Selen als adjunktive Sepsistherapie - dgem.de · Sepsis - Inzidenz, USA 1979 - 2000 Martin GS et...
Transcript of Selen als adjunktive Sepsistherapie - dgem.de · Sepsis - Inzidenz, USA 1979 - 2000 Martin GS et...
Selen als adjunktiveSepsistherapie
Roland GärtnerMedizinische Klinik
Innenstadt Universität München
Weltweit: Weltweit: 1.500.000 / Jahr 1.500.000 / Jahr
SepsisSepsis
USA: USA: 750.000 / Jahr 750.000 / Jahr Martin GS et al. N Martin GS et al. N EnglEngl J J MedMed 2003;348:15462003;348:1546--54 54 Angus DC et al. Angus DC et al. CritCrit Care Med 2001; 29: 1303Care Med 2001; 29: 1303--13101310
Deutschland:Deutschland:~~125.000 125.000 -- 300.000 / Jahr300.000 / Jahr
RychlikRychlik R et al. R et al. GesundhGesundh ÖÖkonkon QualQual ManagManag 2000; 5:672000; 5:67--7272
RangelRangel--FraustoFrausto et al. JAMA 1995et al. JAMA 1995LindeLinde--Zwirble et al. Zwirble et al. CritCrit CareCare MedMed 19991999
Sepsis Sepsis -- Inzidenz, USA 1979 Inzidenz, USA 1979 -- 20002000
Martin GS et al, N Martin GS et al, N EnglEngl J J MedMed 2003;348:15462003;348:1546--5454
1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 20011997 1999 2001Inzi
denz
pro
100
.000
Ein
woh
ner d
er U
SA /
Inzi
denz
pro
100
.000
Ein
woh
ner d
er U
SA /
Jahr
Jahr
300300
100100
200200
00
MännerMännerFrauenFrauen
BrustkrebsBrustkrebs 110 / 100.000 Einw.110 / 100.000 Einw.11
KolonkarzinomKolonkarzinom 50 / 100.000 Einw.50 / 100.000 Einw.11
AIDSAIDS 17 / 100.000 Einw.17 / 100.000 Einw.11
SepsisSepsis--InzidenzInzidenz --Vergleich mit anderen ErkrankungenVergleich mit anderen Erkrankungen
11 Angus DC et al; Angus DC et al; CritCrit Care Med 2001; 29: 1303Care Med 2001; 29: 1303--1310131022 Martin GS et al, N Martin GS et al, N EnglEngl J J MedMed 2003;348:15462003;348:1546--5454
schwere Sepsis 300 / 100.000 Einw.schwere Sepsis 300 / 100.000 Einw.11
Sepsis 240 / 100.000 Einw.Sepsis 240 / 100.000 Einw.22
SepsisSepsis -- Letalität USA 1979 Letalität USA 1979 -- 20002000
Martin GS et al, N Martin GS et al, N EnglEngl J J MedMed 2003;348:15462003;348:1546--5454
1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 11979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999993 1995 1997 1999 20012001
Leta
lität
(%)
Leta
lität
(%)
27.8%27.8%
17.9 %17.9 %
4040
1010
3030
2020
00
LOS:LOS:
17 Tage17 Tage
LOS:LOS:
11,8 Tage11,8 Tage78,5
16,8
56,4
31,8
0
20
40
60
80
100
Nach Hause Pflegeheim
19792000
P<0.001
P<0.001
Neue Therapieansätze notwendig!
Warum Selen in der Intensivmedizin?
Selen ist ein essentielles Spurenelement...
