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Gesundheitsnetzwerke in den USA ‐ eine Bestandsanalyse
H. Thomas Aretz, MD
VP for Global Programs
Partners HealthCare International
taretz@partners.org
“Good judgment comes from experience, and experience come from bad judgment”
Die “eisernen” Dreiecke des Gesundeitswesens
Zugang•Verfügbarkeit
•Erschwinglichkeit
Kosten•Einzelpersonen
•System
Qualität•Einzelpersonal
•Institution•System
© Partners HealthCare International 2012
Versorger•Einzelperson
•Institution
Patienten•Einzelpersonen
•Familien•Bevölkerung
Zahler•Öffentlich
•Privat
• Arbeitgeber• Pharma und medizin-
technische Industrie• Gesundheitsberufe• Die öffentliche Hand• Der Fiskus• Der Gesetzgeber• Universitäten• Medien• Investoren• Die Öffentlichkeit
Was bestimmt die Outcomes derGesundheitsversorgung?
© Partners HealthCare International 2012
Umwelt Soziale Faktoren Genetik Verhalten Versorgung
Determinanten der Gesundheit
GovernanceFinanzierungPersonalDienstleistungenInfrastrukturProdukte & TechnologieInformationssysteme
Elemente derVersorgungssysteme
3°KV
2° & post-akute KV
Spezialisten, focused factories und Reha
Primäre und chronische KV
Wellness, Vorbeugung und Vorsorge
Versorgungsebenen
Pat
ien
ten
-in
tera
ktio
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Eins zu eins
Teams
Abteilungen
Institutionen
System(e)
Wert (Value)
Outcomes X Zufriedenheit
Kosten=
© Partners HealthCare International 2013
Definition und Zweck
Ein integriertes Versorgungsnetzwerk (IVN) ermöglicht es, ein effektiveres und effizienteres Versorgungssystemaufzubauen, das eine bessere patientetenzentrierteVersorgung bietet und die Bedürfnisse von Bevölkerungsgruppen besser erfüllt1.
Die meisten Netzwerke befinden sich in einer stetigenEvolution der Integration um ein volles benutzer-freundliches “One-Stop-Shopping” Versorgungsspektrumanbieten zu können, das teure Mittelspersonen unnötigmacht, Wellness fördert und Outcomes verbessert2.
1) Armitage G, et al. Intern J of Integrated Care 2008;9(17):e822) http://essentialhospitals.org/wp-content/uploads/2013/12/Integrated-Health-Care-Literature-Review-Webpost-8-22-13-CB.pdf
© Partners HealthCare International 2013
Grund für IVNs in den 80er und 90er Jahren
• Preisdruck durch Managed Care >>> ↑ Effizienz
• ↓ Überkapazitäten
• “right-siting” der Versorgung
↑Marktanteil
Zusammenschlüsse und Verbündnisse
• Outreach• Verträge mit ÄrztInnen
• Ambulante Satelliten-Kliniken
• Zusammenschlüsse auf KH Ebene
• IVNs• Zentralisierte Funktionen: Finanzen, Personal, Verträge,
Einkauf, IT, Forschungsmanagement, Ausbildung
© Partners HealthCare International 2013
Integrationsebenen
3°KV
Wellness, Vorbeugung und Vorsorge
Post-akute KV
2° KV
Spezialistenfocused
factories Reha
Primärversorgung chronische KV
Vertikal
Horizontal
© Partners HealthCare International 2012
Die Landschaft der Gesundheitssystemein den USA
Stakeholder Mix
Ver
sorg
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Gru
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Minute Clinic
Kra
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Urgent Care
© Partners HealthCare International 2013
Ein paar Zahlen
• USA weit gibt es >> 100 “große” Gesundheitssysteme
