Ruhr-Universität Bochum

Chefarzt Prof. Dr. med. W. Haarmann

Dienstort: Martin � Luther � Krankenhaus Bochum Wattenscheid

Abteilung Chirurgie, Visceral � und Unfallchirurgie

Funktionsdiagnostik nach verschieden operativ versorgten Subkapitalen Humerus- und Humerusschaftfrakturen

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr � Universität Bochum

vorgelegt von

Wienand Nelißen

aus Witten

2006

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr

Referent: Prof. Dr. med. W. Haarmann

Korreferent: PD Dr. med. Marc Wick

Tag der Mündlichen Prüfung: 23.01.2007

1

Inhaltsverzeichnis 1.Einleitung 3 1.1 Fragestellung 4 2. Anatomie, Röntgentechnik, Klassifikation 6 2.1 Anatomie des proximalen Humerus und

Humerusschaftes 6 2.2 Röntgentechnik 7 2.3 Klassifikation 10 3. Therapie von Humerusschaft und

subkapitalen Humerusfrakturen 14

3.1 Intraoperative Lagerung 14

3.2 Zugangswege 14

3.3 Operative Versorgung 15

3.4 Nachbehandlung 21

4. Untersuchungsmethoden 24

4.1 Constant Score 24

4.2 �Disability of arm, shoulder, hand�

(DASH)- Fragebogen 26

2

4.3 Constant Score Fragebogen 29

4.4 DASH Fragebogen 36

5. Statistische Auswertung 41

5.1 Gesamtes Patientenkollektiv 41

5.2 Nachuntersuchte Patienten 49

5.2.1 Humerusschaftfrakturen 50

5.2.2 Subkapitale Humerusfrakturen 52

5.2.3 Gemeinsame Auswertung 55

6. Diskussion 58

6.1 Zusammenfassung 58

6.2 Kritik 66

7. Literaturangaben 68

8. Danksagung 76

9. Lebenslauf 77

3

1. Einleitung Die subkapitale Humerusfraktur sowie die Humerusschaftfraktur

gelten als Problemfrakturen, besonders im hohen Lebensalter [48,

50, 42]. Im Vergleich zu allen erlittenen Frakturen tauchen sie mit

einer Häufigkeit von 3 � 5 % auf [19, 37, 50, 17]. Bei den über 40

jährigen findet sich gar eine Häufigkeit von bis zu 75 %, wobei die

Quantität und die Schwere der Ausprägung mit dem Alter

zunehmend sind. Bei 20 % der Frakturen handelt es sich um

Mehrfragment- bzw. dislozierte Frakturen [7, 17]. Die Inzidenz in

der Gesamtbevölkerung in Deutschland liegt bei ca. 70 / 100000

Ew. pro Jahr, bei den über 40 Jährigen bei ca. 400 / 100000 Ew.

pro Jahr mit einer Dreiviertellastigkeit auf der Seite der Frauen

[19]. Meist stehen Sturzereignisse als Ursache im Vordergrund,

selten finden sich jedoch auch spontane Frakturen bei ossär

metastasierten Karzinomen, bei denen ein leichtes Anpralltrauma

zur Entstehung ausreicht.

Die im fortgeschrittenen Lebensalter zunehmende Osteoporose

und die zunehmende eingeschränkte Fähigkeit, Stürze zu

kompensieren, wird als Grund für die Häufigkeit der Frakturen im

hohen Lebensalter gesehen [19].

Als Problemfrakturen gelten sie aufgrund der beschriebenen

Osteoporose und der schwierigen Retentionsmöglichkeit, da eine

Ossifikation nur langsam abläuft und eingebrachte Implantate nur

noch im kortikalen und unmittelbaren subchondralen Bereich Halt

finden und so eine ausreichende stabile Osteosynthese

erschweren.

4

Auch die oft unterbrochene Blutversorgung des Humeruskopfes

stellt ein Problem dar [19, 42]. So kommt es bei den oben

genannten Frakturen bei ihrer Abheilung zu Humerus-

kopfnekrosen, Pseudoarthrosenbildung sowie Weichteilschäden

und Dislokationen [37, 48, 50, 7].

Die Versorgung dieser Frakturen kann in einer Vielzahl der Fälle

konservativ erfolgen. Wenn jedoch eine ausgeprägte Dislokation

oder eine Mehrfragmentfraktur vorliegt, ist die operative Therapie

oft unausweichlich. Hier reichen die Operationsverfahren von

einfacher Schraubenosteosynthese bis hin zu Humeruskopf-

prothesen [42].

Unabhängig von der Art der Therapie kann die Humerusschaft-

und subkapitale Humerusfraktur und deren Abheilung eine

Verminderung von Lebensqualität für die Patienten bedeuten.

Schmerzen, Einsteifungen und Fehlstellungen zeigen den

Patienten Probleme in der Bewältigung von Alltagssituationen auf

[48, 7, 42].

1.1 Fragestellung

In dieser Arbeit soll die Veränderung der Lebensqualität nach

Humerusschaft- und subkapitaler Humerusfraktur und deren

operativer Versorgung diskutiert werden [42]. Es soll

herausgestellt werden, inwieweit die Patienten von ihrer

operativen Versorgung profitiert haben und sie in alltäglichen

Situationen zurechtkommen, oder ob es durch das erlittene

Trauma zu gravierenden Veränderungen in Leben der Probanden

gekommen ist.

5

Hierzu wurde eine Funktionsdiagnostik nach verschieden operativ

versorgten Frakturen durchgeführt. Es wurden dazu in den Jahren

1997 � 2003 im Martin � Luther � Krankenhaus operierte

Patienten ausgewertet und diesen dann zwei Fragebögen (

Constant Score / DASH [10, 11]) bezüglich ihrer Empfindungen

vorgelegt. Ferner wurde eine Nachuntersuchung, mindestens ein

halbes Jahr nach Osteosynthese, durchgeführt. Die Patienten

konnten Angaben über ihr Schmerzempfinden, über Ein-

schränkungen im alltäglichen sowie sozialen Leben machen. Bei

der Nachuntersuchung wurde Wert auf die Beweglichkeit und die

Kraftausübung gelegt und es wurden Übungen aus dem

alltäglichen Lebensablauf simuliert und bewertet.

Es zeigten sich zum Teil gravierende Einschränkungen bis hin

zur Funktionslosigkeit der betroffenen Seite, wobei jedoch das

fortgeschrittene Lebensalter und die damit verbundene Be-

wegungseinschränkung zu berücksichtigen waren. Zum Teil war

mangelnde Bewegungsfreiheit auch auf die fehlende Compliance

der Patienten zurückzuführen.

6

2. Anatomie, Röntgentechnik, Klassifikation

2.1 Anatomie des proximalen Humerus und Humerusschaftes

Der Humerus (Abb.1) ist ein langer Röhrenknochen, an dessen

distalem Ende sich die Epikondylen anschließen. Proximal

befindet sich das caput humeri mit seinen angrenzenden

Tuberculi minus und majus. Das caput humeri wird durch das

collum anatomicum von der Diaphyse des Humerus getrennt.

Distal der Tuberculi schließt sich das collum chirurgicum an.

Subkapitale Humerusfrakturen finden sich in beiden genannten

colli, mit Mehrzahl jedoch im collum chirurgicum. Der Humerus-

kopf und die cavitas glenoidalis scapulae bilden den knöchernen

Anteil der Schultergelenkes.

Am Tuberculum majus setzen sowohl Mm. supraspinatus und

infraspinatus, als auch M. teres minor an. Dem M. subscapularis

dient das Tuberculum minus als Ansatz. Im medialen Bereich des

Humerusschaftes befinden sich die Ursprünge des M. deltoideus.

Hier verläuft ebenfalls die Rinne, die den N. radialis führt [41, 13].

Von proximal nach distal ist eine physiologische Torsion des

Humerus zu verifizieren. Sowohl der Humerusschaft als auch das

Schultergelenk sind von Muskulatur umschlossen und lassen sich

deshalb nur bedingt palpieren.

Die arterielle Versorgung des proximalen Humerus erfolgt aus den

Aa. circumflexae humeri, die sich in weitere anastomosierene

Arterien aufteilt. Der Oberarmkopf wird in vier Versorgungsgebiete

unterteilt: die beiden Tuberculi, die Kalotte und das mediale

Collumsegment. Bei subkapitalen Humerusfrakturen im Bereich

des collum anatomicum sind die versorgenden Äste der

7

Kopfkalotte besonders gefährdet. Diese ziehen hier in direkter

Nähe zum Tuberculum majus in die Kalotte. Der mediale Bereich

wird durch im Periost verlaufende Anastomosen versorgt. Durch

Frakturierung und damit verbundener Gefäßdurchtrennung kommt

es zu Minderversorgung und damit zur Gefahr einer

Humeruskopfnekrose [41, 35, 13, 9, 31].

Abb.1: Humerus von ventral und dorsal [35]

2.2 Röntgentechnik

Die radiologische Darstellung mit Hilfe der Röntgentechnik ist für

die Diagnostik einer subkapitalen Humerusfraktur und Humerus-

schaftfraktur ausreichend.

Während bei einem Oberarmschaftbruch die Darstellung in zwei

senkrecht aufeinanderstehenden Ebenen genügt, ist die

röntgenologische Veranschaulichung der subkapitalen Humerus-

fraktur aufwendiger.

8

Zunächst wird eine Aufnahme der Schulter in a. � p. Richtung

durchgeführt. Hierbei steht der Patient in einem ca 40° Winkel zur

Bildplatte, um ein flaches anliegen der Scapula zu gewährleisten.

Durch Supination des betroffenen Armes kommt es zu einer

deutlichen Darstellung des Tuberculum majus. Um eine fehlerfreie

Darstellung des glenohumoralen Gelenkspaltes zu erreichen, wird

das Zentrum der Röntgenaufnahme auf das coracoid gerichtet

[13, 38, 28, 45].

Hieran schließt sich die Scapula � Y � Aufnahme an. Diese

verläuft tangential zur spina scapula und steht senkrecht zur a. �

p. Aufnahme. Die Bezeichnung Y � Aufnahme ergibt sich aus dem

resultierenden Bild, auf dem sich die Scapula Y � förmig darstellt

[13, 38, 28].

Die nun durchzuführende axiale Aufnahme dient der Darstellung

der dritten Ebene. Bei liegendem Patienten wird eine kaudo /

kraniale Aufnahme durch das Zentrum des Schultergelenks

angefertig, um die topografische Lage des Kopfes zur Pfanne zu

veranschaulichen und das tuberculum minus darzustellen. Ist

durch schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit der verletzten

Schulter eine solche Aufnahme nicht durchzuführen, bietet sich

die Darstellung nach Velpeau an. Hier sitzt der Patient an den

Röntgentisch gelehnt mit einer Reklination von ca 30°. Die

Aufnahme erfolgt von kranial nach kaudal, wobei sich die

Filmkassette auf dem Röntgentisch befindet. Diese Aufnahme

kann bei ruhiggestelltem Arm erfolgen, und vermeidet

schmerzhafte Bewegungen der verletzten Schulter.

9

Diese drei zueinander senkrecht stehenden Aufnahmen reichen

zur Beurteilung einer Humeruskopffraktur und evtl. operativer

Versorgung aus.

Abb. 2: Röntgentraumaserie a) a. � p. Aufnahme b)scapula � Y � Aufnahme

c) axiale Aufnahme d) Velpeau Aufnahme [13]

Computertomografische Darstellungen sind in der Regel nicht

erforderlich, es sei denn, es handelt sich um eine komplexe

Mehrfragmentfraktur und die CT Aufnahme kann wertvolle

Erkenntnisse bezüglich Reposition oder prothetischer Versorgung

liefern [13, 38, 28].

Bei fraglichen arteriellen Gefäßverletzungen sollte zusätzlich eine

selektive Angiografie durchgeführt werden [13].

10

2.3 Klassifikation

Zur Einteilung der subkapitalen Humerusfraktur und

Humerusschaftfraktur stehen verschiedene Schemata zur Ver-

fügung. Die Schwierigkeit hierbei stellt immer wieder die Re-

produzierbarkeit und Zuverlässigkeit der Ergebnisse dar. Beim

Oberarmschaftbruch bietet sich die AO � Klassifikation an. Hierbei

werden die Frakturen nach Schweregrad, Dislokation, Rotation

und Mehrfragment in verschiedene Gruppen unterteilt.