Selenocystein (Sec), die 21. Aminosäure steht im Zentrum einer Reihe von Enzymen, die für die Homöostase des Redoxsystemes verantwortlich sind
Wir brauchen Selen…
• Zur Aufrechterhaltung des Gleichgewichtes im Redoxsystem- Extracellulär und im Plasma- Zytosol- Zellkern/ DNA
• Nicht ersetzbar durch andere Antioxidantien wie Vitamin E oder C, denn
• Regulierter, enzymatischer Prozeß
Selenoproteine - Funktion
GPx Aufrechterhaltung des plasmatischen und cytosolischen Redoxstatus
TrxR Aufrechterhaltung des intrazellulären Redoxsystemes, Regulation von Transkriptionsfaktoren zB NFκB
Selenoprotein P: Schutz des Endothels vor Peroxidation, Modulation der Aktivierung
Antioxidative Kapazitätbei Patienten mit Sepsis/SIRS
Non SIRS SIRSn=48 n=20 CCM 2002, 30:1782
Aktivierung von Endothelzellen(mRNA)
ICAM-1
28S rRNA
28S rRNA
28S rRNA
VCAM-1
E-selectin
TNF-Se -
TNF+Se -
TNF+Se + Atherosclerosis 2002,161:381
Selen und Immunfunktion
Selensubstitution bewirkt:Proliferation von aktivierten T-Zelle (clonal expansion)gesteigerter „Response“ auf Antigen Stimulation2-fach gesteigerte NK-Zell AktivitätVermehrte Expression von IL2 Rezeptoren und CD4
Selenoprotein P depends on Plasma selenium
Cell Mol Life Sci 2000, 57:1836
Possible role of Selenoprotein P
Inflammation
Membranephospholid
SeP
Cytokines
H2O2, O2-, OH2, NO-
Phospholipidhydroperoxide
Phospholipidalcohol
NO2-
ONOO-
Se
EndotheliumEndothelium
LymphozytenLymphozyten
GranulozytenGranulozyten
SepsisSepsis
CapillaryCapillary LeakageLeakageDICDIC
TNFTNF
Systemische Systemische VasodilatationVasodilatation
Host ResponseHost Response
BakterämieBakterämie
Selenoenzyme
Selen- Plasma Spiegel sind erniedrigt bei Patienten mit Sepsis/SIRS
Normal 1-3 nMAngstwurm 0.4 nMSIC-study 0.45 nMForceville 0.62 nMBerger 0.6 nM
Risikofaktoren für Selenmangel
• Parenterale Ernährung• Schwere Allgemeinerkrankung• Chronischer Blutverlust• Chronische Hämodialyse• Schwere Verbrennungen• Malnutrition
Spurenelementsubstitution bei parenteraler Ernährung
(Erwachsene)
• Chrom 10-15 µg• Kupfer 0,3-0,5 mg• Mangan 60-100 µg• Zink 2,5 – 5 mg• Selen 20-60 µg
J Parenter Enter Nutr 22, 49-66 (1998)Approved by ASPEN
Spurenelementsubstitution bei parenteraler Ernährung
(Kinder)
• Zink 2-5 mg• Kupfer 0,2-0,5 mg• Mangan 50-150 µg• Chrom 5-15 µg• Selen 30-40 µg• Iod -
J Parenter Enter Nutr 22, 49-66 (1998)Approved by ASPEN
Kommerzielle Spurenelement-substitution parenterale Ernährung
Chrom 10 µgKupfer 1,3 mgEisen 1,1 mgMangan 0,27 mgIod 130 µgFluor 0,95 mgMolybden 19 µgSelen 32 µgZink 6,5 mg
ADDEL N (Baxter)
Fallbeispiele Selenmangel:
Zahlreiche Fallbeispiele belegen einen symptomatischen Selenmangel bei Langzeit – parenteraler Ernährung:
• Dilatative Kardiomyopathie• Myopathie (Weismuskelkrankheit)• Progressive Enzephalopathie
Selen – Bedarf (DGE)
täglicher Bedarf: 1 µg/kg KGMax.tägl.Zufuhr 800 µg/TagNebenwirkungen > 3 mg > 4 Wochen(Haar - Nagelverlust)
