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Leitfaden zur Abrechnung des §73c Vertrages Orthopädie AOK BW/Bosch BKK
Leitfaden zur Abrechnung des § 73c Vertrages Orthopädie
AOK BW/ Bosch BKK
Leitfaden zur Abrechnung des §73c Vertrages Kardiologie AOK BW
Inhalt dieses Leitfadens
Um die Abrechnung und vor allem das Ergebnis der Abrechnung im § 73c Vertrag Orthopädie AOK BW/Bosch BKK zu verstehen, ist es hilf-reich, nicht nur die Abrechnungssystematik sondern auch den Prozess der Verarbeitung der Abrechnungsdaten zu kennen. Hierzu werden wir einen zusammenfassenden Überblick über den Abrechnungsprozess bei der MEDIVERBUND AG geben und darauf bezogen die wichtigsten Schritte näher erläutern.
1. Grundlagen der Abrechnungssystematik .............................. 1
2. Datenübermittlung .............................................................. 9
2.1 Vertragssoftware, Kern und die Datenübertragung ........................................... 10
2.2 Umfang und Verarbeitung der erhobenen Daten .............................................. 10 3. Verschiedene „Arztrollen“ bei der Abrechnung des
Vertrages ................................................................................ 13
3.1 Rollenzuweisung und Rollenhierarchie ............................................................... 13
3.2 Zusammenhang zwischen Rollen und abrechenbaren Ziffern ...........................16 4. Abrechnungsregeln ............................................................ 17
4.1 Zusatzpauschalen P2a-P5..................................................................................... 17
4.2 Praxisstrukturmerkmale ..................................................................................... 18 5. Spezialfragen ..................................................................... 20
6. Auszahlungsprozess ........................................................... 23
6.1 Abschlagszahlungen ............................................................................................ 23
6.2 Gutschrift und Abrechnungsnachweis ............................................................... 23 7. Kodier-Tipps ....................................................................... 24
8. Sofortabrechnung .............................................................. 25
9. Ansprechpartner................................................................27
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Leitfaden zur Abrechnung des §73c Vertrages Orthopädie AOK BW/Bosch BKK
1. Grundlagen der Abrechnungssystematik
Die wesentlichen Dokumente zur Vergütung und Ab-rechnung
• Ziffernkranz Anlage 12 Anhang 1 Legt den Leistungsumfang des Vertrages fest
• ICD-Liste Anlage 12 Anhang 2
Auflistung und Zuordnung der Diagnosen, die für die Abrechnung bestimmter Ziffern vorliegen müssen
• Honoraranlage Anlage 12 + Anlage 12 Anhang 5 Enthält die Abrechnungsziffern, Regeln und Vergütungen
Gesamtziffernkranz
Abgrenzung KV- und Vertragsabrechnung
• Aufgelistete EBM-Ziffern aus allen 73c-Verträgen sowie
HZV
� für teilnehmende Versicherte nicht über KV abrechnen!
• Nicht aufgelistete EBM-Ziffern oder Ausnahmen
� für teilnehmende Versicherte weiterhin über KV abrechnen
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Auszug Gesamtziffernkranz
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Ein Krankheitsfall entspricht 4 Quartalen
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2. Datenübermittlung
Nachdem die Daten an die MEDIVERBUND AG übermittelt sind, wer-den diese in der Abrechnungsabteilung in den unten aufgeführten Schrit-ten verarbeitet, die die wesentlichen Prozesse zusammenfassen.
Im Folgenden werden nun die einzelnen Schritte ausführlicher erklärt. Dabei haben wir die für Sie wissenswerten Vorgänge und Regeln aufge-führt.
Stichtag 05. Januar 05. April 05. Juli 05. Oktober
Abrechnung Abrechnung des 4. Quartals des
Vorjahres
Abrechnung des 1. Quartals des Jahres
Abrechnung des 2. Quartals
des Jahres
Abrechnung des 3. Quartals
des Jahres
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2.1 Vertragssoftware, Kern und die Datenübertragung
Vertragssoftware
Kern
Konnektor/ Online Key
Verschlüsselte Über-tragung der Daten
Abfragen über Webservices
Der Kern ist ein Modul in der Vertragssoftware und ent-hält:
•Algorithmus zur Arzneimittelsubstitution (Rabattverträ-ge)
•Bestimmte Plausibilitätsprüfungen
•Verschlüsselung der Daten
Request und Response
Daten kommen im Rechenzen-trum an, können aber nicht ge-
lesen werden, da sie verschlüsselt sind. Nur MEDI als Management-gesellschaft kann die Daten ent-
schlüsseln und lesen.