Abb.3: AO � Klassifikation der Humerusschaftfrakturen [41]

Die subkapitalen Frakturen lassen sich ebenfalls nach der AO -

Klassifikation einteilen.

11

Abb.4: AO Klassifikation der C � Frakturen des proximalen Humerus [45, 18]

Jedoch scheint die AO Klassifikation für wichtige Kriterien, wie

z.B. Reproduzierbarkeit, nicht ausreichend zu sein. Aus diesem

Grund verabschiedete Codman 1934 eine eigene Einteilung, die

von Neer später noch erweitert wurde [13, 38, 28, 31, 3, 45].

Codman teilte den proximalen Humerus in 4 Segmente ein

(Caput, Schaft, Tuberkulum minus und majus) und spricht daher

von 2, 3 und 4 Fragmentfraktur [3, 19, 20]. Sowohl diese Nomen-

klatur, wie auch die Neersche Einteilung finden im klinischen

Alltag Anwendung.

Abb.5: Codman � Klassifikation [19, 20]

12

Auch Neer teilt den Humeruskopf in Segmente ein und spricht von

1 � 4 Segmentfrakturen. Bei dem 1. Segment verläuft die Fraktur

im collum anatomicum, das 2. beschreibt eine Fraktur am

tuberculum minus. Zieht die Fraktur am tuberculum majus

entlang, so spricht man vom 3. Segment und als 4. Segment

verbleibt eine Fraktur im collum chirurgicum.

Abb.6: Neer Schema [13, 38]

Bei einer Verschiebung der Segmente um mehr als 1 cm oder bei

einer Winkelschiefstellung um mehr als 45° bezeichnet Neer die

Fraktur als disloziert.

Liegt die Verschiebung oder Angulation unter den Grenzwerten,

wird die Fraktur als 1 Segmentfraktur bezeichnet. Ist ein Segment

disloziert die übrigen drei stehen jedoch physiologisch, so spricht

man von 2 Segmentfrakturen. Analog dazu sind bei der 3

Segmentfraktur zwei und bei der 4 Segmentfraktur alle vier

Segmente disloziert.

13

Bei der 3 � Fragmentfraktur gilt es zwei Arten zu unterscheiden.

Gemeinsam ist beiden Brüchen die subkapitale Fraktur,

unterschieden werden sie in der Beteiligung der Tuberkulae.

Bei der Fraktur mit Beteiligung des tuberculum majus ist die

Spannbreite sehr groß. Sowohl ein Bruch ohne Dislokation , als

auch einer mit kompletter Verschiebung ist möglich. Bei

Dislokation kommt es zu einer Medialisierung des Schaftes mit

gleichzeitiger Kopfrotation nach innen. Verantwortlich hierfür ist

der Zug des M. subscapularis.

Liegt eine Fraktur mit Beteiligung des tuberculum minus vor, ist

auch hier die Bandbreite der Frakturgestaltung groß. Es kommt

ebenfalls zu einer Schaftdislokation nach medial, aber anders als

bei der Beteiligung mit dem tuberculum majus, wird der

Humeruskopf durch den M. supra-, und infraspinatus nach außen

rotiert

Die 4 � Fragmentfrakturen werden unterteilt in valgisch impaktiert

mit und ohne Lateralverschiebung.

Durch Einstauchung des Kopfes ist aufgrund des Gefäßverlaufes

die Blutversorgung des caput gefährdet. Ist es zur Zerreißung der

versorgenden Arterien gekommen, bleibt nur noch die Möglichkeit

der prothetischen Versorgung.

Bei Frakturen ohne Lateralisierung sind die Tuberculae bei

Impaktierung abgesprengt, nicht aber in Gänze abgerissen. Liegt

jedoch eine Verschiebung in der Horizontalebene vor, ist ein

kompletter Abriss als sicher anzusehen [13, 38, 28, 31, 3, 45, 18,

19, 20, 33, 34, 37].

14

3. Therapie von Humerusschaft- und subkapitalen Humerusfrakturen

3.1 Intraoperative Lagerung

Die Lagerung in der �beach chair position� hat sich als die zu

bevorzugende Methode herauskristallisiert. Bei dem halb

sitzenden Patienten wird der zu operierende Arm frei beweglich

auf einer Armschiene gelagert. Die Armstütze sollte abnehmbar

sein [38, 19, 48, 7].

3.2 Zugangswege

Als Standardzugangsweg zum proximalen Humerus gilt der

deltoideopektorale Weg von ventral. Er verschafft dem Operateur

den größt möglichen Überblick über die Fraktursituation. Hierzu

wird ca. 2 cm caudal der Clavikula und etwa 1 cm lateral des

Proc. coracoideus der Hautschnitt gesetzt. Es schließt sich die

Präparation der V. cephalica an, um dann medial von ihr

zwischen M. deltoideus und M. pectoralis major den Humeruskopf

darzustellen. Da der Arm im Idealfall frei beweglich gelagert wird,

kann durch Abduktion eine Entspannung des Deltoideus erzielt

werden. Zunächst sollte die Schnittführung auf 2 � 5 cm begrenzt

bleiben, da geringfügige Dislokationen keiner größeren Inzision

bedürfen.

Der Zugang kann jederzeit nach distal um 5 � 10 cm erweitert

werden. Der Deltoidmuskel wird dann nicht mehr durch Haken zur

Seite gezogen, sondern gespalten. Man spricht vom �Deltoidsplit�.

Hierdurch wird dem Operateur eine besser Aufsicht auf die

15

entsprechenden Frakturfragmente möglich, wenn gleich das

Risiko einer Läsion des N. axillaris steigt.

Ein distaler Zugangsweg zum Humerus ist ebenfalls möglich.

Hierbei handelt es sich um kleine �Stichinzisionen�, um von distal

K � Drähte oder Humerusnägel einbringen zu können [48, 51, 40].

3.3 Operative Versorgung

Nach Art und Ausmaß der Humerusschaft.- bzw. subkapitalen

Humerusfraktur stehen verschiedene operative Verfahren zur

Verfügung :

a) Schraubenosteosynthese und Kirschner Drähte:

So kann z.B. bei nicht dislozierten Frakturen und Abriss des

Tuberculum majus eine Schraubenosteosynthese mit zwei

eingebrachten Schrauben erfolgen, die das Tuberculum an den

Humeruskopf refixieren.

Zur operativen Versorgung von Humerusschaftfrakturen mit

geringer Dislokation und subkapitalen Frakturen nach Neer II

bietet sich die Osteosynthese mit Hilfe von Kirschner Drähten mit

evtl. zusätzlicher Cerclage an. Hierzu werden die Drähte perkutan

oder offen von distal entweder von Höhe des Deltoideusansatzes

oder von proximal der Condylen in den Humerus eingebracht. Sie

überbrücken nach Reposition den Frakturspalt und stabilisieren so

die Fraktur. Eine vorübergehende Ruhigstellung im Gil-

christverband für mindestens 14 Tage ist jedoch unumgänglich.

16

Eine zusätzliche Komplikation ist die Lockerung und Dislokation

der eingebrachten Drähte [41, 38, 28, 18, 37, 48, 51, 17, 24].

Abb. 7: Humerusschaftfraktur

Abb. 8: K-Drähte mit Cerclage

b) Marknagelung:

Eine weitere Möglichkeit der operativen Versorgung von vor allem

Humerusschaftfrakturen stellen die intramedullären Implantate

dar. Es stehen Verriegelungsnägel mit der Möglichkeit der

distalen und / oder proximalen Verriegelung zur Verfügung.

An unserem Krankenhaus kamen auch Fixion ® � Nägel zum

Einsatz. Diese von proximal oder distal eingebrachten Nägel

überbrücken nach Reposition die Fraktur und werden dann mit ca.

60 bar mit Kochsalzlösung �aufgepumpt�. Der Nagel entfaltet sich

und passt sich an. Der Humerus wird durch diese Methode in

seine nahezu physiologische Position gebracht. Der Nagel kann

im Knochen verbleiben und muß nur bei auftretenden Kom-

plikationen entfernt werden.

17

Hierzu wird der Druck aus dem Fixion ® � Nagel abgelassen und

der Nagel kann ausgeschlagen werden.

Abb. 9: Humerusschaftfraktur rechts

Abb. 10: Fixion® - Nagel

Wie auch bei anderen Marknägeln besteht die Möglichkeit, den

Fixion® - Nagel an seinem Kopfende zu verriegeln.

Der deutliche Vorteil der intramedullären Marknagelung besteht

eindeutig in der frühen Belastbarkeit der Fraktur. Es entfallen die

lange Ruhigstellung und die damit verbundenen postoperativen

Beschwerden.

Kommt es in der Heilungsphase dennoch zu Dislokationen oder

Lockerungen, muß mit Cerclagen oder Schraubenosteosynthesen

gegengewirkt werden.

Trifft man bei den Mehrfragmentfrakturen jedoch auf eine

ausgeprägte Dislokation der Fragmentstücke durch den auf die

Fraktur wirkenden Muskelzug, so gestaltet sich die Reposition und

18

intramedulläre Versorgung schwierig. Eine einfach Marknagelung

ist dann oft nicht ausreichend [41, 38, 28, 19, 37, 27, 46, 30, 25].

c) Plattenosteosynthese

Eine weitere Möglichkeit stellt die Plattenosteosynthese bei

subkapitalen Humerusfrakturen dar. Hierbei stehen zum Einen die

T � Platte und zum Anderen die winkelstabile Platte zur Ver-

fügung.

Bei der Großfragmentplattenosteosynthese mittels T � Platte be-

steht die Gefahr der Lockerung, sowie Durchblutungstörungen

des caput, die durch Verletzungen der kopfversorgenden Äste der

A. circumflexa humeri, die aus der A. axillaris entspringen,

hervorgerufen werden können [43].

Abb.11: Graphische Darstellung der

Durchblutung des proximalen Humerus. 1 = A.

axillaris; 2 = A. circumflexa humeri posterior; 3=

A. circumflexa humeri anterior; 4 = Ramus

ascendens; 5 = Tuberculum majus, 6 =

Tuberculum minus; 7= Ansatz der

Subscapularissehne; 8 = Eintrittstelle des R.

ascendens in den Humerus; 9 = S.

intertubercularis [17]

Die kleinen, anatomisch besser angepassten, winkelstabilen

Platten sind zur Osteosynthese bei Humeruskopffrakturen geeig-

neter, da hierdurch das iatrogene Trauma möglichst klein

gehalten wird. Auch mäßig ausgeprägte Dislokationen einer

19

subkapitalen Humerusfraktur sind durch diese Osteo-

syntheseplatten zu korrigieren. Wenn nach abgeschlossener

Ossifikation das eingebrachte Metall zu keiner Funktionsstörung

oder zu Schmerzen führt, kann dieses im Patienten verbleiben

[41, 38, 28, 3, 19, 20, 37, 50, 42, 17, 2, 47, 32].

Abb.12: Plattenosteosynthese nach

subkapitaler Humerusfraktur

d) Humeruskopfprothese

Ist eine Versorgung durch Reposition und Wiederherstellung der

physiologischen Fähigkeiten des Oberarmes nicht durch die

bisher genannten Methoden zu erreichen, bleibt noch die

Implantation einer Humeruskopfprothese. Gerade beim älteren

Menschen mit osteoporotisch vorbelastetem Knochen und

dislozierten Mehrfragmentfrakturen ist die prothetische Ver-

sorgung Mittel der Wahl. Einige Autoren sehen in ihr auch den

Vorteil der weichteilschonenden Rekonstruktion bei impaktierten

dislozierten Frakturen.

20

Zu beachten sind bei der Implantation die Beibehaltung der

anatomischen Humeruslänge, sowie die Wahl eines Pro-

thesenkopfes, der mit dem humeralen Kopf vergleichbar ist.

Soweit operativ vereinbar, muß bei der Implantation auf die

periostale Verbindung der Rollen mit dem Schaft geachtet

werden. [41, 38, 28, 40, 7, 42, 17].

Abb.13: zementierte Humeruskopfprothese:

a) Mehrfragmentfraktur

b) prothetische Versorgung

e) Wendeldraht

Eine weitere Technik, die jedoch in unserem Hause noch nicht

angewandt wurde, ist die minimal invasive Versorgung mit dem

Wendeldraht. Hierbei wird nach Spaltung des M. deltoideus ein

spiralförmiger Draht in die frakturierten Fragmente eingebracht.

