3. Symposium

DialyseshuntchirurgieWeimar, 27. November 2010

Interdisziplinäre Shuntoperationen in einer Nephrologischen Abteilung

-Erfahrungsbericht-

Renaissance oder Sackgasse ?

Disclaimer

Der Autor erklärt hiermit ausdrücklich, dass der Inhalt dieser Präsentation nicht

im Zusammenhang mit Umsatzgeschäften der Hersteller von

dargestellten Produkten oder mit Unternehmen, die die heutige

Veranstaltung unterstützen, steht.

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Interdisziplinäre Verzahnung

am Beispiel

Shuntchirurgie innerhalb derNephrologie

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50 Jahre Hämodialyse

• Scribner-Shunt als äußere arterio-venöse Verbindung

1. Patient: Clyde Shields, chron. HD 1960-71

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44 Jahre innerer Dialyseshunt

Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ

Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula

N Engl J Med 1966 Nov 17; 275(20):1089-92

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44 Jahre innerer Dialyseshunt

Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ

Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula

N Engl J Med 1966 Nov 17; 275(20):1089-92

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44 Jahre innerer Dialyseshunt

Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ

Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula

N Engl J Med 1966 Nov 17; 275(20):1089-92

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[Brescia-]Cimino-Shunt

• In Europa seit 1967, verstärkt seit den 70er Jahren zahlreiche operierende Internisten (Nephrologen), - [im Gegensatz zu den Scribner-Shunts, die überwiegend von Chirurgen angelegt wurden]

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Vorteil internistischen Operierens

• Patient bleibt in der Abteilung, in der auch die Therapie (Dialyse) erfolgt

• Anforderungen an Gefäßzugang sind dem Operateur klar und müssen nicht in eine andere Fachdisziplin vermittelt werden

• Feedback direkt zum Operateur

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Chirurgische Shuntoperationen

• Anforderungen kennenlernen

• Funktionsbewertung

• Logistik, Wertigkeit

• Frustrationstoleranz

• Anästhesie ?

• Feedback ?

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...was wird aus „meinem“Shunt?

a) Shuntpatient kommt mit Shuntproblem wieder

b) Shuntpatient kommt nicht wieder zum Operateur, mögliche Gründe:

• Patient verstorben• Patient andernorts nachoperiert• Patient (noch) nicht dialysepflichtig• z.B. transplantiert• Shunt funktioniert, Dialyse problemlos

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Durchdringung

• Interdisziplinarität als Zeichen für Schnittmengen

• intrapersonelle Interdisziplinarität ?

• „Die besten Shunts werden von Internisten gemacht“ (Kongresszitat)

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Etabliertes Modell

• Abwechselnde Betreuung der Patienten nach der Fachzuständigkeit– Nephrologe: Indikation, Dialyse

– Chirurg: Operation, Revision

– Radiologe, Angiologe: Diagnostik, Intervention

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Alternativansatz

• Die beteiligten Disziplinen arbeiten gemeinsam problemorientiert im Bereich der Schnittmenge

• Rückbesinnung auf die Anfänge der Dialysebehandlung, d.h. operierende Nephrologen

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Benefit für Patient

• Ersparnis von Wegstrecken und –zeiten

• kein Zusatzaufwand für „second opinion“

• Erfahrungen der beteiligten Disziplinen mit den Anforderungen/Möglichkeiten der jeweils anderen Disziplin ermöglicht

• realistische Prozessplanung

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Benefit für Arzt

• Blick über den Tellerrand

• Steile Lernkurve durch laufendes Feedback

• Verantwortung auf mehreren Schultern

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Kooperationsprojekt

• gemeinsame Trägerschaft: AWOGSD

• Dialyseanbieter an mehreren Standorten

• Fachabteilungen Nephrologie an zwei Standorten

• NZN, Hann. Münden

• DSK, Bad Münder

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Voraussetzungen

• Deister-Süntel-Klinik, Bad Münder– Fachabteilung Nephrologie

– Intensivstation

– Dialyseabteilung

– Eingriffsraum („OP“)

– Zentralsterilisation

– chirurgisch interessierter Nephrologe

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Patientenakquise

• eigene Nephrologie (DSK mit MVZ)

• eigene Dialyseabteilung

• Dialyseeinrichtungen des Träges

• kooperierende Dialysezentren

• Qualitätszirkel Nephrologie

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Zentren

• BM 18

• SHG 6

• BP 3

• Garbsen 23

• Lindenbrunn 1

• H (mehrere DZ) 7

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Status

• Patienten überwiegend stationär, zum Teil ambulant nach GAEP-Kriterien

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Projektzeitraum

• Phase I– September 2009 - März 2010

– 58 OP´s an 57 Patienten

• Phase II– seit Mai 2010

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Organisation

• 1 OP-Tag pro Woche

• 2-4 Shuntoperationen pro OP-Tag

• Personalaufwand:– 1 operierender Nephrologe

– 1 Gast-Chirurg

– 1 OP-Schwester

– 1 Springer

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Anästhesie für Shuntoperationen

• Allgemeinnarkose

• Plexusanästhesie

• Lokalanästhesie– Einschlusskriterium: Eingriff in LA

durchführbar und Patient mit LA einverstanden

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Indikationsstellung

• gemeinsame Indikationsstellung durch Nephrologen und Chirurg aufgrund– klinischer und

– sonographischer Untersuchung• Morphologie

• Elastizität

• [alle Patienten wurden im Sonoraum untersucht!]