Deutschland: tägl. Zufuhr ca. 30 - 60 µg/Tag
Mean Plasma Selenium levels in Europe,measured since 1990 and optimal levelrequired for max GPx activityRayman M. Lancet 356:233-241 (2000)
Plasma Selen bei Akutem Nierenversagen
Plasma-Se-Konz. 32 (+ 14) µg/l, (normal 70-120 µg/l)Inverse Korrelation mit MOF - Score (r= - 0.247, p< 0.05)Parallel low T3 and low T4 (r= 0.350, p< 0.05)
Ref: Makropoulo W et al. Ren Fail 1997, 19: 129-136
Selenium, systemic immune responsesyndrome, sepsis, and outcome in
critically ill patientsForceville X et al Crit Care Med 1998; 26: 1536
•40% des normalen Plasma-Selen Spiegels
•Keine erhöhte Urinausscheidung
•3-fach höhere Mortalität bei erniedrigtem Se
•Inverse Relation outcome - Plasma Selen
Selenium replacement in patients withsevere systemic inflammatory response
syndrome improves clinical outcomeCrit Care Med 27: 1807-1813 (1999)
MWA. Angstwurm, J. Schottdorf, J. Schopohl, R. Gärtner
Med. Klinik Innenstadt, Intensivstation, LMU
STUDIEN - ProtokollProspectiv, Placebo- kontrolliert
42 Patienten mit schwere Sepsis/SIRS (APACHE II > 15
Primärer Endpunkt: Mortalität
Sekundärer Endpunkt:APACHE III scoreBlutproben Tag 0 – 7 – 14 zur Bestimmung von:
Selen im SerumGPx – Activität im Serum
Patienten Selektion
• Einschlußkriterien– Apache II Score > 15– Einverständnis (Pat. und/oder
Angehörige)• Ausschlußkriterien
– Reanimation– Schwere Blutung (> 3 Konserven)– Operation– Chron. NI Kreat > 2mg/dl
(anamnestisch)
Natrium-Selenit Substitution
500 500 500
250 250 250125 125 125
0
100
200
300
400
500
600
1 2 3 4 5 6 7 8 9
day
Characterization of patients (1)
No substitution(N=21)
substitution(N=21)
APACHE II 19 (15-32) 17 (15-32)
APACHE III 63 (21-121) 58 (15-94)
physiological part of APACHE III 48 (19-108) 54 (15-93)
Sepsis score of Elebute-Stoner 14 (6-24) 16 (12-22)
Multiple Organ Dysfunction Score 4 (1-12) 4 (1-7)
Logistic Organ Dysfunction System 6.0 (2-12) 5.5 (3-7)
No. of female/male 8/13 5/16
Age (median ) 58.5 (18-83) 54.3 (20-80)
Body mass index (median) 24.1 (16.0-34.5) 21.2 (15.5-35.2)
Diagnoses at admission
no substitution(No., total N=21)
substitution(No., total N=21)
total(%)
endocarditis 1 2 7.1
erysipelas 0 1 2.4
peritonitis 3 3 14.3
pneumonia 13 14 64.3
pyelonephritis 0 1 2.4
unknown 4 0 9.5
Isolated Microorganismsno substitution(No., total N=21)
substitution(No., total N=21)
total(%)
fungal 3 2 12.2
gram positive 5 14 46.3
gram negative 6 3 22.0
pneumocystis carinii 1 1 4.9
anaerobic 2 0 4.9
tuberculosis 1 1 4.9
unknown 5 4 22.0
> 1 infectants 5 3 19.5
Serum selenium concentrations
day 0
day 3
day 7
day 141212 1516 2118 2121N =
se/alb in µg/g5
4
3
2
1
0
- se + se
*
* p < 0.01
* *
Glutathionperoxidase Activity
day 0
day 3
day 7
day 141314 1414 1716 2020N =
500
400
300
200
100
0
no substitution substitution
GSH-Px (U/l)
APACHE III score
1611 1816 2121N=
60
40
20
0
-20
-40
-60
-80
day 1 to3
day 1to7
day 1to14
