenn Sie achtsam mit sich umgehen – im Gegenteil!
• Je schneller und intensiver eine Behandlung starten kann, umso besser ist die Prognose – Sie sollten „fit bleiben“ und nicht warten, bis die Essstörung Sie alle „aufgefressen“ hat
• Jugendliche mit Essstörungen sind oft infolge der Krankheit mit den Eltern verstrickt und haben Schuldgefühle, weil sie die Eltern so beanspruchen – es erleichtert sie, die Familie auch glücklich zu sehen
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Ambivalenz Ich brauche keine Hilfe…
Ich will endlich gesund
werden… Helft mir!
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Balance von Wärme und Führung
Ausgewogene Mischung aus Wärme und Führung:
Sanfte Leitung
Zu viel Mitleid und zu enge
Führung
Zu viel Kontrolle und strenge Leitung
nach Treasure, 2008
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Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
Pablo Picasso: Le Bouquet
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