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Leitfaden zur Abrechnung des §73c Vertrages Kardiologie AOK BW/Bosch BKK
Leitfaden zur Abrechnung des § 73c Vertrages Kardiologie
AOK BW/Bosch BKK
Leitfaden zur Abrechnung des § 73c Vertrages Kardiologie
Um die Abrechnung und vor allem das Ergebnis der Abrechnung im § 73c Vertrag Kardiologie AOK BW/Bosch BKK zu verstehen, ist es hilfreich, nicht nur die Abrechnungssystematik sondern auch den Prozess der Verarbeitung der Abrechnungsdaten zu kennen. Hierzu werden wir einen zusammenfassenden Überblick über den Abrechnungsprozess bei der MEDIVERBUND AG geben und darauf bezogen die wichtigsten Schritte näher erläutern. Inhalt
1. Grundlagen der Abrechnungssystematik .......................................................... 2
2. Vergütungssystematik und Abrechnung ............................................................ 4
3. Abrechnungsbeispiele ....................................................................................... 12
4. Abrechnungsprozess ......................................................................................... 14
4.1 Überblick über den Abrechnungsprozess ....................................................... 14 4.2 Empfangsbestätigung ..................................................................................... 15 4.3 Elektronisches Korrekturverfahren .................................................................. 15
4.4 Datenübermittlung ........................................................................................... 16 4.5 Auszahlungsprozess ....................................................................................... 16
4.5.1 Abschlagszahlung .................................................................................... 17
4.5.2 Gutschrift .................................................................................................. 17 4.6 Auszahlung der Zuschläge Q1 und Q3 ........................................................... 18
5. Definition der verschiedenen Arztrollen ........................................................... 18
6. Abrechnungsregeln ............................................................................................ 20
6.1 Ersetzung von Abrechnungsziffern ................................................................. 20 6.2 Zusatzpauschalen .......................................................................................... 23
7. Kodier-Tipps ....................................................................................................... 25
8. Sofortabrechnung............................................................................................... 26
8.1 Voraussetzungen ............................................................................................ 26 8.2 Sofortabrechnung............................................................................................ 27
9. Ansprechpartner ................................................................................................. 29
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1. Grundlagen der Abrechnungssystematik
Gesamtziffernkranz
Abgrenzung KV- und Vertragsabrechnung
Aufgelistete EBM-Ziffern aus allen 73c/140a -Verträgen
sowie HZV
für teilnehmende Versicherte nicht über die KV abrechnen!
Nicht aufgelistete EBM-Ziffern oder Ausnahmen
für teilnehmende Versicherte weiterhin über KV abrechnen
EBM-Grunddaten HZV Kardiologie Gastroenterologie PNP Orthopädie Urologie
GOP Beschreibung Änderungs-
datum Änderungs-
vermerk Anmerkung Anmerkung Anmerkung Anmerkung Anmerkung Anmerkung
13540 GP I Kardiologie § 73c-
Leistung obligatorisch § 73c-Leistung
§ 73c-Leistung
§ 73c-Leistung
§ 73c-Leistung
13541 GP II Kardiologie § 73c-
Leistung obligatorisch § 73c-Leistung
§ 73c-Leistung
§ 73c-Leistung
§ 73c-Leistung
13542 GP III Kardiolog § 73c-
Leistung obligatorisch § 73c-Leistung
§ 73c-Leistung
§ 73c-Leistung
§ 73c-Leistung
13543
Zuschlag zu den GOPs 13540 bis 13542 für die kardiologisch-internistische Grundversorgung
01.01.2015 neue Ziffer § 73c-
Leistung obligatorisch § 73c-Leistung
§ 73c-Leistung
§ 73c-Leistung
§ 73c-Leistung
13544 Zuschlag zu der GOP 13543
01.01.2015 neue Ziffer § 73c-
Leistung obligatorisch § 73c-Leistung
§ 73c-Leistung
§ 73c-Leistung
§ 73c-Leistung
13545 Kardiokomplex I § 73c-
Leistung obligatorisch § 73c-Leistung
§ 73c-Leistung
§ 73c-Leistung
§ 73c-Leistung
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Leitfaden zur Abrechnung des § 73c Vertrages Kardiologie
Erläuterungen für FACHÄRZTE/THERAPEUTEN
a) GOPs mit der Kennzeichnung "obligatorisch" in der Spalte "Anmerkung" Die in der Spalte des jeweiligen Vertrages als „obligatorisch“ gekennzeichneten Ziffern müssen, für in das AOKFacharztProgramm eingeschriebene Versicherte, soweit im Einzelfall medizinisch sinnvoll, vom FACHARZT/THERAPEUTEN, der an diesem Vertrag teilnimmt, zwingend als Teil der Pauschalen erbracht werden.