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Ausschluss

• 4 Pat. lehnten Shuntanlage ab (HD weiter über VHK)

• 5 Pat. für komplexe Shuntoperation in chirurgische Abteilung verlegt

• Fazit: 57 Pat. (86,4 % der vorgestellten Pat.) wurden im nephrologischen OP versorgt

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OP-Spektrum

• 58 OP´s an 57 Patienten, davon

• 52 Nativshuntanlagen, davon– 39 Erstanlagen

– 13 Neuanlagen (nach bis zu 6 Vorgängeroperationen, davon 1 intern)

• 6 Shuntrevisionen und ergänzende OP´s

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Nativshunt-Erstanlage

• 23 periphere Fisteln

• 5 mittelhohe Unterarmfisteln

• 8 proximale Unterarmfisteln

• 3 Ellenbeugenfisteln

• 19 F, 20 M, ~72,3 a

• 28 L, 11 R

n=39

58%

13%

21%

8%

periph.Fi.

mittelhohe Fi.

hohe Fi.

Ellenbeugenfistel

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n=39

58%

13%

21%

8%

periph.Fi.

mittelhohe Fi.

hohe Fi.

Ellenbeugenfistel

n=449

62%11%

24%

3%

periph.Fi.

mittelhohe Fi.

hohe Fi.

Ellenbeugenfistel

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Ergebnis der Erstanlage

• 100 % primäre (postop.) Funktion• 3* Frühverschluss (7,7%)• Shuntflussmessung am 1. postop. Tag:

– <250 ml/min.: 4 Pat. (11%), davon 2 Pat. ohne Shuntreifung

– 250...1000 ml/min.: 27 Pat. (75%)– >1000 ml/min.: 3 Pat. (8,4%)– keine Messung: 2 Pat. (5,6%)

• 2 Pat. verstorben (apopl.Insult, Malignom)• Nachbeobachtung 7...14 Monate

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AJKD, 2008

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Nativshunt-Neuanlage

• 3 periphere Fisteln

• 2 mittelhohe Unterarmfisteln

• 3 proximale Unterarmfisteln

• 5 Ellenbeugenfisteln

• 7 F, 6 M, ~66,9 a

• 6 L, 7 R

n=13

23%

15%

23%

39% periphere Fistel

mittelhohe Fisel

hohe Fistel

Ellenbeugenfistel

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n=13

23%

15%

23%

39%periphere Fistel

mittelhohe Fisel

hohe Fistel

Ellenbeugenfistel

n=189

32%

14%39%

15%

periph.Fi.

mittelhohe Fi.

hohe Fi.

Ellenbeugenfistel

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Ergebnis der Neuanlage• 100 % primäre Funktion• 2* Frühverschluss (15,8%)• Shuntflussmessung am 1. postop. Tag:

– <250 ml/min.: 1 Pat. (9,1%)– 250...1000 ml/min.: 7 Pat. (63,6%)– >1000 ml/min.: 1 Pat. (9,1%)– keine Messung: 2 Pat. (18,2%)

• Nachbeobachtung 8...13 Monate

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Shuntrevisionen

• 1 Shuntunterbindung (NTX, card.Insuff.)

• 1 veno-venöse Verbindung

• 2 Patchplastiken (1*nativ, 1*PTFE)

• 2 Subcutanverlagerungen

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Abschlussuntersuchung

• Stationäre Behandlung, Verlaufs- und Wundkontrolle durch Nephrologie

• postoperatives Assessment durch sonographische Flussmessung

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Komplikationsmanagement• Intensivstation im Hause• Facharzt Innere Medizin & Anästhesie im

Hause• Dialyseabteilung und• Möglichkeit zur Katheteranlage im Hause• Telefonische Erreichbarkeit• jederzeitige Verlegungsmöglichkeit je nach

Indikation und Dringlichkeit– NZN– Chirurgie Springe, Hameln, Hannover

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Transfer

• von 57 operierten Patienten wurden postoperativ (wegen Sofort- oder Frühverschluss) 3 Patienten ins NZN zur operativen Revision verlegt

• davon konnten 2 Patienten mit einer Revisionsoperation korrigiert werden, 1 Patientin hat die vorgeschlagene Revision abgelehnt, z.Z. nicht terminal

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Nachteile

• je nach operativer Erfahrung und apparativer Ausstattung nur elektive Shuntoperationen durchführbar

• hoher personeller Aufwand (2 Ärzte) = Ausbildungssituation

• eingeschränktes OP-Spektrum

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Ausblick

• Abteilungsstruktur– Weiterbildung

– Abrechnung

– Ressourcenzuweisung

• Shuntzentrum mit

• Satelliten

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bis dahin: Shuntkonferenz

regelmäßige Absprachen zwischen

• Nephrologie

• (Gefäß-)Chirurgie

• Angiologie/Interventineller Radiologie

für Eingriffsplanung, Verfahrensauswahl und Feedback

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Zusammenrücken

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kontakt:

shuntchirurgie@gmx.de

...zu jeder

Shunttat bereit