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2.2 Umfang und Verarbeitung der erhobenen Daten
Welche Daten werden der Managementgesellschaft übermittelt?
- Informationen über den abrechnenden Arzt (BSNR, LANR, MEDIVERBUND-ID, ggf. akademischer Grad, Vorname, Name, Straße, PLZ, Ort, ggf. Telefon und Fax)
- Informationen zur verwendeten Software (KBV Prüfnum-
mer, System-ID, Name der Software, Version, Ansprechpartner des Softwarehauses mit Kontaktdaten)
- Informationen zum Kern (Kern-ID, Name, Version, Ansprech-
partner des Kern-Softwarehaus mit Kontaktdaten)
- Vertragsidentifikator (Orthopädie-, Kardiologie-, Gastroentero-logie- oder PNP-Vertrag)
- Angaben zum abgerechneten Patienten (Patienten-ID, Vor-
name, Name, Straße, PLZ, Ort, Geburtsdatum, Geschlecht, Kassen-IK, Versichertennummer und Status)
- Abrechnungsrelevante Daten (Art der Inanspruchnahme, Ab-
rechnungsziffern, Diagnosen-Text, Diagnosen-Code, Art der Dia-gnosen, Behandlungsdatum, verwendete ICD-Version, Seitenloka-lisation, Diagnosesicherheit)
- LANR und BSNR des überweisenden Arztes
- ggf. Informationen zu Stellvertretern (LANR, BSNR, MEDI-VERBUND-ID, ggf. akademischer Grad, Vorname, Name)
- Hinweise zur Medikamentenverordnung (Aut idem, Anzahl,
PZN, ATC, Preis, Gebührenpflicht, Begründungspflicht, Impfstoff, Sprechstundenbedarf, Verordnungszeitpunkt, Freitext)
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Was passiert mit diesen Daten?
• Abrechnungsprüfung: Arzt Teilnehmer, Patient im TVZ, Plausibili-tätsprüfung,…
• Ersetzung und Erzeugung von Ziffern und Zuschlägen
���� Ermittlung des Abrechnungsbetrages
• Übermittlung der Daten and die AOK/Bosch BKK
� Die AOK/Bosch BKK erhalten folgende Informationen
von Ihnen: LANR,BSNR, � bzw. dem jeweiligen Versicherten: Vorname, Name, Versi-
chertennummer, Kassen-IK, Status, Geschlecht, Abrechnungs-ziffern, ICD-10 Diagnosen, Art der Inanspruchnahme,
� Die AOK/Bosch BKK erhält keine Informationen über die Me-dikamentenverordnung.
• Erneute Abrechnungsprüfung bei der AOK/Bosch BKK
���� Ermittlung des mit der AOK/Bosch BKK abgestimmten
Abrechnungsbetrages
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3. Verschiedene „Arztrollen“ bei der Abrech-nung des Vertrages
3.1 Rollenzuweisung und Rollenhierarchie
Da im Vertrag unterschiedliche Abrechnungsziffern für die verschiede-nen Ärzte, die einen Patienten im Rahmen ihrer Erkrankung im Quartal behandeln existieren, wird jedem Arzt für jeden Patient eine spezielle „Rolle“ zugewiesen.
Rolle Beschreibung
Erstbehandler Vom Versicherten gewählter eingeschriebener Orthopä-de/Chirurg im Betrachtungszeitraum (Tag (T), Quartal (Q), Jahr (J)). Der erste Behandlungstag des Patienten ist maß-gebend.
Zweitbehandler
Vom Versicherten gewählter eingeschriebener Orthopä-de/Chirurg im selben Betrachtungszeitraum (T, Q, J), der einen Patienten nach dem Erstbehandler behandelt. Der FACHARZT hat keine Kenntnis, dass der Patient bereits im selben Betrachtungszeitraum behandelt wurde.
Stellvertreterarzt Kollege des Erstbehandlers aus gleicher BAG/MVZ.