Indiziert ist diese Technik bei nicht dislozierten Typ A2 Frakturen

sowie bei dislozierten subkapitalen Frakturen Typ A2, A3 und B

nach AO Klassifikation. Bei dieser Technik ist eine frühe

funktionelle Rehabilitation ohne Ruhigstellungphase möglich. Es

21

verringert sich ebenfalls das Risiko der Läsion der

kopfversorgenden Gefäße, so dass die Gefahr der Humerus-

kopfnekrose minimiert wird. Ein weiterer Vorteil ist die kurze OP-

Dauer und die schnelle Schmerzfreiheit der Patienten. Eine

Materialentfernung nach erfolgter Konsilidierung der Fraktur ist

nicht nötig und kommt erst bei Beschwerden in Betracht [23].

Abb.14: Positionierung des Wendeldraht

bei subkapitaler Humerusfraktur

[23]

Abb.15: intraoperative Durchleuchtung nach

Wendeldrahtversorgung [23]

3.4 Nachbehandlung

Nach operativer Versorgung wird ein Gilchrist Verband oder

Oberarmbrace angelegt. Hieran schließt sich die physio-

therapeutische Nachbehandlung an. Diese sollte im engen

zeitlichen Zusammenhang stehen, unter Berücksichtigung der

notwendigen Ruhigstellung des Humerus, jedoch nicht länger als

14 Tage. Um einer narbigen Verklebung und Schrumpfung der

Gelenkkapsel des Schultergelenks entgegen zu wirken, beginnt

22

der Patient mit leichten Pendelübungen den Arm zu mobilisieren

[37].

Toleriet dies der Patient, wird ab dem zweiten postoperativen Tag

damit begonnen, den betroffen Arm passiv zu ab � und

adduzieren [28, 3]. Flextion und Extension muß ebenfalls passiv

trainiert werden. Es bleibt das Ziel, bis zur sechsten Woche eine

passive Abduktion bis 90° zu erreichen.

Je nach Versorgungsart kann auch schon mit vorsichtigen

Bewegungen gegen starre Körper, oder die Kraft des

Therapeuten begonnen werden, vorausgesetzt das eingebrachte

Implantat ist übungsstabil bzw. es ist schon zu einer

ausreichenden Konsolidierung der Fraktur gekommen [28].

Ist es gelungen bis zur sechsten Woche Flextion / Extension und

Abduktion / Adduktion aktiv durch den Patienten zu beüben, kann

mit Rotationsbewegungen begonnen werden.

Das vorrangige Ziel der physikalischen Therapie muß es sein,

dass der Patient die nötige Beweglichkeit zur selbstständigen

Körperpflege erreicht. Dazu sollte es dem Patienten möglich sein,

mit der Hand des verletzten Armes Gesäß und Gesichtsschädel

zu erreichen [13, 9].

Die krankengymnastischen Beübungen werden in den ersten

Wochen drei mal, in den darauf folgenden Wochen zwei mal

wöchentlich abgehalten. Dem Verunfallten sollte geraten werden,

die erlernten Übung großzügig und über einen langen Zeitraum in

heimischer Umgebung und ggf. mit sportlicher Unterstützung zu

wiederholen.

23

Wenn bei einer Nachuntersuchung nach ½ oder 1 Jahr

Komplikationen auftreten, die von dem eingebrachten Implantat

stammen können, sollte nach radiologischer Kontrolle eine

Metallexplantation vorgenommen werden [38, 27].

24

4. Untersuchungsmethoden

Zur Beurteilung von Operations � und Therapieerfolg bedarf es

standardisierter Tests und Fragebögen. Auch bei ihnen gilt, dass

sie reproduzierbar und zuverlässig sein sollen. Ebenfalls zu

beachten sind Objektivität und Subjektivität.

Zur Anwendung kamen zwei verschiedene Formen des

Patienteninterviews.

4.1 Constant Score

C. R. Constant entwickelte ein Verfahren mit dem die Arm- und

vor allem die Schulterfunktionen reproduzierbar gemessen

werden können. Er stellte in einem hundert Punkte System einige

Kraft und Bewegungsübungen zusammen, um so das Be-

wegungsausmaß graduieren zu können (Tab 1, 2, 3).

Zunächst versieht er das subjektive Schmerzempfinden des

Patienten mit Punkten mit einer Einteilung von keine Schmerzen

bis starke Schmerzen. Es schließt sich die Beurteilung der

Alltagsaktivitäten an, bei denen die Arbeitsfähigkeit, die Fähigkeit

zur Durchführung von Freizeitaktivitäten sowie Sportverhalten und

der ungestörte Schlaf graduiert wird.

Beim Bewegungsausmaß vergleicht Constant die Erreichbarkeit

verschiedener Körperregionen (Gürtellinie, Xiphoid, Hals,

Scheitel, über den Kopf hinaus) mit der erkrankten versus der

gesunden Seite.

Zusätzlich wird in Winkelzahlen das Ausmaß der Flexion /

Extension und Abduktion / Adduktion gemessen.

25

Die Punkte steigen mit erweitertem Bewegungsausmaß linear an

(Tab 1, 2, 3).

Tab.1: Constant Score: Schmerzempfindung und Alltagsaktivitäten

Schmerzempfindung

keine 15

leichte 10

mäßige 5

starke 0

Alltagsaktivitäten

Aktivitätsniveau:

-voll arbeitsfähig 4

-Freizeit & Sport

uneingeschränkt 4

-ungestörter Schlaf 2

Hand reicht bis:

Gürtellinie 2

Xiphoid 4

Hals 6

Scheitel 8

über Kopf 10

Ebenfalls zur Bewertung kommt die maximale Kraftausübung.

Hierzu wird dem Patienten bei 90° Abduktion eine Schlaufe in der

Höhe des Deltoidansatzes an den Oberarm gelegt, an derem

freiem Ende eine Federwaage befestigt ist. Nun wird die nach

caudal wirkende Kraft langsam erhöht, bis der Patient ihr nicht

mehr entgegen halten kann oder eine Schmerzzunahme

verursacht wird, die die Abduktion nicht weiter erlaubt. Je nach

erreichter Kilogrammzahl werden auch hier Punkte verteilt (Tab

2).

Tab.2: Punkteverteilung nach Kraftausübung

<1 kg 0 7-8 kg 15 2-3 kg 5 8-9 kg 17 3-4 kg 7 9-10 kg 19 4-5 kg 9 10-11 kg 21 5-6 kg 11 11-12 kg 23 6-7 kg 13 >12 kg 25

26

Tab.3: Punkteverteilung nach Bewegungsausmaß

Flexion Abduktion 0-30° 0 0-30° 0 31-60° 2 31-60° 2 61-90° 4 61-90° 4 91-120° 6 91-120° 6 121-150° 8 121-150° 8 151-180° 10 151-180° 10

Die maximal zu erreichende Punktzahl ist 100 und es werden

immer beide Seiten untersucht, um z.B. altersbedingte Be-

wegungseinschränkungen oder Kraftminderungen zu analysieren

(Tab 1, 2, 3) [10, 24].

Die Bewertung der durch den Patienten erreichten Punkte sieht

wie folgt aus:

100 � 86 sehr gutes Ergebnis

85 � 71 gutes Ergebnis

70 � 56 befriedigendes Ergebnis

unter 55 schlechtes Ergebnis

4.2 �Disability of arm, shoulder, hand� (DASH)- Fragebogen

Der Constant Score beurteilt die messbaren Veränderungen nach

Verletzungen des Oberarmes, die subjektiv empfundenen Folgen

mit evtl. Einschnitten bei der Verrichtung alltäglicher Fähigkeiten

finden durch ihn jedoch keine bzw nur geringe Beachtung. Darum

wurde noch ein Auswertungsbogen hinzugezogen: der DASH �

Fragebogen. Er gibt anhand von 78 Fragen Aufschluss über den

subjektiv empfundenen Gesundheitszustand.

Der in den Vereinigten Staaten von Amerika entwickelte Test

wurde von den nachstehenden Institutionen 1994 gemeinsam

27

entwickelt ( American Academy of Orthopaedic Surgeons,

Institute for Work and Health Toronto, American Association for

Hand Surgery, American Society for Surgery of the Hand,

American Orthopaedic Society for Sports Medicine, American

Shoulder and Elbow Surgeons, Arthroscopy Association of North

America, American Society of Plastic and Reconstructive

Surgeons). Im Jahre 1997 wurde dann eine überarbeitete Version

herausgegeben [11]. Dieser standardisierte international gültige

Fragebogen sorgt für Kompatibilität und Vergleichbarkeit einzelner

Studien. Diese überarbeitete Version wurde ins Deutsche über-

setzt. Hierbei durchläuft sie die verschiedenen Kontrollapparate.

Es wird eine Rückübersetzung vorgenommen, eine Begut-

achterkommission wird eingeschaltet, Laienevaluationen kommen

zum Einsatz usw.

In der Originalform des DASH wird eine Datenerhebung direkt

nach Unfallereignis bzw direkt nach einer durchgeführten

Operation vorgenommen. Die zweite Datenerhebung schließt sich

dann ein halbes bis ein Jahr später an.

Da dieser Arbeit eine retrospektive Datenerhebung mit

anschließender Kontrolluntersuchung zu Grunde liegt, wurde nur

der zweite Teil des DASH zur Anwendung gebracht. Spezielle

Fragen zur Hand entfielen ebenfalls. Zunächst wurden Fragen

bezüglich des gesundheitlichen Allgemeinzustandes gestellt, um

Beeinflussungen, denen andere Erkrankungen zugrunde liegen,

zu eruieren.

Besondere Aufmerksamkeit ist beim Diabetes mellitus, bei

Nierenerkrankungen, Lebererkrankungen, malignen Erkrank-

ungen und Arthrosen gefordert. Die Patienten sollten zusätzlich

28

Angaben machen, ob sie sich mit diesen Erkrankungen in

ärztlicher Behandlung befinden.

Die Probanden wurden zur Einschätzung ihres Gesundheits-

zustandes sowie Allgemeinzustandes aufgefordert, ferner sollten

sie einen Vergleich zum Zeitpunkt vor dem Unfall und der

Operation und der jetzigen Situation anstellen. Im Weiteren

wurden Schwierigkeiten in der Ausübung alltäglicher Tätigkeiten

und Schmerzintensitäten abgefragt und mit einem Punktesystem

von 1 � 5 bewertet. Hierzu zählten z.B. das Heben von Ein-

kaufstaschen, Schreiben, Gegenstände über Kopfhöhe anheben,

Haar- und Rückenhygiene oder das selbstständige Anziehen

eines Pullovers. Es schließen sich Fragen zu Einschränkungen im

sozialen Umfeld z.B. im Umgang mit Freunden und

Freizeitaktivitäten an, ebenfalls nach einem 5 Punkte Wertungs-

system, in das auch die Frage nach Schlafstörungen einfließt. Die

ausgewerteten Fragen lassen sich am Ende zu einem DASH

Score errechen.

Rohwerte � niedrigst möglicher Rohwert

mögliche Spanne des Rohwerts/100

= DASH Score

Die Fragen sind so gewählt, dass sie leicht verständlich sind und

vom Patienten ausreichend beantwortet werden können.

Zusätzlich ist der Patient aufgefordert, seine Erwartungen an die

Therapie anzugeben und ob diese im bisherigen Verlauf erzielt

wurden [11].