b) GOPs mit der Kennzeichnung "nicht obligatorisch" in der Spalte "Anmerkung" Leistungen, die als „nicht-obligatorisch“ gekennzeichnet sind, sind vom FACHARZT/ THERAPEUTEN bzw. einem anderen Arzt der BAG/MVZ für in das AOK-FacharztProgramm eingeschriebene Versicherte als Bestandteil der Pauschale zu erbringen, sofern er sie nach seiner Qualifikation und/oder Ausstattung selbst erbringen kann. Für Leistungserbringung und Abrechnung gilt das Leistungsspektrum der Praxis.
c) GOPs mit der Kennzeichnung "§ 73c-Leistung" oder "HZV-Leistung" in der
Spalte "Anmerkung" Solche Leistungen können für in das AOK-Facharzt Programm eingeschriebene Versicherte weder vom FACHARZT/THERAPEUTEN selbst noch von einem anderen Arzt der selben BAG/MVZ mit der KV abgerechnet werden. Wird die Leistung vom FACHARZT/THERAPEUTEN selbst oder in seiner BAG/MVZ erbracht, ist sie grundsätzlich mit den Pauschalen des vorliegenden Vertrages abgegolten. Falls Abstimmungsbedarf wegen der Erbringung dieser Leistung zwischen FACHARZT/THERAPEUTEN und HAUSARZT bestehen sollte, kontaktieren Sie bitte den HAUSARZT. FACHÄRZTE, die am § 73c-Vertrag teilnehmen, können DMP -Leistungen, sofern diese nicht über den Vertrag abgerechnet werden können, über die KV BW abrechnen.
d) "Buchstaben-GOPs"
Die GOPs, bei denen aufgrund der Codierungstabelle der KBV noch ein Buchstabe angefügt ist (z. B. GOP 01745M), sind in diesem Ziffernkranz nicht gesondert aufgeführt. Ihre Abbildung im Gesamtziffernkranz ist identisch mit der der entsprechenden 5-stelligen GOP (in diesem Fall GOP 01745).
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2. Vergütungssystematik und Abrechnung
Grundpauschale
Zuschläge
Zusatzpauschale
Einzelleistungen
Oder: Auftragsleistungen
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Grundpauschalen und deren Zuschläge:
Leistungsziffer Vergütung
P1 Grundpauschale 32,00 EUR
Q1 Pharmakotherapie (Zuschlag auf P1) 4,00 EUR
Q2b Krankenhauseinweisung (Zuschlag auf P1) 3,00 EUR
Q4 Stressecho (Zuschlag auf P1) 5,00 EUR
Q5 Spiroergometrie (Zuschlag auf P1) 10,00 EUR
ZP1 Grundversorgerpauschale (Zuschlag auf P1) 12,00 EUR
ZNVI2 NVI-Zuschlag 2 (Zuschlag auf P1) 2,00 EUR
P1UE Grundpauschale Fachinternisten ohne
Schwerpunkt
5,00 EUR
oder V1 Vertreterpauschale 17,50 EUR
Zusatzpauschalen und deren Zuschläge:
Leistungsziffer Vergütung
P1a Herzinsuffizienz (P1aI-P1aIII) 48,00 EUR
Z1a APK (Zuschlag auf P1aIII) 15,00 EUR
6
P1b KHK 25,00 EUR
Z1b APK (Zuschlag auf P1b) 15,00 EUR
P1c Herzrhythmusstörungen 30,00 EUR
Z1c APK (Zuschlag auf P1c) 15,00 EUR
Q2a Krankenhauseinweisung
(Zuschlag auf Z1a-c)
20,00 EUR
P1d Vitien 30,00 EUR
Q6 Strukturzuschlag EFA®
(Zuschlag auf P1a, P1b, P1c oder P1d)
5,00 EUR
P1e Hypertonie 25,00 EUR
P2 Angiologiemodul 35,00 EUR
P3 Diagnostikapuschale 20,00 EUR
Einzelleistungen:
Leistungsziffer Vergütung
E1 TEE 60,00 EUR
E2a SM-Nachsorge 15,00 EUR
E2b Defi System Nachsorge 30,00 EUR
E2c CRT-System Nachsorge 50,00 EUR
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Leitfaden zur Abrechnung des § 73c Vertrages Kardiologie
E3 Linksherzkatheter
Bei der Eingabe in die Software bitte beachten:
