Abteilung für Unfall-,Hand- und Wiederherstellungschirurgie

Cloppenburg

Taktik der Infektionsbehandlung an der Hand

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Homunculus

Bedeutung der Hand nicht nur in CLP

Operativ 3 : 1

Traumatologie Orthopädische Chirurgie

Handchirurgie

bg-lich: 45% aller Traumen

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Genese der InfektionSpektakulär ~ unscheinbar

• Nicht beachtete Verletzungen (Insektenstiche,Fremdkörper,Rhagaden)

• Traumen (Hochdruckinjektion,nicht debridierte offene Nagelkranzfraktur)

• Tier- und Menschenbisse (Hund 400 kp/cm2,Katze Inokulation) • i.v.-Drogen• Erkrankungen (Gicht,Arthritiden, Heberden,

Gewebseinschmelzungen, Tendinitis calcerea,Herpes digitalis)

• (Ärztliche Minimalmanipulationen)

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Erstbeurteilung und Kenntnis der Topographie

Clenched Fist Knuckle bite injury

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Diagnostik der Infektionen an der Hand

• PRIMÄR: ENTSCHEIDEND KLINIK + RÖNTGENLokalisation des Druckschmerz (Pat.wach,kein C2,keine Sedation,keine

Polyneuropathie) Röntgen: betroffener Finger/Hand in 2 Ebenen

• Sekundär: LABOR+SONO und andere bildgebende Verfahren

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Taktik der Infektionsbehandlung an der Hand

• Konservativ vs. operativ ?

• Grenzen der sog.Minimalmanipulation !

• Anatomische Grundlagen !

• Gibt es Neues in der Infektionschirurgie der Hand ?

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Spektrum der Infektionen an der Hand

• Paronychie • Komplizierte Gangrän

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Spektrum der operativen Behandlung

• Minimalmanipulation • Radikales Debridement

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Konservative Erstmassnahmen

Schienung (Böhler,UA/OAGipse)

HandbadAntiseptikaHochlagerungAntibiose i.v./p.o.engmaschige ambulante WVstationäre Aufnahme

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Therapiekonzepte und eigene Ergebnisse bei der Versorgung der Hohlhandphlegmone

Olivier et al. Handchirur Mikrochirur Plastische Chirur 16(1994) 144-149

• Druckentlastung ubi pus ibi evacua

• Etagendrainage Carpaltunnelspaltung

• Debridement avitales Gewebe erkennen, Synovektomie

• Zugänglichkeit für wiederholte Spülungen

• Konsequentes Vorgehen optimale Analgesie/Narkosen

Operativ technisch

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Therapiekonzepte und eigene Ergebnisse bei der Versorgung der Hohlhandphlegmone

Olivier et al. Handchirur Mikrochirur Plastische Chirur 16(1994) 144-149

• i.v. = Standardantibiose 3.Generations-Cephalosporin,bei Tierbiss = Amoxycillin und Clavulansäure,bei V.a.Fasciitis = Imipinem

• Gipsruhigstellung Antiseptika, ATT

• Handbäder Krankengymnastik

• Rheologie Haes/PTT>60

• Sekond looks wdh.Debridements

Operativ flankierend

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Klassifikation nach Ausdehnung und Schwere

• I. Fingerinfektion Paronychie,pyogene Infektionen = Panaritium cutaneum,subcutaneum,tendinosum

• II. Streckseitige Infektion

• III. Interdigital- und Hohlhandinfektion V-Phlegmone (Thenar zu Hypothenar)

• IV. Paronainfektion(subtendinöser Raum des Unterarmes)

• V. Gangrän und Panaritium ossale und articulare

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I. Fingerinfektionen Topographie und Besonderheiten

Fingerbeere und Nagelorgan

• Septierung

Matrix/Os/Nagelkranz

FDP/Fibrocartilago

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I. Fingerinfektionen Topographie und Besonderheiten

Beugesehnen und Ringbänder

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I. Fingerinfektionen Topographie und Besonderheiten

Beugesehnen und Ringbänder

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Operative Therapie der Fingerinfektion: PARONYCHIE

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Operative Therapie der Fingerinfektion: PARONYCHIE

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Operative Therapie der Fingerinfektion: PANARITIEN

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Operative Therapie der Fingerinfektion: PANARITIEN

P.tendinosum:

Spülkatheter + Lasche + Redondrainage

P.subcutaneum: seitl.Schnittführung

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II. Streckseitige InfektionTopographie und Besonderheiten

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II. Streckseitige InfektionTopographie und Besonderheiten

2 : 1

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II. Streckseitige Infektion

Debridement und lokale Drainage

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III. Interdigital- und HohlhandinfektionTopographie und Besonderheiten

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III. Interdigital- und HohlhandinfektionTopographie und Besonderheiten

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Operative Therapie der Interdigital- und Hohlhandinfektion: Etagendrainge

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Operatives Versorgungsbeispiel P.tendinosum Etagendrainge

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Operatives Versorgungsbeispiel P.tendinosum Etagendrainge

