13.12.2017 Funktionsdiagnostik für Interessierte EKG: Mehr ... · Brustwandableitungen nach Wilson...

Sana HANSE Klinikum Wismar Störtebeker-Str.6, 24966 Wismar;

henrik.schneider@sana.deWismar, 13.12.2017 Sana HANSE Klinikum Wismar Störtebeker-Str.6, 24966 Wismar;

henrik.schneider@sana.deWismar, 13.12.2017

EKG: Mehr als eine Linie mit Zacken…

13.12.2017 Funktionsdiagnostik für Interessierte

Henrik Schneider

Innere Klinik II / Kardiologie Sana HANSE Klinikum Wismar / henrik.schneider@sana.de

Willem Einthoven (1860–1927)Willem Einthoven (1860–1927)

115 Jahre später: Häufige Situation ?

Anatomie und Funktion des Herzens

Gefäße = Leitungen

Klappen = Ventile

Erregungsbildungs- und

Leitungssystem = Elektrik

Muskel = Zylinder

Physiologie I ☺

Aktionspotential: Depolarisation und Repolarisation

Erregungsbildungs- und Erregungsleitungssystem des Herzens

- Spezialisierte Herzmuskulatur

- Autonom (selbständig) arbeitend

- Besitzt die Eigenschaft der

Selbstdepolarisation

- Prinzipiell sind aller

Herzmuskelzellen in der Lage eine

Erregung selbständig zu bilden

- Eigenfrequenz nimmt vom

Sinusknoten aus ab…

80-100/Min

Sinusknoten

AV-Knoten

His-BündelLinker und RechterTawara-Schenkel

Purkinje-Fasern

Erregung der einzelnen Herzabschnitteund Darstellung Oberflächen-EKG

Intrakardiale LeitungErregung der einzelnen Herzabschnitteund Darstellung intrakardialen EKG

Wie entsteht das „normale“ 12-

Kanal-EKG ???

Dipol-Theorie

Das erregte Myokard verhält sich elektronegativ, dass unerregte Myokard elektropositiv.

Physikalische Stromrichtung von minus nach plus.

polarisierter Zustand

Äquipotenziallinien

auf der Körper-

oberfläche

Physiologie II ☺: Erregungsvektor

QRS-AchsenProjektion der Erregungsvektoren

auf Ableitungsebenen

Die 12 Standardableitungen

• 6 Extremitätenableitungen

– 3x Einthoven (I, II, II)

– 3x Goldberger (aVR, aVL, aVF)

• 6 Brustwandableitungen (V1-V6)

Anlagepunkte:

Extremitäten-Ableitungen

Rot - Rechter Arm

Gelb - Linker Arm

Grün - Linkes Bein

Schwarz - Rechtes Bein

Bipolare Ableitungen nach Einthoven

- Bipolare Extremitätenableitungen- R-Zacke repräsentiert elektrische Herzachse

Unipolare Ableitungen nach Goldberger

- Verschaltung von zwei Elektroden als Referenz zu einer dritten- Ableitungen liegen „zwischen“ Einthoven-Ableitungen- Berechnung der Kurven innerhalb des EKG-Gerätes- „a V“ = augmented voltage

Cabrera-Kreis

- Achsen der Extremitätenableitungen- Liegt in Frontalebene

henrik.schneider@sana.deLübeck, 02,12.2017

Brustwandableitungen nach Wilson

Erregungsausbreitung in Horizontalebene

Anlagepunkte:

Brustwand-Ableitungen

•V1: in den 4.ICR rechts neben dem Brustbein

•V2: in den 4.ICR links neben dem Brustbein

•V3: zwischen V2 und V4

•V4: in den Schnittpunkt des 5.ICR und der Medioclavicularlinie links

•V5: vordere Axillarlinie, gleiche Höhe wie V4

•V6: mittlere Axillarlinie, gleiche Höhe wie V4

Andere EKG-Ableitungen

V7-9, VR, Nehb

Name Vorname

Bitte beachten: • Korrekte Elektrodenanlage (verpolt?)