Konventioneller Herzkatheter:
Herzkatheter Intervention:
a 660,00 EUR
b 406,50 EUR
E4 PCI (Ein-Gefäß PCI)
a 2060,00 EUR
b 2660,00 EUR
E5 PCI (Mehr-Gefäß PCI)
a 2750,20 EUR
b 3350,20 EUR
Q3* Herzkatheter (Zuschlag auf E3 - E5) 60,00 EUR
E6 Honorarpauschale DES Stent 500,00 EUR
E7 Sonderdevices 900,00 EUR
E8 Kardioversion 400,00 EUR
E9 Rechtsherzkatheter 50,00 EUR
E10 Spiroergometrie 35,00 EUR
E11a, b DMP 32,00 EUR
Anzahl der Patienten, bei denen bei diagnostischem Herzkatheter (E3a, E3b, A3a, A3b, E4a, E4b, A4a, A4b, A5a, A5b, E5a und E5b) die Notwendigkeit einer Intervention (herzchirurgisch oder PCI) festgestellt wurde
Anzahl der im Abrechnungsquartal abgerechneten diagnostischen Herzkatheter des Facharztes A3a, A3aK, A3b, A3bK, A4a, A4b, A5a, A5b, E3a, E3aK, E3b, E3bK, E4a, E4b, E5a und E5b)
* Berechnung Q3-Quote:
Q3-Quote = > 48 %
E3aK
E3a
E3bK
E3b
8
E12 Pauschale zur Einstellung auf dauerhafte
VKA-Therapie
120,00 EUR
E13 Aufwandspauschale bei dauerhafter VKA-
Therapie
15,00 EUR
E15 Schrittmacherimplantation (1-Kammer) 3900,00 EUR
E16 Schrittmacherimplantation (2-Kammer) 4400,00 EUR
E17 Implantation Eventrekorder 3100,00 EUR
E18 Aggregatwechsel (1-Kammer-HSM) 2300,00 EUR
E19 Aggregatwechsel (2-Kammer-HSM) 3000,00 EUR
E20 Revision HSM ohne Aggregatwechsel 1900,00 EUR
E21 Explantation Eventrekorder 1600,00 EUR
E22 Implantation Reveal LINQ Eventrecorder 3800,00 EUR
Auftragsleistungen:
Leistungsziffer Vergütung
A0 Auftragsgrundpauschale 16,00 EUR
A1 TEE 60,00 EUR
A2a SM-Nachsorge 15,00 EUR
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Leitfaden zur Abrechnung des § 73c Vertrages Kardiologie
A2b Defi System Nachsorge 30,00 EUR
A2c CRT-System Nachsorge 50,00 EUR
A3 Linksherzkatheter
Bei der Eingabe in die Software bitte beachten:
Konventioneller Herzkatheter:
Herzkatheter Intervention:
a 660,00 EUR
b 406,50 EUR
A4 PCI (Ein-Gefäß PCI)
a 2060,00 EUR
b 2660,00 EUR
A5 PCI (Mehr-Gefäß PCI)
a 2750,20 EUR
b 3350,20 EUR
Q3 Herzkatheter (Zuschlag auf A3 – A5) 60,00 EUR
A6 Honorarpauschale DES Stent 500,00 EUR
A7 Sonderdevices 900,00 EUR
A8 Kardioversion 400,00 EUR
A9 Rechtsherzkatheter 82,00 EUR
A10 Spiroergometrie 35,00 EUR
A11 Stressecho 54,00 EUR
A15 Schrittmacherimplantation
(1-Kammer)
3900,00 EUR
A3aK
A3a
A3bK
A3b
10
A16 Schrittmacherimplantation
(2-Kammer)
4400,00 EUR
A17 Implantation Eventrekorder 3100,00 EUR
A18 Aggregatwechsel (1-Kammer-HSM) 2300,00 EUR
A19 Aggregatwechsel (2-Kammer-HSM) 3000,00 EUR
A20 Revision HSM ohne Aggregatwechsel 1900,00 EUR
A21 Explantation Eventrekorder 1600,00 EUR
A22 Implantation Reveal LINQ Eventrecorder 3800,00 EUR
AP2 Angiologiemodul im Auftrag 35,00 EUR
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Leitfaden zur Abrechnung des § 73c Vertrages Kardiologie
Zielauftrag auch vom Hausarzt möglich:
Leistungsziffer Vergütung
A12 Erbringung Langzeit EKG 12,50 EUR
A13 Auswertung Langzeit EKG 12,50 EUR
A14 Ergometrie 12,50 EUR
A23 Langzeitblutdruckmessung 12,50 EUR
Weitere Informationen zur Vergütungs- und Abrechnungssystematik
(z.B.: Abrechnungshäufigkeiten oder Vergütungsregeln) finden Sie in
der Anlage 12 und auf der Schreibtischunterlage.
