Post on 21-Aug-2019
Adipositas im Kindes- und Jugendalter
-Folgen und Behandlungsmöglichkeiten-
T. ReinehrInstitut für Pädiatrische ErnährungsmedizinVestische Kinder- und Jugendklinik Datteln
Universität Witten- Herdecke
10
12
14
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20
22
24
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34
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Alter (Jahre)
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Alter (Jahre)
P50
P 3
P10
P90
P97
P25
P75
Perzentilkurven für den Body Mass Index (Jungen 0 - 18 Jahre)
BM
I (k
g/m
2)
K. Kromeyer-Hauschild, M. Wabitsch, D. Kunze et al.: Monatsschr. Kinderheilk. 149 (2001).
Name:...........................................
Geburtsdatum:..............................
P99,5
extreme AdipositasAdipositas
Übergewicht
www.a-g-a.de
8
40
24
62
37
71
64
79
54
73
0
10
20
30
40
50
60
70
80
als Kind adipös, Eltern nicht
adipös
als Kind adipös und mindestens 1
Elternteil adipös
1-2
3-5
6-9
10-14
15-17
Alters-
gruppe
%
Persistenz der kindlichen Adipositas im Erwachsenenalter
Whitaker et al., N Engl J Med 1997; 337:869-873
Grunderkrankung bei Adipositas• Kollektiv: 1103 adipöse Kinder (Alter 4-16 Jahre)
• endokrinologisch:- Schilddrüsenerkrankung: 3
- Wachstumshormonmangel: 1
- Cushing Syndrom bei NNRtumor: 1
- Pseudohypoparathyreoidismus: 2
- Pseudopseudohypoparathyreoidismus: 1
• syndromal: - Prader- Willi- Syndrom: 2
- Bardet- Biedl- Syndrom: 1
- Klinefelter -Syndrom: 1
• Gesamt: 12
Reinehr et al J Ped 2007 (1%)
Diagnostik Primärerkrankung bei Adipositas im Kindesalter
Anamnese, körperliche Untersuchung
Visus/Hirnnervenausfälle Wachstums- mentale DysmorphieDiabetes insipidus störung RetardierungTemperaturregulationsstörung
Syndromehormonell
MedikamenteValproatGlucocorticoide
Immobilisation beichron. Krankheit
Hypothalamische SyndromKraniopharyngeom
SchädelMRT Röntgen li.Hand
HypothyreoseWachstumshormonmangelM.Cushing: Wachstumsstillstand
Pseudohypoparathyreoidismus: Brachydaktylie
Knochenalterretardiert
37%
27% 26%
18% 20%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Bluthochdruck Hypercholesterinämie LDL- Cholesterin erhöht HDL- Cholesterin
erniedrigt
Hypertriglyceridämie
Häufigkeit Komorbidität bei 1004deutschen adipösen Kindern & Jugendlichen
(Alter 4-18 Jahre, Median 12)
Reinehr et al. Cardiovascular risk factors in overweight European children and adolescents: relation to gender, age and degree of overweight. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2005; 15:181-187
1/3 arterielle Hypertonie
¼ Dyslipidämie
95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06
0
1
2
3
4
5
6
Typ-2-DM neu: AnteilA
nte
il d
er
Pa
tie
nte
n (
%)
Manifestationsjahr
Manifestationsalter11 - 18 Jahren
DPV 03-2007
N>400
1% aller adipösen Jugendlichen Typ 2 Diabetes10-25% pathologische Glucosetoleranz
Screening Glucosestoffwechsel-störung mit oGTT
• Adipositas + Vorliegen Risikofaktoren:– Typ 2 Diabetes bei 1° oder 2° Verwandten
– Zeichen Insulinresistenz: Acanthosis nigricans, PCOS, Hypertonie, Dyslipidämie
– Ethnität (Indianer, Afrikaner, Hispanier, Asiaten)
• Beginn: ab 10. Lj oder Beginn Pubertät
