AUS DER KLINIK FÜR INNERE MEDIZIN
EVANGELISCHES KRANKENHAUS HATTINGEN gGmbH
- AKADEMISCHES LEHRKRANKENHAUS DER
RUHR-UNIVERSITÄT BOCHUM -
LEITENDER ARZT: PRIV.DOZ. Dr. med. A. TROMM
______________________________________________________
Wirksamkeit der modifizierten Dualtherapie
mit Omeprazol und Amoxicillin bei Helicobacter
pylori -Infektionen mit Metronidazol- und
Clarithromycin-resistenten Stämmen
Eine Pilotstudie
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
Der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Holger Schröder
aus Bonn
2001
2
Dekan: Prof. Dr. med. G.Muhr
Referent: Priv.Doz. Dr. med. A. Tromm
Korreferent: Prof. Dr. med. Sören Gatermann
Tag der Mündlichen Prüfung: 19.11.2002
3
INHALTSVERZEICHNIS
1. EINLEITUNG UND PROBLEMSTELLUNG 5
1.1. Helicobacter pylori - Charakterisierung des Keimes 5
1.1.1. Bakteriologische Charakteristika, Morphologie, Physiologie 5
1.1.2. Virulenzfaktoren 7
1.1.3. Infektionsablauf 11
1.1.4. Genetik 14
1.2. Helicobacter pylori-Infektion 15
1.2.1. Epidemiologie 15
1.2.2. Nachweismethoden der Infektion 17
1.3. Helicobacter pylori-Infektion und Folgeerkrankungen 19
1.3.1. Benigne Folgeerkrankungen der
chronischen Helicobacter pylori Gastritis 19
1.3.2. Maligne Folgeerkrankungen der
chronischen Helicobacter pylori Gastritis 20
1.4. Therapie der Helicobacter Infektion 21
1.5. Fragestellung 24
2. PATIENTEN UND METHODEN 25
2.1. Patientenerfassung 25
2.1.1. Zielgruppe und Einschlußkriterien 25
2.1.2. Kontrollgruppe 26
2.1.3. Ausschlußkriterien 26
2.2. Methodik 27
4
2.2.1. Endoskopie und Biopsie 27
2.2.2. Histologische Bearbeitung und Auswertung der Biopsate 28
2.2.2.1. Histologische Graduierung der Helicobacter pylori-Gastritis 28
2.2.3. Mikrobiologische Bearbeitung und Auswertung der Biopsate 30
2.2.4. Therapie 33
2.2.5. Kontrolluntersuchungen, Monitoring, Endpunkte 34
3. ERGEBNISSE 36
3.1. Demographische Daten der Patienten 36
3.2. Mikrobiologische Ergebnisse 36
3.3. Histologische Ergebnisse 37
3.4. Therapieergebnisse 38
3.4.1. Unerwünschte Wirkungen der Therapie (adverse events) 41
4. DISKUSSION 42
5. THESEN 53
6. LITERATURVERZEICHNIS 55
7. DANKSAGUNG 67
8. LEBENSLAUF 68
5
1. EINLEITUNG UND PROBLEMSTELLUNG
1.1. Helicobacter pylori - Charakterisierung des Keimes
1.1.1. Bakteriologische Charakteristika, Morphologie, Physiologie
Helicobacter pylori (HP) gehört zu den gramnegativen Bakterien. Die Isolierung
des Keimes aus chronisch aktiv entzündeter Magenschleimhaut (Abb. 1) und
kulturelle Anzüchtung gelang, nachdem seit ca. 90 Jahren Beobachtungen von
Keimen auf der Magenmukosa vorausgegangen waren (18, 33, 46), erstmals
Warren und Marshall 1983 (114). Nach initialer Zuordnung zum Genus
Campylobacter erfolgte 1989 aufgrund ultrastruktureller Unterschiede die
Einrichtung einer neuen Gattung Helicobacter und Eingruppierung des Keimes in
diese zusammen mit Campylobacter mustelae (49), einem bei Frettchen weit
verbreiteten Krankheitserreger.
Abb. 1: Phasenkontrastmikroskopische Aufnahme von Helicobacter pylori.
Der Vergrößerungsfaktor der hier gezeigten Aufnahme ist ca. 20000 x
6
Zwischenzeitlich wurden mindestens 11 weitere in hohem Maße wirtsspezifische
Arten der Gattung Helicobacter entdeckt und beschrieben (106).
Die HP-Zelle ist unipolar begeißelt, einfach gebogen oder spiralförmig gedreht,
wobei maximal drei Windungen auftreten. Das Bündel von vier bis sechs Geißeln
(= Flagellen) an einem der Pole verleiht dem Bakterium Beweglichkeit (Abb. 2).
Die Flagellen sind von einer nur elektronenmikroskopisch darstellbaren
membranartigen Hülle umgeben, die sich am Flagellenende bulbusförmig
aufweitet. Dies ist ein besonders charakteristisches Merkmal der Gattung
Helicobacter. Die Zellwand von HP folgt dem typischen Aufbau gramnegativer
Bakterien. Einer inneren Zytoplasmamembran folgt eine dünne Mureinschicht
und die äußere Membran. Die äußere Membran enthält als wichtigen Bestandteil
Lipopolysaccharide, die bei HP eine Reihe pathogenetisch relevanter Besonder-
Abb. 2: Elektronenmikro-skopische Aufnahme von Helicobacter pylori. Der Vergrößerungsfaktor der
hier gezeigten Aufnahme ist ca. 20000 x
7
heiten aufzuweisen scheinen.
Es liegen Enzyme vor, die dem Keim erlauben, den von der Urease aus
Harnstoff freigesetzten Ammoniak als Stickstoffquelle für die
Aminosäureproduktion zu nutzen (42, 49, 83). Entsprechend den hohen
Nährstoffansprüchen werden für die Primäranzüchtung des Keimes aus Biopsien
u.a. Kochblutagarplatten mit Zusatz von Erythrozytenkonzentrat eingesetzt, die
Bakterien wachsen am besten in mikroaerober Atmosphäre (49).
1.1.2. Virulenzfaktoren
Der pathogene Effekt von HP an der Magenschleimhaut kommt durch eine Reihe
gut dokumentierter Virulenzfaktoren und der induzierten entzündlich-
immunologischen Antwort der besiedelten Schleimhaut zustande.
Virulenzfaktoren werden in drei Gruppen eingeteilt: Kolonisationsfaktoren
ermöglichen die Besiedlung des Wirtsorganismus, Persistenzfaktoren bewirken
die Aufrechterhaltung der Infektion trotz Abwehrmechanismen des Wirts,
gewebeschädigende Faktoren führen letztendlich zur Entstehung von
Krankheitsbildern. Um einen möglichen Virulenzfaktor charakterisieren zu
können, wird versucht, das entsprechende Protein zu reinigen. In einem zweiten
Schritt wird das dazugehörende Gen isoliert, um dann isogene Mutantenstämme
herzustellen, welche sich vom Wildstamm nur durch Fehlen des Virulenzfaktors
unterscheiden. Solche Mutanten werden bei HP im Tierversuch mit
gnotobiotischen, d.h. keimfrei zur Welt gebrachten und aufgezogenen, Ferkeln
(35, 36), neuerdings auch mit Mäusen oder Katzen, auf ihre Virulenz
untersucht.
8
Ein wichtiger Virulenzfaktor des Keimes ist seine hohe Motilität, die ihm erlaubt,
sich sowohl im viskösen Mukus der Magenschleimhaut zu bewegen und dort zu
verbleiben, als auch die Epithelschicht zu erreichen (56). Ermöglicht wird diese
Beweglichkeit durch die 4-6 Geißeln, die die Keime vorantreiben.
Tierexperimentelle Untersuchungen mit unbeweglichen Mutanten, bei denen
zwei Strukturproteingene der Flagellen fehlten, konnten längstens über 4 Tage
im Schleimhautmilieu nachgewiesen werden, eine dauerhafte Kolonisierung
unterblieb (36).
Über die Herstellung von Urease-negativen Mutanten konnte demonstriert
werden, daß Urease, ein Enzym, welches die Spaltung von Harnstoff in
Kohlendioxid und Ammoniak katalysiert und in großer Menge von HP
synthetisiert und in das Umgebungsmilieu abgegeben wird, für die Besiedlung
der Magenschleimhaut essentiell ist (42). Die gängige Modellvorstellung erklärt
dies mit der neutralisierenden Wirkung des im Umfeld des Keimes entstehenden
Ammoniaks auf die Magensäure. Experimentell stützt sich die These auf das
schnelle Absterben von HP in Kulturmedium mit niedrigem pH-Wert, wenn
dieses keinen Harnstoff zur Ammoniaksynthese enthält. Tierexperimentell war
es Urease-negativen Mutanten jedoch auch dann nicht möglich, die
Magenschleimhaut zu besiedeln, wenn der pH-Wert durch säurehemmende
Medikamente im Neutralbereich lag (35, 113). Möglicherweise ist die
metabolische Bedeutung der Urease als Produzent von Ammoniak als
Stickstoffquelle zur Eiweißsynthese ebenfalls von unabdingbarer Bedeutung.
Viele Erreger von Infektionen des Gastrointestinaltrakts bilden sogenannte
Adhäsine, Strukturen, die eine feste Bindung an Rezeptoren der Epithelzelle
bewirken können. Obwohl sich ein Großteil der HP-Bakterien im Mukus aufhält,
9
ist elektronenmikroskopisch für einen Teil der Keime ein sehr enger Kontakt
zum Epithel zu erkennen. Zellkulturell verändern sich als Reaktion die
Epithelzellen bei engem Kontakt ähnlich wie Darmzellen bei Infektionen mit
enteropathogenen E.coli. Mehrere Adhäsine wurden beschrieben (39), ihre
Bedeutung als Virulenzfaktor ist im Tierversuch zur Zeit noch nicht gesichert.
Interessant ist die Fähigkeit von HP, sich über das Lewis-B-Blutgruppenantigen,
welches bei Personen mit Blutgruppe 0 exprimiert wird, an menschliche
Magenepithelzellen zu binden. Möglicherweise erklärt sich damit die lange
bekannte Assoziation von Ulkuskrankheit und Blutgruppe 0.
Der am besten untersuchte zellschädigende Faktor, der von HP in die
Umgebung sezerniert wird, ist das VacA-Toxin (4, 27). In seiner Wirkung
erstmals 1988 beschrieben, zeichnet sich das Zytotoxin dadurch aus, daß die
geschädigten Schleimhautepithelzellen morphologisch zytoplasmatische
Vakuolisierungen ausbilden. Der genaue Wirkmechanismus ist nicht bekannt,
VacA-Toxin erzeugt aber offensichtlich Störungen des intrazellulären
Membranbaustoffwechsels. Auch an Ulkuspatienten wurden häufiger
toxinbildende HP-Isolate beobachtet als bei Patienten ohne Ulkus (43). Obwohl
das für VacA-Toxin kodierende Gen in allen HP-Stämmen nachweisbar ist, findet
die Bildung eines Zytotoxins nicht in allen Fällen statt, vermutlich wegen des
Vorliegens von toxisch inaktiven Produkten bei einigen vacA-Gen-Allelen. Auch
das durch die Urease freigesetzte Ammoniak weist eine zellschädigende
Wirkung auf und erschwert somit die Abgrenzung Zytotoxin-vermittelter Effekte
von den eigenen (83).