= ist von der Praxis anzusetzen
= wird vom MEDIVERBUND erzeugt
= nur abrechenbar bei Vorliegen gesicherter Diagnosen gem. Anhang 2 zu Anlage 12
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3. Abrechnungsbeispiele
Beispiel 1: Leistungskette für eine Schrittmacherkontrolle mit Herzkatheter
Datum Leistung Beschreibung Vergütung
02.01.2014 P1 Grundpauschale 32,00 €
02.01.2014 Q1 Pharmazuschlag 4,00 €
02.01.2014 P1aIII NYHA Stadium III 48,00 €
02.01.2014 Q6 Strukturzuschlag EFA® 5,00 €
09.01.2014 E2a Schrittmacher-Nachsorge 15,00 €
09.01.2014 E3a Linksherzkatheter 660,00 €
09.01.2014 Q3 Zuschlag Herzkatheter 60,00 €
03.02.2014 Z1a APK (z.B.: kurzes Gespräch mit Arzt) 15,00 €
04.02.2014 Z1a APK (z.B.: EKG Kontrolle) 15,00 €
Summe 854,00 €
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Beispiel 2: Leistungskette für die Nachsorge eines Defis als Auftragsleistung
Datum Leistung Beschreibung Vergütung
02.01.2014 A0 Grundpauschale Auftragsleistung 16,00 €
02.01.2014 A2b Defi-System-Nachsorge 30,00 €
Summe 46,00 €
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4. Abrechnungsprozess
4.1 Überblick über den Abrechnungsprozess
Nachdem die Daten an das Rechenzentrum übermittelt sind, werden diese in der Abrechnungsabteilung in den unten aufgeführten Schritten verarbeitet, die die wesentlichen Prozesse zusammenfassen.
Stichtag 05. Januar 05. April 05. Juli 05. Oktober
Abrechnung Abrechnung des 4. Quartals des
Vorjahres
Abrechnung des 1. Quartals
des Jahres
Abrechnung des 2. Quartals
des Jahres
Abrechnung des 3. Quartals
des Jahres
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Leitfaden zur Abrechnung des § 73c Vertrages Kardiologie
4.2 Empfangsbestätigung
4.3 Elektronisches Korrekturverfahren
• Abrechnungskorrekturen können Sie direkt über Ihre Software durchführen. Wie Sie dies technisch genau umsetzen, kann Ihnen Ihr Systempartner erklären.
• Wir ersetzen dann die bisherigen Daten (Leistungen, Diagnosen, etc.) komplett durch die neu übermittelten Daten.
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16
• Wichtig ist hierbei, dass Sie uns immer die gesamten Daten eines Quartals erneut übermitteln und nicht nur die Leistungsziffern, die Sie korrigiert haben möchten.
• Die Korrekturen via Software können bis zu 12 Monate rückwirkend ausgeführt werden.
Achtung: SANE-Fälle können nur eingeschränkt korrigiert werden. Bereinigungsrelevante Ziffern (P1) sind von der Korrektur ausgeschlossen.
4.4 Datenübermittlung
Vertragssoftware
Kern
Konnektor/ Online Key
Verschlüsselte
Übertragung der Daten
Abfragen über Webservices
Der Kern ist ein Modul in der Vertragssoftware und enthält:
•Algorithmus zur Arzneimittelsubstitution (Rabattverträge)
•Bestimmte Plausibilitätsprüfungen
•Verschlüsselung der Daten
Request und Response
Daten kommen im
Rechenzentrum an, können aber
nicht gelesen werden, da sie
verschlüsselt sind. Nur
MEDIVERBUND als
Managementgesellschaft kann
die Daten entschlüsseln und
lesen.