29

4.3 Constant Score Fragebogen

Datenerfassungsbogen

Laufende Nummer: Name: Vorname: Geburtsdatum: . . Strasse: Wohnort: Telefonnummer: Krankenkasse: Hausarzt: Adresse: Telefonnummer: Anamnese: Unfallhergang: Diagnostik: ! auswärtiges Krankenhaus / Arzt Datum ___.___._____ Anschrift:

30

! Martin Luther Krankenhaus Datum von ___.___._____ bis ___.___._____ Symptome: ! Schwellung ! Ruheschmerz ! Hämatome ! Belastungsschmerz ! Neurologische Ausfälle (Radialislähmung) ! Gefäßverletzung ! V.cephalika !Krepitation ! A.brachialis ! Druckschmerz !A.axillaris ! Dislokation ! Bewegungseinschränkung ! funktionell ! schmerzhaft ! Sonstige ! Sonstige Bildgebend: ! Röntgen ! CT ! MRT ! Sonstige Labor: !BSG mm/h !Vit D !CRP mg/l !Phosphat mg/dl !Hb g/dl !Tumormarker !Calcium mmol/l !Sonstige !aP U/l ! alle Werte im Normbereich Befund: ! Trauma direkt !Trauma indirekt !Osteoporose seit______ ! pathologische Fraktur ! drohende path. Fraktur Primarius: ! Mammaca !Hypernephrom !Schilddrüsenca ! Sonstige

31

Staging:_________ !Sonstige____________________________________________________________ _ Lokalisation/Form Humerus: ! rechts !links !Querfraktur !subkapital !Schaft !Trümmerfraktur !offene !geschlossen !Spiralfraktur !Einteilung Neer_______________ !AO-Klass___________ ! Sonstiges: !zusätzliche Metastasen:______________________________________________________ erstmals bemerkt ___.___._____ KH/Arzt: Therapie: !konservativ

!Reposition !Baycast Manschette !Gipsruhigstellung !Gewichtsextension mit Hanging

cast !Gilchrist !KG !Desault !Sonstige

!OP Datum ___.___.______ Operateur:_________________________ OP Dauer: ________________________ !Marknagelung !Bündelnagelung !TLN !winkelstabile Humerusplatte !Verriegelung (Seidel) !Fix. ex. !UHN !Kopfprothese !Fixionnagel ! Reposition !offen !geschlossen !Sonstige_________________________

32

!post OP !Gipsruhigstellung !Gilchrist !KG !Sonstige ____________________________________________________________ Verlauf: !auswärtiges KH/ Arzt____________________________________________________ !MLK Befund: Komplikationen: !Wundinfektion !Blutungen !Wundheilungsstörungen !Sensibilitätsverlust !Thrombose / Embolie !Durchblutungsstörungen !Materialermüdung !Radialisläsion !Pseudarthrose !Gefäßläsion_________________________ !Humeruskopfnekrose !Schultersteife ! Bewegungseinschränkung: Nachuntersuchung: Martin Luther Krankenhaus Datum ___.___._____ Bildgebend: ! Röntgen ! CT ! MRT ! Sonstige Labor: !BSG mm/h !Vit D !CRP mg/l !Phosphat mg/dl !Hb g/dl !Tumormarker

33

!Calcium mmol/l !Sonstige !aP U/l Constant Score:

gesamt:

Alltagsaktivität:

!voll arbeitsfähig 4 !Freizeit & Sport ohne Einschränkung 4 __________ !ungestörter Schlaf 2 rechts : Schmerz:

!keinen 15 !leicht 10 !mäßig 5 !stark 0 __________

Die Hand reich bist: !Gürtellinie 2 !Xiphoid 4 !Hals 6 !Scheitel 8 !über Kopf 10 __________ Elevation( )Flextion: !0-30/ 0 !31-60/ 2 !61-90/ 4 !91-120/ 6 !121-150/ 8 !151-180/ 10 __________ Elevation( )Abduktion: !0-30/ 0 !31-60/ 2 !61-90/ 4 !91-120/ 6 !121-150/ 8 !151-180/ 10 __________ Außenrotation: !Hand am Hinterkopf mit Ellenbogen nach vorne 2 !Hand am Hinterkopf mit Ellenbogen nach unten 2 !Hand auf dem Scheitel mit Ellenbogen nach vorne 2 !Hand auf dem Scheitel mit Ellenbogen nach unten 2 !Volle Elevation vom Scheitel ausgehend 2 __________ Innenrotation: !Handrücken auf Außenseite des OS 0 !Handrücken auf Gesäß 2 !Handrücken auf lumbosakralem Übergang 4 !Handrücken auf Gürtellinie 6 !Handrückenauf 12 BWK 8 !Handrücken zwischen den Schulterblättern (th7) 10 __________ Kraft: !>1kg/0 !2-3kg/5 !3-4kg/7 !4-5kg/9 !5-6kg/11 !6-7kg/13 !7-8kg/15 !8-9kg/17 !9-10kg/19 !10-11kg/21 !11-12kg/23 !<12kg/25 __________ Total: /100

34

links: Schmerz:

!keinen 15 !leicht 10 !mäßig 5 !stark 0 __________

Die Hand reich bist: !Gürtellinie 2 !Xiphoid 4 !Hals 6 !Scheitel 8 !über Kopf 10 __________ Elevation( )Flextion: !0-30/ 0 !31-60/ 2 !61-90/ 4 !91-120/ 6 !121-150/ 8 !151-180/ 10 __________ Elevation( )Abduktion: !0-30/ 0 !31-60/ 2 !61-90/ 4 !91-120/ 6 !121-150/ 8 !151-180/ 10 __________

Außenrotation:

!Hand am Hinterkopf mit Ellenbogen nach vorne 2 !Hand am Hinterkopf mit Ellenbogen nach unten 2 !Hand auf dem Scheitel mit Ellenbogen nach vorne 2 !Hand auf dem Scheitel mit Ellenbogen nach unten 2 !Volle Elevation vom Scheitel ausgehend 2 __________ Innenrotation: !Handrücken auf Außenseite des OS 0 !Handrücken auf Gesäß 2 !Handrücken auf lumbosakralem Übergang 4 !Handrücken auf Gürtellinie 6 !Handrückenauf 12 BWK 8 !Handrücken zwischen den Schulterblättern (th7) 10 __________ Kraft: !>1kg/0 !2-3kg/5 !3-4kg/7 !4-5kg/9 !5-6kg/11 !6-7kg/13 !7-8kg/15 !8-9kg/17 !9-10kg/19 !10-11kg/21 !11-12kg/23 !<12kg/25 __________ Total: /100 Befund: Weitere Maßnahmen

35

!operative Metallentfernung !Re OP nach Materialermüdung !Re OP nach erneuter Fraktur !KG Weiterer Verlauf/ weiteres Verfahren: Bemerkungen/ Sonstiges:

36

4.4 DASH Fragebogen

Fragebogen 1. Bitte geben Sie in der ersten Spalte mit � ja� oder � nein� an, ob die jeweilige Erkrankung auf Sie zutrifft. Ist dies der Fall, dann markieren Sie bitte in der zweiten Spalte, ob Sie deswegen Medikamente einnehmen oder in Behandlung sind. In der dritten Spalte beantworten Sie bitte, ob Sie durch diese Gesundheitsstörung in Ihren Alltagstätigkeiten eingeschränkt sind.

2. Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben?

Ausgezeichnet sehr gut gut weniger gut schlecht ! ! ! ! !

3. Im Vergleich zum Zeitpunkt nach der Operation, wie würden Sie Ihren derzeitigen Gesundheitszustand bezeichnen?

viel besser ! etwas besser ! etwa genauso !

etwas schlechter ! viel schlechter !

4. Im Vergleich zum Zeitpunkt vor dem Unfall, wie würden Sie Ihren derzeitigen Gesundheitszustand bezeichnen

viel besser ! etwas besser !

Trifft dies auf Sie zu ?

Sind Sie deswegen in Behandlung?

Werden Sie dadurch eingeschränkt?

Diabetes ja nein ja nein ja nein Nierenerkrankung ja nein ja nein ja nein Lebererkrankung ja nein ja nein ja nein Krebs ja nein ja nein ja nein Arthrose ja nein ja nein ja nein

Sonstige Erkrankung ja nein ja nein ja nein

37

etwa genauso ! etwas schlechter ! viel schlechter !

5. Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause?

Schwierigkeiten Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein ja nein Ich habe weniger geschafft als ich wollte ja nein Ich konnte nur bestimmte Dinge tun ja nein Ich hatte Schwierigkeiten bei der Ausübung ja nein Wie stark waren Ihre Schmerzen in den vergangenen 4 Wochen? Ich hatte keine Schmerzen ! sehr leicht ! leicht ! mäßig ! stark ! sehr stark ! 6. Haben diese Schmerzen Sie in den vergangenen 4 Wochen bei der Ausübung Ihrer alltäglichen oder beruflichen Tätigkeiten behindert? überhaupt nicht ! ein wenig ! mäßig ! ziemlich ! sehr ! 7. Wie würden Sie sich fühlen, wenn Sie den Rest Ihres Lebens mit den jetzigen Beschwerden verbringen müssten? sehr unzufrieden ! einigermaßen unzufrieden ! neutral ! einigermaßen zufrieden ! sehr zufrieden !

38

8. Bitte schätzen Sie Ihre Fähigkeit ein, wie Sie folgende Tätigkeiten in den vergangenen 4 Wochen durchgeführt haben, indem Sie die entsprechende Zahl ankreuzen. keine

Schwierigkeitgeringe Schwierigkeit

mäßige Schwierigkeit

erhebliche Schwierigkeit

nicht möglich

anstrengende Tätigkeit (Sport, schwere Gegenständheben)

1 2 3 4 5

mittelschwere Tätigkeit (kegeln, staubsaugen)

1 2 3 4 5

leichte Tätigkeiten (Karten spielen;Stricken)

1 2 3 4 5

Einkaufstasche heben und tragen

1 2 3 4 5

verschlossenes Glas öffnen

1 2 3 4 5

Schreiben 1 2 3 4 5

Schlüssel umdrehen

1 2 3 4 5

Mahlzeit zubereiten

1 2 3 4 5

Gegenstand über Kopfhöhe heben

1 2 3 4 5

Gartenarbeit 1 2 3 4 5

Gegenstand über 5 kg tragen

1 2 3 4 5

Haare waschen 1 2 3 4 5

Rücken waschen 1 2 3 4 5

Pullover ausziehen

1 2 3 4 5

Tätigkeiten mit viel Bewegung ( Tennis, Federball)

1 2 3 4 5

Tätigkeiten mit Druck und Stoß (Hämmern, Golf, Tennis)

1 2 3 4 5

39

9. In welchem Ausmaß haben Ihre Schulter-, Arm- oder Handprobleme Ihren normalen sozialen Aktivitäten mit Familie, Freunden, Nachbarn oder anderen Gruppen in der letzten Zeit beeinträchtigt? Überhaupt Ein wenig Mäßig Ziemlich Sehr nicht 1 2 3 4 5 10. Waren Sie in der vergangenen Woche durch Ihre Schulter-, Arm- oder Handprobleme in Ihrer Arbeit oder anderen alltäglichen Aktivitäten eingeschränkt? Überhaupt Ein wenig Mäßig Ziemlich Sehr nicht 1 2 3 4 5 11. Bitte schätzen Sie die Schwere der folgenden Beschwerden während der letzten Woche ein. Keine Leichte Mäßige Starke Sehr starke Schmerzen in Schulter, Arm oder Hand

1 2 3 4 5

Schmerzen in Schulter, Arm oder Hand, während der Ausführung einer bestimmten Tätigkeit

1 2 3 4 5

Kribbeln (Nadelstiche) in Schulter, Arm oder Hand

1 2 3 4 5

Schwächegefühl in Schulter, Arm oder Hand

1 2 3 4 5

Steifheit in Schulter, Arm oder Hand

1 2 3 4 5

12. Wie groß waren Ihre Schlafstörungen in der letzten Woche, aufgrund von Schmerzen im Schulter-, Arm- oder Handbereich? Keine Schwierig-

keiten

Geringe Schwierig-

keiten

Mäßige Schwierig-

keiten

Erhebliche Schwierig-

keiten

Nicht möglich

1 2 3 4 5

40

13. Die folgenden Fragen beziehen sich auf den Einfluss Ihres Schulter-, Arm- oder Handproblems bei Ihrer Arbeit. Bitte kreuzen Sie die Zahl an, die Ihre körperlichen Fähigkeiten in der vergangenen Woche am besten beschreibt. Hatten Sie irgendwelche Schwierigkeiten: Keine

Schwierig- keiten

Geringe Schwierig-

keiten

Mäßige Schwierig-

keiten

Erhebliche Schwierig-

keiten

Nicht möglich

In der üblichen Art und Weise zu arbeiten?

1 2 3 4 5

Aufgrund der Schmerzen in Schulter, Arm oder Hand Ihre übliche Arbeit zu erledigen?

1 2 3 4 5

So gut wie Sie es möchten, zu arbeiten?

1 2 3 4 5

Die bisher gewohnte Zeit mit Ihrer Arbeit zu verbringen?