Wird die Magenschleimhaut von HP besiedelt, findet in der Regel keine
Selbstheilung mehr statt, die Infektion persistiert. Virulenzfaktoren, die eine
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jahrelange Keimpersistenz ermöglichen, können passiv und aktiv wirken. Die
Lipopolysaccharide der äußeren Membran von HP weisen zwei Merkmale auf, die
passiv die Langzeitpersistenz begünstigen. Die bei gramnegativen Bakterien für
die Toxizität der Lipopolysaccharide verantwortliche Lipidkomponente Lipid A
enthält bei HP Fettsäuren, die nur geringe schädliche Wirkungen aufweisen
(19). Eine Abschwächung der toxischen Effekte durch relativ inaktive
Lipopolysaccharide wurde auch bei anderen Bakterien nachgewiesen, die
langfristig in ihrem Wirt persistieren und ist als Anpassungsstrategie zu
interpretieren. Weiterhin sind in der O-Seitenkette, einem der drei Bausteine
von Lipopolysacchariden, Monosaccharide eingebaut, die in ihrer Sequenz
identisch zum LewisX -Antigen, einem Oberflächenantigen menschlicher Zellen,
sind. Antigen-Mimikry wurde mehrfach bei Bakterien und Parasiten beobachtet
und dient der Immunevasion.
Daß HP aktiv in der Lage zu sein scheint, die Immunreaktion des Wirtes zu
beeinflussen, geht aus Studien hervor, die eine Proliferationshemmung von u.a.
isolierten Monozyten und Lymphozyten durch einen noch nicht molekular
typisierten Faktor nachweisen. Eine Hemmung der Immunreaktion könnte
ebenfalls der Langzeitpersistenz dienen (78). Weitere postulierte
Virulenzfaktoren sind unter anderem die von HP sezernierte
Alkoholdehydrogenase über Produktion des toxischen Acetaldehyd in
Anwesenheit von Alkohol; die Bildung von Phospholipasen (71, 116), welche
erklären könnten, wie der Keim die phospholipidreiche Magenmukosa
durchdringt; die Synthese des Enzyms N-alpha-Histamin-Methyltransferase, das
mit dem N-alpha-Methylhistamin einen potenten H2-Rezeptor-Agonisten des
11
Magens herstellt und damit die im Verlauf der Infektion erhöhten Gastrinspiegel
miterklären könnte (72).
1.1.3. Infektionsablauf
Nach oraler Aufnahme findet eine chemotaktische Orientierung des Keimes in
Richtung Magenoberfläche statt, gefolgt vom Eindringen in die ca. 500 µm dicke
Mukusschicht. Ein Großteil der Bakterien bleibt im Magenschleim und vermehrt
sich hier. Andere Keime kolonisieren das Mukosaepithel und entfalten dort ihre
zellschädigende Wirkung. Eine Gewebeinvasion findet nicht statt. Die
entstehende akute Gastritis wurde bisher nur in einigen Studien von
akzidentellen Infektionen und unter anderem in den Selbstversuchen von
Marshall beschrieben (81, 103). Sie zeichnet sich durch deutliche Zytotoxin-
induzierte degenerative Veränderungen des Oberflächenepithels inklusive
Mukusdepletion, partiellem oder kompletten Verlust der Mikrovilli, Zellödem,
Unterbrechung der „tight junctions“ und Zellablösungen aus. Es scheint relativ
gleichmäßig die Magenschleimhaut von Antrum und Korpus in Mitleidenschaft
gezogen zu sein (81, 103).
Die immunologische unspezifische Reaktion besteht in einer auffälligen
Infiltration des foveolären und Oberflächenepithels mit neutrophilen
Granulozyten, die teilweise exsudieren und „Grübchenabszesse“ bilden. Die
tubulären Drüsenanteile sind nicht betroffen. Die neutrophile Reaktion wird in
vitro durch eine Vielzahl von HP produzierter Faktoren wie z.B. Proteine und
Lipopolysaccharide in Gang gesetzt, die Chemotaxis und Aktivierung der weißen
Blutkörperchen induzieren (90) und zu einer vermehrten Aktivierung der
Integrin-vermittelten Adhäsion der Granulozyten an Epithelzellen führen. Die
12
neutrophile Adhäsion geht im Tierversuch mit einer erhöhten vaskulären
Permeabilität und Mastzelldegranulation einher. Die Adhärenz des Keimes an die
Magenepithelzellen führt bei diesen u.a. zu einer erhöhten Sekretion des
immunmodulierenden Zytokins Interleukin-8 (28). Die Stärke der Interleukin-8-
Produktion ist dabei vom HP-Stamm abhängig. Stämme, die CagA- und VacA-
Protein exprimieren, rufen eine starke Interleukin-8-Sekretion mit ausgeprägter
inflammatorischer Reaktion hervor (27). Sind neutrophile Granulozyten am
Infektionsort eingetroffen, bilden sie selbst Quelle von entzündungsfördernden
Zytokinen wie Interleukin-1, Interleukin-8 und Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-
alpha). Dadurch und über VacA-Toxin vermittelte Zellschädigungen werden
Gewebemakrophagen stimuliert, die bakterielle Bestandteile phagozytieren und
selbst Zytokine freisetzen (89).
Da eine Heilung, aufgrund der Fähigkeit des Keimes zu persistieren, nicht
stattfindet, entwickelt sich im Verlauf eine chronisch aktive Oberflächengastritis
mit zusätzlichem Auftreten von T- und B-Lymphozyten, Monozyten,
Plasmazellen und eosinophilen Granulozyten in der Lamina propria der
Schleimhaut. Sie betrifft vor allem den antralen Mukosabereich (12) aber auch
die Corpusregion. Es kommt unterschiedlich betont zum partiellem Ersatz des
Oberflächenepithels durch Regeneratepithel, zur Bildung von Lymphfollikeln,
Rarefizierung der Schleimhautdrüsen (multifokale Atrophie) und dem Ersatz des
normalen Magenepithels durch Zellen, die histomorphologisch und
histochemisch Eigenschaften von Darmzellen aufweisen (intestinale Metaplasie)
(32).
13
Die unterschiedliche Ausprägung der einzelnen Komponenten wird einerseits
durch die Pathogenität des HP-Stammes, andererseits von exogenen Faktoren
wie Ernährung und genetischer Disposition des Wirts mitbeeinflußt.
Im Rahmen der chronischen Entzündung wird die weitere zelluläre
Immunantwort u.a. von den natürlichen Killerzellen übernommen. Dabei
vermitteln T-Helfer-Lymphozyten, die im Kontakt mit HP y-Interferon
produzieren. y-Interferon aktiviert Antigen-unabhängig die natürlichen
Killerzellen und Phagozyten. Das von Monozyten und neutrophilen Granulozyten
freigesetzte Interleukin-12 stimuliert die Aktivität der natürlichen Killerzellen
und die Differenzierung von CD4-T-Lymphozyten zu T-Helferzellen.
Die kontinuierliche Exposition der Magenschleimhaut mit HP-Antigenen führt
neben der lokalen zellulären Immunabwehr zur Bildung von spezifischen
Antikörpern. Wie die Antigenaufnahme stattfindet, ist nicht geklärt. Eine
Möglichkeit wäre die Passage durch im Rahmen der Entzündungsreaktion
zerstörte „tight junctions“ des Magenepithels (81). Alle Infizierten mit
chronischer Gastritis reagieren mit der Bildung von mukosalem IgA auf den
Keim (29). Spezifische IgM-Antikörper sind in der Akutphase der Infektion
sowohl in der Magenschleimhaut als auch im Serum nachzuweisen (81, 103).
IgG wird im Verlauf nur im Serum meßbar (103). Über spezifische IgE-
Antikörper im Epithel gibt es bisher keine Untersuchungen. Die Herkunft der
Antikörper-produzierenden Plasmazellen wird in Lymphfollikeln der Schleimhaut
vermutet, deren Bildung mit einer HP-Infektion assoziert ist. Die Rolle der
mukosalen IgA- und IgG-Antikörper in der Regulation der Infektion ist noch
nicht geklärt. Neben ihrer protektiven Funktion, wie sie in vitro als Hemmung
der Zytotoxin vermittelten Vakuolisierung der Epithelzellen nachgewiesen wurde
14
(27), ist über zum Beispiel die Anwesenheit von kreuzreagierenden Epitopen
zwischen Bakterium und Magenepithel auch eine immunologisch vermittelte
Schädigung der Magenschleimhaut denkbar.
Die Antigen-induzierte Sekretion von y-Interferon aus T-Lymphozyten und
natürlichen Killerzellen könnte ebenfalls über die Expression der Klasse-II-MHC-
Moleküle zur wirtsvermittelten Schädigung des Epithels beitragen. Auch die in
vitro von neutrophilen Granulozyten nach Zugabe von HP vermehrt
freigesetzten Sauerstoffradikale hätten, falls dieser Effekt in vivo von Bedeutung
ist, eine direkte zellschädigende Wirkung in ihrer Nachbarschaft (99).
Wie es dem Keim möglich ist, trotz Wahrnehmung durch das Immunsystem des
Wirts und dessen unspezifische und spezifische Immunabwehr im Magen zu
persistieren, ist unklar. Es wird u.a. eine durch den Erreger modulierte
Abschwächung der Immunreaktion postuliert. Im Modell stützt sich diese
Annahme auf den Nachweis zytoplasmatischer Proteine, die in vitro eine
Proliferationshemmung peripherer Monozyten bewirken (78).
1.1.4. Genetik
Mit unterschiedlichen Methoden konnte nachgewiesen werden (1, 77), daß HP
eine ungewöhnliche genetische Variabilität aufweist. Dabei kommen einerseits
gehäuft Punktmutationen in einzelnen Genen vor, andererseits können
komplette Gene oder Gengruppen fehlen. Beispielhaft dafür ist das von einer
Gruppe von Isolaten produzierte Protein CagA, welches stark immunogen wirkt,
in seiner Funktion jedoch noch nicht charakterisiert ist (29). Stämme, die dieses
Protein nicht herstellen, weisen weder das dafür kodierende Gen noch eine
15
weitere Gruppe von ca. 20-30 Genen auf (2), von denen zumindest einige für
die Pathogenität des Erregers bedeutend sind (28).
Die komplette Genomsequenz des Keimes wurde 1997 veröffentlicht (108). Von
den 1590 Genen des Genoms sind in ihrer Bedeutung ca. 30 Prozent unbekannt.
Insgesamt ist das Genom mit 1.7 Mio. Basenpaaren im Vergleich zu anderen
Bakterien wie z.B. E. coli (4.6 Mio. Basenpaare), welches in seinen
Umgebungsansprüchen sehr genügsam ist und vielfältige Nischen besiedeln
kann, sehr klein. Dies unterstützt die aus epidemiologischen Untersuchungs-
ergebnissen hervorgegangene Vermutung, daß der Keim hochspezialisiert ist
und nur auf der menschlichen Magenschleimhaut leben kann.
1.2. Helicobacter pylori-Infektion
1.2.1. Epidemiologie
Ca. 50 Prozent der Weltbevölkerung weisen eine Infektion mit HP auf (106). Die
Infektion ist immer ätiologisches Agens der chronisch aktiven Gastritis (101).
Dabei existieren sowohl länderweit als auch regional große Unterschiede im
Durchseuchungsgrad. Die größte Prävalenz findet sich in Entwicklungsländern,
aber auch hochindustrialisierte Nationen wie Japan und europäische Länder wie
Griechenland und Polen zeigen Durchseuchungsgrade von über 75 Prozent in
ihrer 55-64 Jahre alten Bevölkerungsgruppe (38).
Untersuchungen in Ländern mit hohem Anteil an Infizierten ergaben, daß die
Keimaquisition vor allem im Kindes- und Jugendalter stattfindet (106). Im
späteren Lebensabschnitt schien nach Prävalenzstudien die Durchseuchungsrate
um 1 Prozent pro Lebensjahr zuzunehmen (38). Untersuchungen von in
unterschiedlichen Lebensabschnitten gewonnenen Seren bei denselben
16
Probanden in Industrienationen bestätigen die altersabhängige Inzidenz-
zunahme nicht. Die scheinbare Zunahme erklärt sich vielmehr aus der Existenz
verschiedener Alterskohorten, in denen die im frühen Lebensalter erreichte
Durchseuchungsrate über den Lebensverlauf relativ stabil bleibt und den
deutlichen Rückgang der Infektionshäufigkeit in den jüngeren Altersgruppen in
diesen Nationen in den letzten Jahrzehnten (7).
