20 Jahre EbM –wie viel Evidenz

steckt in unseremGesundheitssystem?

WissenswerteBremen 16.11.2015David Klemperer

Interessen / AktivitätenDeutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin past presidentDeutsche Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention VorstandUnabhängige Patientenberatung Deutschland § 65 b SGB V Wiss. BeiratAQUA-Institut - Sektorübergreifende Qualitätssicherung § 137a SGB V Wiss. BeiratArzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Außerordentliches Mitglied / Fachausschuss Unabhängigkeit und Transparenz in der Medizin AWMF: Delegierter DGSMP / Leitlinienkommission / ad-hoc Ag GKENationaler Krebsplan Ziel 11a Verbesserung der Information SprecherPreventing Overdiagnosis Conference Scientific committee conference 2015/2016International Choosing Wisely CooperativeLown Institute Right Alliance Kooperation Lancet Writing Group Right Care SeriesHonorar Forschung: Bertelsmann Stiftung, KVB/Techniker KrankenkasseBerufstätigkeit: Hochschullehrer, Arzt

Welche Probleme gibt es beim Transfer evidenzbasierten Wissens in die medizinische Praxis?Analyse der strukturellen Hindernisse, mit denen der EbM-Gedanke im deutschen Gesundheitssystem konfrontiert ist

1. Was ist EBM?2. Wie viel EBM ist im System?3. Wo fehlt EBM und warum?

1 Was ist EBM?

Evidenzbasierte Medizin 1990Medizinische Praxis / kritisch bewertete Studien / “aufgeklärter Skeptizismus”Schulungsprogramm für Assistenzärzte:scientific medicine“Those already hostile were incensed and disturbed at the implication that they had previously been ‘unscientific’“. My second try at a name for our philosophy of medical practice, evidence-based medicine, turned out to be a catchy one.”Gordon Guyatt 2008. User’s Guide. S. XIX

in: Beiträge zur SozialpolitikforschungBand 10. 1995 (1993)

EBM

Definition EBMEvidence-based medicine is the integration of best research evidence with expertise and patient values.

EBM ist die Integration der besten Evidenz aus Forschung mit Expertise und Patientenwerten.Sacket et al. How to practice and teach EBM it. 2nd ed. 2000

QualitätsdefinitionGesundheitsversorgung, Krankheitsprävention und

GesundheitsförderungGesundheitsleistungen für Individuen und Populationen erwünschte gesundheitliche Ergebnisse (=SDM) Leistungen entsprechend gegenwärtigem

professionellen Wissensstand (=EBM)SVRG, Gutachten 2000/2001 Band II Ziffer 127; Institute of Medicine 1990

Klemperer nach Mulley et al. 2012, S.17 und Elwyn et al. 2012

Evidenz / Expertise / Patientenpräferenz

2 Wie viel EBM ist im System?

3 Wo fehlt EBM und warum?

EBM im Gesundheitssystem angekommen?Gesetzliche Krankenversicherung SGB V Wirtschaftlichkeits- / Nützlichkeitsgebot § 12 / § 34 (3)

GBA / IQWiG / UPD / Patientenbeauftragter Satzungsleistungen

Private Krankenversicherung PKV-Musterbedingungen § 4„von der Schulmedizin überwiegend anerkannt“ / „in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt“

Medizinische Fachgesellschaftenevidenzbasierte Leitlinien / Interessenkonflikte / Evidence into practice / Gemeinsam Klug Entscheiden /

Arzneimittelzulassung / Medizingeräte

Grote Westrick M, Zich K, Klemperer et al. 2015

Sachverständigenrat Gesundheit GUTACHTEN 2014• zentrales Problem: der nicht indikations- und

situationsbezogene Einsatz medizinischer Leistungen Ziffer 4• medizinisch unangemessene Mengenausweitungen Ziffer 506

15,8 Miochirurgische Eingriffe 2013 + 30% zu 2005Statistisches Bundesamt 23.10.2014

15.8.2011 20.04.2009

DIE ZEIT 28.5.2015

SZ 30. Juli 2012

Martina Keller

Markus GrillJörg Blech

Heike Jahberg

Christoph Koch

Heft 42/2008

Jan bis März 2006

16.10.2008

Wer entscheidet was gemacht wird?

alte Welt JahrtausendePaternalismus / Ärzte entscheiden / Autonomie /Grundlagen• Pathophysiologie Plausibilität eines Konzeptes• Erfahrung des klinisch tätigen Arztes

Fallbeispiele, anekdotische Evidenz, „Eminenzbasierte Medizin“

neue Welt 20 Jahre altPartner / ärztlicher Entscheidungsspielraum / Autonomie GrundlagenEmpirie / Expertise / Patientenpräferenzen Shared Decision Making

Evidenzbasierte berufliche Praxis

314 Mrd. Euro

Patient1. Zulassung: Sicherheit2. erwünschte / unerwünschte

Wirkungen3. Endpunkte patientenrelevant

LebenszeitLebensqualitätBelästigung durch Behandlung

1. niedriger Preis

Industrie1. Zulassung: Schnelligkeit2. erwünschte Wirkungen

Wirksamkeit ≠ Nutzen3. Endpunkte: Surrogat

z.B. Senkung Blutdruck / Blutzucker / Blutfette / „Ansprechen“ des Tumors / progressionsfreies Überleben

4. hoher Preis

Arzneimittelzulassung

Herausforderung: Denkweisen in der MedizinMehr ist besser / Neu ist besser / Früher ist besser / Teurer ist besser / Behandeln ist besser als nicht behandeln / Technologie ist gut / Biologie vor Person... intuitive Annahmen über den Nutzen

medizinischer Interventionen kognitiver Bias

Schnelles und langsames Denken KahnemannAffekt-Heuristik Slovic

§ 34 Abs. SGB V / § 25 Abs. 7 AMG

Noch mehr EBM ins System!

§ 25 SGB V Organisierte Früherkennungsprogramme umfassend und verständliche Information über Nutzen und Risiken

Kritische Gesundheitskompetenz erhöhen(Bildungs-)BürgerInnen / JournalistInnen / PolitikerInnen

z.B.Gesundheits- und Krankheitstheorien Allen Frances: Normal

Epidemiologie/Studienformen Evans et al. Wo ist der Beweis?

Systemkompetenz Knieps/Reiners: Gesundheitseformen

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