1 2 3 4 5

14. Geschlecht: _ Männlich

_ Weiblich 15. Leben Sie: _ Allein

_ Mit Partner /Partnerin

_ Im Mehrpersonenhaushalt 16. Wohnen Sie mit jemandem zusammen, der für Sie sorgen kann? _ Ja

_ Nein [11]

41

5. Statistische Auswertung 5.1 Gesamtes Patientenkollektiv

Bearbeitet wurden in dieser Studie 110 Patienten, die sich von

1997 bis 2003 eine subkapitale Humerusfraktur oder eine

Humerusschaftfraktur zugezogen haben und auf verschiedene Art

versorgt wurden. Es gilt eine Funktionsdiagnostik nach

verschiedenen osteosynthetischen Verfahren durchzuführen und

die objektive, sowie subjektive Situation der Patienten zu

bestimmen. Diese schließt den Allgemeinzustand auch im

Hinblick auf Begleiterkrankungen mit ein.

Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 64,7 und der Median

bei 67 Jahren. Davon verunfallten 29 Männer und 81 Frauen. Von

den Untersuchten zogen sich 33 eine Oberarmschaftfraktur zu,

wovon 11 bei Männern ( 6 links / 5 rechts ) und 22 bei Frauen ( 7

rechts / 15 links ) zu verifizieren waren. Eine subkapitale Fraktur

fand sich bei 77 Patienten, davon 20 bei Männern ( 11 rechts / 9

links ) und 57 bei Frauen ( 24 rechts / 33 links ).

81

29

22

11 57

20

0

20

40

60

80

100

120

Patientengesamt

Humerus-schaftfraktur

SubkapitaleHumerusfraktur

MännerFrauen

Abb. 16: gesamtes Patientenkollektiv von 1997 bis 2003

42

Es wurde bei 17 Patienten eine Humeruskopfprothese implantiert

( Männer 4 / Frauen 13 ) bei denen es 5 mal ( 29% ) zu Kom-

plikationen kam und die Prothese explantiert oder gewechselt

wurde. Die OP Zeit dauerte im Durchschnitt 83 Minuten und die

Liegezeit der Patienten war durchschnittlich 23 Tage. In der

Mehrzahl handelte es sich nach Neer Klassifikation um Neer IV

Frakturen ( 4 mal Neer III, 6 mal Neer IV, 4 mal Neer 5 und 3 mal

Neer 6 ) bzw nach AO Klassifikation um C2 Frakturen ( 4 mal A3,

3 mal C1, 6 mal C2, 4 mal C3).

17

4

13

5

0

5

10

15

20

Patienten gesamt Männer Frauen Nachoperation

Abb. 17: Humeruskopfprothesen

46

4 3 4 36

4

0

2

4

6

Neer III Neer IV Neer V Neer VI A3 C1 C2 C3

Abb. 18: Einteilung nach Neer und AO Klassifikation bei Humeruskopfprothesen

Mit einer winkelstabilen Platte wurden 21 Patienten ( Männer 3 /

Frauen 18 ) versorgt und es wurde 8 mal ( 38 % ) eine

Metallentfernung im weitern Verlauf durchgeführt. Die OP Zeit bei

der Erstoperation lag hier bei 64 Minuten und der Aufenthalt

43

erstreckte sich auf durchschnittlich 15 Tage. Die meisten der

Untersuchten hatten eine Neer III ( 5 mal Neer II, 11 mal Neer III,

3 mal Neer IV und 2 mal Neer 5 ) bzw. A3 Fraktur ( 3 mal A2, 8

mal A3, 1 mal B1, 3 mal B2, 1 mal C1, 5 mal C2 und 1 mal C3 ).

21

3

18

8

0

5

10

15

20

25

Patienten gesamt Männer Frauen Nachoperation

Abb. 19: Winkelstabile Platten

5

11

32

3

8

1

3

1

5

1

0

2

4

6

8

10

12

NeerII

NeerIII

NeerIV

NeerV

A2 A3 B1 B2 C1 C2 C3

Abb. 20: Einteilung nach Neer und AO Klassifikation bei winkelstabiler Platte

Die Versorgung mit einer LCDC Platte erfolgte 11 mal ( Männer 4

/ Frauen 7 ) bei denen es 4 mal ( 36 % ) im weitern Verlauf zur

Explantation kam. Es wurden 73 Minuten für die Operation

benötigt und die Patienten blieben 26 Tage in stationärer

Behandlung. Die 11 Frakturen wurden nach Neer ( 3 mal Neer II,

44

5 mal Neer III, 2 mal Neer IV und 1 mal Neer V ) bzw AO -

Klassifikation ( 3 mal A1, 1 mal A2, 2 mal A3, 2 mal B2, 2 mal C1

und 1 mal C3) eingeteilt.

11

4

7

4

0

2

4

6

8

10

12

Patienten gesamt Männer Frauen Nachoperation

Abb. 21: LCDC Platte

3

5

2

1

3

1

2 2 2

1

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

NeerII

NeerIII

NeerIV

NeerV

A1 A2 A3 B2 C1 C3

Abb. 22: Einteilung nach Neer und AO Klassifikation bei LCDC Platten

Die einfache Schraubenosteosynthese erfolgte 13 mal ( Männer 6

mal / Frauen 7 mal ) mit Metallentfernung bei 6 Patienten ( 46 % )

im weitern Verlauf. Im Durchschnitt brauchte es 62 Minuten für die

Fixation mit einer anschließenden Liegedauer von 22 Tagen.

Nach Klassifikation fielen jeweils 4 Frakturen unter Neer II,III und

45

5 Frakturen unter Neer IV bzw 5 unter A1, 2 unter A2, 1 unter A3,

2 unter B1, 1 unter C1 und 1 unter C3.

13

67

6

02468

101214

Patienten gesamt Männer Frauen Nachoperation

Abb. 23: Schraubenosteosynthese

4 4

5 5

2

1

2

1

2

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

NeerII

NeerIII

NeerIV

A1 A2 A3 B1 C1 C3

Abb. 24: Einteilung nach Neer und AO Klassifikation bei Schraubenosteosynthese

Zur Bündelnagelung nach Frakturereignis eigneten sich 25

Patienten ( Männer 7 / Frauen 18 ), wovon es bei 11 ( 44 % )

aufgrund von Metalldislokationen im Verlauf zur Metallentfernung

kam. Die OP Zeit lag ähnlich der der Schraubenosteosynthese bei

67 Minuten im Durchschnitt und die Patienten mussten 15 Tage

im Krankenhaus verbleiben. Die Mehrzahl wurden nach Neer III

bzw. A3 eingeteilt

46

( 6 mal Neer II, 8 mal Neer III, 5 mal Neer IV und 3 mal Neer V

bzw. 5 mal A1, 4 mal A2, 7 mal A3, 3 mal B2, 2 mal C1, 2 mal C2

und 2 mal C3).

25

7

18

11

0

5

10

15

20

25

Patienten gesamt Männer Frauen Nachoperation

Abb. 25: Bündelnagelung

6

8

5

3

5

4

7

3

2 2 2

0

1

2

3

4

5

6

7

8

NeerII

NeerIII

NeerIV

NeerV

A1 A2 A3 B2 C1 C2 C3

Abb. 26: Einteilung nach Neer und AO Klassifikation bei Bündelnagelung

Der Fixionnagel bzw. ein UHN kamen 12 mal zum Einsatz ( 4

Männer / 8 Frauen ) und hatte mit 3 maliger Reoperation ( 25 % )

die niedrigste Komplikationsrate. Die Operationszeit blieb mit 44

Minuten im Durchschnitt gut 20 Minuten unterhalb der anderen

Osteosyntheseverfahren. Die Krankenhausliegezeit belief sich auf

11 Tage im Schnitt. Allerdings handelte es sich bei den versorgten

47

Frakturen bei fast allen um reine Humerusschaftfrakturen ( 4 mal

A1, 2 mal B1 und 6 mal B2 ) wohingegen die anderen Verfahren

auch subkapitale Oberarmbrüche operative versorgten.

12

4

8

3

0

2

4

6

8

10

12

Patienten gesamt Männer Frauen Nachoperation

Abb. 27: Fixion und UHN

4

2

6

0

1

2

3

4

5

6

A1 B1 B2

Abb. 28: Einteilung nach Neer und AO Klassifikation bei Fixionnagel und UHN

Die Osteosynthesen mit Ziffkonägeln, K � Drähten und

Spickdrähten sollen an dieser Stelle zusammen gefasst werden.

Somit beläuft sich ihre Summe auf 21 Fälle ( 8 Männer / 13

Frauen ). Zwanzig Patienten ( 95 % ) mussten nachoperiert

werden. In fast allen Fällen handelte es sich um Dislokationen der

Nägel mit zum Teil deutlicher Bewegungseinschränkung oder

Perforation durch die Haut. Im Schnitt wurden für die Versorgung

48

86 Minuten benötigt und die Patienten 22 Tage hospitalisiert. Die

Fraktureinteilung bietet die gesamte Bandbreite der Klas-

sifikationen ( 3 mal Neer I, 4 mal Neer II, 5 mal Neer III, 7 mal

Neer IV und 2 mal Neer V bzw. 5 mal A1, 4 mal A2, 3 mal A3, 1

mal B1, 2 mal B2, 2 mal C1, 2 mal C2, und 2 mal C3 ).

21

8

13

20

0

5

10

15

20

25

Patienten gesamt Männer Frauen Nachoperation

Abb. 29: Ziffko-, K- Draht und Spickdraht

3

4

5

7

2

5

4

3

1

2 2 2 2

0

1

2

3

4

5

6

7

NeerI

NeerII

NeerIII

NeerIV

NeerV

A1 A2 A3 B1 B2 C1 C2 C3

Abb. 30: Einteilung nach Neer und AO Klassifikation bei Ziffko-, K-Draht und Spickdraht

49

5.2 Nachuntersuchte Patienten

Alle 110 Patienten wurden zur Nachuntersuchung einbestellt,

allerdings antworteten nur 61 der Angeschriebenen ( 55 % ). Ein

Teil der Patienten ( 7 ) war weder über den weiterbehandelnden

Chirurgen, noch über den Hausarzt zu erreichen und fünf

Patienten standen aufgrund eines Wohnortwechsels nicht zur

Nachuntersuchung zur Verfügung. Bei den 49 Patienten, die sich

auf das Anschreiben zur Nachuntersuchung nicht gemeldet

haben, konnte der weitere Verlauf bei 37 Patienten anhand von

Akten nachvollzogen werden. Die erhobenen Daten wurden bei

der allgemeinen Auswertung berücksichtig, jedoch wurden diese

Daten aufgrund der fehlenden Untersuchung nicht in die spezielle

Auswertung der nachuntersuchten Patienten aufgenommen.

Ebenfalls nicht mit in die spezielle Auswertung aufgenommen

wurden 14 verstorbene Patienten ( 22 % ), wovon sich 8 Patienten

eine Humerusschaftfraktur und 6 Verstorbene eine subkapitale

Humerusfraktur zugezogen hatten.

Bei den insgesamt 61 Nachuntersuchten handelt es sich bei 24 %

(16 ) um Männer und 72 % ( 45 ) um Frauen. Eine Schaftfraktur

zogen sich 20 und eine subkapitale Fraktur 41 Patienten zu. Das

Durchschnittsalter dieser Probanden lag bei 69 Jahren mit einer

Altersspanne von 41 � 90 Jahren.

Zunächst werden die Oberarmschaftfraktur und die subkapitale

Oberarmfraktur einzeln ausgewertet.

50

5.2.1 Humerusschaftfrakturen

Bei den Schaftfrakturen findet sich eine Punkteverteilung nach

dem Constant Score zwischen 12 und 100 Punkten ( bei 0 bis 100

möglichen ). Hier gilt: je höher die erreichte Punktzahl, desto

beweglicher und kräftiger ist der Patient mit der betroffenen Seite

nach objektiver Bewertung. Im Durchschnitt erzielten die

Untersuchten eine Punktezahl von 66 und liegen damit über 50%

der möglichen Bewegungsfreiheit bzw. erreichten Kraft-

aufwendung der betroffenen Seite. Der Median liegt bei 67

Punkten.