Nach momentaner Einschätzung ist der menschliche Magen einziges
bedeutsames Erregerreservoir von HP. Die Abhängigkeit vom Umgebungsmilieu
der Magenschleimhaut wird in Studien deutlich, die das Vorliegen gastrischer
Metaplasien in Speiseröhre und Duodenum zur Bedingung macht, um eine
Ansiedlung des Keimes in diesen Verdauungsabschnitten zu ermöglichen (78).
Als Übertragungswege kommen somit der fäkal-orale und der oral-orale infrage.
In zwei Studien gelang eine Anzüchtung von HP im Stuhl (62, 107); ein fäkal-
oraler Übertragungsmodus erscheint aber eher unwahrscheinlich, da
Prävalenzuntersuchungen von spezifischen Antikörpern bei Hepatitis A, einer
Erkrankung, die klassischerweise fäkal-oral übertragen wird, und HP-
Antikörpern gegen eine kongruente Übertragung sprechen (57, 87). Aus dem
Mundbereich gelang ein kultureller Nachweis aus Speichel bzw. Zahnplaque
(41).
Wichtige Umgebungsfaktoren eines erhöhten Infektionsrisikos sind schlechte
sozio-ökonomische Verhältnisse; beengte Wohnverhältnisse und fehlende
Warmwasserversorgung wurden als entscheidende Punkte herausgearbeitet
(47). Damit ergibt sich auch eine übergeordnete Rolle von intrafamiliären
Übertragungswegen. In der Tat ist bei mehr als 80 Prozent der Mütter von HP-
positiven Kindern eine Infektion zu finden, bei HP-negativen nur in 12 Prozent
17
(34). DNA-Typisierungen erbrachten weiterhin in untersuchten Familien
identische oder sehr ähnliche HP-Stämme (6). Für eine genetische Disposition,
die Infektion zu aquirieren, könnten Studien sprechen, die, unabhängig von der
Einkommenshöhe und dem sozialen Status, im Vergleich zur weißen
Bevölkerungsgruppe eine deutlich höhere Prävalenz in der schwarzen und
hispanischen Bevölkerung in den Vereinigten Staaten nachwiesen (52).
Inwieweit eine Überlebensfähigkeit des Keimes in der Umwelt möglich ist und
welche Rolle dabei die bei längerer Zellkultur oder Aufbewahrung im Wasser
entstehenden Kokkoidformen spielen, ist zur Zeit unklar (21, 35). Auch die
allgemeine Infektiösität von HP läßt sich momentan nicht abschätzen.
1.2.2. Nachweismethoden der Infektion
Je nachdem ob die Nachweismethode des Keimes eine Gastroduodenoskopie
erfordert oder ohne sie auskommt, werden invasive und nichtinvasive Verfahren
unterschieden (23).
Die endoskopische visuelle Beurteilung ist kein verläßliches Verfahren, um eine
Besiedelung der Magenschleimhaut mit HP festzustellen. Eine als
charakteristisch angesehene gänsehautartige Beschaffenheit der Antrum-
schleimhaut ist in vielen Fällen nicht nachweisbar, häufig wirkt trotz Infektion
die Magenschleimhaut makroskopisch völlig unauffällig (67).
Histologisch läßt sich der Keim in Schleimhautbiopsien mit verschiedenen
Färbemethoden zur Darstellung bringen. Neben der histologischen
Routinefärbung Hämatoxilin und Eosin (HE), mit der HP oft erfaßt werden kann,
wird vor allem bei Negativbefunden zusätzlich eine Spezialfärbung empfohlen
(32). Hier existieren neben der schon in der Originalbeschreibung des Keimes
18
angewandten Warthin-Starry-Färbung, die sich durch optimale Kontrastierung
des Bakteriums zum Gewebe auszeichnet, eine Reihe weiterer in den letzten
Jahren entwickelter Färbungen, von denen wegen eines relativ geringen
methodischen Aufwandes die modifizierte Giemsafärbung eine klinische
Bedeutung erlangt hat.
Ureasetests nutzen die Eigenschaft der Gattung Helicobacter aus, in großer
Menge das Enzym Urease in das Umgebungsmilieu abzusondern (73). Die frisch
gewonnenen Magenbiopsien werden zur Durchführung in ein harnstoffhaltiges
Medium gegeben. Bei Keimanwesenheit wird Harnstoff zu Ammoniak abgebaut.
Die sich ergebende pH-Wert-Verschiebung in den alkalischen Bereich wird durch
Farbstoffindikatoren sichtbar gemacht (117).
Die mikrobiologische Anzüchtung aus Biopsiepartikeln wird in der klinischen
Alltagssituation insbesondere zur Resistenzbestimmung auf Antibiotika
angewandt. Ein positives Kulturergebnis kann in 5 - 7 Tagen erwartet werden
(31). Mittels der PCR (polymerase chain reaction) ist es durch Amplifikation von
im Biopsiegewebe gefundenen Helicobacter-spezifischen Genen oder
Genfragmenten möglich, den Keim nachzuweisen, wobei unklar bleibt, ob es
sich um vitale Keime handelt (118).
Unter die nicht-invasiven Methoden fällt der 13C-Harnstoff-Atemtest. Dreißig
Minuten nach oraler Aufnahme von mit dem Isotop 13C-markiertem Harnstoff
wird spektrometrisch der Gehalt von 13C in der CO2-Fraktion der
Ausatmungsluft des Probanden ermittelt. Bei Keimanwesenheit im Magen wird
durch die Urease Harnstoff abgebaut. Das neben dem Ammoniak entstehende
durch 13C markierte Produkt CO2 erscheint in größerer Menge im Exhalat (76).
In serologischen Testverfahren wird Patientenblut auf gegen HP-Antigene
19
gerichtete Antikörper untersucht, die regelhaft im Rahmen der Infektion als Teil
der Immunantwort des Wirtes gebildet werden. Üblicherweise erfolgt die
Untersuchung mit ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay)-Tests, die eine
Quantifizierung der gefundenen Antikörper erlauben (63). Als Screening-
Methode empfiehlt sich ein Latex-Agglutinationstest, dessen qualitatives
Ergebnis innerhalb von 10 Minuten zur Verfügung steht (58). Nach erfolgreicher
Therapie der Helicobacter-Infektion ist ein langsamer Abfall der Antikörpertiter
festzustellen, eine serologische Kontrolle des Therapie-ergebnisses wäre
frühestens nach 3 Monaten möglich (63).
Sensitivität und Spezifität der beiden direkten Keimnachweismethoden
Histologie und Kultur liegen bei ausreichender Anzahl gewonnener
Biopsiepartikel bei ca. 98% und 98% bzw. 98% und 99%. Auch die
nichtinvasiven Methoden weisen Sensitivitäten und Spezifitäten auf, die eine
hohe Aussagekraft über Vorliegen einer (stattgefundenen) Infektion besitzen
(40, 58, 63, 73).
1.3. Helicobacter pylori-Infektion und Folgeerkrankungen
1.3.1. Benigne Folgeerkrankungen der chronischen Helicobacter pylori Gastritis
Nahezu seit der Erstbeschreibung von HP 1983 ist die Rolle des Keimes als
Verursacher der chronisch aktiven Gastritis erkannt (81, 114). In den folgenden
Jahren wurde der enge Zusammenhang der HP-Infektion mit peptischen Ulzera
(12, 37, 55, 78, 88) und die nicht.ulzeröse Dyspepsie (97) dokumentiert.
20
1.3.2. Maligne Folgeerkrankungen der chronischen Helicobacter pylori Gastritis
In verschiedenen Untersuchungen zur Charakterisierung der HP-Gastritis
wurden die verschiedenen Gastritismerkmale im Hinblick auf ihre Bedeutung für
die Entwicklung maligner Folgekrankheiten analysiert (61, 64, 84). Als maligne
Folgeerkrankungen des Magens sind heute zwei Erkrankungen identifiziert
worden; das Adenokarzinoms des Magens und das MALT-Lymphom. Erste
Hinweise ergaben sich für das Magenkarzinom aus epidemiologischen
Untersuchungen (20, 26, 44, 45, 93, 94, 102) und für das MALT-Lymphom aus
Therapiestudien (14).
Über verschiedene Fallkontrollstudien konnte dann aufgezeigt werden, daß das
relative Risiko an Magenkrebs erkrankt zu sein, 1.6- bis 5.1-fach höher ist,
wenn eine HP-Infektion vorliegt. Unterschiede in der Risikowahrscheinlichkeit
zwischen intestinalem und diffusem Typ wurden nicht festgestellt. Für die
Karzinome des gastroösophagealen Übergangs wurde keine Assoziation zu einer
HP-Infektion festgestellt. Epidemiologische Studien zeigen ferner, daß
Karzinome des gastroösophagealen Übergangs und proximalen Drittels des
Magens eine gegenläufige Inzidenzrate im Vergleich zu Adenokarzinomen des
mittleren und distalen Drittels des Magens aufweisen. Die Inzidenz von
Karzinomen des distalen Teils des Magens hat in den letzten Jahrzehnten in den
hochindustrialisierten Staaten kontinuierlich abgenommen, die des proximalen
Drittels bzw. der Cardia zugenommen. Dies spricht für eine pathogenetische
Unterschiedlichkeit der Karzinome beider Lokalitäten. Die Gesamtinzidenz der
Magenkarzinome lag Anfang der neunziger Jahre in Deutschland bei ca. 25/100
000 pro Jahr bei den Männern und ca. 12/100 000 pro Jahr bei den Frauen.
21
Für das MALT-Lymphom, das ca. 5 % aller Malignome des Magens ausmacht,
wurden entscheidende Daten über den pathogenetischen Zusammenhang aus
Therapiestudien HP-assoziierter Frühstadien gewonnen. Diese Therapiestudien
haben gezeigt, daß sich ca. 75 % aller niedrig-malignen MALT-Lymphome in
den Stadien EI, d.h. auf Mukosa und Submukosa beschränkt, nach Eradikation
des Keims zurückbilden (14). Kurze Zeit nach der ersten Therapiestudie wurde
die These bezüglich eines pathogenetischen Zusammenhangs durch
epidemiologische Studien gestützt.
1.4 Therapie der Helicobacter Infektion
Ziel der Helicobacter pylori-Therapie ist es nicht nur das Ulkus zu heilen
sondern Rezidive zu verhüten. So standen vor der HP-Ära für die akute
Schmerztherapie und die Ulkusheilung eine Reihe von Medikamenten zur
Auswahl. Mit H2-Rezeptorantagonisten wie Cimetidin, Ranitidin und Famotidin
konnte erstmals eine rasche und effektive Heilung des Ulkus erzielt werden,
sie hatten jedoch keine antibakterielle Wirkung. Antazida wie Magnesium- oder
Aluminiumhydroxid und Mukoprotektiva wie Sukralfat und Wismutsalze
konnten vergleichbar hohe Heilungsraten bei der Akutbehandlung erzielen. Die
Protonenpumpeninhibitoren (PPI) wie Omeprazol, Pantoprazol und
Lansopranzol erwiesen sich als äußerst effizient wegen ihrer sehr starken
säuresuppressiven Wirkung, die im Vergleich zu den Histamin-
rezeptorantagonisten zur schnelleren Heilung führten (110).
