Abdominele Schmerzsyndrome

Prof Dr. med. Radu Tutuian Leitender Arzt, Gastroenterologie Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Inselspital, Universität Bern e-mail: radu.tutuian@insel.ch

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Themen • Bauchschmerzen

– Charakteristika – Ursachen

• Reizmagen (Dyspepsie)

• Reizdarmsyndrom (IBS)

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Bauchschmerzen • Beginn

– akut (i.e. Stunden, Minuten) vs. chronisch (Monate, Jahre) – plötzlich vs. langsam (steigernd)

• Dauer – Kurz (Sek. / Min.) vs. Lang (Std. / Tage)

•  Intensität – Skala 0 – 10 (subjektiv)

• Ablauf – tags vs. nachts, kontinuierlich vs. schwankend

• Lokalisation / Ausstrahlung – Lokal vs. diffus

• Verstärkt / bessert Schmerz • Beleitsymptome

– Fieber/Schüttelfrost, Übelkeit/Erbrechen, Blutung

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• Gewichtsverlust

• Blutung (Melena/Hematemesis)

• Ikterus

• Schmerzen in der Nacht

• Fam Anamnese KolonCA, entzündliche Darmerkrankungen (IBD)

Bauchschmerzen: Alarmsymptome

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•  Magen – Ulkus – Gastritis – MagenCA – Dypepsie

•  Ösophagus – Refluxkrankheit – ÖsophagusCA – Striktur

•  Leber – Hepatitis – Perihepatitis

•  Gallengänge/-blase – Cholzystitis – Choledocholithiasis – GallenblasenCA – Klatzkin Tumor

•  Pankreas – Akute Pankreatitis – Chronische Pankreatitis – Pankreas CA

" Kolon –  Ischämische Kolitis –  IBS – Entzündliche Darmerk. – KolonCA – Divertikulitis – Appendizitis

" Dünndarm – Enteritis – Meckel Divertikel

" Retroperitoneum – Aortenaneurysma – Lymphome – Nierenpathologie

" Abdominal Wand – Hematom – Mittelline Hernie – Trauma

" Lunge / Pleura – Pneumonie

(Unterlappen) – Pleuramesotheliom – Pleuritis

" Herz –  Ischämisch HK – Hypertensive HK – Perikarditis

" Mediastinum – Mediastinitis

" Neurologische Krankheiten – Epilepsie – Migräne

" Psychiatrische Krank. – Somatiforme Sz

Bauchschmerzen (Ursachen)

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Oberbauchschmerzen (Ursachen)

•  Magen – Ulkus – Gastritis – MagenCA – Dypepsie

•  Ösophagus – Refluxkrankheit – ÖsophagusCA – Striktur

•  Leber – Hepatitis – Perihepatitis

•  Gallengänge/-blase – Cholzystitis – Choledocholithiasis – GallenblasenCA – Klatzkin Tumor

•  Pankreas – Akute Pankreatitis – Chronische Pankreatitis – Pankreas CA

" Kolon –  Ischämische Kolitis –  IBS – Entzündliche Darmerk. – KolonCA – Divertikulitis – Appendizitis

" Dünndarm – Enteritis – Meckel Divertikel

" Retroperitoneum – Aortenaneurysma – Lymphome – Nierenpathologie

" Abdominal Wand – Hematom – Mittelline Hernie – Trauma

" Lunge / Pleura – Pneumonie

(Unterlappen) – Pleuramesotheliom – Pleuritis

" Herz –  Ischämisch HK – Hypertensive HK – Perikarditis

" Mediastinum – Mediastinitis

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Funktionelle Darmerkrankungen

Oberer GI Trakt Unterer GI Trakt

Funktionelle Brustschmerzen Funktionelles Sodbrennen Funktionelle Dyspepsie Oddi Sphinkter Dysfunktion

Funktionelle Bauchschmerzen Reizdarmsyndrom Funktionelle Obstipation / Funktionelle Diarrhoe

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Funktionelle Darmerkrankungen: Prävalenz (USA)