• >300 sind groß genug um “Einkaufsmacht” zu haben
• Beispiel Kaiser Permante: Geschlossenes vertikal integriertes System (nur für Mitglieder)
mit Versorgungsinstitutionen, Praxisgruppen und Versicherungs-gesellschaft
9 Bundesstaaten
9 M Mitglieder
14.000 Ärzte
160.000 Angestellte
Besitzt/betreibt 30 medizinischen Zentren (KH, Ambulanzen) und 420 unabhängige (freistehende) ambulante Versorgungs-institutionen
Dienstleistungen an einem Ort: Stationäre und ambulanteBehandlung, Apotheke, Radiologie, Labor, Chirugie und Interventionen, Bildungs/Aufklärungszentren für PatientInnen
© Partners HealthCare International 2013
Modelle
• Versorgungssytem mit Versicherungsgesellschaft (“health plan”) Beispiel: Kaiser Permanente (geschlossen)
Geisinger (offen)
• Versorgungssystem ohne Versicherungsgesellschaft Beispiele: Mayo Clinic; Partners HealthCare
• Private Netzwerke von Versorgern mit gemeinsamenInfrastrukturen
• Netzwerke, die aktiv vom Staat/Bund organisiert werden, meistens um Medicaid PatientInnen zu versorgen (“PPPs”) Beispiel: Community Care of North Carolina
© Partners HealthCare International 2011
Partners HealthCare System
Harvard‐affiliertes KH
Partners International
MassachusettsGeneral Hospital
North ShoreMedical Center
Newton Wellesley Hospital
Partners Continuing
Care
Brigham and Women’s Hospital
McLean Hospital
MGH Institute ofHealth
Professions
Martha’s VineyardHospital
Nantucket CottageHospital
SpauldingRehabilitation
Hospital
Rehab Hospitalof Cape &Islands
Shaughnessy‐Kaplan Rehab
Hospital
Brigham Physicians Practice Org
Partners HealthCare: Organigramm
Mass General Physicians Practice Org
Dana‐Farber/Partners Cancer Care
Kommunales Lehrkrankenhaus
BWH Faulkner Hospital
© Partners HealthCare International 2011 11
Partners HealthCare: Patientenversorgung
• Psychiatrisches KH (ML)• Reha (SH)• Pflegeeinrichtungen• Pflege zu Hause
• Multi‐Spezialität ambulante Zentren• Community Health Centers• 3,300 lokale/Netzwerk affilierteÄrztInnen/Gruppenpraxen
• 2 akademische KHs (MGH, BWH)• 6 kommunale KHs• Onkologie Joint Venture (DFCI)
Akutversorgung
Nicht‐akuteVersorgung
Ärzte & ambulanteVersorgung
© Partners HealthCare International 2011
Partners HealthCare: Ein paar Zahlen (GJ 2010)
EinkommenBetten
Stationäre BehandlungenAmbulante Behandlungen
VollzeitbeschäftigteArztpersonal (aktiv)
$8,1 Milliarden3.900167.5663 Millionen40.8506.750
© Partners HealthCare International 2012
Geographic Area
North Shore Ambulatory Care Center
MGH West
South Shore Cancer Center (2009)
Milford Cancer Center
Foxboro Ambulatory Care Center
850 Boylston (BWH)
NWH
NSMC SalemNSMC Union
MGH
BWH
Faulkner Hospital
Martha’s Vineyard Hospital
Nantucket Cottage Hospital
Geographische Verteilung der PHS Institutionen
© Partners HealthCare International 2012
Acton
Medway
Natick
Carlisle
Chelmsford
Lowell
Plainville
North Attleboro
Lincoln
Seekonk
Weston
Dover
Franklin
Swansea
Norwood
Newton
Methuen
Somerset
Andover
Woburn
Haverhill
Medford
Reading
Easton
Milton
Berkley
Avon
Raynham
Taunton
Middleton
Merrimac
Lynn
Whitman
New Bedford
Acushnet
Hull
Halifax
Ipswich
Cohasset
Wareham
Essex
Manchester
Carver
Duxbury
GloucesterHamilton
Wenham
BeverlyDanvers
Peabody
SalemMarblehead
Nahant
Saugus
Lynnfield
Wakefield
Melrose
RevereEverett
Winch.