Obwohl alle diese Medikamente eine Heilung des Ulkus innerhalb von 4 - 8
Wochen herbeiführten, lagen die Rezidivraten innerhalb von 12 Monaten nach
Ende der Therapie bei 70-90% (10, 13, 80). Eine konsequente Prophylaxe mit
22
H2-Blockern senkt die Rezidivrate zwar auf 13-48%, diese steigt jedoch bei
Absetzen der Therapie wieder auf die ursprüngliche Rate an (110).
Die anfänglichen Versuche mit einer Monotherapie von Antibiotika wie z.B. ß-
Lactam Antibiotika, Nitroimidazolen, Tetrazyklinen und Aminoglykosiden gegen
den HP-Keim anzugehen verliefen bei Eradikationsraten von 0-30% meist
enttäuschend (25, 96). Auch eine Kombination von Wismutsalzen und einem
Antibiotikum bzw. zwei Antibiotika wurde, obwohl letztere besonders im
Kindesalter erfolgreich war, wieder verworfen. So lag die Eradikationsrate von
Wismutsalz und einem Antibiotikum bei circa 50 % und bei Wismut in
Kombination mit zwei Antibiotika bei circa 60-80% (25, 91, 109).
Von Unge et al. wurde dann erstmals mit einer Studie an 24 Patienten auf die
Wirksamkeit des PPI Omeprazol in Kombination mit Amoxicillin zur Beseitigung
der H.-pylori-Infektion aufmerksam gemacht (111). Von dieser Therapie mit
Omeprazol plus Amoxicillin liegen seit 1989 mehr als 100 Studien vor, die
mittlerweile mehr als 3000 Patienten behandelt haben (112). Es kann davon
ausgegangen werden, daß die Eradikationsraten im Durchschnitt bei 60 - 80%
liegen. Die Therapie sollte sich über eine Dauer von 2 Wochen erstrecken,
Omeprazol mit mindestens 40 mg dosiert werden (bei älteren Patienten
genügen auch 2 x 20 mg), und die Amoxicillin Dosis sollte bei 2-3 g pro Tag
liegen (5, 110, 112). Danach probierte man natürlich auch die Wirksamkeit
anderer Antibiotika in Kombination mit Omeprazol aus. Die Kombinationen von
Omeprazol mit anderen Antibiotika wie Ciprofloxazin (66), Cefixim (65) und
Erythromycin (17) zeigten keine nennenswerten Erfolgsraten (‹20%). Einzige
Ausnahme bildet Clarithromycin, das in Kombination mit Omeprazol eine
Eradikationsrate von bis zu 80 % erzielte (79). Die duale Therapie mit
23
Omeprazol und Clarithromycin konnte bei 80% der Patienten den H. pylori
eradizieren. Eine zweiwöchige Behandlung mit 2 x 40 mg Omeprazol und 2x
500 mg Clarithromycin zeigte sich in der Eradikation als effektiv.
Die klassische Tripel Therapie mit einem Wismutsalz, Metronidazol und
Tetrazyklin oder Amoxicillin stellt heute nur noch eine Reserveroption dar.
Obwohl diese Therapie vor allem durch eine weitgehend konstant hohe
Eradikationsrate besticht, liegen die Nachteile der Behandlung vor allem in
einem aufwendigen Therapieschema, einer hohen Nebenwirkungsrate von
ungefähr 50 % und negativer Auswirkungen einer prätherapeutischen
Metronidazol-Resistenz (51, 105).
Auch zur Beurteilung der Wirksamkeit von H2-Blockern in Verbindung mit
einem Antibiotikum liegen einige Studien vor. Hierbei wurden als Antibiotikum
Amoxicillin, Clarithromycin oder Oxacillin eingesetzt. Die Ranitidin Dosierung
variierte von 300 mg nocte über zweimal 150 mg täglich bis hin zu viermal
150 mg täglich bzw. viermal 300 mg täglich. Doppelblinde und mit hoher
Patientenzahl versehene Studien haben Eradikationsraten von circa 65 %
festgestellt. Dabei waren die Ranitidin Dosierungen von viermal 150 mg
Ranitidin und viermal 300 mg Ranitidin und jeweils 4 x 500 mg Amoxicillin in
ihrer Eradikationsrate vergleichbar (110). Diese Erfolgsquote deckt sich mit
den mittleren Eradikationsraten, die für die Zweierkombination Omeprazol und
Amoxicillin berichtet werden.
Geht man davon aus, daß im Therapiekonzept der Eradikation die
synergistischen Effekte mit Amoxcillin eher unwahrscheinlich sind, so darf
vermutet werden, daß ein vergleichbares Ergebnis auch mit 300 mg täglich
gesehen werden dürfte. Ob der Austausch von Amoxicillin durch
24
Clarithromycin oder Oxacillin bessere Eradikationsraten zeigt kann auf Grund
des vorliegenden Datenmaterials nicht entschieden werden. Heute wird in der
täglichen Routine auf eine weiteres Therapieschema zurückgegriffen. Sowohl
eine Kurzzeit-Tripel-Therapie mit 2 x 20 mg Omeprazol, 2 x 500 mg
Clarithromycin, 2 x 1 g Amoxicillin als auch eine TripelTherapie mit 2 x 20 mg
Omeprazol, 2 x 250 mg Clarithromycin und 2 x 400 mg Metronidazol erweisen
sich mit Eradikationsraten von über 95 % als besonders effektiv (16, 74, 75).
Auch mit der Tripel-Therapie mit Omeprazol + Amoxicillin und doppelter (2 x
800 mg) Metronidazoldosis können Eradikationraten > 90 % erzielt werden
(11). Hierbei spielt die prätherapeutische Resistenz gegen Metronidazol jedoch
eine ebenso bedeutsame Rolle (8, 22, 24, 48, 53, 70, 75).
In der täglichen Routine kommt momentan die Kurzzeit-Tripel-Therapie mit
Omeprazol, Clarithromycin und Metronidazol oder Amoxicillin zur Anwendung.
Die duale Therapie mit Omeprazol plus Amoxicillin wird zunehmend wieder als
Reservetherapie in die Diskussion gebracht aufgrund der bisher fehlenden
Resistenz des H. pylori gegenüber Amoxicillin (75).
1.5. Fragestellung
Nachdem Therapiestudien mit Resistenztestung gezeigt haben, daß bei
vorliegender Resistenz gegenüber Metronidazol und/oder Clarithromycin, zwei
der hauptsächlich gegen Helicobacter pylori eingesetzten Antibiotika, die Chance
einer erfolgreichen und damit dauerhaften Beseitigung der Infektion drastisch
sinkt (MACH2), ergibt sich sich Frage nach einer Reservetherapie für Patienten
mit einfacher oder doppelter Resistenz, der mit dieser Pilotstudie und folgender
Hauptfragestellung nachgegangen werden soll:
25
Wie hoch ist die Eradikationsrate von Helicobacter pylori bei Patienten,
die eine Infektion mit einem HP-Stamm aufweisen, der sowohl gegen
das Imidazolderivat ‘Metronidazol‘ als auch gegen das
Makrolidantibiotikum ‘Clarithromycin‘ resistent ist, unter Anwendung
der modifizierten Dualtherapie mit Omeprazol und dem Penicillin
‘Amoxicillin‘ ?
2. PATIENTEN UND METHODEN
2.1. Patientenerfassung
2.1.1. Zielgruppe und Einschlußkriterien
Die Zielgruppe für die vorliegende Pilotstudie waren Patienten, bei welchen
aufgrund mehrmaligem (> 2) Versagen einer Helicobacter pylori
Eradikationstherapie eine kulturelle Anzüchtung von Helicobacter pylori mit
Resistenztestung durchgeführt wurde und die den Nachweis eines sowohl gegen
das Imidazolderivat ‘Metronidazol‘ als auch gegen das Makrolid-Antibiotikum
‘Clarithromycin‘ resistenten Stamms ergab. Diese Patienten sollten einer
Eradikationstherapie mit dem Antibiotikum Amoxicillin als Bestandteil der
sogenannten ‘Dualtherapie‘ zugeführt werden, für das bislang keine resistenten
Stämme in der Literatur beschrieben sind.
Das Patientengut rekrutierte sich aus Patienten der Abteilung für
Gastroenterologie und Hepatologie der BG-Kliniken Bergmannsheil, der
Medizinischen Klinik und Poliklinik I des Universitätsklinikums Dresden sowie
aus den endoskopisch tätigen internistisch/ gastroenterologischen Praxen Dr. E.
26
Bästlein in Köln, Dr. C. Haferland in Görlitz, Dr. E. Meier in Amberg, Dr. M.
Neumeyer in Oldenburg, Dr. J. Papke in Neustadt/Sachsen, die für die
mikrobiologische Diagnostik an das Institut für Mikrobiologie des
Universitätsklinikums Regensburg eingesandt haben. Die Patienten wurden
während des Zeitraums Oktober 1998 bis Dezember 1999 diagnostiziert.
2.1.2. Kontrollgruppe
Als Kontrolle dienten die Eradikationsergebnisse mit der Dualtherapie mit
Omeprazol und Amoxicillin aus früheren Studien. Dabei wurden für den
Vergleich die Ergebnisse der früheren Studien diese eingeteilt in solche
Untersuchungen ohne und solche mit Resistenztestung sowie in die Kategorie
derjenigen Untersuchungen, die an Patienten mit nachgewiesenen gegen
Metronidazol- und/oder Clarithromycin-resistenten Stämmen durchgeführt
wurden.
2.1.3. Ausschlußkriterien
Um den verfälschenden Effekt einer aktuellen HP-Therapie auf den
histologischen Keimnachweis und Ausprägungsgrad der Gastritis auszu-
schalten, galten folgende Ausschlußkriterien:
Behandlung mit Wismut-Präparaten, Antibiotika und Protonenpumpen-
inhibitoren
in einem Zeitraum von vier Wochen vor der endoskopischen Untersuchung
Weiterhin ausgeschlossen wurden:
Patienten mit früherem operativen (resektivem) Eingriff am Magen.
27
2.2. Methodik
2.2.1. Endoskopie und Biopsie
Die endoskopische Untersuchung wurde nach mindestens 12-stündiger
Nüchternzeit (fasten über Nacht) durchgeführt, um eine optimale Beurteilbarkeit
der eingesehenen Bereiche sicherzustellen. Nach Legen eines venösen Zugangs
und Blutabnahme erfolgte eine Prämedikation mit einem Benzodiazepinderivat
(meist Midazolam 5 – 10 mg i.v. fraktioniert). Danach wurde das Gerät in
Linksseitenlage des Patienten eingeführt. Es folgte die zügige Passage des
Ösophagus. Im Magenfundus wurde bei Bedarf Nüchternsekret abgesaugt und
danach Luft insuffliert um die Dehnbarkeit der Magenschleimhaut zu beurteilen
und Sicht auf im Faltenrelief verborgene Mukosaareale zu bekommen. Unter
Sichteinstellung aller Regionen wurde die Endoskopspitze zum Pylorus
vorgeführt, dieser passiert und das Duodenum bis in die Pars descendens
duodeni beurteilt. Nach dem Rückzug in den Magen erfolgte in
Inversionsstellung der Endoskopspitze eine Begutachtung der kardianahen
Schleimhautgebiete und der kleinkurvaturseits gelegenen Areale. Erst nach
kompletter Inspektion aller Gebiete wurden Schleimhautbiopsien gewonnen.
Dabei wurde wie folgt vorgegangen: zur Beurteilung der HP-Besiedlung und des
Ausprägungsgrades der Gastritis erfolgte die Entnahme von zwei Biopsieproben
im Antrum und zwei Biopsieproben im unteren und mittleren Drittel der großen
Kurvatur, entsprechend der Korpusregion des Magens. Im Antrumbereich wurde
je eine Probe vom anterioren und posterioren Wandbereich innerhalb der Region
2 - 5 Zentimeter vom Pyloruskanal entfernt genommen. Weiterhin wurden aus
dem Antrum und aus dem Corpus von den oben beschriebenen Regionen je
zwei Partikel für die kulturelle Anzüchtung des Keims gewonnen.