Vertreterarzt Alle vom Versicherten im Betrachtungszeitraum (T, Q, J) besuchten eingeschriebenen Orthopäde/Chirurg, an die der Erstbehandler wegen Urlaub/Krankheit an einen FACH-ARZT überwiesen hat.
Zielbehandler Vom Hausarzt, Erstbehandler, Zweitbehandler, Stellvertre-terarzt oder Vertreterarzt zur Erbringung von Zielauftragsleistungen beauftragter FACHARZT. Behand-lung erfolgt nur nach Überweisung (Zielauftrag).
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Diese „Rollen“ werden dem abrechnenden Arzt entsprechend der unten aufge-führten Systematik anhand der übermittelten Daten zugewiesen.
Abrechnungsdaten mit Quartal, Patient, LANR und
BSNR des behandelnden Arztes
Nur Auftragsleistungen P1 in der Abrechnung des Patienten
Erstbehandler
Arzt, der diesen Patienten mit dem ersten Behand-lungstermin des Quartals behandelt
Stellvertreterarzt
Arzt, der diesen Patienten nach einem Arzt mit gleicher BSNR behandelt
Zweitbehandler
Arzt, der diesen Patienten nach einem Arzt mit anderer BSNR behandelt
V1 in der Abrechnung des Patienten
Zielbehandler Vertreterarzt
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Nach der Rollendefinition muss überprüft werden, ob innerhalb der-selben BSNR mehrere Abrechnungen von verschiedenen Ärzten zu einem Patienten vorhanden sind. � Abrechnungen werden zusammengefasst und im weiteren Vorge-
hen als eine Abrechnung betrachtet. � Rollenhierarchie: Abrechnung des Arztes der niedrigeren Hierar-
chiestufe wird der Abrechnung des Arztes höherer Hierarchiestufe zugefügt.
Rollenhierarchie 1 Erstbehandler 2 Vertreterarzt 3 Zielbehandler 4 Stellvertreterarzt
Wenn zwei Ärzte derselben Rolle miteinander verglichen werden, wird die Abrechnung über den Arzt mit dem früheren Behandlungsdatum durchgeführt. Beispiel: • Teilnehmender Arzt A behandelt eingeschriebenen Patienten am
10.07.2013 mit dem ersten Behandlungstermin des Patienten in diesem Quartal. �Arzt A ist Erstbehandler
• Teilnehmender Arzt B aus derselben Praxis (selbe BSNR) behan-
delt diesen Patienten nach Überweisung von Arzt A am 25.07.2013, da Arzt A im Urlaub ist. � Arzt B ist Stellvertreterarzt
Die Ärzte rechnen mit gleicher BSNR denselben Patienten ab. Deshalb greift die Rollenhierarchie und die Abrechnung des Arztes B (Stellver-treterarzt) wird über den Arzt A (Erstbehandler) abgerechnet.
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3.2 Zusammenhang zwischen Rollen und abrechenbaren Ziffern
Ziffern Erst-
behandler Zweit-
behandler Stellvertreter-
arzt Vertreterarzt Zielbehandler
Pauschalen P1 x x x P2a x x x P2b x x x P3 x x x P4 x x x P5 x x x BP2a x x x BP2b x x x BP3 x x x BP4 x x x BP5 x x x Einzelleistungen E1 x x x x E2 x x x x E3 x x x x E4 x x x x E AOP x x x x Zuschläge Q1 x x x Q2 x x x Q3 x x x Q4 x x x Q5 x x x Q6 x x x Q7 x x x Stellvertreterpauschale V1 x Auftragsleistungen A1 x A2 x A3 x A4 x A5 x A6 x A7 x A AOP x Z1 x
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4. Abrechnungsregeln
4.1 Zusatzpauschalen P2a-P5
Übermittlung der P2a, P2b, P3, P4 und P5
Überprüfung der Angabe eines korrekten, endstelligen und gesicherten ICD 10 Codes nach Anhang 2 zu Anlage 12 des Vertrags zur entsprechenden Ziffer
Zusatzpauschalen mit entsprechen-den ICD-10 Code: Im Quartal dürfen max. zwei Zusatz-pauschale abgerechnet werden ! • Identisches Behandlungsdatum�
Ziffernhierarchie
Ziffernhierarchie 1 P5 2 P4 3 P2b 4 P2a 5 P3
• Letzte übermittelte Zusatzpau-
schale wird berücksichtigt
Zusatzpauschalen ohne entsprechen-den ICD-10 Code: • Ersetzung durch unvergütete Posi-
tion
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Beispiel
Übermittlung der P2a, P2b, P3, P4 und P5
Überprüfung der Angabe eines korrekten, endstelligen und gesicherten ICD 10 Codes nach Anhang 2 zu Anlage 12 des Vertrags zur entsprechenden Ziffer
Zusatzpauschale mit entsprechendem ICD-10 Code: Datum Ziffer Diagnose Abrechnung
01.01.2013 P1 P2a
M45.90 G P1 vergütet P2a unvergütet
05.02.2013 P2b P4 P5
M48.42 G M80.34G M05.37G
P2b unvergütet P4 vergütet P5 vergütet
Zusatzpauschale ohne entsprechendem ICD-10 Code: Datum Ziffer Diagnose Abrechnung
01.01.2013 P1 P2a
M45.90 G P1 vergütet P2a vergütet
05.02.2013 P2b M48.4- P2b unvergütet 27.02.2013 P4
P5 M80.34 V M05.3-
P4 unvergütet P5 unvergütet
Nur die letzten übermit-telten Zusatzpauschalen wird berücksichtigt und vergütet.