• Name, Vorname, Geb.-Datum

• Datum des EKG

• Eichzacke, Papiergeschwindigkeit

• Qualität

Falsche Anlage der Extremitäten-Elektroden: negatives P in Extremitäten

Fehlender Filter

Muskelzittern

Bewegte Kabel

EKG-Ableitung und zugehörige Herzregion

Dower et al., 1990

EKG-Ableitung und zugehörige Herzregion

1. Frequenz

2. Rhythmus

3. Lagetyp

4. Intervalle

5. Amplituden

6. Schenkelblock

7. Ischämie/Infarkt

EKG – Befundung (Aufgabe des Arztes ☺)

• Normofrequent 60 – 99/min

• Tachykard ab 100/min

• Bradykard < 60/min

EKG-Befundung: Frequenz

Meistens automatisch vom Gerät gemessen –

aber stimmt das auch ?

EKG – Lineal

Oder per Hand ausmessen !

EKG-Befundung: Rhythmus

Sinusrhythmus

1) Rhythmische Aktion

2) Auf jedes P folgt QRS

3) Konstante PQ-Zeit

4) P-Welle Positiv in I und II

• Bradykardie: < 60/min

• Tachykardie: ≥ 100/min

• (absolute) Arrhythmie: RR unterschiedlich

Sinusrhythmus

Arrhythia absoluta bei

Vorhofflimmern

EKG-Befundung: Lage der Herzachse

• man wird als Rechtstyp geboren

• stirbt als Linkstyp

• abweichende Herzachsen: mgl. Erkrankung ?

• Indifferenztyp

• Steiltyp

• Linkstyp

• Überdrehter Linkstyp

• Rechtstyp

• Überdrehter Rechtstyp

Intervalle und Amplituden

• P-Welle

< 110 ms -> normal

> 110 ms -> Vergrößerung linker Vorhof

• PQ-Zeit

120 - 200 ms -> normal

> 200 ms -> AV-Block I

• QRS-Zeit

< 110 ms -> normal

> 120 ms -> Schenkelblock

• QTc-Zeit -> frequenzabhängig

• P-Welle

< 0,2 mV -> normal

> 0,2 mV -> Vergrößerung rechter Vorhof

• Sokolow-Lyon-Index

– LV-Hypertrophie (S in V2 + R in V5 > 3,5)

– RV-Hypertropie (R in V2 + S in V5 > 1,05)

Schenkelblock

• QRS-Komplex > 120 ms

• Rechtsschenkelblock

V1: R-Zacke aufgesplittert: M

V6: tiefe/breite S-Zacke: W

• Linksschenkelblock

V1: QRS-Komplex negativ: W

V6: R-Zacke aufgesplittert: M

Normal activation LBBB

Strauss et al., 2011

Normale EA und Linksschenkelblock

Linksschenkelblock

M in V6

Rechtsschenkelblock

M in V1

Ischämie/Infarkt

• Ischämie

– ST-Senkung

• Frischer Infarkt

– ST-Hebung

Nutzen des EKG beim Herzinfarkt

1. Objektivierung der Diagnose

2. Lokalisation des Herzinfarktes

3. Feststellung von Rhythmusstörungen

4. Feststellung des Infarktgefäßes (mit Vorbehalt)

5. Bestimmung der Infarktgröße (mit Vorbehalt)

6.Infarktstadium

Normales EKG

"Infarktnarbe"

"Erstickungs-T", dauert Minuten bis Stunden

ST-Anhebung (Elevation), dauert Stunden bis 7 Tage

Entwicklung einer pathologischen Q-Zacke ab etwa

1. bis 2. Tag, die ST-Anhebung dauert noch an

Die T-Welle wird negativ

Die ST- Strecke kehrt zur

isoelektrischen Linie zurück

Vorderwandinfarkt im Verlauf

Inferior-posteriorer STEMI

Anteriorer NSTEMI

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

Weitere EKG-Beispiele

Normaler Sinusrhythmus, Indifferenztyp,

regelrechte Erregunsleitung/-rückbildung

Vorhofflimmern, Linkstyp

Vorhofflattern 4:1, Steiltyp

Sinusrhythmus, Indifferenztyp, Artefakte

Sinusrhythmus, Steiltyp, Infarkt

Sinusrhythmus, VES

Sinusrhythmus, überdrehter Linkstyp,

Rechtsschenkelblock

Schrittmacher-EKG

Ventrikuläre Tachykardie

Kammerflimmern

Berechnung der frequenzkorrigierten QT-

Dauer nach Bazett

QT- Dauer in sec

√ RR-Abstand in sec

H.S., w., 64J.

EKG vom 24.10.

QT 0.50"

R-R-Abstand 0.58"

√0.58 = 0.76

QTc = 0.50 : 0.76 = 0.65!

I-aVF V1-6

QT 0.50"

R-R-Abstand 0.58"

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

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