28
2.2.2. Histologische Bearbeitung und Auswertung des Biopsate
Alle Biopsieproben für die histologische Untersuchung wurden direkt nach
Entnahme in 10%iger Formaldehydlösung fixiert. Die weitere Bearbeitung der
Präparate erfolgte im Institut für Pathologie des Klinikums Bayreuth unter
Leitung von Prof. M. Stolte nach folgender Methodik:
Entwässerung der Präparate in aufsteigender Alkoholreihe und Xylol
Einbettung in Paraffin
Herstellung von 3-5 µm dünnen Gewebeschnitten mittels Mikrotom.
Zur Einfärbung der Gewebeschnitte wurde folgendermaßen vorgegangen:
Biopsiepräparate aus den Antrum- und Korpusregionen wurden jeweils mit
Hämatoxylin-Eosin zur Graduierung der Gastritis und
Whartin-Starry zur Beurteilung der Dichte der Helicobacter pylori -
Schleimhautkolonisation angefärbt.
Zur Vermeidung einer interindividuellen Variabilität in der Beurteilung der
Gastritis und der histologischen Auswertung wurden alle Gewebeproben
persönlich von einem Pathologen untersucht (Prof. M. Stolte, Institut für
Pathologie, Klinikum Bayreuth).
2.2.2.1. Histologische Graduierung der Helicobacter pylori -Gastritis
Die histologischen Veränderungen der HP-Gastritis wurden im wesentlichen
nach den Kriterien der auf dem Weltkongreß für Gastroenterologie 1990 in
Sydney entworfenen Gastritis-Klassifikation, dem „Sydney-System“, und ihrer
1994 revidierten Form, dem „Updated Sydney-System“ beurteilt (32, 98). Da
meist erhebliche Unterschiede in der Ausprägung der HP-Gastritis zwischen
Antrum und Korpus bestehen (9), wurden beide Kompartimente getrennt
29
ausgewertet. Die Graduierung der einzelnen Gastritisparameter wurde für diese
Studie nach der modifizierten Sydney-Klassifikation durchgeführt mit der
Modifikation einer zusätzlichen Graduierungsstufe „minimal“ nach M. Stolte
(104).
Helicobacter pylori (HP)-Kolonisation*:
1 = minimal: minimal herdförmiger Nachweis von HP
2 = geringgradig: wenige, gleichmäßig verteilt liegende Keime
3 = mittelgradig: mäßig dichte Besiedlung mit HP
4 = hochgradig: sehr dichte Besiedlung mit HP
* siehe Abbildung 3
Abb. 3: Nachweis von Helicobacter pylori mit der Warthin-Starry-Färbung. Die Versilberung
nach Warthin-Starry ist die sensitivste Methode zum Nachweis von HP
Grad der Gastritis:
1 = minimal: nur ganz vereinzelt liegende Lymphozyten
und Plasmazellen in der oberen Tunica propria
30
2 = geringgradig: gleichmäßige, lockere Infiltration mit Lymphozyten
und Plasmazellen in der oberen Tunica propria
3 = mittelgradig: mäßig dichte Infiltration der oberen Tunica propria mit
Lymphozyten und Plasmazellen
4 = hochgradig: sehr dichte Infiltration der oberen Tunica propria mit
Lymphozyten und Plasmazellen
Aktivität der Gastritis:
1 = minimal: ganz vereinzelt in der Tunica propria vorkommende
neutrophilen Granulozyten
2 = geringgradig: wenige neutrophile Granulozyten in der Tunica
propria ohne Leukopedese im Bereich der Grübchen
und Leistenspitzen
3 = mittelgradig: mäßig viele neutrophile Granulozyten in der Tunica
propria mit mäßiger Leukopedese im Bereich der
Grübchen und Leistenspitzen
4 = hochgradig: reichlich neutrophile Granulozyten in der Tunica
propria mit stark ausgeprägter Leukopedese in die
Foveolae und Ausbildung von Leukozytenpfröpfchen
2.2.3. Mikrobiologische Bearbeitung und Auswertung der Biopsate
Von insgesamt 4 Antrumbiopsaten und 4 Corpusbiopsaten waren je 2 Partikel
für die mikrobiologisch-kulturelle Untersuchung bestimmt. Die für die Kulturen
vorgesehenen Partikel wurden sofort nach der Entnahme in das „Portagerm-
Pylori-Transport-Medium„ (BioMèrieux, Marcy l`Etoile, France) gegeben und
31
gelangten als Eilsendung innerhalb von 24 Stunden zur Untersuchung in das
Institut für Mikrobiologie des Universitätsklinikums Regensburg. Nach dem
Eintreffen des Materials wurden die Proben umgehend zur Kultivierung auf den
Nährböden ausgestrichen.
HP wurde auf drei Medien kultiviert. Als Kulturmedien dienten der „Pylori-Agar„
(BioMèrieux, Marcy l`Etoile, France), der „Wilkins-Chalgren-Agar„ mit Zusatz
von 10% Pferdeblut und „Skirrow`s Supplement„ (Skirrow-Antibiotic-
Supplement, Unipath, Wesel, Germany) und der „Schokoladen-Agar„ (Becton &
Dickinson, Heidelberg, Germany). Die Inkubation dauerte 5 Tage bei 370 C in
einem mikroaerophilen Klima von 10% CO2, 5% O2 und 85% N2. Zum Nachweis
von HP wurden die erfolgreich angezüchteten Kulturen (Abb. 4) nach Gram-
Färbung lichtmikroskopisch untersucht, um HP aufgrund der typischen Morpho-
Abb. 4: Kulturplatte mit Kolonien von Helicobacter pylori. Die kulturelle Anzüchtung von Helicobacter
pylori ist Voraussetzung für eine Resistenztestung
32
logie der Kolonien zu identifizieren. Zusätzliche biochemische Enzymtests mit
Flüssigmedien wiesen HP mit positiven Reaktionen von Oxidase, Katalase und
Urease nach.
Die erfolgreich kultivierten HP-Stämme wurden prätherapeutisch auf ihre
Empfindlichkeit gegenüber den Antibiotika Amoxicillin, Clarithromycin und
Metronidazol getestet, die Resistenz gegenüber Clarithromycin und Metronidazol
war Eingangskriterium für die Aufnahme in die Pilotstudie mit dem modifizierten
OA-Therapieschemata. Nach Versagen der Therapie, definiert mit mikroskopisch
und/oder kulturell nachgewiesenen HP-Stämmen, wurden die Sensibilitäts-
testungen gleichermaßen wie auch prätherapeutisch ausgeführt. Da bekannt
war, daß die HP-Infektion häufig gleichzeitig aus einem Spektrum genetisch
unterschiedlicher Stämme zusammengesetzt ist, und die Stämme auch eine
gemischte Sensibilität aufweisen können, wurden die Antibiotika-Sensibilitäts-
testungen mit Abstrichen von 3 verschiedenen Kolonien durchgeführt, um
Fehlinterpretationen aus der Testung nur einzelner Kolonien zu vermeiden (60).
Als Sensibilitätstestverfahren wurde der Epsilometer-Test angewandt (E-Test Kit
von Difco, Augsburg, Germany). Die von den Kolonien entnommenen Abstriche
wurden auf Agar-Platten ausgestrichen und Antibiotika-Teststreifen aufgelegt,
die vorgegebene Gradienten der Antibiotikum-Konzentration enthielten. Die
Ausführung des E-Tests erfolgte nach den Anwendungshinweisen des Herstellers
zur Inkubation der Platten und der Interpretation der Wachstumsergebnisse.
Das Wachstum der Kolonien auf den Agar-Platten wurde in Relation zu den
Konzentrationsangaben der MHK-Skala des E-Teststreifen abgelesen, um nach
dem Diffusionsprinzip indirekt auf die zugehörigen MHK-Werte der
Wachstumszonen der Kolonien zu schließen. Die Sensibilitätstestung von
33
Metronidazol erfolgte im Konzentrationsbereich von 0.25 mg/l bis 32 mg/l und
Metronidazol-Resistenz wurde bei Wachstum von HP-Stämmen >16 mg/l
definiert (Ch.-B.:7231488, Bayer, Leverkusen).
Clarithromycin wurde im Konzentrationsbereich von 0.016 mg/l bis 5 mg/l
getestet. Bei Wachstum von HP-Kolonien im Konzentrationsbereich von
>0.25 mg/l wurden die Stämme als Clarithromycin-resistent definiert (Lot No.
72-001VC, Abbott, Queensborough, England). Die Antibiotikakonzentrationen
von Amoxicillin betrugen 0.016 mg/l bis 2 mg/l. Amoxicillin-Resistenz von HP-
Stämmen wurde bei Werten >0.5 mg/l definiert (Batch No. 37, Smith Kline
Beecham, München, Tabelle 1).
Tabelle 1: Antibiotika-Sensibilitätstestung von Helicobacter pylori
Antibiotikum
Resistenz
Testbereich
Test-Hersteller
Metronidazol
> 16 mg/l
0.25 mg/l bis 32 mg/l
Ch.-B.:7231488, Bayer
Clarithromycin
> 0.25 mg/l
0.016 mg/l bis 5 mg/l
Lot No. 72-001VC, Abbott Queensborough, England
Amoxicillin
> 0.5 mg/l
0.016 mg/l bis 2 mg/l
Batch No. 37, Smith Kline
Beecham
Testbereiche und Resistenzschwellenwerte von Amoxicillin, Clarithromycin und Metronidazol.
2.2.4. Therapie
Patienten, bei welchen die kulturelle Anzüchtung von Helicobacter pylori erfolg-
reich war und wenn eine Resistenztestung wie unter 2.2.3. beschrieben erfolgt
war, die eine Resistenz sowohl gegen Metronidazol als auch gegen Clarithromy-
34
cin aufgezeigt hatte, wurden zu einer Besprechung der Therapie einbestellt. Sie
wurden über die Therapie informiert und gaben ihre Einwilligung. Die Therapie
setzte sich wie folgt zusammen: 3 x 40 mg Omeprazol (Antra MUPS 40 mg,
Astra, Wedel) und 3 x 1000 mg Amoxicillin (Amoxicillin ratiopharm 1000 mg,
ratiopharm, Ulm). Die Zeitintervalle zwischen den Einnahmen sollten jeweils 8
Stunden betragen und dem Tagesablauf des Patienten angepaßt sein, also z.B.
7h, 15h und 23h. Jegliche Begleitmedikation war nicht erlaubt zwischen Beginn
der Therapie und der Kontrollendoskopie, im Einzelfall lag dies in der
Entscheidung des behandelnden Arztes. Keinesfalls erlaubt waren jegliche
Medikamente, die die Dichte der Helicobacter-Besiedlung beeinflussen konnten,
also Antibiotika, Wismutsalze und Protonenpumpeninhibitoren.
2.2.5. Kontrolluntersuchungen, Monitoring, Endpunkte
Patienten mit kulturell nachgewiesener Doppelresistenz wurden angewiesen,
sich frühestens 28 Tage (= 4 Wochen) und spätestens nach 42 Tagen (= 6
Wochen) nach Ende der medikamentösen Therapie zur endoskopisch-
bioptischen Kontrolle wieder vorzustellen. Dieser Kontrolltermin wurde in der
Regel in der jeweiligen Klinik, Ambulanz oder endoskopischen Praxis bereits bei
Besprechung der Therapie vor Behandlungsbeginn vereinbart. Allen Patienten
wurde bei Therapiebeginn ein Merkblatt mit der Einnahmevorschrift mitgegeben.