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Leitfaden zur Abrechnung des § 73c Vertrages Kardiologie
4.5 Auszahlungsprozess
Der MEDIVERBUND übermittelt die geprüften Abrechnungen an die AOK/Bosch BKK, wo sie erneut geprüft werden.
Die Auszahlung erfolgt dann in zwei Schritten: Abschlagszahlung
und Gutschrift.
4.5.1 Abschlagszahlung
Die Abschlagszahlungen bemessen sich an Ihrem individuellen Fallwert im Vorquartal.
Maximale monatliche Abschlagszahlung: 19,50 € pro P1
4.5.2 Gutschrift
Die tatsächliche Abrechnung für das Quartal erfolgt dann erst ca. drei Monate nach Quartalsende
Der Abrechnungsbetrag wird mit den erfolgten Abschlagszahlungen für dieses Quartal verrechnet.
Auszahlung eines positiven
Differenzbetrages
Vermerk des negativen Differenzbetrages
Abrechnungsbetrag - Abschlagszahlungen
Differenzbetrag
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4.6 Auszahlung der Zuschläge Q1 und Q3
Zur Vermeidung einer ständig wechselnden Gewährung oder Streichung von Q1 und Q3 aufgrund von Nachabrechnungen und Korrekturen werden die Zuschläge mit 2 Quartalen Versatz ausgezahlt:
5. Definition der verschiedenen Arztrollen
Bestimmte Leistungen dürfen nicht von jedem Behandler eines Patienten
abgerechnet werden, deshalb wird pro Quartal einem Arzt eine bestimmte
„Rolle“ zugeordnet. Somit können konkrete Abrechnungsregeln auf die
einzelnen Rollen angewandt werden.
Berechnung und Auszahlung Q1 und Q3
für Quartal 4/2014 in Quartal 3/2015
Quartal 4 2014 Quartal 1 2015 Quartal 2 2015 Quartal 3 2015
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Leitfaden zur Abrechnung des § 73c Vertrages Kardiologie
Mögliche Rollen innerhalb der Behandlung eines Patienten:
Nach der Rollendefinition muss überprüft werden, ob innerhalb derselben
BSNR mehrere Abrechnungen von verschiedenen Ärzten zu einem
Patienten vorhanden sind.
Abrechnungen werden zusammengefasst und im weiteren Vorgehen
als eine Abrechnung betrachtet.
Rollenhierarchie: Abrechnung des Arztes der
niedrigeren Hierarchiestufe wird der Abrechnung
des Arztes höherer Hierarchiestufe zugefügt.
Wenn zwei Ärzte derselben Rolle miteinander verglichen werden, wird
die Abrechnung über den Arzt mit dem früheren Behandlungsdatum
durchgeführt.
Beispiel:
• Teilnehmender Arzt A behandelt eingeschriebenen Patienten am
10.07.2013 mit dem ersten Behandlungstermin des Patienten in
diesem Quartal.
Arzt A ist Erstbehandler
Rollenhierarchie
1 Erstbehandler
2 Vertreterarzt
3 Zielbehandler
4 Stellvertreterarzt
Erstbehandler
Zielbehandler
Vertreterarzt
Der Erstbehandler eines Patienten rechnet i.d.R. eine
Grundpauschale, Einzelleistungen und Zusatzpauschalen ab
Der Zielbehandler übernimmt lediglich Auftragsleistungen
Als Vertreterarzt ist es nur möglich, die Vertreterpauschale
abzurechnen und ggf. Zusatzpauschalen und Einzelleistungen
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• Teilnehmender Arzt B aus derselben Praxis (selbe BSNR) behandelt
diesen Patienten nach Überweisung von Arzt A am 25.07.2013, da
Arzt A im Urlaub ist.
Arzt B ist Stellvertreterarzt
Die Ärzte rechnen mit gleicher BSNR denselben Patienten ab. Deshalb
greift die Rollenhierarchie und die Abrechnung des Arztes B
(Stellvertreterarzt) wird über den Arzt A (Erstbehandler) abgerechnet.
6. Abrechnungsregeln
6.1 Ersetzung von Abrechnungsziffern
Beispiel 1:
Rechnet ein Arzt eine Leistung ab, die nicht seiner zugewiesenen Rolle
entspricht, wird diese soweit möglich ersetzt oder gestrichen.