12

25

34

49

50

54

55

62

64

69

69

75

79

88

88

89

93

96

100

66

62

67

Patie

nten

Punkte

Abb. 31: Constant Score der Humerusschaftfrakturen. Median 67; Mittelwert 66 bei 20 Patienten

51

Es folgte dann die Bewertung nach DASH. Hierbei beschreibt eine

niedrige Punktzahl das subjektive Wohlbefinden der Patienten.

Die erreichte Punktzahl liegt in einer Bandbreite von 0 bis 86

Punkten. Im Schnitt wurden 31 Punkte erreicht. Der Median lag

bei 28 Punkten.

000

212

1717

1925

2932

343738

555859

7286

3128

27

Patie

nten

Punkte

Abb. 32: DASH Score der Humerusschaftfrakturen. Median 28; Mittelwert 31 bei 20

Patienten

Bei den Ergebnissen aus dem Constant Score und dem DASH

Score setzen sich die Daten aus objektiven und subjektiven Be-

wertungen zusammen. So fließen in die DASH Bewertung noch

der Allgemeinzustand, Begleiterkrankungen, Schmerzen und

persönliche Schicksalsschläge mit ein, die beim Constant Score

fast gar keine Bedeutung finden.

Aus diesem Grund werden der Allgemeinzustand, die

Schmerzempfindung und die Zufriedenheit der Patienten noch

einmal einzeln erarbeitet.

Diese drei Komponenten sollen nach einem Notenverfahren von 1

bis 5 erschlossen werden, wobei 1 sehr gut und 5 sehr schlecht

52

bedeutet. Es wurden in allen drei Bereichen das

Benotungsspektrum voll ausgeschöpft und anschließend die

Durchschnittswerte ermittelt.

Für den Allgemeinzustand ergibt sich eine Gesamtnote von 2,5.

Die Schmerzintensität beläuft sich auf 1,7 und die Gesamt-

zufriedenheit der Untersuchten beläuft sich auf 2,2. Zusammen

ergibt dieses ein gutes subjektives Ergebnis mit der Note 2,1 [Tab

4].

Bei der operativen Versorgung kamen die Bündelnagelung, Ziffko

Drähte, LCDC � Platten sowie der Fixionnagel zum Einsatz.

Unabhängig des gewählten Osteosynthesematerials waren die

Ergebnisse von den Patienten positiv bewertet worden. Bei der

Ziffko � bzw. Bündelnagelung war jedoch bei jedem Patienten

eine erneute operative Therapie nötig, zu Einen aufgrund von

Dislokationen zum Anderen bei einsetzender Schmerz-

symptomatik. Bei der Versorgung mit dem Fixionnagel war einmal

eine erneute Operation indiziert.

5.2.2 subkapitale Humerusfrakturen

Die erreichten Punkte nach Constant Score bei den subkapitalen

Humerusfrakturen liegen zwischen 25 und 98 mit einer

Durchschnittspunktzahl von 60 und liegt damit über 50 %. Der

Median beläuft sich auf 56 Punkte.

53

2525

272929

313131

3737

3940

42434445

475152

5456

586868

717373

757677

8182

8586

90929293

9596

9860

56

Patie

nten

Punkte

Abb. 33: Constant Score der subkapitalen Humerusfrakturen.Median 56; Mittelwert 60

bei 41 Patienten

Die Auszählung nach DASH mit einem Punktebereich zwischen 0

und 82 liegt im Durchschnitt bei 36 Punkten im einem Median von

34 Punkten.

54

000000

38

101212

141516

1819

242525

303435

3737

424546

5158

6064

696970

7272

7579

828383

3634

Patie

nten

Punkte

Abb. 34: DASH Score der subkapitalen Humerusfrakturen. Median 34; Mittelwert 36 bei

41 Patienten

Auch hier wurden der Allgemeinzustand, der Schmerz und die

Zufriedenheit noch einmal einzeln ausgezählt und ergaben die

Durchschnittsnoten 2,4, 2,2 und 2,9 mit einer Gesamtnote von

2,5.

55

Bei den subkapitalen Humerusfrakturen kamen die Bündel-

nagelung, winkelstabile Platten, Ziffko Drähte, Schrauben und

Humeruskopfprothesen zum Einsatz. Hier wurden die erreichten

Operationsziele ebenfalls unabhängig vom Material als durch-

schnittlich gut beurteilt, mit Ausnahme der Humeruskopf-

prothesen. Die Beurteilung der Patienten mit Prothese fiel in 90 %

der Fälle schlecht aus.

5.2.3 gemeinsame Auswertung

Fügt man nun beide getrennt voneinander ausgewerteten

Frakturtypen zusammen, ergibt sich nach Constant Score eine

objektive Bewertung der Funktionalität mit 62 Punkten im Mittel

( Median 62 Punkte) und eine Subjektive nach DASH mit 35

Punkten ( Median 30 Punkte).

Der Allgemeinzustand schließt mit der Note 2,4, der Schmerz mit

1,9 und die Zufriedenheit mit 2,5 ab. Das ergibt die Gesamtnote

von 2,2.

Tab. 4: Zusammenstellung der Einzelergebnisse bei 61 Patienten

Constant Score DASH Allgemeinzustand Schmerz Zufriedenheit Humerusschaftfraktur 66 31 2,5 1,7 2,2 Spanne 12 - 100 0 - 86 Subkapitale Humerusfraktur 60 36 2,4 2,2 2,9 Spanne 25 - 98 0 - 83 Zusammen 62 35 2,4 1,9 2,5

56

12252525

272929

313131

343737

3940

42434445

4749505152

54545556

586262

6468686969

717373

75757677

798182

8586

88888990

92929393

959696

98100

6262

Patie

nten

Punkte

Abb. 35: Constant Score gesamt, Median 62; Mittelwert 62 bei 61 Patienten

57

000000000

23

810

121212

1415161717181919

24252525

272930

32343435

37373738

424546

5155

58585960

64696970

727272

7579

828383

8635

30

Patie

nten

Punkte

Abb. 36: DASH Score gesamt, Median 30; Mittelwert 35 bei 61 Patienten

58

6. Diskussion

6.1 Zusammenfassung

Die subkapitalen Humerusfrakturen und Humerusschaftfrakturen

stellen als Problemfrakturen vorrangig im hohen Lebensalter eine

große Herausforderung an den Mediziner. Primär muß er ent-

scheiden, ob eine Fraktur einer operativen Versorgung bedarf und

wenn ja, dann gilt es die beste Form der Osteosynthese zu finden.

Wegweisend für seine Entscheidung ist das erwünschte Ziel, das

sich sowohl der behandelnde Arzt als auch der Patient selbst

setzen. Hierbei fließen das Operationsrisiko und die Rekonvales-

zenzzeit genauso ein, wie das Erlangen der vollen Beweglichkeit

und das Ausmaß von Kraftverlust oder Schmerz. So sollte der

Mediziner als beratendes Organ dem Patienten Hilfestellung bei

dessen Entscheidung geben bzw. die Entscheidung im Interesse

des Patienten fällen. Das vorrangige Ziel der Therapie einer

Humerusschaftfraktur und einer subkapitalen Humerusfraktur

sollte sein, dass der Patient selbstständig die Körperpflege

durchführen, sich alleine ankleiden und ohne Hilfe essen kann. Je

jünger und mobiler der Verletzte ist, desto mehr Wert muß auf die

Erhaltung der Beweglichkeit zur Ausübung alltäglicher Tätigkeiten

ggf. beruflicher Fertigkeiten gelegt werden.

Nicht zuletzt sollte die psychosoziale Situation des Patienten in

die Entscheidungsfindung mit einfließen. So ist die Klärung

bedeutsam, ob der Patient mit bleibender Funktionsein-

schränkung ins �soziale Aus� gestellt wird ( z.B.: Arbeitsverlust

gefolgt vom Abbruch sozialer Kontakte ).

59

Diese Aspekte wurden in dieser Arbeit anhand von Patienten mit

operativ versorgen Humerusschaftfrakturen und subkapitalen

Humerusfrakturen mit mindestens einem halben Jahr nach

Osteosynthese untersucht. Es galt zu beurteilen, in wieweit sich

die Lebensqualität, gemessen an der Funktion der Extremitäten

der Patienten aufgrund ihrer Verletzung, verändert hat. Hierzu

wurden verschiedene Bewegungsübungen und Kraftübungen

abgeprüft und Fragen zur Lebensqualität in Beruf und Freizeit

gestellt.

Es zeigte sich, daß nahezu alle der Untersuchten eine Ein-

schränkung in ihrer alltäglich Umgebung erfahren, diese jedoch

nicht so stark ausgeprägt ist, dass die Alltagssituationen nicht

mehr gemeistert werden können. In Vergleichsuntersuchungen

wie z.B. bei Mückter H. et al werden ähnliche Ergebnisse

beschrieben. Hier sind über 90 % der operativ versorgten

Patienten zwar in ihrer Bewegung uneingeschränkt, jedoch geben

90 % auch persistierende Schmerzen im Operationsgebiet an

[32]. Auch Bosch U. et al und andere Autoren beschreiben die

Humerusfraktur und subkapitale Humerusfraktur als Problem-

fraktur des Alters mit sowohl bei konservativer als auch operativer

Versorgung unbefriedigenden Ergebnissen [48, 51, 7, 22].

Besonders fielen persistierender Schmerz und Bewegungs-

einschränkungen bei den subkapitalen Humerusfrakturen auf [48,

22].

So war bei den Untersuchten in erster Linie die Abduktion über

neunzig Grad mit Erreichen des Kopfes und die damit verbundene

Körperpflege und Nahrungsaufnahme stark eingeschränkt.

Ursächlich waren sowohl mechanische Blockaden, als auch

60

starke Schmerzauslösung zu verifizieren. Hier fiel auf, dass mit

einer physiotherapeutische Beübung auch noch lange nach der

Operation eine Verbesserung zu erzielen war. Bartsch S. et al

weisen ausdrücklich darauf hin, dass eine intensive

krankengymnastische Beübung unabdingbar für den Erfolg der

Osteosynthese ist. Auch Ruchholtz S. et al nehmen nach

postoperativer Ruhigstellungsphase von 14 Tagen die

systematische physiotherapeutische Therapie in ihr Behandlungs-

konzept auf [38, 3, 18, 32, 49].

Patienten mit radiologisch weniger guten Befunden erzielten

durch ausgedehntes Training noch zufriedenstellende bis gute

Ergebnisse bezüglich ihrer Fähigkeiten. Bei der jeweils

betroffenen Seite war bei einer Vielzahl der Patienten eine

Minderung der Kraft zu erkennen, so dass teilweise schon geringe

Kraftausübungen, wie zum Beispiel das Tragen von

Einkaufstaschen oder das Putzen von Fenstern sowie das

Umdrehen von Schlüsseln Schwierigkeiten bereiteten. Allerdings

bestand auch hier bei den Patienten, die weiterhin den verletzten

Arm beübten, ein deutlich besseres Kräfteverhältnis als bei dem

unbeübten Arm von Vergleichspatienten.

Bei den Humerusschaftfrakturen waren lediglich geringfügige

radiologische Fehlstellungen bei nahezu vollständiger Wieder-

herstellung der Funktion zu verzeichen, die den Patienten jedoch

keine Beschwerden bereiteten. Die durch bildgebende Verfahren

dargestellten Achsenfehlstellungen wurden von keinem Patienten

zuvor bemerkt.

Es darf jedoch nicht außer Acht gelassen werden, dass es sich

bei den Probanden um Patienten mit hohem Lebensalter handelte

61

und somit eine altersbedingte Einschränkung der Funktion nicht

auszuschließen war. Besonders Fragen nach sportlichen Ak-

tivitäten und beruflichen Tätigkeiten waren genauer zu

hinterfragen. Hierbei stellte sich heraus, dass eine Vielzahl der

abgefragten Fertigkeiten bereits vor dem Unfallereignis nur

eingeschränkt oder gar nicht ausgeübt werden konnten. In einigen

Fällen zeigte sich sogar, dass die betroffene Seite in

Bewegungsumfang und Kraft der unverletzten Seite aufgrund von

altersbedingten Veränderungen überlegen war.

Bei 40 % der Patienten wurde im weiteren Verlauf eine neuerliche

Operation nötig, die den Patienten einem erneuten Operations-

risiko aussetzte. Hierbei waren es besonders die Dislokationen

nach Bündelnagelung, die eine Revision nötig machten, gefolgt

von den Metallentfernungen nach ausreichender Ossifikation bei

Patienten, denen das verbliebene Material zunehmend

Schmerzen und Funktionseinschränkungen bereitete.