Ferner erhielten sie einen Bogen, auf dem sie eventuell auftretende
unerwünschte Therapiewirkungen festhalten konnten. Die persönlichen Daten
sowie die Anzahl und Zusammensetzung früherer Eradikationstherapien wurden
vom behandelnden Arzt dokumentiert. Nach Ablauf der 14-tägigen
Therapiephase wurden die Patienten telephonisch kontaktiert und befragt, ob
35
sie die Therapie über die gesamte Zeit in der vorgeschriebenen Weise
eingenommen hatten und ob sie unerwünschte Wirkungen verspürt hatten.
Diese Arbeit wurde ausschließlich vom Verfasser dieser Arbeit (H.S.) ausgeführt.
Dabei wurden eventuelle fehlende persönliche Daten ebenfalls erfragt.
Die Kontrollendoskopie wurde wie unter 2.2.1. beschrieben mit allen Biopsien
für die mikrobiologischen und die histologischen Untersuchungen durchgeführt.
Für die Bewertung des Therapieergebnisses wurde folgende Definition
angewandt: Die Helicobacter pylori-Infektion eines Patienten galt dann als
eradiziert, wenn nach mindestens 4-wöchigem Intervall nach Ende der
medikamentösen Therapie Helicobacter pylori kulturell und histologisch nicht
mehr nachweisbar war. Dann war auch der Endpunkt der Studie erreicht.
36
3. ERGEBNISSE
3.1. Demographische Daten der Patienten
Es wurden insgesamt 49 Patienten in diese Pilotstudie aufgenommen, bei
welchen eine kulturelle Anzüchtung von Helicobacter pylori gelungen war und
bei welchen eine Resistenz sowohl gegen Metronidazol als auch gegen
Clarithromycin nachgewiesen wurde. Die Patienten wurden rekrutiert aus den
ambulanten Patienten der unter 2.1.1. genannten Kliniken bzw. Fachpraxen.
Alle Patienten hatten mindestens 2 Therapieversuche mit einer ‘Standard-
Tripeltherapie‘ oder einer etablierten Dual-Therapie zur Eradikation hinter sich,
welche sie entsprechend den Vorschriften, d.h. voll ständig durchgeführt hatten.
Mehr als 95 % der voraus gegangenen Therapien waren PPI-kombinierte
Tripeltherapien, d.h. sie setzten sich zusammen aus einem
Protonenpumpeninhibitor in der doppelten Standarddosis kombiniert mit
entweder Clarithromycin 2 x 250 mg plus Metronidazol 2 x 400 – 500 mg oder
kombiniert mit Clarithromycin 2 x 500 mg plus Amoxicillin 2 x 1000 mg. Alle
Therapieschemata waren über jeweils mindestens 7 Tage gegeben worden.
Die Anzüchtung von HP war in 80.3 % der unter den oben genannten
Voraussetzungen angelegten Kulturversuchen erfolgreich (49 von 61 Patienten).
Die demographischen Daten dieser 49 Patienten – Alter, Geschlecht,
Rauchgewohnheiten, NSAR-Einnahme, Anzahl früherer HP-Therapien - sind in
Tabelle 2 zusammengefaßt.
3.2. Mikrobiologische Ergebnisse
Die Ergebnisse der über den Einschluß in diese Pilotstudie entscheidenden
mikrobiologischen Sensibilitätstestung sind bezüglich Amoxicillin in Tabelle 3
37
Tabelle 2: Demographische Daten der Patienten
Parameter n (%) _________________________________________________________________________
Patienten 49
Männer 24 49.0
Frauen 25 51.0
Alter (Mittelwert + Standardabweichung) 53.4 + 9.3
Raucher 29 59.2
Alkoholkonsum * 37 75.5
NSAR-Einnehmer # 2 4.1
Anzahl früherer HP-Therapien [Median (Bereich)] 2 (2 – 3)
* an mindestens 4 Tagen pro Woche, # regelmäßige, d.h. tägliche Einnahme
dargestellt. Nur ein Stamm zeigte mit einem MHK-Wert von < 0.05 mg/l labor-
technisch eine Sensibilität gegenüber Amoxicillin, die nahe an der Grenze zur
Resistenz lag. Alle anderen getesteten Stämme befanden sich 2 oder mehr
Titerstufen entfernt vom Bereich, der als Resistenz definiert ist.
3.3. Histologische Ergebnisse
Die histologische Graduierung der Gastritis konnte bei allen Patienten
durchgeführt werden. Es wurden die Parameter HP-Besiedlung, Grad der
Gastritis und Aktivität der Gastritis graduiert und ausgewertet. Die Dichte der
Helicobacter pylori –Besiedlung betrug vor Therapie Grad 3 im Antrum und
Grad 2 im Corpus im Median. Nach Therapie betrug der Grad der HP-Besiedlung
38
0 in der Gruppe der erfolgreich therapierten und 2 im Antrum sowie 1 im Corpus
bei den nicht erfolgreich therapierten Patienten. Der Grad der Gastritis, d.h. die
Infiltration mit Lymphozyten und Plasmazellen, betrug vor Therapie im Median
Grad 3 im Antrum und Grad 2 im Corpus. Nach Therapie sank der Grad der
Gastritis auf 2 im Antrum und Grad 1 im Corpus in der Gruppe der erfolgreich
therapierten. In der Gruppe mit persistierender HP-Infektion betrug der Grad 2
Abb. 5: Grad der Gastritis
im Antrum und Grad 1 im Corpus (Abb. 5). Die Aktivität der Gastritis, d.h. die
Infiltration mit neutrophilen Granulozyten, die spezifisch ist für eine Infektion
mit Helicobacter pylori ist in Abbildung 6 dargestellt. Die Aktivität betrug vor
Therapie 3 im Antrum und 1 im Corpus. Nach Therapie fiel sie in der Gruppe der
0
1
2
3
Antrum Corpus
vor Therapie nach Therapie, HP+ nach Therapie, HP-
39
erfolgreich therapierten auf 0 in Antrum und Corpus und in der Gruppe mit
persistierender HP-Infektion im Antrum auf 1 und im Corpus auf 0 (Abb. 6).
Abb. 6: Aktivität der Gastritis
3.4. Therapieergebnisse
Die Therapie wurde mit 3 x 40 mg Omeprazol (AntraR) und 3 x 1000 mg
Amoxicillin über 14 Tage durchgeführt. Die Einnahmezeiten waren mit 8-
stündigen Abständen um 7h, 15h und 23h vorgeschrieben. Zweiundvierzig der
0
1
2
3
Antrum Corpus
vor Therapie nach Therapie, HP+ nach Therapie, HP-
40
Tabelle 3: Ergebnisse der Helicobacter pylori Kultur - Prä-therapeutische Sensitivität gegenüber Amoxicillin (MHK) -
Konzentrationsbereich n (%)
< 0.016 mg/l 13 26.5
> 0.016 bis < 0.032 mg/l 25 51.0
> 0.032 bis < 0.064 mg/l 10 20.4
> 0.064 bis < 0.125 mg/l 1 2.0
> 0.125 bis < 0.25 mg/l 0 0
> 0.25 bis < 0.5 mg/l 0 0
> 0.5 mg/l 0 0
49 Patienten, die aufgrund einer nachgewiesenen Doppelresistenz diese
Therapie erhalten hatten, zeigten bei der endoskopisch-bioptischen Kontrolle 4
Wochen nach Therapieende einen Helicobacter pylori -negativen Befund, sowohl
in der histologischen als auch in der mikrobiologischen Untersuchung. Die
Therapieergebnisse und die während der Therapie aufgetretenen unerwünschten
Ereignisse sind in der Tabelle 4 zusammenfassend dargestellt. Alle
unerwünschten Ereignisse (= Nebenwirkungen) führten nicht zum Therapie-
abbruch und bildeten sich spätestens innerhalb weniger (3 – 5) Tage nach dem
Ende der Therapie zurück. Von den neun Patienten, bei welchen die Therapie
nicht zur Eradikation geführt hatte, war die kulturelle Anzüchtung des Keims
danach bei 7 erfolgreich. Bei keinem der 7 angezüchteten Stämme ließ sich eine
post-therapeutische Resistenz nachweisen.
41
Tabelle 4: Therapieergebnisse und unerwünschte Wirkungen
Parameter n (%)
Eradikation erfolgreich 40 81.6
Versagen der Eradikation 9 18.4
Nebenwirkungen * 4 8.2
davon n (%)
Abdominelle Beschwerden 2 4.1
Diarrhoe 1 2.0
Übelkeit 1 2.0
* alle unerwünschten Wirkungen waren vorübergehend und verschwanden völlig nach Beendigung
der Therapie.
3.4.1. Unerwüschte Wirkungen der Therapie
Bei 4 der 49 therapierten Patienten, die während der Therapie über
gastrointestinale Beschwerden klagten, bildeten sich die Symptome nach
Beendigung der Therapie vollständig zurück (Tabelle 4).
42
4. DISKUSSION
Mit dieser Arbeit wurde anhand einer multizentrischen und offenen Pilot-
Therapiestudie die Wirksamkeit der auf Omeprazol basierenden modifizierten
Dualtherapie kombiniert mit dem Antibiotikum Amoxicillin zur Helicobacter
pylori-Eradikation untersucht bei Patienten, die einen sowohl gegen
Metronidazol als auch gegen Clarithromycin resistenten Helicobacter-Stamm
aufwiesen. Die entscheidende Modifikation der Dualtherapie bestand in der
hohen Dosis von Omeprazol von 120 mg (= 3 x 40 mg) pro Tag im Unterschied
zur Standarddosierung von 2 x 20 mg pro Tag. Zum Verständnis der Bedeutung
dieser Modifikation der Dualtherapie in vorliegender Pilotstudie ist wichtig, daß
Amoxicillin als chemische Substanz ihr Wirkoptimum bei pH 7 entfaltet. Dieser
pH-Wert kann im Magen nur bei kompletter Suppression der Säuresekretion
erreicht werden, wofür die Standdarddosis bzw. die doppelte Standard-
Dosierung eines Protonenpumpen-inhibitors nicht ausreichend ist (10, 86).
Die Kontrolle des Therapieerfolgs wurde in der vorliegenden Studie nach einer
etablierten klinischen Vorgehensweise durchgeführt und die Diagnose einer
‚erfolgreichen Eradikation’ erfolgte nach etablierter Definition, d.h. frühestens 4
Wochen nach Therapieende, die eine Vergleichbarkeit mit den in der Literatur
publizierten Eradikationsraten anderer Therapieschemata und anderer Studien
erlaubt, deren Evaluierung seit der Definition des Begriffs der Eradikation durch
den Entdecker von Helicobacter pylori Barry Marshall praktisch ausnahmslos
nach dieser Definition erfolgten (10, 11, 13, 23, 69, 74, 75, 81, 110).
Zunächst waren alle Patienten unabhängig von, d.h. mit unbekannter prä-
therapeutischer Antibiotika-Resistenz mit einer und in den meisten Fällen mit
beiden der Standardkombinationen – Clarithromycin + Metronidazol +PPI bzw.
43
Clarithromycin + Amoxicillin +PPI– behandelt worden (74). Die MACH2-Studie
als einzige große europäische Multicenter-Studie mit prä-therapeutischer
Resistenztestung hatte gezeigt, in welcher Größenordnung mit einer prä-
therapeutischen Resistenz gegenüber Metronidazol und auch Clarithromycin zu
rechnen ist. Sie hatte ferner an über 420 getesteten Stämmen gezeigt, daß es
keine prä-therapeutischen Resistenzen gegenüber Amoxicillin gibt. Die MACH2-
Studie hat gezeigt, welchen Einfluß eine bereits prä-therapeutisch existierende
Resistenz auf das Eradikationsergebnis hat. Bei Metronidazol-Resistenz und
auch bei Clarithromycin-Resistenz sank das Eradikationsergebnis von 90 – 95 %
auf 60 – 70 % ab (75). Interessanterweise kam es nicht in jedem Fall einer
Resistenz gegen eine Substanz, Metronidazol oder Clarithromycin, zum
Therapieversagen, was man so interpretieren kann, daß die Kombination aus
einem Antibiotikum mit einem PPI noch eine begrenzte Potenz zur Eradikation
des Keims aufweist. Andererseits gibt es für Metronidazol Hinweise, daß die in
vitro bestimmte Resistenz reversibel ist (31, 48, 53, 60, 70), was man so
interpretieren kann, daß eine in vitro gemessene Resistenz nicht
notwendigerweise eine Aussage über die in vivo Wirksamkeit hat und damit
auch keine Aussage auf das Eradikationsergebnis erlaubt.