• Häufigkeit: alle 2 Jahre
American Diabetes Association Diab Care 2000; 23:381-389Empfehlungen der AGA und AGPD
0,00
0,01
0,02
0,03
0,04
0,05
0,06
0,07
0,08
intimadicke in cm IMTmax
mean
± standard deviation
IMT bei adipösen und normalgewichtige Kinder
Intim
a-m
edia
-thic
kness
in c
m
p<0.001
obese normal weight
n=146 n=46
Reinehr et al. Arch Dis Child 2005, Reinehr et al Metabolism 2006
in multiple Regression Analyse IMT korreliert zu (r²=0.45):• systolischer Blutdruck • Triglyercides• hsCRP• Nüchternglucose
Untersuchung kardiovaskuläresRisikoprofil in deutschen
Therapiezentren (n=1807 Kinder)
67,1
57 54,4 55,2 5950
11
0
20
40
60
80
100
Blut druck Tr iglyceride LDL-Chol. HDL-Chol. Gesamt -Chol. nü BZ oGTT
Bes
tim
mun
g vo
n in
Pro
zent
Quelle: BZgA Studie
Nichtalkoholische Fettleberkrankheit• Klinik: asymptomatisch
• Labor: – Transaminasenerhöhung (< 100 U/l)
– ALT > AST
• Sono: Verfettung der Leber
Nichtalkoholische Fettleberkrankheit• Klinik: asymptomatisch
• Labor: – Transaminasenerhöhung (< 100 U/l)
– ALT > AST
• Sono: Verfettung der Leber
• Histologie: – Steatosis (Ballonierung, Verfettung, Nekrose)– Steatohepatitis (begleitetende entzündliche Zellinfiltrate)
• Prognose: – meist gut
– aber auch Übergang in Lebercirrhose !
• DD: Hepatitis, Stoffwechselerkrankungen, M. Wilson
Polyzystische Ovarsyndrom (PCOS)• Gehäuft bei Metabolischen Syndrom
• Definition: – Zyklusstörung / Amenorrhoe– LH/FSH > 2– Hyperandrogenämie
• Leitsymptome:– Zyklusstörung (Cave Regelunreglmäigkeit ersten 2 Jahre
nach Menarche physiologisch– Hirsuitismus
– Acanthosis nigricans
• polyzystische Ovarien nur z.T. nachweisbar !• Diagnose: Testosteron > 1nmol/l
• Komplikationen:– Infertilität
– Mamma-/Endometriumcarcinom durch hohe Östrogene
Schlaf- Apnoe Syndrom
• V.a. extreme adipöse Jugendliche
• Durch Verengung Kehlkopfbereich durch Fettmassen
• Klinik:– Tagesmüdigkeit– Antriebsarmut
– Schnarchen
• Im Gegensatz zum Erwachsenenalter reversibel bei Gewichtsabnahme
• Diagnose: Schlaflaboruntersuchung
Verhaltenstherapeutisch orientierte Konzepte
Expertenempfehlung / Leitlinien:
• Kombination aus Ernährungs-, Verhaltens- und Bewegungstherapie
• Behandlung der gesamten Familie
• nur motivierte behandeln !
• Schulung als Behandlungsbaustein
• langfristiges ambulantes Therapiekonzept
Barlow & Dietz Pediatrics (1998)
Leitlinien AGA: www.a-g-a.de
Reinehr1, Schaefer², Kersting², Damschen1, Dobe1, Rose1, von Köding1, Hoffmann1, W. Andler1
1: Vestische Kinder- und Jugendklinik, Universität Witten- Herdecke²: Forschungsinstitut für Kinderernährung Dortmund
*: ausgezeichnet mit dem 1.Preis des Gesundheitspreises NRW 2000 und dem Gesundheitspreis der Stiftung Rufzeichen Gesundheit! 2007
Adipositasprogramm "Obeldicks“*
Lebensmittel Getränkefette Käse- +WurstsortenButter,Margarine,Pommes, Chips, Nüsse
Cola, FantaMalzbierVollmilch
fettarme Käse-+ WurstGeflügel, HalbfettmargarineWeingummi, Wassereis
ObstsäfteKakao aus fettarmer Milch
fettarmer FischKartoffelnGemüse,Obst
MineralwasserFrüchtetee
Ambulantes Adipositasprogramm „Obeldicks“
Bewegungstherapie
3 Monate 6 Monate 3 Monate
Ernährungs-kurs