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Operative Therapie der Interdigital- und Hohlhandinfektion: Thenarer

Infekt

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IV. Paronainfektion1.Wellenförmige Erweiterungsinzisionen

2.Komplette Karpaltunnelspaltung

3.WT-Deckung von Sehnen,Gefässen und Nerven,Temporäre

4.Deckung durch Kunsthaut/feuchten Verband

5.Schienung

6.Offene Saugung

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V. Gangrän und Panaritium ossale und articulare

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V. Gangrän und Panaritium ossale und articulare

Septische Arthrodese + Transfixation

Entknorpelung

Radikales Debridement (Amputation)

Topische Antibiose PMMA-Ketten

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V. Gangrän und Panaritium ossale und articulare

Handgelenksempyem

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V. Gangrän und Panaritium ossale und articulare

Stadiengerechtes Vorgehen bei Empyemen

I. Seröser Erguss

II. Synovitis

III.Chondrale Erweichung

IV.Osteo-chondrale Nekrose

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V. Gangrän und Panaritium ossale und articulare

Korrekturmassnahmen früh bedenken Finger

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V. Gangrän und Panaritium ossale und articulare

Amputationen frühzeitig gewichten

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Defektdeckung nach Infektbehandlung

Neurovasculär gestielter Insellappen

Arteria radialis-Umkehrlappen (Chinese flap)

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Defektdeckung nach Infektbehandlung

Neurovasculär gestielter Insellappen

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Defektdeckung nach Infektbehandlung

Arteria radialis-Umkehrlappen (Chinese flap)

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Defektdeckung nach Infektbehandlung

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Pitfalls

• Myeloproliferative Syndrome

• DM

• pAVK

• Dialyse

• HIV

• Dermatologische Erkrankungen

• Immunsuppression/Cortison

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Grenzen der Minimalmanipulation1.DM,Immunsuppression,Dialyse,Leukämie

2.Functio laesa des Faustschlusses

3.Unklare Befunde + Fehlende Erfahrung

4. Cave:Topographie der Primärverletzung

Herpes digitalisMelkergranulom

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Zur Frage des Zeitpunktes der chirurgischen Revision von Kratz- und Bissverletzungen

L.C.Olivier et al. Akt.Traumatol.29 (1999)70-74n = 1039

39(4.9%) Patienten wegen Infektes operiert davon 30 Handverletzungen!

Signifikante Zusammenhang (p<0.05) zwischen der Verzögerung der operativen Behandlung X= 60h (1-160) zur mittleren Behandlungsdauer X= 31 Tage(1-143).

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Gibt es Alternativen zur konventionellen Infektbehandlung ?

V.A.C. = vacuum assisted closure

>pO2,< Keime

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Die Offene SaugungV.A.C. ohne Vakuum

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Mögliche Folgen einer Offenen Saugung

V.A.C. ohne Vakuum Exazerbation der Phlegmone ?

Feuchte KammerFiltration der Raumluft

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Methodik der „offenen kontinuierlichen Saugung“

• Vollständiges Debridement

• Sichere Redondrainage bis in die Finger

• Fortlaufende Einnaht des Vinylschaumes

• Abdeckung mit Inzisionsfolie

• Schlürfung an allen Drainagen (150 - 200 mmHG)

• Geplanter Wechsel nach 48 Stunden

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Einschlußkriterien

• Konventionelle Etagendrainage innerhalb von 6 Stunden

• Palmarer Infekt ohne Gangrän• Dekompression inklusive Karpaltunnel • Keine Amputation• Alter > 18 Jahre

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Retrospektiv Konventionelle Etagendrainage

Prospektiv "Offene kontinuierliche

Saugung"n = 10 n = 9

Stationäre Behandlungsdauer (Tage)

19,4 17,0

Operative Revisionen 4,2 2,9

Korrektureingriffe 2,9 2,2

n = 10 , m:w =4 : 6, 42 Jahre (31 -54), 3 x i.v. Drogen

n = 9, m : w = 6 : 3 45 Jahre (26 - 73)

1 x i.v.Drogen

Erste Ergebnisse der frühen Anwendung des V.A.C.-Systemes bei einer offenen kontinuierlichen

Saugung schwerer HandinfektionenL.C.Olivier et al. Journal of Woundhealing (5) 2000

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Ergebnis der „offenen kontinuierlichen Saugung“

• Keine Exazerbation• Kürzere Behandlungszeiten• Weniger Revisionen • Keine schmerzhaften Verbands-

wechsel

• Geringere Personalkontamination

(HIV o.ä.)

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Ergebnis der „offenen kontinuierlichen Saugung“

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Schlußfolgerung „offene kontinuierliche Saugung“

• Anwendung nur unter bestimmten Kriterien– keine Nekrosen– keine Empyeme– sichere Drainage– geplante Wechsel (48h)– informierter Patient

• Erweiterte Indikationsstellung– Einsatz bei Erstoperation

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Postop.Taktik der Infektionsbehandlung an der Hand

Intensive mehrmonatige Physio- und Ergotherapie

Sekundäre Arthrolysen,Tenolysen

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