Übermittelte Daten:
Leistungsdatum Leistungsziffer
17.01.2014 P1
17.01.2014 P1aI
21.01.2014 A12
P1 wurde übermittelt, somit erhält der Arzt die Rolle
Erstbehandler
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Leitfaden zur Abrechnung des § 73c Vertrages Kardiologie
Nach Prüfung:
Leistungsziffer Leistungsdatum Abrechnungs-betrag
1 P1 17.01.2014 32,00 €
2 ---Q1--- 17.01.2014 4,00 €
3 P1aI 17.01.2014 48,00 €
4 Summe: 84,00 €
Änderung A12 wird gestrichen, da Erstbehandler
21.01.2014
Beispiel 2:
Zusätzlich werden manche Leistungen, die zwar korrekt innerhalb der zugewiesenen Rolle, aber aufgrund anderer Vergütungsregeln nicht abgerechnet werden können, durch abrechenbare Leistungen ersetzt.
Übermittelte Daten:
Leistungsdatum Leistungsziffer
21.01.2014 P1
21.01.2014 P1c
05.03.2014 E2a
08.03.2014 E1
27.03.2014 P1
22
Nach Prüfung:
Leistungsziffer Leistungs-datum Abrechnungs-betrag
1 P1 21.01.2014 32,00 €
2 P1c 21.01.2014 30,00 €
3 E2a 05.03.2014 15,00 €
4 E1 08.03.2014 60,00 €
5 ---Z1c--- 27.03.2014 15,00 €
6 Summe: 152,00 €
Änderung P1 ist nur einmal im Quartal abrechenbar
27.03.2014
Beispiel 3: Zusätzliche Arzt-Patienten-Kontakte werden vergütet. Die dazugehörige Ziffer Z1a-c wird ab dem 3. APK mit 15 € vergütet. Voraussetzung ist jedoch, dass alle vorhergegangenen APK dokumentiert sein müssen.
Leistungsdatum Leistungsziffer Hinweise
10.01.2014 P1
1. APK P1b
05.02.2014
Nicht dokumentiert
27.02.2014 Z1b 2. APK (unvergütet)
Aufgrund fehlender Dokumentation kann Z1b nicht vergütet werden.
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Leitfaden zur Abrechnung des § 73c Vertrages Kardiologie
Leistungsdatum Leistungsziffer Hinweise
10.01.2014 P1
1. APK P1b
05.02.2014 Z1b 2. APK (unvergütet)
27.02.2014 Z1b 3. APK (vergütet)
6.2 Zusatzpauschalen
Zusatzpauschalen dürfen nur für bestimmte Diagnosen angesetzt werden, die in Anhang 2 zu Anlage 12 definiert sind.
Grundsätzlich darf im Quartal nur eine Zusatzpauschale abgerechnet werden. Ändert sich die Diagnose und somit ggf. auch die Zusatzpauschale, ist dies kein Problem. Es werden immer die zuletzt übermittelten Zusatzpauschalen berücksichtigt.
Werden mehrere Zusatzpauschalen zu einem identischen Behandlungsdatum übermittelt, so findet eine Streichung auf Basis einer Ziffernhierarchie statt.
Rangfolge Ziffer Vergütung
1 P1aIII 48,00 €
2 P1aII 48,00 €
3 P1aI 48,00 €
4 P1c 30,00 €
5 P1d 30,00 €
6 P1b 25,00 €
7 P1e 25,00 €
24
Beispiel:
Leistungsdatum Leistungsziffer Diagnose
02.01.2014 P1 I10.01 G
02.01.2014 P1e
05.02.2014 P1aI I27.0 G
05.02.2014 P1d B57.2 G
Nur die zuletzt übermittelten Zusatzpauschalen werden berücksichtigt
Nach der Ziffernhierarchie wird P1aI vergütet
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Leitfaden zur Abrechnung des § 73c Vertrages Kardiologie
7. Kodier-Tipps
Warum ist die Kodierung in den Selektivverträgen wichtig?
• Wachsende Morbidität bedeutet wachsenden Versorgungsbedarf und damit auch wachsenden Finanzierungsbedarf
• Woher wissen wir, wer welchen Versorgungsaufwand und – bedarf hat und wo Geld gebraucht wird insbesondere bei chronischer Krankheit?