N.Reading
WalthamWatertown
Belmont
Arlington Malden
ChelseaSomervilleCambridge
Brookline BostonNeedham
Wellesley
WestwoodDedham
Wayland
RockportTopsfield
Boxford
Newbury
Rowley
NewburyportW. Newburyport
SalisburyAmesbury
GeorgetownGroveland
N.Andover
Dracut
Tewksbury
Tyngsboro
Westford
Littleton
Bedford
Billerica Wilmington
Burlington
LexingtonConcord
Boxborough
Sudbury
MaynardStow
Hudson
Framingham
Marlborough
Southborough
AshlandSherbornHopkinton
Holliston
Dunstable
Medfield
Millis
Bellingham
Wrentham
NorfolkWalpole
Canton
QuincyHingham
BraintreeWeymouthRandolph
Sharon
Foxborough
Stoughton
Holbrook
Mansfield
Rockland
Brockton
W.BridgewaterE.Bridgewater
Abington
Norwell
Scitualte
Hanover
HansonPembroke
Plympton
Kingston
PlymouthMiddleboro
BridgewaterNorton
DightonRehoboth
Lakeville
RochesterFreetown
Fall River
Dartmouth Fairhaven
Mattapoisett
Attleboro
Stoneham
63,598 1,246,677
29,277 1,498,874
17,906 1,439,455
2,269 243,208
Total 113,041 4,428,214
PHS
Entlassungen Population
Swampscott
Population Served
Lawrence
Einzugsbebiet
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Allgemeinarzt
Nieder‐gelassenerSpezialist
Reha
AkademischesKrankenhaus
Gemeinde‐krankenhaus
Partners HealthCare: Versorgungskontinuum
© Partners HealthCare International 2013
Bezahlungsmodelle
• “Shared Savings” (KHs und Ärzte)
• “Blended Payments” für Primärversorgung (zusätzlicheBezahlung für nicht-medizinische Leistungen, z. B.: Versorgungskoordination)
• “Episode-based” Bezahlung für alle Leistungen, nicht jedeEinzelleistung (“fee for service”) Akutbehandlung im KH
Akutbehandlung im KH und ambulant
Ambulante chronische Versorgung (z. B. DM x 1 Jahr)
Ambulante und stationäre chronische Versorgung
• “Bundled Payment” Eine Summe für KH und Arzt fürmehrere Leistungen, inkl. Aufnahme und Wiederaufnahme
• “Capitation” oder “Global Payment” Fixe Summe/Pt/Monat
© Partners HealthCare International 2012
Organisation, Leistung und Bezahlung
© Partners HealthCare International 2013
“Halbzeitbericht” 2000 –Statistiken der Top 100 IVNs
Betten 2176
Institutionen im Netzwerk 50
ÄrtzInnen 3121
Liegedauer 5,4 Tage
High-tech Services 19-20
Prozent M/M Pts 51%
Zahl der Reha/subakuten im IVN 3-4
Disease/case mgt 30%
IT integration 32%
For-profit 13%
Gemeinnützig 87%
Wan TTH, Ma A, Lin BYJ. Internat J Integrated Care 2001;1
© Partners HealthCare International 2013
“Halbzeitbericht” 2000 –Ergebnisse der Studie
Integrationsbestrebungen•Strukturelle Merkmale•Operative Merkmale•Integrationstrategien
Netzwerkleistungen•Profit•Technische Effizienz
EffizienzITLiegedauer
Profit+ For-profit- Integration mit Reha und
subakuten Pflegeinstitutionen
Wan TTH, Ma A, Lin BYJ. Internat J Integrated Care 2001;1
© Partners HealthCare International 2013
Kritische Komponenten der IVNs
• Governance und Führung
• KH – Arzt Ausrichtung (alignment)
• Finanzielle Integration
• Klinische Integration und Versorgungs-koordination
• Informationskontinuität
• Pt-zentriert und auf Bevölkerungsgesundheitfokusiert
• Kontinuierliche Qualitätsverbesserung und Innovation
© Partners HealthCare International 2013
Die neuen IVNs: ACOs
• Fast 500 (privat und öffentlich) in 49 Staaten
• Regeln: Verantwortlich für die Kosten und Qualität der
Versorgung von > 5000 Medicare PatientInnen
Kann an bis zu 60% der ersparten Kosten teilhaben(bestimmt durch Leistungsnachweise)
Medicare Pts werden der ACO auf Basis ihrerAllgemeinversorgung in den letzten 12 Monatenzugeteilt.