Gute Ergebnisse wurden bei den winkelstabilen Platten erzielt, bei

denen nur 20 % der Patienten zur erneuten Operation vorstellig

wurden.

Ähnliche Zahlen finden sich im Bezug auf die Platten-

osteosynthese bei S. Bartsch und V. Echtermeyer [3]. Bartsch

beschreibt Revisionseingriffe infolge von Wundinfektion bis zu 5

% und implantatbedingte Komplikationen in 11% der Fälle.

Bei subkapitalen Humerusfrakturen mit Abriss des Tuberculum

minus waren als Komplikation postoperativ Dislokationen bei

fehlender medialer Abstützung durch das Tuberculum und damit

verbundener erneuten operativen Versorgung zu beobachten.

62

Ein weiteres Problem bei den subkapitalen Frakturen stellt die

Blutversorgung dar [3, 5]. Der oftmalige Frakturverlauf im Collum

chirurgicum zieht nicht selten eine Mitbeteiligung der

kopfversorgenden Gefäße ( A. cicumflexa humeri.) mit sich. Auch

eine osteosynthetische Versorgung kann zur Schädigung der

Gefäße führen, sodaß eine Revision mit Implantation eine

Humeruskopfprothese nötig wird. Bei den nachuntersuchten

Patienten konnte bei keinem mit Humeruskopfprothese

Versorgten eine vollständige Bewegungsfreiheit mit ausreichender

Kraftentwicklung diagnostiziert werden.

Allerdings schienen alle Patienten, bis auf vernachlässigbar

wenigen Ausnahmen, subjektiv trotz ihrer eingeschränkten

Fähigkeiten zufrieden zu sein. Über kleinere Einschränkungen im

alltäglichen Leben sahen sie hinweg oder hatten sich durch das

Erlernen von anderen Bewegungsabläufen, durch die Unter-

stützung durch Mitmenschen oder durch �Hilfsinstrumente� an ihre

neue Situation angepasst.

Bei der Literaturrecherche fanden sich eine Vielzahl von

Publikationen, die sich mit der unterschiedlichen Versorgung von

Humerusschaftfrakturen und subkapitalen Humerusfrakturen

auseinandersetzten. So kamen die unterschiedlichen Osteo-

syntheseverfahren mittels Plattenosteosynthese, Marknagelung

oder Spickung unter Berücksichtigung der jeweiligen Klassifikation

nach Neer, AO Klassifikation oder Codman zur Sprache. Schittko

A. et al und Szyszkowitz et al unterteilen die Humerusschaftfraktur

in geschlossene und offene Fraktur [41, 48]. Der reine Frakturtyp

wird durch die AO Klassifikation eingeteilt, jedoch unter

Berücksichtigung der Weichteilläsionen kommen zusätzlich die

Einteilungen nach Tscherne und Oestern bei geschlossenen und

63

die nach Anderson und Gustillo bei offenen Frakturen zum tragen

[41]. Bartsch et al sowie Tingart et al teilen die zur Disskussion

stehen Frakturen noch zusätzlich nach Neer ein [3, 49].

Vergleichstudien bezüglich der Funktionsdiagnostik nach operativ

versorgten Fraktur insbesondere deren Langzeitergebnisse, gab

es nur wenige oder das Patientenkontingent war so gering, dass

keine signifikanten Aussagen getroffen werden konnten [42, 49].

Jedoch beschreiben einige Autoren ebenfalls eine Einschränkung

der Beweglichkeit der betroffenen Extremität [3, 42, 32].

Die angegebenen OP Zeiten entsprachen in etwa der in Kapitel 5

festgehaltenen Zeiten. Aber auch die postoperativen Ergebnisse

ließen sich in der Literatur wiederfinden. So waren ein häufiges

Problem bei den Bündelnagelungen und den Ziffkodrähten die

postoperative Dislokation und der dann folgende Revisionseingriff,

sowie die postoperative Humeruskopfnekrose mit anschließender

Implantation einer Humeruskopfprothese. Gute Ergebnisse

brachten die Humerusnägel, die sich jedoch speziell für die

subkapitalen Humerusfrakturen aufgrund einer sich entwickelnden

Rotationsinstabilität nicht eigneten, es sei denn, eine proximale

und eine distale Verriegelung waren möglich.

Bei der direkten Gegenüberstellung des Constant Score und des

DASH Score ( Kap 5) korrelieren die Daten, obwohl sie sich aus

objektiven und subjektiven Bewertungen ergaben. Sowohl aus

Sicht des Untersuchers, als auch aus Sicht der Patienten, ist ein

zufriedenstellendes Ergebnis der operativ versorgten Patienten zu

verifizieren. Über 50 % der nachuntersuchten Probanden war

nach entsprechender Rehabilitation und Mobilisation in der Lage,

Alltagssituationen alleine oder auch mit geringer Hilfestellung zu

64

meistern und konnten sich mit dem Gesamtverlauf der

Erkrankung und den dadurch evtl. entstandenen Einschränkungen

arrangieren.

Trotz der durchschnittlich guten Ergebnisse operativ versorgter

Oberarmfrakturen und der subjektiven Zufriedenheit der

untersuchten Patienten sollte eine Indikation zur operativen

Versorgung streng gestellt werden [51].

Gerade das ältere Patientenklientel birgt Risiken bezüglich der

Rekonvaleszenz bei verlangsamter Ossifikation. Auch die hohe

Rate an Sekundäroperationen und dem damit verbundenen

neuerlichen Operationsrisiken dürfen bei der Indikationsstellung

nicht außer Acht gelassen werden. So wurden in verschiedenen

Publikationen die operativ versorgten Frakturen mit konservativ

behandelten Frakturen verglichen und es zeigte sich, dass bei

den unterschiedlichen Verfahrensweisen oftmals ähnliche

Ergebnisse bezüglich der Zufriedenheit und der Beweglichkeit bei

den Patienten erzielt wurden. Bei den dislozierten sowie

Mehrfragmentfrakturen besteht allerdings keine Frage im Bezug

zur operativen Versorgung [13, 9, 31, 49].

Der Vorteil der operativen Therapie liegt in der außerordentlich

wichtigen frühen Mobilisationsmöglichkeit. Während bei der

konservativen Therapie eine Ruhigstellung im z.B. Gilchrist-

verband für mindestens 2 � 4 Wochen erfolgen sollte, ist nach

operativer Therapie und initialer Ruhigstellung eine Früh-

mobilisation mit Pendelbewegungen schon nach einer Woche

möglich. Späteren Bewegungseinschränkungen durch Einsteifung

aufgrund eines Trainingsausfalls werden dadurch vorgebeugt. Für

65

den Patienten zeigt sich so ein �frühes Vorankommen� bei seiner

Erkrankung ab, woraus eine Motivationssteigerung resultiert.

Am Ende steht die Frage der Vorgehensweise bei subkapitalen

Humerusfrakturen und Humerusschaftfrakturen im Raum. Die

Indikation zur Operation sollte in Abhängigkeit vom Allgemein-

zustand und Alter, sowie der Fähigkeit zur physiotherapeutischen

Mobilisation, streng gestellt werden und der Patient muß in der

Lage sein, diese Mobilisationsübungen auch bis weit nach der

osteosynthetischen Versorgung fortzusetzten, um eine möglichst

große, schmerzfreie Bewegungsfreiheit zu erreichen.

Ausgeprägte Dislokationsfrakturen bei subkapitalen Humerus-

frakturen hingegen müssen einer operativen Therapie zugeführt

werden, da es sonst, auch bei Beübung, zu bleibenden

Einschränkungen, gekoppelt mit starken Schmerzen führen kann.

Bei den Humerusschaftfrakturen können Verschiebungen zum

Teil über eine halbe Schaftbreite hinaus kompensiert werden, so

daß eine großzügige Indikation hier fehl am Platze scheint. Bei

den Mehrfragmentfrakturen des subkapitalen Humerus ist es

wegen der hohen Komplikationsrate oftmals besser, gleich zu

Beginn eine prothetische Versorgung vorzunehmen, um dem

Patienten Folgeoperationen zu ersparen und die Operations-

verhältnisse durch jeden Rezidiveingriff zu verschlechtern.

Schlussendlich scheint die operative Versorgung von sub-

kapitalen, sowie Humerusschaftfrakturen bei anschließender

langanhaltender physiotherapeutischer Beübung durchaus

sinnvoll. Durch die schnelle Rekonvaleszenzzeit kann der Patient

zeitnah in den sozialen Alltag reintegriert werden, leichte

66

berufliche und freizeitbetreffende Tätigkeiten können wieder

aufgenommen werden und der Patient erlangt nach nur geringer

Ausfallzeit die Fähigkeit zur selbstständigen Versorgung in

häuslicher Umgebung zurück.

Eine konsequente krankengymnastische Beübung weit über den

üblichen Zeitraum von 4 � 6 Wochen hinaus ist für das Erlangen

der physiologischen Fähigkeiten nach operativer Versorgung

unerlässlich. Dies zeigen nicht zuletzt die Ergebnisse der

Patienten, die eine Beübung bis zum Zeitpunkt der Nach-

untersuchung ( 1 Jahr) durchführten. Hier waren fast vollständige

Funktionen ohne große Kraftminderung zu diagnostizieren, so

dass den Patienten keine Residuen nach stattgehabter Fraktur

blieben.

6.2. Kritik

Durch den retrospektiven Charakter konnten einige Aussagen nur

beschränkt gemacht werden. So hielten wir das Patientenkollektiv

für sehr klein. Ca 40% der behandelten Patienten waren zum

Zeitpunkt der Nachuntersuchung nicht zur Befunderhebung bereit.

Der Zeitraum in dem die Patienten nachuntersucht wurden war

kurz gewählt. Eine langfristige Aussage über Funktionalität und

Kraft der operativ versorgten Patienten ist bei einem

Nachuntersuchungszeitraum von einem Jahr nicht ausreichend

beurteilbar.

Eine vergleichende Beurteilung der Patienten ist bei

unterschiedlicher Nachbehandlung und Nachbehandlungszeit nur

bedingt möglich.

67

Erschwerend kommt hinzu, dass es sich bei den Patienten

weitestgehend um Menschen im 3. Lebensabschnitt handelte, bei

denen teilweise eine Auswertung bei mangelnder Compliance

sowie sekundärem Krankheitsgewinn bei Comorbidität und

gesenkter Frustrationstoleranz erschwert wurden.

68

7. Literatur

1. Alt, V., Persoons, D. (2002) Der BEHAC � Nagel � ein

neues intramedulläres Implantat zur Versorgung von 2

Etagen Frakturen des Humerus. Der Unfallchirurg 105, 471

� 473

2. Bahrs, C., Rauer, C., Schnabel, M., Gotzen L. (2002) Die

modulare proximale Humerusosteosynthese ein neues

minimalinvasives und winkelstabiles Osteosyn-

theseverfahren. Kongressband Langenbecks Archiv für

Chirurgie. Axel Springer Verlag Hamburg

3. Bartsch, S., Echtermeyer, V. (2003) Osteosynthese-

verfahren bei dislozierten proximalen Humerusfrakturen.