Die Französische Tripeltherapie hatte in der MACH2-Studie bei Vorliegen einer
Clarithromycin-Resistenz 67 % Eradikation erreicht. Funktionell entspricht eine
Französische Tripeltherapie bei Clarithromycin-Resistenz einer Dualtherapie mit
Omeprazol + Amoxicillin als einzige wirksame Komponenten, in Standarddosis,
2 x 20 mg + 2 x 1000 mg. Das Therapieergebnis von 67 % der MACH2-Studie
liegt daher absolut im Bereich des Eradikationserfolgs der ‘Standard-
Dualtherapie‘ (Tabelle 5, Ref. 75).
44
Die Dual-Therapie in sogenannter ‘Standarddosierung‘ setzte sich zusammen
aus Omeprazol 2 x 20 mg und Amoxicillin 2 x 1000 mg, verabreicht über 14
Tage. Mit dieser sogenannten Standarddosierung wurde im Mittel aller
publizierten Daten eine Eradikationsrate von ca. 60 – 65 % erreicht (5, 25,
112).
Tabelle 5: Eradikationsraten mit der Dualtherapie bei Patienten in verschiedenen Modifikationen mit 20, 40, 80 und 120 mg Omeprazol + 1500 – 3000 mg Amoxicillin
Autor / Jahr Patienten n Eradikation (%)
_________________________________________________________________________
20 mg Omeprazol
Miehlke et al. / 1995 (86) 41 45
40 mg Omeprazol
Unge et al. / 1993 (111) 118 54
Miehlke et al. / 1995 (86) 41 56
80 mg Omeprazol
Bayerdörffer et al. / 1992 (10) 30 82
Labenz et al. / 1994 (68) 35 85
Labenz et al. / 1994 (69) 30 80
Miehlke et al. / 1995 (86) 41 66
Bayerdörffer et al. / 1995 (13) 59 80
120 mg Omeprazol
Miehlke et al. / 1995 (86) 41 83
Bayerdörffer et al. / 1995 (13) 135 91
45
Der Begriff ‘Standarddosierung‘ für die Dualtherapie wurde hauptsächlich
geprägt durch die Ergebnisse der Arbeitsgruppe um Labenz & Börsch, die mit
initialen Therapiestudien in dieser Dosierung 2 x 20 mg Omeprazol + 2 x 1000
mg Amoxicillin Eradikationsergebnisse in der Größenordnung von ca. 80 %
erzielt hatten. Da diese Daten an einem selektierten, älteren und
hospitalisierten Patientengut gewonnen wurden, die in ihrer Compliance als
auch ihrer Säuresekretionskapazitiät nicht dem Durchschnitt der HP-infizierten
ulkus-kranken Patienten entsprachen, waren die Daten in den meisten
durchgeführten Untersuchungen nicht reproduzierbar. Während immer
deutlicher wurde, daß die Ergebnisse der Gruppe um Labenz mit dieser
Dosierung von 2 x 20 Omeprazol + 2 x 1000 mg Amoxicillin nicht
reproduzierbar waren, hat man sich vielerorts nicht getraut, höhere
Dosierungen von Omeprazol einzusetzen und quasi als Schutzbehauptung mit
Hinweis auf die zu dieser Zeit zugelassene Höchstdosierung von 40 mg
Omeprazol den Begriff der ‘Standarddosierung‘ eingeführt. Parallel wurde von
der Gruppe Bayerdörffer et al. frühzeitig die Potenz einer Dualtherapie mit
höher dosiertem Omeprazol erforscht, um die Eradikationsergebnisse der
Dualtherapie zu optimieren. Diese wissenschaftliche Erforschung der
Bedingungen für eine optimale Dualtherapie gipfelte in einer doppel-blinden,
randomisierten Studie von Bayerdörffer et al. (13), die mit der auch in dieser
Pilotstudie eingesetzten Dosierung von 3 x 40 mg Omeprazol + 3 x 750 mg
Amoxicillin eine Eradikationsrate von 91 % bei Ulcus duodeni Patienten erzielt
hatte (13) und in der einzigen Studie zur Dosisabhängigkeit der Dualtherapie
bezüglich Omeprazol (Miehlke et al., 86). Diese hat gezeigt, daß die
46
Eradikationsraten mit der Omeprazol + Amoxicillin- Dualtherapie in der Tat von
der Omeprazoldosierung abhängen: 2 x 20 mg Omeprazol + 2 x 1000 mg
Amoxicillin erzielten 56%, 2 x 40 mg 65% und 2 x 60 mg 82% (Tabelle 5; Ref.
10, 13, 69, 86).
Die zahlreichen seit Ende der 80er Jahre publizierten OA-Therapiestudien wiesen
eine breite Streuung der Eradikationsraten von ca. 60 % bis 80 % auf. Mit
systematischen Studien wurde deutlich, daß die Effektivität der OA-Schemata
von mehreren, meist Patienten-bezogenen Einflußgrößen abhängig war (69).
Unzureichende Compliance, kurze Therapiedauer, Rauchverhalten und
Vorbehandlung mit Omeprazol waren Faktoren, die einen negativen Einfluß auf
den Therapieeffekt hatten. Demgegenüber waren höheres Alter der Patienten,
schwerer Grad und Aktivität der Gastritis oder Magenulkus Prädiktoren für eine
höhere Erfolgsrate. In einem hohem Prozentsatz kann eine 14-tägige
Therapiedauer mit 2 x 40 mg Omeprazol eine Eradikationsrate von ca. 80% zu
erzeugen (10, 68). Das OA-Therapieschema in höherer Omeprazol-Dosierung
mit 3 x 40 mg Omeprazol und 3 x 750 mg Amoxicillin wies die geringste
Streuung der Eradikationsraten auf, die durchschnittlich bei 91 % lag (13, 86).
Der intragastrische pH-Wert hat einen großen Einfluß auf die Eradikationser-
gebnisse nicht nur bei der OA-Dualtherapie (3, 8, 53, 54, 79). Bei Anwendung
dosis-modifizierter OA-Schemata erklärt die pH-abhängige Wirksamkeit des
Amoxicillins die Streuung der Eradikationsraten. Die OA-Standard-Dualtherapie
erzielte in einer großen Arbeit der Gruppe Bayerdörffer et al. mit 2 x 20 mg
Omeprazol und 2 x 1000 mg Amoxicillin eine Eradikationsrate von 63.2 % nach
der per-Protokol-Analyse. Dieses Ergebnis stimmt überein mit einer kürzlich
erstellten Meta-Analyse an 2275 Patienten in 53 Therapiearmen, die ebenso
47
nach 14-tägiger Therapie mit gleicher Dosierung eine mittlere Eradikationsrate
von 62 % fand (112).
Nur wenige Studien zur Dualtherapie gibt es mit prä-therapeutischer
Resistenztestung (siehe Tabelle 6).
Tabelle 6: Eradikationsraten mit der modifizierten Dualtherapie bei Patienten mit
Imidazol- und Makrolid-resistenten HP-Stämmen im Vergleich mit anderen Studien mit Dualtherapie
Autor / Jahr Patienten n Eradikation (%)
_________________________________________________________________________
Miehlke et al. / 2000 (85) 88 83
Jaup / 1999 (59) 50 80
Peitz et al. / 1999 (95) 13 83
Bayerdörffer et al. / 2000 * 49 82
* eigene Untersuchung, bisher nicht publiziert
Die Nebenwirkungsraten der OA-Therapie liegen mit ca. 5 – 15 % deutlich
niedriger als die der PPI-Tripeltherapien mit 15 – 25 %. Die Nebenwirkungen
bestanden hauptsächlich im Auftreten von geringgradig ausgeprägten
gastrointestinalen Beschwerden (74, 75). Die Compliance liegt entsprechend
den Nebenwirkungsraten bei der Dualtherapie höher als bei den Tripeltherapie,
was zu einer mit 0.5 – 2 % geringeren Therapieabbruchrate führt (10, 86) als
bei der Tripeltherapie mit 2 – 3 % (74, 75).
Bezüglich der Bewertung der in vitro bestimmten mikrobiologischen Resistenz
von Helicobacter pylori gegenüber den Antibiotika Metronidazol und
Clarithromycin haben molekularbiologische Untersuchungen bestätigt, daß
48
Patienten einerseits häufig zu gleicher Zeit mit mehreren HP-Stämmen infiziert
sind und andererseits diese Stämme auch unterschiedliche Sensibilität
gegenüber Metronidazol aufweisen können (60, 92). Diese Besonderheit der HP-
Infektion kann zu einer Fehlinterpretation der Sensibilitätstestung führen, wenn
die Kulturen nur von einzelnen Biopsaten stammen. Von dem Endoskopiker ist
daher zu fordern, Proben nach anerkannten Biopsieschemata zu entnehmen, um
zuverlässige Ergebnisse der nachfolgenden Kulturverfahren zu erhalten (9, 15,
98, 104). Studien zur Sensibilitätstestung von HP-Kulturen ergaben fließende
cut-off-Werte und bimodale Verteilungsmuster der Metronidazol-Sensibilität, die
auf eine gleichzeitige Besiedlung mit Stämmen unterschiedlicher Empfindlichkeit
hindeuten (82). In wenigen Fällen koexistierten Kolonien von zwei genetisch
verschiedenen Stämmen auf den Kulturmedien, die einer einzigen Biopsiestelle
zugehörig waren. In einer weiteren Studie wurde aufgezeigt, wie unterschiedlich
die Ergebnisse der Sensibilitätstestungen einzelner Proben ausfallen können.
Zunächst wurde bei 156 Patienten eine Prävalenz der Metronidazol-Resistenz
von 24 % ermittelt. Bei 33 % (52 Patienten) wurden Stämme mit heterogener
Sensibilität gefunden. Nach erneuter Testung wurden dann davon 28 Fälle als
Metronidazol-resistent festgestellt, womit die Gesamtzahl der mit resistenten
Stämmen infizierten Patienten auf 65 korrigiert werden mußte, entsprechend
von 24 % auf 42 % (115). Damit wurde deutlich, daß aus der Analyse einzelner
Kolonien Fehlinterpretationen der Antibiotika-Resistenztestung resultieren, so
daß Abstriche und Suspensionen zur Empfindlichkeitstestung von mehreren
Kolonien anzufertigen sind.