Die ACOs erfahren alle 3 Monate, wer ihnen zugeteiltwird
Festgelegte Leistungsmerkmale
Zahlungsmodelle:• Einseitig (nur Gewinn) oder zweiseitig (Kosten und Gewinn)
© Partners HealthCare International 2012
Determinanten und Outcomes in derBevölkerungs‐basierten Gesundheitsversorgung
Regeln, Programme,
DeterminantenFaktoren
Gesundheits-wesen
Umwelt
Soziale Faktoren
Verhaltensweise
Genetik
OutcomesDurchschnitt Unterschiede
Mortalität
Rasse
SWV
Wohnort
Geschlecht
Gesundheits-bedingte
Lebesqualität
Rasse
SWV
Wohnort
Geschlecht
© Partners HealthCare International 2013
Die schwierigsten Patienten
• “Dual eligible”, i.e. Medicare und Medicaid Berechtigte Etwa 9 M
• 5,5M sind >65 und “arm”
• 3,4M sind <65 Behinderte
• 15% aller Medicaid Pts
• Kosten/Jahr $315 Milliarden (1/3 der Jahresausgaben derBundesregierung für Krankenversorgung)
• Medicare bezahlt 55%
• Medicaid den Rest, vor allem für Langzeitpflege
• Experiment: PACE (Program of All-inclusive Care for the Elderly) Ergebnisse:
• Reduzierung von Notaufnahmebenutzung, KH-Aufnahmenund Wiederaufnahmen, und Mortalität
© Partners HealthCare International 2013
Mandat für “Bevölkerungsversorger”
• “Medical Homes” etablieren
• Krankheitsegistrierungssysteme entwickeln
• Partnership mit lokalen Gesunheitsbehördenaufbauen
• Gesundheitsbewertung der Kommune, um Patientengut besser zu verstehen
• An kommune-weiten Vorbeugungsmaßnahmenteilnehmen und sie leiten
© Partners HealthCare International 2013
Medical Homes
Pat
ien
ten
-in
tera
ktio
n
Eins zu eins
Teams
Abteilungen
Institutionen
System(e)
Ist ein Versorgungsmodell, das sichbemüht, das Arzt-Patientenverhältnis zustärken, indem es episodischeVersorgung, basiert auf Krankheit und Patientenbeschwerden, mit einerkoordinierten Versorgung, Vorsorgungund einem langfristigen Verhältnis ersetzt
© Partners HealthCare International 2012
Komponenten und Erfolgsmerkmale derMedical Homes
• Vier Säulen: Zugang zur “ersten Kontakt” Versorgung
Koordinierte Versorgung
Umfassende Versorgung
Nachhaltige persönliche Beziehungen
• Transformation, nicht inkrementale Veränderungen
• Neue Denkensweisen (Modelle) vor allem für ÄrztInnen(z.B. teamwork bedeutet mehr als deligieren)
• Adaptive Reserve
• Hoch entwickelte, komplexe Technik
© Partners HealthCare International 2012
Nahtlose Versorgung im System fürEinzelpersonen und Bevölkerungsgruppen
Stufe der Akutversorgung
(richtiger Ort, richtige Versorgng)
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Spezial-krankenhäuser
AmbulanteInterventionen
Allgemeinkrankenhäuser
Spezialistenpraxen
Primärversorgungspraxen
Medical Homes
© Partners HealthCare International 2012
Transformationsentwicklung eines Medical Homes
Etablierte Praxis:Kritische Masse von Pts, klinische
Prozesse und Personal
Praxis Redesign
Räumlichkeiten Verfügbarkeit Versorgungs-prozess
Technik Art derArtzbesuche
FinanzielleModelle
GemeinsameKrankenakten
ErweiterteTeams
ProaktiveVersorgungsplanung
Identitätswechsel
Paradigmenwechsel
VerantwortlicheBevölkerungs-basierte
Versorgung
Patienten-zentrierte
Versorgung
“Bürger einerGesundheits-
gemeinde”
Holistische, umfassendeund koordinierte
Versorgung
© Partners HealthCare International 2012
IVNs vs. ACOs: Was haben sie gemeinsam?