Gleiches Behandlungs-datum: Zusatzpauscha-le, welche höher in der Ziffernhierarchie steht, wird berücksichtigt.
Kein korrekter, endstelliger und gesicherter ICD 10 Code.
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4.2 Praxisstrukturmerkmale
Die Abrechnung einiger Leistungen ist an die Erfüllung bestimmter Qua-lifikationen gebunden: „Praxisstrukturmerkmale“: Vergütungsposition Arzt-/Praxisspezifische Voraussetzung
E AOP Qualifikation ambulantes Operieren
E1 / A2 Strukturzuschlag Schmerztherapie
Q7 Strukturzuschlag schmerztherapeutische Einrichtung
Q2 / A6 Qualifikation konventionelle Radiologie
Q3 / A4 Knochendichtemessung mittels DXA
Q1 / A5 Sonographie
Q4 / A3 Duplexsonographie
Die Qualifikationen sind vom teilnehmenden Arzt selbst oder anderen in der Praxis tätigen Ärzten zu erfüllen.
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5. Spezialfragen
BAG und MVZ
� Leistungsspektrum Praxis (auch angestellte Ärzte) zählt!
� Verweis auf Teilnahmeerklärung
� kein Zielauftrag, keine Vertreterpauschale möglich
Grundsätzlich:
� keine Überweisung möglich für Leistungen, die der Arzt selbst er-
bringen kann!
DXA:
� Steht Teilnehmern des FacharztProgramms kostenlos zu Verfügung
� Bei evtl. bestehenden Apparategemeinschaften beachten Sie bitte:
in den vertraglichen Regelungen zu diesen Apparategemeinschaf-
ten sollten Kosten- und Erlösanteile der jeweiligen Apparatege-
meinschaftspartner definiert sein. Dementsprechend sollten diese
vertraglichen Regelungen auch auf die Erlöse / Kosten aus dem 73c
Anwendung finden, ggfs. sind Spezifizierungen notwendig. Der 73c
Vertrag wird durch derartige Regelungen nicht berührt.
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Arzt-Patienten Kontakte:
� Setzt Kontakt des Arztes mit dem Patienten voraus (ggf. auch tele-
fonisch).
� z.B. erneute Besprechung, Wundnachschau, chirotherapeutische
Behandlung, Akupunktur, … (therapeutische Freiheit).
� soll Aufbau einer Arzt-Patienten-Beziehung fördern.
� Reine Rezeptausstellungen, physikalische Therapie durch die Pra-
xisangestellten usw. sind über diese Position nicht abrechenbar.
Akupunktur:
� Kann ab dem 3.-10. Kontakt über die Einzelleistung APK zu je 15
Euro abgerechnet werden.
� Es gelten die Bestimmungen des Bundesmantelvertrags:
Indikationen analog KV.
Darüber hinaus gehende Akupunkturen sind mit dem Patienten in-
dividuell als sogenannte IGEL Leistungen zu vereinbaren.