• Für die Finanzierung der 73c/140a -Verträge ist die korrekte Abbildung des
Versorgungsbedarfs für die Krankheiten unerlässliche Grundlage
Grundsätze der korrekten Kodierung:
• Eine gesicherte Diagnose muss mit dem Zusatzkennzeichen „G“ dokumentiert sein
• Alle Behandlungsdiagnosen kodieren
• Möglichst präzise kodieren .9 Diagnosen vermeiden
• Endstellig kodieren
• Immer mit der aktuellen ICD-10 Version kodieren
• Fachärzte beachten: Richtige Kodierung mittels Begleitschreiben an Hausarzt übermitteln
Was muss in den Verträgen (§73b/c bzw. §140a) besonders beachtet werden?
Pro Abrechnungsfall (Patient) muss mindestens eine behandlungsrelevante endstellige Diagnose übermittelt werden.
Alle gesicherten Diagnosen müssen endstellig angegeben werden (kein Bindestrich an letzter Stelle der ICD-10-Diagnose).
Bei Abrechnung der Zusatzpauschalen P1a - P1e, sowie den Einzelleistungen E12 und E13 ist die Angabe einer gesicherten endstelligen Diagnose gemäß Anhang 2 Anlage 12 des Vertrages notwendig.
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8. Sofortabrechnung
8.1 Voraussetzungen
Arzt
• Teilnahme an der Ergänzungsvereinbarung zur Sofortabrechnung
durch die entsprechende Teilnahmeerklärung und Zulassung durch
MEDIVERBUND.
• Alle an einem §73c/§140a Vertrag teilnehmenden Ärzte der Praxis
müssen an der Sofortabrechnung teilnehmen.
• Der Arzt hat die Wahl, den Fall im Quartal entweder über 73c/140a
oder über die KV abzurechnen, auch wenn er an der
Sofortabrechnung teilnimmt.
Versicherter
• Gültiger HZV-Teilnehmer immer über die Software prüfen!
• Wohnsitz in Baden-Württemberg
• Weniger als 2 mal pro Praxis in Folge „sofortabgerechnet“
Versicherte, die die oben genannten Bedingungen nicht erfüllen, werden bei der Abrechnungsprüfung abgelehnt. Diese Fälle müssen dann über die KV abgerechnet werden!
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Leitfaden zur Abrechnung des § 73c Vertrages Kardiologie
8.2 Sofortabrechnung
Berücksichtigung bestimmter Stichtage für den Eingang der TE
bei AOK/Bosch BKK: 1. Februar, 1. Mai, 1. August, 1. November
Sofortabrechnung nach Einschreibung:
Unter der Voraussetzung, dass der Versicherte bereits wirksam in den HZV-Vertrag eingeschrieben ist,
• ist sofort nach Unterzeichnung der Versichertenteilnahmeerklärung
für das Facharztprogramm die Behandlung, Abrechnung und Vergütung auf der Grundlage des Facharztprogramms möglich.
• können alle Leistungen des Quartals (auch in der Zeit vor Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung) für den Versicherten bereits über den Vertrag abgerechnet werden. → Nur möglich wenn der Facharzt an „SANE“ teilnimmt.
• Sofortabrechnung kann maximal in 2 Quartalen in Folge für einen Versicherten erfolgen → Soll die Zeit bis zur Aufnahme des Patienten ins Versicherten-verzeichnis überbrücken
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Sofortabrechnung
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Leitfaden zur Abrechnung des § 73c Vertrages Kardiologie
9. Ansprechpartner
Vertragsinhalte: Alexander Bieg Tel.: 0711/806079-262 E-Mail: bieg@medi-verbund.de Elisa Mühling Tel.: 0711/806079-273 E-Mail: muehling@medi-verbund.de Tanja Wegeng Tel.: 0711/806079-269 E-Mail: wegeng@medi-verbund.de Abrechnung: Stefanie Paegel Tel.: 0711/806079-254 E-Mail: paegel@medi-verbund.de Kathrin Krämer Tel.: 0711/806079-256 E-Mail: kraemer@medi-verbund.de Verena Mörk Tel.: 0711/806079-253 E-Mail: moerk@medi-verbund.de IT: Marc Sebert Tel.: 0711/806079-287 E-Mail: sebert@medi-verbund.de
Praxis-und Sprechstundenbedarf Bestellung: Tel.: 0711 80 60 79 - 188 Fax: 0800 60 79 000 E-Mail: bestellung@medi-verbund-praxisbedarf.de