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Konzeptionelle Aspekte eines Meldesystems für kritische Zwischenfälle

St. Galler CIRS

netrange. ag

Benny BuchleGeschäftsführerbenny.buchle@netrange.ch

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Inhalt

1. St.Galler CIRS

2. Definition des kritischen Zwischenfalls

3. Organisation des CIRS

4. Meldeportal®

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Das Netzwerk für Ihren Erfolg

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Ursprung des CIRS

1954 Flanagan JC: „The critical incident technique” Psychologische Studien der US-Luftwaffe im 2. Weltkrieg. NASA: > 350’000 „Zwischenfälle”.

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Heute hat das Weltunternehmen (80.000 Mitarbeitende) drei Leitsätze:• Die Verantwortung für Sicherheit liegt in der Unternehmensleitung• Klare Spielregeln werden auch gelebt• Die Anlagen werden bedarfsgerecht optimiert

1818 ereignete sich in der Sprengstofffabrik Du

Pont de Nemours & Co. USA eine Explosion mit

40 Toten

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Pionierrolle der Anästhesie

1985 1 Todesfall auf 10’000-20’000 Narkosen

2000 1 Todesfall auf < 200’000 Narkosen

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St.Galler CIRS Konzept

1. Führung

2. Organisation

3. Meldeinhalt

4. Meldekreis

5. Meldemedium

6. Melde- u. Bearbeitungsablauf

7. Datenpolitik

8. CIRS-Besprechung

9. Verbesserungen kontrollieren

Veröffentlicht in: Thieme Fachzeitschrift: Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement, Gesundh ökon Qual manag 2005; 10: 83-89; Rose, N.; Germann, D.: Resultate eines krankenhausweiten Critical Incident Reporting System (CIRS)

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St.Galler CIRS

Definition des „Kritischen Zwischenfalls“

Ein kritischer Zwischenfall ist ein Ereignis, das den Patienten gefährden kann, aber nicht schädigt.

Konsequent keine Schäden, sondern nur Gefährdungen melden.

Institute of Medicine, Linda T Kohn et al.: To err is human, 2000, p87

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Standpunkt der Fehlersichtweise ändernJ.Reason, BMJ Vol 320 18 March 2000

Systemfehler Fehler entstehen, weil das System es zulässt Fehler werden durch Fehlerabwehrsysteme verhindert

Persönliche Fehler Fehler entstehen durch einzelne Personen Persönliche Sanktionen verhindern Fehler

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Sicherheitskultur als Basis eines CIRS

• Ereignisanalyse steht im Vordergrund(keine Schuldigen suchen)

• Interdisziplinärität, Interprofessionalität leben

• Leitungspersonen haben Vorbildcharakter

• Anonymität und Freiwilligkeit einhalten

• CIRS-Besprechungen durchführen

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Schweizer Käsemodell der Systemfehler

Fehler-abwehr-systeme

Fehlerablauf

Schaden

J. Reason 1991

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St.Galler CIRS - OrganisationsstrukturMeldekreiseAnästhesiologieAugenheilkundeChirurgieChirurgische IPSFrauenklinikHand-/Plast. ChirurgieHNOInfektiologie/Spitalhyg.Innere Medizin

GastroenterologieKardiologieNephrologieOnkologiePneumologie

Med.IntensivNeurochirurgieNeurologieNuklearmedizinOrthopädiePathologieRadiologieRadio-OnkologieRettungsdienstSpital RorschachSpital FlawilTechnik und InfrastrukturUrologieZentrale Notfallaufn.

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Meldesysteme in einem Portal www.meldeportal.ch

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Kurzes 3 Minuten Formular

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Das Netzwerk für Ihren Erfolg

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Statistik & Reporting

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Resultierender Nutzen aus Meldeportal®

• Zentral auffindbare Meldeformulare

• Elektronische Unterstützung beim Ausfüllen

• Höhere Datenqualität durch definierte MUSS Felder

• Meldeprozesse elektronisch abgebildet

• Einbezug ext. u. int. Partner z.B. Medizintechnik, Blutspendezentrum, Swissmedic (Behörde)

• Statistische Auswertung der Daten

• Einheitliches Massnahmenmanagement

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Anäs-thesie

Hausärzte

24 x CIRS

Meldeportal

®

Tool im S

pital-Intranet

Im Spital (z.B. Kantonsspital St.Gallen)

Pharmako-vigilanz

Materio-vigilanz

Hämo-vigilanz

Sach- + Per-sonenschäden

Ausserhalb des Spitals

CIRRNET

andere

Pharmakovig.Swissmedic

Materiovig.Swissmedic

Hämovig.Swissmedic

Hausärzte

Meldeportal Schnittstellen nach Aussen

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Rose, N.; Hess U.: Melden von Near Misses im Krankenhaus, Der Onkologe Vol 14, Nr. 7/Juli 2008; 721-726

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Referenzen Meldeportal® inkl. CIRS

50 Spitäler

20 Krankenhäuser

1 Krankenhaus

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Melden ist ...der erste Schritt zur Verbesserung