Ausgangsbasis Gefördert durch Gesetzgebung
StrukturBenötigt neue Organisationsmodelle;braucht einen gewissen Umfang, Kapital und Versorgungssysteme
VersorgungKontinuum; Koordination; Disease Management
BezahlungBevölkerungsgruppen basiert; keine Anreize durch Volumensteigerung; verlässt sich auf Veträge in denen es zur Risikoteilung kommt
Versorger
Zentrale Vertragsstruktur;ermutigt horizontale Zusammenschlüsse; ermutigt vertikale Integration; Fokus auf Primärversorger; betont Angleichung (Alignment) von Arztpersonal
© Partners HealthCare International 2012
IVNs vs. ACOs: Was gibt es Neues?
Neue Werkzeugein derVersorgung
Klinisches “Decision Support”QMManagement von kronischer VersorgungKlinische Integration und RegistraturenPatientenengagementEBMNeue Arten von Berufen und AngestelltenProzessverbeserung (z.B. “Lean”)
ITTechnik und AnalytikÖffentliche Anreize in IT zu investierenInformationsaustausch und gemeinsame Systeme
Bezahlung
Risiko auf grund von Leistung (nicht Versicherungsträger)P4P für Qualität und KostenzieleFokus auf kosteneffektive BehandlungenGeteilte ErsparnisseInvestitionen in Innovationsforschung
Regulierung und Űberwachung
Breitere GoverancestrukturenVerantwortlichkeit und “Wert” Getrieben durch die Nachfrage-, nicht Angebot-SeiteExplizite Unterstützung durch die öffentliche HandBetonung auf Demonstrationsprojekte von der Regierungsseite
© Partners HealthCare International 2013
Merkmale von erfolgreichen IVNs
• Angleichung (Alignment) zwischen KH und Arztpersonal
• Koordinierung der Versorgung
• Disease Management
• Patienten-zentrierte Medical Homes
• IT (notwendig aber allein nicht genug) Klinisches “Decision support”
Elektronische Verordnungen
Koordinierte elektronische Krankenakten
• Qualitätsverbesserungstrategien einschließlichPatientenzufriedenheit und Gesundheitsförderungs-programme
• Leistungsbedingte Bezahlungsmodelle und geteilteErsparnisse
© Partners HealthCare International 2013
Hindernisse für die Integration
• Gesetzlich (anti-trust, credentialing, etc.)
• Governance Beirat/Führung versteht die neue Gesundheitsumwelt nicht
Keine gemeinsame strategische Ausrichtung
• Operativ Das neue Modell wird nicht richtig verstanden
Unklare Rollen und Verantwortungen
Schlechtes Management (Verwaltung und Versorgung)
Unfähigkeit, Strategien auszuführen
• Kulturell Krankenhauskultur wird nicht überwunden
Kein Systemdenken
• Spezifisch für akademisch-medizinische Zentren Unterschiedliche Anreize und Missionen
© Partners HealthCare International 2012
PHS: Drei Phasen um die Versorgung von Bevölkerungsgruppen zu verbessern
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Phase 1
Primärversorgung: Die Schaltstelle fürBevölkerungsversorgung: Vorsorgung, kronischeKrankheiten, high-risk Gruppen
Spezialversorgung:Wo ein Großteil der Kostenanfällt, vor allem beikommerziell versichertenGruppen
Patientenengagement:Patienten besser in ihreSelbstversorgung engagieren
Strukturen, Prozesse, IT, QM, Innovationen
1
2
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Phase 2
Phase 3
Wellness Promotion:Programme entwickeln, die Weiterentwicklungdes Krankheits-prozesses verhindernoder verzögern
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© Partners HealthCare International 2013
Was wird die Zukunft bringen?
• Realistische Erwartungen Neue Organisationen sind keine “Silberkugeln”; sie
sind ein Aspekt einer vielfältigen neuenVersorgungslandschaft (“Bronzeschrot”)
• ↑ Qualität führt oft zu ↑ Kosten
• Fokus auf spezifische Bevölkerungsgruppen
• CHANGE MANAGEMENT
• Pauschalbezahlung
• Alternative Modelle >>> INNOVATION
“Creativity loves constraints”