• IBS 15-20% • Dyspepsie 8% • Refluxkrankheit 7% • Asthma 4% • Diabetes 3%

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Dyspepsie

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Dyspepsie: Symptome • Epigastrische Schmerzen

• Unwohlsein im Oberbauch

• Sättigungsgefühl

• Blähungen

• Übelkeit

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Dyspepsie: Definition

• Dyspepsie – Klinisches Syndrom – Hausarzt – Noch nicht abgeklärt

• Funktionelle Dyspepsie – „non-ulcer

dyspepsia“ (NUD) – Abgeklärt – Entspricht den Rome III

Kriterien

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Dyspepsie: endoskopische Befunde

Normal

Gastritis/duodenitis

Reflux Ösophagitis

Tumor

Magen/Dünndarm- ulkus

33.6% 23.9%

2%

19.9% 20.8%

Richter et al 1991

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Rom Kriterien (Rome III)

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Dyspepsie: Rome III Kriterien

• >1 Beschwerden für > 3 Mo seit > 6 Mo – Störendes postprandiale Vollegefühl – Frühzeitiges Sättigungsgefühl – Epigastrische Schmerzen – Epigastrisches Brennen und

– Keine Hinweise auf stukturelle Läsione

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Dyspepsie: Rome III Kriterien

• Epigastrischer Schmerzsyndrom (EPD) – Epig. Schmerzen und Brennen (>3 Mo seit >6 Mo) mit

folgenden Charakteristika: •  intermitierend •  lokalilsiert im Epigastrium mit mittelschwerer Intensität > 1x/Wo • und NICHT

–  generalisiert oder andere Lokalisation (Abdomen/Thorax) –  gebessert durch Stuhl- / Windabgang –  entsprechend den Kriterien für Gallenkoliken / SOD Dysfunktion

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Dyspepsie: Rome III Kriterien

• Postprandiales Dystress Syndrom (PDS) –  Epig. Beschwerden (>3 Mo seit >6 Mo) mit folgenden

Charakteristika:

• Postprandiales Vollegefühl – Nach normal grossen Essportionen –  mehrmals pro Woche

• Frühes Sättigungsgefühl – Erlaubt nicht das Beenden einer normal grossen Essportion – mehrmals pro Woche

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Überlappung funktioneller Erkrankungen

NCCP Dyspepsie

IBS

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Dyspepsie: Pathophysiologie • Biologische Faktoren

– Motilitätsstörungen – Viszerale Hypersensitivität – H. pylori Gastritis – Chronische Gastritis

• Psychologische Faktoren – Verhalten – Kognitive – Emotionale

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Dyspepsie: Abklärungen • Labor

– Blutbild, Leber-/Nierenfunktion, Amylase/Lipase • Sonographie des Abdomen

– Ausschluss von Gallenblasenpathologien • Endoskopie

– Ausschluss von Ösophagitis, Gastritis, Duodenitis, Magen- oder Dünndarmulkus, Karzinom

– Biopsien für H. pylori

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Ultraschall Abdomen

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Ösophago-Gastro-Duodenoskopie

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Dyspepsie und H. pylori • H. pylori

–  25-30% der gesunden CH Bevölkerung

– 25-40% der Dyspeptiker

• Unsichere/marginale Rolle in Dyspepsie

– H. Pylori nicht häufier als bei asymptomatischen Kontrollen

– Erradikation statistisch signifikanten aber klinisch marginalen Benefit (9%)

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Therapiesäulen

Säurehemmung

H. Pylori Erradikation

Motilität Hypersensitivität

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Dyspepsie: Therapie

• Eine wirksame Therapie gibt es nicht

• FD ist eine chronisch rezidivierende Krankheit

• Endoskopie, Sonographie und Labor sind meist „normal“

• die Behandlung ist schwierig und zeitaufwändig

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Reizdarmsyndrom

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Reizdarmsyndrom (IBS) •  IBS – irritable bowel syndrome

• Chronische, rekurente gastrointestinale Symptome – Unterbauchschmerzen – Veränderter Stuhlgang – Blähungen