Verhaltens-training
individuelle psycho-logische Beratung
Elterngruppen
Kindergruppen
Eltern+Kind
Elternge-sprächskreis
ElternabendeVerhalten/Ernährung
Intensivphase Etablierungsphase Erhaltungsphase
AmbulanteSchulung
AmbulanteNachbehandlung
Ergebnisse der Therapie bei 688 adipösen Teilnehmern
4%
79%
17%
Erfolg
Abbrecher
kein Erfolg
Veränderung SDS-BMI* im Mittel: –0,40 (SD 0,35)
Anteil nicht mehr adipöser Kinder: 30%
Reinehr et al. Int J Obes 2003;89:419-422 & JPGN 2003;37:72-74 & Pediatrics 2004;114:1569-1573 & Arch Dis Child 2004;89:419-422 &
Klin Päd 2005; 217: 1-8& Kinder- und Jugendmedizin 2001;82:33-36 & 2005;5:79-84
1,50
1,70
1,90
2,10
2,30
2,50
2,70
SDS-BMI
baseline
SDS-BMI 3
months
SDS-BMI 6
months
SDS-BMI 9
months
SDS-BMI at
end of
intervention
SDS-BMI 1y
after end of
intervention
SDS-BMI 2y
after end of
intervention
SDS-BMI 3y
after end of
intervention
Mit
telw
ert
± 95% confidence interval
Ergebnisse der Therapie bei 688 adipösen Teilnehmern
4%
79%
17%
Erfolg
Abbrecher
kein Erfolg
Veränderung SDS-BMI* im Mittel: –0,40 (SD 0,35)
Anteil nicht mehr adipöser Kinder: 30%
Reinehr et al. Int J Obes 2003;89:419-422 & JPGN 2003;37:72-74 & Pediatrics 2004;114:1569-1573 & Arch Dis Child 2004;89:419-422 &
Klin Päd 2005; 217: 1-8& Kinder- und Jugendmedizin 2001;82:33-36 & 2005;5:79-84
1,50
1,70
1,90
2,10
2,30
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SDS-BMI
baseline
SDS-BMI 3
months
SDS-BMI 6
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SDS-BMI 9
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SDS-BMI at
end of
intervention
SDS-BMI 1y
after end of
intervention
SDS-BMI 2y
after end of
intervention
SDS-BMI 3y
after end of
intervention
Mit
telw
ert
± 95% confidence interval
Kinder mit Gewichtsreduktion in Lifestyle Intervention:
• reduzierten ihren Blutdruck
• reduzierten ihre Triglycerid- Werte
• reduzierten ihre LDL- Cholesterin Werte
• zeigten ansteigende HDL- Cholesterin Werte
• reduzierten ihre Insulinresistenz (HOMA model)
am Ende der Intervention und 1 Jahr nach Ende der Intervention
im Gegensatz zu einer unbehandelten Kontrollgruppe
Probleme der Verhaltenstherapie• verhaltenstherapeutische Interventionen nur bei Motivierten erfolgversprechend
• hoher Zeitwand für Familien in Schulungsprogrammen
• meist Mittelschicht mit Schulungsprogrammen erreicht
• wahrscheinlich Mehrzahl der adipösen Kinder und Jugendlichen mit Schulungsprogrammen nicht behandelbar
medikamentöse Therapie Übergewicht bei Kindern und Jugendlichen
• keine Studien im Kindesalter mit follow up !
• In Deutschland keine Kostenübernahme durch
Krankenkassen
• Sibutramin (Reductil®)
– Serotoninaufnahmehemmer (Sättigung ) + b-Sympathicus
– Cave NW pulmonale Hypertension
• Orlistat (Xenical®)
– Lipasehemmer, 3x tgl zu Hauptmahlzeiten
– NW: fettige Durchfälle, Fettstühle, Vitaminmangel
– Compliance ?
Therapie der Folgeerscheinungendes Übergewichts
• Bluthochdruck:Antihypertensiva (Keine b-Blocker!)
• Dyslipidämie: Lipidsenker (Statine) selten notwendig
• Diabetes mellitus Typ II: Antidiabetika: Metformin Mittel der Wahl
• PCOS:Antiandrogene „Pille“: Diane
• Schlaf-Apnoe Syndrom: NCPAP