Trauma & Berufskrankheit 5, 1 � 10

4. Birrer, K., Kübler, N., Babst, R. (2000) Gewebeschonende

winkelstabile Plattenosteosynthese proximaler Humerus-

frakturen. Erste Erfahrungen mit einer kanülierten

Winkelplatte. Der Unfallchirurg 64, 350

5. Bonnevialle, P., Bellumore, Y., Mansat, M. (1996)

Ascending cluster pinning of the humerus inserted through

the deltoid tuberosity. Operat Orthop Traumatol 8, 243 �

251

69

6. Bosch, U., Skutek, M., Kasperczyk, W.J., Tscherne, H.

(1999) Diaphysäre Oberarmpseudarthose � operative und

konservative Behandlung. Der Chirurg 70, 1202 � 1208

7. Bosch, U., Fremerey R.W., Skutek, M., Lobenhoffer, P.,

Tscherne, H. (1996) Die Hemiarthroplastik - Primär- oder

Sekundärmaßnahme für 3- und 4- Fragment � Frakturen

des proximalen Humerus beim älteren Menschen? Der

Unfallchirurg 99, 656 � 664

8. Boss, A., Hintermann, B. (1997) Primäre Versorgung der

Humeruskopftrümmerfraktur beim älteren Patienten mit

einer Kopfprothese. Der Unfallchirurg 100, 867 � 873

9. Brunner, U.H., Schweiberer, L., Habermeyer, P.,

Schweiberer, L. (1995) Humeruskopffraktur. Schulter-

chirurgie. Urban und Schwarzenberg Verlag München Wien

10. Constant, C. R. (1991) Schulterfunktionsbeurteilung. Der

Orthopäde 20, 289 � 294

11. Germann, G., Harth, A., Wind, G., Demir, E. (2003)

Standardisierung und Validierung der deutschen Version 2.0

des �Disability of arm, shoulder, hand� ( DASH) �

Fragebogens zur Outcome � Messung an der oberen

Extremität. Der Unfallchirurg 106, 13 � 19

70

12. Goldman, R.T., Koval, K.H., Cuomo, F., Gallagher, M.A.,

Zuckermann, J.D. (1995) Functional outcome after humeral

head replacement for acute three- and four- part proximal

humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg 4, 81 � 86

13. Habermeyer, P. (1997) Die Humeruskopffraktur. Der

Unfallchirurg 100, 820 � 837

14. Habermeyer, P., Schweiberer, L. (1991) Oberarmkopf-

frakturen. Der Unfallchirurg 94, 438 � 446

15. Habermeyer, P., Werner, A., Wiedemann, E. (1995)

Stellenwert der Prothetik bei Frakturen und

Luxationsfrakturen des Humeruskopfes. Der Unfallchirurg

249, 68 � 75

16. Hessmann, M.H., Gehling, H., Gotzen, L. (1996) Die

proximale Humerusfraktur im höheren Lebensalter.

Langenbecks Archiv 11, 907

17. Hessmann, M.H., Rommens, P.M. (2001) Osteosynthese-

techniken bei proximalen Humerusfrakturen. Der Chirurg 72, 1235 � 1245

18. Kasperczyk, W.J., Engel, M., Tscherne, H. (1993) Die 4

Fragmentfraktur des proximalen Oberarms. Der

Unfallchirurg 96, 422 � 426

71

19. Köstler, W., Strohm, P.C., Südkamp, N.P. (2002) Neue

Osteosyntheseverfahren am Humerus. Der Chirurg 73, 969

� 977

20. Köstler, W., Strohm, P.C., Südkamp, N.P. (2003) Die

proximale Humerusfraktur im hohen Lebensalter. Der

Chirurg 74, 985 � 989

21. Kraulis, J., Hunter, G. (1983) The results of prothetic

replacement in fracture dislocation of the upper end of the

humerus. Orthopedics 6, 173 � 175

22. Kuner, E.H., Siebler, G. (1987) Luxationsfrakturen des

proximalen Humerus � Ergebnisse nach operativer

Behandlung. Der Unfallchirurg 13, 64 � 71

23. Laminger, K.A. (2004) Die minimal invasive Osteosynthese

proximaler Humerusfraktur mit dem Wendeldraht. Operative

Orthopädie und Traumatologie 16, 253 � 272

24. Lill, H., Korner J., Glasmacher, S., Hepp, P., Just, A.,

Verheyden, P., Josten, C., (2001) Die gekreuzte

Schraubenosteosynthese proximaler Humerusfrakturen. Der

Unfallchirurg 104, 852 � 859

25. Linhart, W., Rueger, J.M. (2003) Marknagelosteosynthese

proximaler Humeruskopf � Mehrfragment � Frakturen.

Implant 1, 8 � 9

72

26. Lobenhoffer, P. (2003) Vorteile durch antegrade Ver-

riegelungsmarknagelung. Implant 1, 10 � 11

27. Loitz, D., Könnecker, H., Illgner, A., Reilmann, H. (1998)

Retrograde Marknagelung von Humerusfrakturen mit neuen

Implantaten. Der Unfallchirurg 101, 543 � 550

28. Loitz, D., Reilmann, H. (2001) Frakturen des

Humeruskopfes. Der Chirurg 72, 1514 � 1529

29. Marti, R., Engelhardt, P., Jakob, R. (1981) Behandlungs-

richtlinien für distale intra- und extraartikuläre Humerus-

pseudarthrosen. Der Orthopäde 10, 316 � 322

30. Mittlmeier, T. (2003) Versorgung einer Humeruskopffraktur

mit meta-/diaphysärer Trümmerzone. Implant 1, 6 � 7

31. Mommsen, U., Schumpelick, V., Bleese Niels, M.,

Mommsen, U. (1999) Traumatologie des Schultergürtels

und der oberen Extremität. Chirurgie. 4. neubearbeitete

Aufl. Enke Verlag Stuttgart

32. Mückter, H., Herzog, L., Becker, M., Vogel, W., Meeder, P.-

J., Buchholz, J. (2001) Die winkel- und rotationsstabile

Osteosynthese proximaler Humerusfrakturen mit der

Humerus- Fixateurplatte. Der Chirurg 72, 1327 � 1335

73

33. Neer, C.S. (1979) Displaced proximal humeral fraktures,

part I classifikation and evaluation. J Bone Joint Surg 52A, 1077

34. Neer, C.S. (1979) Displaced proximal humeral fraktures,

part II Treatment of three � and four � part displacement. J

Bone Joint Surg 52A, 1090

35. Putz, R., Pabst, R. (1993) Sobotta Atlas der Anatomie. 20.

neubearbeitete Aufl. Urban & Schwarzenberg Verlag

München Wien Baltimore

36. Rees, J., Hicks, J., Ribbans, W. (1998) Assessment and

management of three- and four- part proximal humeral

fractures. Clin Orthop 353, 18 � 29

37. Resch, H. (2003) Die Humeruskopffraktur als

Problemfraktur. Der Unfallchirurg 106, 601 � 617

38. Ruchholtz, S., Nast � Kolb, D. (2003) Oberarmkopffraktur.

Der Unfallchirurg 106, 498 � 513

39. Rüter, A. (2001) Indikation und Technik der Schulter-

endoprothese bei der Frakturversorgung. Der Chirurg 72, 1246 � 1252

74

40. Rüter, A., Schittko, A. (2003) Möglichkeiten der

endoprothetischen Versorgung von Oberarmkopfmehr-

fragmentfrakturen. Trauma und Berufskrankheiten 5, 11 �

16

41. Schittko, A. (2003) Humerusschaftfrakturen. Der

Unfallchirurg 106, 145 � 160

42. Schittko, A., Rüter, A. (2003) Die proximale Humerusfraktur

im hohen Lebensalter � Der primäre Humeruskopfersatz

doch eine Alternative? Der Chirurg 74, 990 � 993

43. Seggl, W., Weiglein, A. (1991) Die arterielle Blutversorgung

des Oberarmkopfes und ihre prognostische Bedeutung bei

Luxationen, Frakturen und Luxationsfrakturen des

Oberarmkopfes. Act Chir Austriaca 23, 1 � 19

44. Seidel, H., Gahr, R.H., Hein, W. (1995) Nagelung proximaler

Oberarmschaft- und Oberarmkopffrakturen, Dynamische

Osteosynthese. Axel Springer Verlag Berlin Heidelberg New

York

45. Sombrowski, J., Ihmann, A., Ulrich, B. (1997) Die Hemi-

arthroplastik in der Versorgung der proximalen Mehrfrag-

mentfraktur des Humerus Typ Neer III und IV beim älteren

Menschen. Kongressband unfallchirurgischer Kongress

"Homus reparandus" Dortmund

75

46. Stedtfeld, H.W. (2003) Fixationssystem für dislozierte

Humeruskopffrakturen. Implant 1, 3 � 5

47. Strube, H.-D., Ritter G. (1985) Die Verbundosteosynthese.

Der Unfallchirurg 88, 53 � 62

48. Szyszkowitz, R. (1999) Proximale Humerusfrakturen. Der

Unfallchirurg 102, 421 � 428

49. Tingart, M., Bäthis, H., Bouillon, B., Tiling, TH. (2001) Die

dislozierte proximale Humerusfraktur: Gibt es gesicherte

Therapiekonzepte? Der Chirurg 72, 1284 � 1291

50. Wenzl, M.E., Porté, T., Fuchs, S., Jürgens, C. ( 2003)

Verfahren zur Rekonstruktion und Osteosynthese von

Pseudarthrosen des Humers. Trauma und Berufskrankheit

5, 86 � 91

51. Werner, A., Böhm, D., Gohlke, F. (2002) Die intramedulläre

Drahtosteosynthese nach Kapandji bei der proximalen

Humerusfraktur. Der Unfallchirurg 105, 332 � 337

52. Zyto, K., Wallace, W.A., Frostick, S.P., Preston, B.J. (1998)

Outcome after hemiarthroplasty for three- and four- part

fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 7, 85 � 89

76

8. Danksagung

Ich danke Herrn Prof. Dr. med. W. Haarmann für die

Stellung des Dissertationsthemas, die intensive Betreuung,

die Korrektur sowie die konstruktive Kritik und Motivation,

die zur Fertigstellung dieser Arbeit verholfen haben.

Des weiteren bedanke ich mich bei Dr. med. E. Peternek,

der mir während der gesamten Zeit mit Rat und Tat zur

Seite stand.

Für die freundliche Unterstützung bei der Datenerhebung,

der Einbestellung der Patienten und deren Nach-

untersuchung möchte ich Frau S. Hartung, Sr. P.

Winkelhaus sowie dem Personal der chirurgischen

Ambulanz danken.

Dank auch an meine Familie und die vielen weiteren

Freunde, die mich bei dieser Promotion unterstützt haben.

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Lebenslauf Persönliche Daten Name: Geburtstag: Geburtsort: Konfession: Nationalität: Familienstand:

Wienand Nelißen 17. März 1973 Witten römisch-katholisch deutsch ledig

Schulbesuch 1979 � 1983 1983 � 1992

Harkortschule in Witten Albert-Martmöller-Gymnasium in Witten Abschluss : Allg. Hochschulreife

Zivildienst 1992 � 1993

Arbeiter � Samariter � Bund mit Ausbildung zum Rettungssanitäter und Dienst auf der Hauptfeuer- wehrwache in Witten

Freiwilliges Soziales Jahr 1993 � 1994

IJGD als Rettungssanitäter beim ASB in Witten (in Verlängerung zum Zivildienst)

Studium 1994 � 1998

Humanmedizin an der Ruhr-Universität Bochum (RUB)

1998 � 2001

Humanmedizin an der Universität und Gesamthochschule Essen (UGHS)

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2001 � 2002

praktisches Jahr am Marienhospital Gelsenkirchen

Qualifikationen Berufserfahrungen: 1992 � 1994 Januar bis Oktober 1999 2000 � 2002 12 / 2002 � 5 / 2004 7 / 2004 � 1 / 05 seit 2 / 2005 Praktika: 1992 1995 1996 1998 1999

Rettungsdienst beim ASB Witten Nachtdienst im Schlaflabor Witten Abrufkraft der Intensivpflegeeinheit (IPE) der Kath. St. Johannes Gesellschaft gGmbH in Dortmund Arzt im Praktikum an der Martin � Luther Krankenhaus gGmbH Bochum Wattenscheid Arzt in Weiterbildung in der Urologie am Allgemeinen Krankenhaus Hagen Arzt in Weiterbildung in der Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie der Kath. St. Johannes Gesellschaft gGmbH in Dortmund Praktikum auf der operativen Intensivstation des Knappschafts- krankenhauses Bochum � Langendreer Pflegedienstpraktikum im Ev. Krankenhaus Witten Pflegedienstpraktikum im Ev. Krankenhaus Witten Famulatur bei Prof. Dr. med. Gallenkamp im Ev. Krankenhaus Witten Famulatur bei Dr. Rickels im Marienhospital Witten

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Ehrenamt: 1983 � 1988 1983 � 1990 1990 � 1994 1991 � 1996

Ministrant der Maximilian-Kolbe- Gemeinde Witten � Stockum aktives Mitglied der DPSG (Deutsche Pfadfinderschaft St. Georg) aktives Mitglied der DLRG gelegentliche Betreuung bei Freizeiten mit sozial auffälligen Jugendlichen

Witten, den 6. Juli 2006 Wienand Nelißen