Mit der molekularbiologischen Ribotyping-Methode wurden HP-Stämme vor
einer Eradikationstherapie mit Wismut, Amoxicillin und Metronidazol und nach
49
Therapieversagen mit identischen RNA-Muster gefunden, was den Schluß auf
genetisch identische Stämme zuläßt (100). Damit wurde die Hypothese
bestätigt, daß ein Versagen der Therapie in den meisten Fällen nicht durch
Reinfektion mit einem neuen HP-Stamm resultiert, sondern durch Rekrudeszenz
aus Stämmen des initialen Spektrums. Intraindividuell wurde eine multiple
Besiedlung mit bis zu 6 genetisch unterschiedlichen HP-Stämmen nachgewiesen
(60, 119). Die Antibiotika-Sensibilitätstestungen der einzelnen koexistierenden
Stämme ergaben auch dann eine gemischt vorliegende Sensibilität, wenn die
Patienten zuvor noch keine Eradikationstherapie durchlaufen hatten. Nach
Therapieversagen wurden die Isolate erneut mit der RAPD-PCR-Methode
analysiert und bei der Mehrzahl der Patienten wurde der prätherapeutisch
dominante Stamm rekultiviert, seltener entwickelte sich aus dem Spektrum ein
anderer Stamm dominant. In einem Fall war bei der ersten Kontrolle kein HP-
Stamm mehr nachzuweisen, im Follow-up wurde der initiale Stamm neben
einem bisher nicht detektierten hinzugetretenen Stamm gefunden. Die
Zuverlässigkeit und Gültigkeit der Kultur- und Sensibilitätstestergebnisse ist
eine Voraussetzung, um die Eradikationsraten nach Antibiotika-Sensibilitäts-
testung in den Therapiestudien miteinander zu vergleichen. Von den biopsierten
Fällen waren in dieser Pilotstudie 89 % erfolgreich kultivierbar, was im Vergleich
mit der Rate in der MACH2-Studie von 94 % geringfügig niedriger ausfiel,
erklärbar mit dem hohen logistischen Aufwand einer Kühltransportkette in der
MACH2-Studie, wo die Kultivierung der Biopsate trotz der Teilnahme von 47
Zentren aus den 6 Ländern Frankreich, Deutschland, Irland, Norwegen,
Schweden und England erfolgreicher war (75). Für ein spezifisches
50
Kultivierungsverhalten, wie zum Beispiel eine niedrigere Kultivierungsrate
Metronidazol-resistenter HP-Stämme fanden sich keine Hinweise.
Da Antibiotika-Sensibilitätstestungen nicht standardisiert sind, können die
Ergebnisse von verfahrensspezifischen Einflüssen wie unterschiedlichen
Kulturmedien, Inkubationsbedingungen und Methoden abhängig sein. Mit der
Agar-Dilutionsmethode sind prinzipiell zuverlässige und valide MHK-
Schwellenwerte entsprechend den Konzentrationen der Verdünnungsreihen zu
bestimmen. Die Diffusionsmethoden, auf denen das E-Test Verfahren basiert,
werden in der Zuverlässigkeit unterschiedlich bewertet. Mégraud et al.
berichteten von einer Überschätzung der Häufigkeit Metronidazol-resistenter
Stämme nach dem E-Testverfahren (82). In der Studie von Lerang et al.
wurden verschiedene E-Testkits angewandt und in der MACH2-Studie von Lind
et al. wurde die Agar-Dilution Methode eingesetzt (70, 75, 82). Lerang et al.
berichteten bei Vorliegen von Metronidazol-Resistenz über eine abweichend
höhere HP-Eradikationsrate von 94 % nach ITT-Analyse im Vergleich mit der
MACH2-Studie von 76 %.
Die Antibiotika-Sensibilitätstestungen erfolgten in dieser Pilotstudie mit dem E-
Test (AB Biodisc, Solna, Schweden) und Metronidazol-Resistenz war bei einem
MHK90-Wert von >16 mg/l (entsprechend der vorliegenden Studie und MHK-
Wert von >8 mg/l in der MACH2-Studie definiert. Die von Lerang et al. um 17
% höher gefundene Eradikationsrate wird mit der methodenspezifisch überhöht
eingeschätzten Metronidazol-Resistenz erklärt (82).
Welchen hohen Effekt der Protonenpumpeninhibitor Omeprazol auf die
Eradikationsraten im OCM-Schema hat, konnte mit der MACH2-Studie erstmals
gezeigt werden (82). Die Omeprazol-freie Eradikationstherapie (CM) war bei
51
Metronidazol-resistenten Stämmen signifikant weniger effektiv. Die OCM-
Therapie hatte eine Eradikationsrate von 76 % bei Metronidazol-Resistenz und
die der CM-Therapie von 43 % bei Metronidazol-Resistenz. Bei Metronidazol-
sensiblen Stämmen war der Einfluß von Omeprazol erwartungsgemäß geringer
mit Eradikationsraten der OCM-Therapie von 95% und der CM-Therapie von
86 % nach ITT-Analyse (74, 75). Dieses Ergebnis der MACH2-Studie zeigte den
Einfluß von Omeprazol im OCM-Schema bei Metronidazol-resistenter Infektion,
der zu einer um 33 % höheren Eradikationsrate führte. Diese hohe Effektivität
kann nicht allein mit der additiven Wirkung von Omeprazol mit ca. 10 % erklärt
werden, die rechnerisch aus den o.g. Daten bei Metronidazol-sensibler Infektion
abgeleitet wird.
Wie bei anderen Infektionskrankheiten auch, sollte insbesondere nach Versagen
einer PPI-Tripeltherapie vor einer sekundären Behandlung eine Antibiotika-
Sensibilitätstestung erfolgen, wenn Kosten, Techniken und Zeitfaktoren
bezüglich der Erkrankung dies machbar erscheinen lassen. Es ist aber davon
auszugehen, daß in der klinischen Routinebehandlung der HP-Infektion
Antibiotika-Sensibilitätstestungen nur in einem geringen Prozentsatz der Fälle
ausgeführt werden können. Nach Therapieversagen und ohne Möglichkeit einer
Antibiotika-Sensibilitätstestung ist die Kenntnis der Antibiotika-Komponenten
der Indextherapie hilfreich, da spezifische post-therapeutische Resistenzlagen
von Metronidazol in bis zu 100 % zu erwarten sind (75).
Die Schlußfolgerung für das Vorgehen in der klinischen Praxis aus den
Ergebnissen der vorliegenden und der MACH2-Therapiestudie ist, daß nach
Versagen einer OCM-und OCA-Therapie eine hohe Rate Metronidazol-resistenter
HP-Infektionen sowie eine geringere Quote doppel-resistenter Stämme
52
(Metronidazol und Clarithromycin) bei den Versagern zu erwarten sind. Da
soweit bisher bekannt, keine Resistenz gegenüber Amoxicillin besteht, kann
auch ohne Sensibilitätstestung von HP die modifizierte OA-Therapie mit 120 mg
Omeprazol pro Tag als Reservetherapie zur Eradikation von HP eingesetzt
werden.
Wenn nach erfolgloser Anwendung einer OCM-Therapie Antibiotika-Sensibilitäts-
testungen vor der sekundären Therapie durchgeführt werden, sind dem
Ergebnis entsprechend zwei der Antibiotika Clarithromycin, Metronidazol und
Amoxicillin auszuwählen, um eine auf Omeprazol basierende Tripel-Therapien zu
gestalten oder wiederum die modifizierte OA-Therapie.
53
5. THESEN
1. Die Heilung der chronischen Helicobacter pylori Gastritis hat erstmals die
Heilung der chronisch rezidivierenden Ulkuskrankheit ermöglicht und ist
damit eine lebensrettende Therapie für viele Tausend Patienten, die bis dahin
in Deutschland jährlich an einer Komplikation des peptischen Ulkusleidens
verstorben sind.
2. Die Heilung der chronischen Helicobacter pylori Gastritis ermöglicht ferner
die Heilung oder Milderung weiterer Folgeerkrankungen wie der NSAR-
Gastropathie, der nicht-ulzerösen Dyspepsie (NUD), der erosiven Gastritis
und der hypertrophischen Gastritis (synonym: Riesenfaltengastritis oder
Morbus Ménétrier).
3. Die Beseitigung der HP-Infektion führt zur Heilung der niedrig-malignen
MALT-Lymphome im Frühstadium EI in ca. 75 % und ist nach preliminären
Daten in der Lage zumindest einen Teil der HP-assoziierten distalen
Magenkarzinome zu verhindern.
4. Mehrere Therapiestudien, vor allem die MACH2-Studie haben gezeigt, daß
eine prä-therapeutisch bestehende Resistenz von Helicobacter pylori
gegenüber Metronidazol oder Clarithromycin zu einer Minderung der
Eradikationsrate von 20 – 30 % führt. Ist ein HP-Stamm gegen beide
Antibiotika resistent, führt dies in der Regel zum Versagen der
Eradikationstherapie.
5. Bedingt durch den inzwischen weit verbreiteten und oft nicht indizierten
Einsatz der HP-Eradikationstherapie nimmt die Zahl der Patienten mit
doppel-resistentem HP-Stamm rasch zu. Dies macht die Suche nach einer
54
alternativen bzw. Reservetherapie erforderlich, was der Gegenstand der in
dieser Arbeit dargestellten und diskutierten Pilotstudie war.
6. Neunundvierzig Patienten mit kulturell nachgewiesener Doppelresistenz von
Helicobacter pylori gegen Metronidazol und Clarithromycin wurden mit der
modifizierten Dualtherapie mit hoher Omeprazoldosierung 3 x 40 mg und 3 x
1000 mg Amoxicillin über 14 Tage therapiert, weil gegen Amoxicillin
resistente HP-Stämme bisher nicht bekannt geworden sind.
7. Diese Therapie wurde von allen Patienten ohne nennenswerte unerwünschte
Ereignisse absolviert und führte in 40 von 49 Patienten (= 81.6 %) zur
Heilung der chronischen Helicobacter pylori Infektion. Bei den post-
therapeutisch angezüchteten 7 Stämmen war keine Amoxicillin-Resistenz
nachweisbar.
8. Diese preliminären Daten zeigen, daß die modifizierte Dualtherapie mit hoch-
dosiertem Omeprazol und Amoxicillin ein geeignetes und effektives
Reserveschema ist zur Therapie von Patienten, die mit gegen Metronidazol
und Clarithromycin doppelresistenten Helicobacter pylori-Stämmen infiziert
sind.
55
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7. DANKSAGUNG
Mein besonderer Dank gilt Herrn Privatdozent Dr. med. habil. Andreas Tromm
für die Überlassung des Themas und die geduldige Betreuung dieser Arbeit.
Mein besonderer Dank gilt auch den ärztlichen Kollegen aus dem Einsenderkreis
des Instituts für Medizinische Mikrobiologie des Klinikums der Universität
Regensburg, die Biopsate von Patienten mit Therapie-Versagen eingeschickt
haben und so diese Pilot-Studie ermöglicht haben.
Insbesondere gilt mein Dank den Herren Prof. Dr. Norbert Lehn für seine
Hilfestellung in der Beantwortung von Fragen aus dem mikrobiologischen Gebiet
und Prof. Dr. Ekkehard Bayerdörffer für die Diskussion wichtiger Fragen und
Probleme in der Therapie der Helicobacter pylori Infektion.
Den Schwestern und dem Assistenzpersonal in den teilnehmenden Kliniken und
Praxen danke ich für ihre wertvolle Hilfe bei der Durchführung dieser Pilotstudie.
68
8. LEBENSLAUF
Persönliche Daten geboren 7.6.1969 in Bonn
Familienstand ledig, römisch-katholisch
Schulbildung 1975 - 1979 Grundschule in Bielefeld
1979 - 1989 Gymnasium Marienschule der Ursulinen
1985 - 1986 Gastschüler in den USA im Staat New
York, Highschool-Abschluß
1989 Abitur
Wehrdienst 1989 - 1990 Grundwehrdienst als Sanitäter der Luft-
waffe Lufttransportgeschwader 62 Wunstorf
Studium 1990 – 1993 Medizinische Hochschule Hannover,
Physikum 1992, 1. Staatsexamen 1993
1993 - 1996 Philipps-Universität Marburg
2. Staatsexamen 1996
1996 - 1997 Praktisches Jahr an der
Ruhr-Universität Bochum
Berufliche Ausbildung 1997-1999 Arzt im Praktikum
1999-2001 Assistenzarzt Chirurgische Abteilung,
Franziskus Hospital GmbH Bielefeld
Bielefeld, 30.3.2001
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