• Keine strukturelle oder biochemische Abnormalitäten

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Reizdarm: Epidemiologie

80% kein Arztbesuch

15% Hausarzt

5% Spezialisten

25-50 % der gastroenterologischen Konsilien sind für Reizdarm

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Arztbesuche IBS Symptome

USA + Europa Afrika Indien

Frauen vs. Männer

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Reizdarm: Pathophysiologie

• Biologische Faktoren – GI Motilitätsabnormalitäten – Viszerale Hypersensitivität

• Psychologische Faktoren – Verhalten – Kognitive – Emotionale

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Psychosocial factors

Altered sensation

Altered motility

Vagal nuclei

Reizdarm: Pathophysiologie

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Schmerzempfindlichkeit (IBS)

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Stress-Phase („Entdeckung“ eines Tumor)

Brain-Gut Interaktion während Stress

0

1

2

3

0 10 20

Almy TP. Am J Med 1951; 10: 60-67

Stress weg „Debriefing“

Gra

d de

r Kon

trak

tion

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Reizdarmsyndrom: Rome III Kriterien

• Bauchschmerzen oder Unwohlsein für > 3 Mo seit > 6 Mo kontinuierlich oder wiederholt

• Mind. 2 zusätzliche Kriterien – Beschwerden bessern nach Defäkation – Beschwerden assoziiert mit Änderung der Stuhlfrequenz – Beschwerden assoziiert mit Änderung der Form/Aspekt

des Stuhlganges

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Reizdarmsyndrom: Sub-Klassifizierung

IBS – C (Obstipation)

IBS – A (Alternierend)

IBS – D (Diarrhoe)

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Reizdarmsyndrom: Diagnose

• Rome III Kriterien • Keine Alarmsymptome • Normaler klinischer Status • Ausschluss organischer Erkrankungen

– Routinelabor (Blutbild, CRP, Leber-/NierenFx) – TSH, Sprue-AK – Stuhl auf Wurmeier und Parasiten (IBS-D) – Kolonoskopie bei Patienten >45 Jahre

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Reizdarmsyndrom: Diagnose

– Anämie – FA ColonCA oder IBD – Fieber – Hemoccult + – Blutabgang ab ano – Beginn Alter > 50 – Abnormale rektale

Untersuchung

•  Weitere Abklärungen bei Alarmsymptome

–  Persistierende Diarrhoe –  Persistierende Obstipation –  Antibiotika Therapie –  Gewichtsverlust –  Nächtliche Beschwerden

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Ultraschall Abdomen

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Kolonoskopie

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Colon CA

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Entzündliche Darmerkrankungen M. Crohn Colitis ulcerosa

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Reizdarmsyndrom: Therapie

• IBS-C (Obstipation) – Laxantinen und Quellmittel – Procaloprid, Lubiprostone

• IBS-D (Diarrhoe) – Loperamid – Cholestyramin

• IBS-A (Schmerzen) – Dicyclomin, Hyoscyamin – Imipramin

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Reizdarmsyndrom – Therapeutische Schritte

Pharmacotherapie Psychotherapie

Life-style und Diät Massnahmen

Information, kontinuierliche Betreuung (Arzt-Patient Beziehung)

SCHWERGRADIG

MITTELGRADIG

MILD

ALLE

Antidepresiva Spezialisierte Kliniken

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Patientengespräch (Positive Diagnose)

• Arzt braucht Zeit! • Empathie • Normale Befunde (Endo., US,

Labor) Sicherheitsgefühl vermitteln; nicht Symptome in Frage stellen

• Vermeiden: „Untersuchungen zeigen nichts“, „Sie haben nichts“, etc.

• Realistische Einschätzung Therapien (und Grenzen)

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Reizdarmsyndrom: Zusammenfassung

• Häufige Krankheit • Spezifische Diagnostische Kriterien • Positive Diagnose

– Ausschluss anderer Ursachen – Alarmsymptome

• Therapie – Ziele der Therapie – IBS Subtyp – Medikamente, Betreuung