P1 am selben Tag:
� Wenn zwei Fachgruppen (Orthopädie und Neurologie) in einer
Praxis tätig sind, dann ist die P1 am gleichen Tag nur ein mal abre-
chenbar, jedoch mehrmals im Quartal mit gesonderter Überwei-
sung des HA.
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IGEL Leistungen:
� Leistungen, die Vertragsbestandteil sind, dürfen nicht zusätzlich
privat liquidiert werden.
(z.B. Chirotherapie, Akupunktur analog KV, die Knochendichte-
messung mittels DXA, die Injektionstherapie).
� Darüber hinausgehende Leistungen wie die intraartikuläre Injek-
tion von Hyaluronsäure, die Traktionstherapie mittels Spineliner,
Magnetfeldtherapie und ähnliches müssen im Rahmen eines soge-
nannte IGEL Vertrages individuell mit dem Patienten ver-
einbart werden.
� Eine möglichst evidenzbasierte Aufklärung des Patienten über
Chancen und Risiken solcher Verfahren ist bei teilnehmenden Pa-
tienten vorzunehmen.
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6. Auszahlungsprozess
MEDIVERBUND überträgt die geprüften Abrechnungen an die AOK/Bosch BKK, wo sie erneut geprüft werden. Die Auszahlung erfolgt dann in zwei Schritten: Abschlagszahlung und Gutschrift.
6.1 Abschlagszahlungen
• Die Abschlagszahlungen erfolgen monatlich in Höhe von 19,50€ pro P1 des vorangegangenen Abrechnungsquartals im laufenden Abrech-nungsquartal.
• Nachdem MEDI die Daten des letzten Abrechnungsquartals an die AOK/Bosch BKK überliefert, zählen die AOK/Bosch BKK die Anzahl der P1 und überweisen die erste Abschlagszahlung für das laufende Quartal. Diese wird von MEDI an die Ärzte ausgezahlt.
6.2 Gutschrift und Abrechnungsnachweis
• Die tatsächliche Abrechnung für das Quartal erfolgt dann erst ca. drei Monate nach Quartalsende.
• Hierzu wird die Abrechnung bei der AOK/Bosch BKK nochmals
einem Prüfprozess unterzogen. Nach Beendigung der Prüfung wird der abgestimmte Abrechnungsbetrag mit den erfolgten Abschlagszah-lungen für dieses Quartal verrechnet.
Auszahlung eines posi-tiven Differenzbetrages
Vermerk des negativen Differenzbetrages
Abrechnungsbetrag - Abschlagszahlungen
Differenzbetrag
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7. Kodier-Tipps
Warum ist die Kodierung in den Selektivverträgen wichtig ?
• Wachsende Morbidität bedeutet wachsenden Versorgungsbedarf und damit auch wachsenden Finanzierungsbedarf
• Woher wissen wir wer welchen Versorgungsaufwand und – bedarf hat und wo Geld gebraucht wird insbesondere bei chronischer Krankheit unter anderem?
• Für die Finanzierung der 73-c-Verträge ist die korrekte Abbil-dung des Versorgungsbedarfs für die Krankheiten unerlässliche Grundlage
Grundsätze der korrekten Kodierung:
• Eine gesicherte Diagnose muss mit dem Zusatzkennzeichen „G“ do-kumentiert sein
• Alle Behandlungsdiagnosen kodieren • Möglichst präzise kodieren �.9 Diagnosen vermeiden • Endstellig kodieren • Immer mit der aktuellen ICD-10 (2014) Version kodieren
• Fachärzte beachten: Richtige Kodierung mittels Begleitschreiben an Hausarzt übermitteln
Was muss in den Verträgen (§73b/c) besonders beachtet werden?
• Alle gesicherten Diagnosen müssen endstellig angegeben werden (kein Bindestrich an letzter Stelle der ICD-10-Diagnose).
• Bei Abrechnung der Zusatzpauschalen P2a – P5 ist die Angabe einer gesicherten endstelligen Diagnose gemäß Anhang 2 Anlage 12 des Vertrages notwendig.
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8. Sofortabrechnung
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9. Ansprechpartner
Vertragsinhalte: Jens Offenhäußer Tel.: 0711-806079-263 E-Mail: [email protected] Abrechnung: Verena Mörk Tel.: 0711-806079-253 E-Mail: [email protected] IT: Marc Sebert Tel.: 0711-806079-287 E-Mail: [email protected]