Se - Se +*
*
Kreatinin
day 0
day 3day 7
day 141613 1816 2120 2121N =
8
6
4
2
0
Se - Se +mg/dl
Nierenfunktion und p-GPx
creatinine (mg/dl)
876543210
GSH
-Px
/ Pro
tein
(U/m
g)
1000
800
600
400
200
0
se +
control
Day 3, 7, 14
N=41SepsisAPACHE II >15
Some characteristics of treatment
no substitution(N=21)
substitution(N=21)
requiring mechanical ventilation 18 19
in all patientsin patients surviving > 14 day
Median10 (1-43)18 (12-43)
Median7 (3-24)1313 (4-23)
requiring hemodialysis 9 3*
* p<0.04
(Acute renal failure)
Days of treatment
Mortalität
survival time (days)100806040200
100
80
60
40
200
Se +
Se -
Surv
ival
(%)
52%
33.5%
( n=42 )
p=0,13
Pneumonie(N=27)
Surv
ival
survival time100806040200
surviv
a1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
se +
se -
p = 0,0278
60%
33%
surv
ival
APACHE III > 53 (> Mittelwert aller)
survival time (days)100806040200
Surv
ivl (
% )100
80
60
40
200
Se +
Se -
P=0,0053Surv
ival
%
70%
20%
( n=20 )
Weitere Studien....
Selen Substitution bei chirurgischenPatienten mit SIRS
(T. Zimmermann et al Med Klinik 1997)
1. Tag 2000 µg Na-Selenit2. - 14. day 1000 µg Na-SelenitPlacebo: kein Na-Selenit
40 Pat. eingeschl. , APACHE II Score > 14
Reduktion der 28-Tage Mortalität: 40% in der Kontrollgruppe15% in der mit Selen beh. Gruppe
Trace element supplementationafter major burns - study design
Berger MM et al Am J Clin Nutr. 1998
Placebo controlled prospective blinded trial
Trace elements: Placebo:Cu 40.4 µmol/day (2x) 20 µmol/daySe 2.9 µmol/day (7x) 0.4 µmol/dayZn 406 µmol/day (4x) 100 µmol/day
20 patients age 40 + 16 yBurn on 48 + 17% body surface
Trace element supplementationafter major burns - outcome
Berger MM et al Am J Clin Nutr. 1998
Placebo TEInfections 3.1 1.9 *
cutaneous 9 10pulmonary 15 3 *bacteremia 4 4urinary 3 2
ARDS 8 4 *antibiotics (days) 21 14 *ICU stay (days) 39 30
No diffeneces in:CD 3CD 4CD 45CD 14CD 16CD 8CD 19Chemotaxis
Antioxidant Therapy in Prevention of MOF after severe Trauma
(JM Porter et al. The Am. Surgeon 1999)
• 41 patients included, 23 died within 24 hours
• Treatment for 7 days:
Selenium i.v. 200 µg/dayVitamin E p.o. 1200 IU/dayN-Acetylcysteine p.o. 32 g/day
• Placebo: no antioxidants
Antioxidant Therapy in Prevention of MOF after severe Trauma
Infections: antioxidant controltotal 8 18Pneumonia 3 8Sepsis 2 5
Organ dysf. 0 6ARDS 0 1Renal 0 2Hepatic 0 4
(JM Porter et al. The Am. Surgeon 1999)
Selen und SIRS/Sepsis -Zusammenfassung
Na-Selenit Substitution- Reduziert MOF- Senkt Inzidenz des akuten Nierenversagens- Senkt Mortalität bei Schwerstkranken signifikant
in Kombination mit anderen Antioxidantien-Verhindert Sekundärinfektionen und MOF
bei scheren Verbrennungen und Trauma
Oxidative stress Oxidative stress
NF-kB NF-kB
Chemokines Chemokines
Tissue damage Tissue damage
Inflammation and selenium dependentenzyme systems
InflammationSe+ Se-
GPx and TrxRadequate
GPx and TrxRinadequate
CD8 CD8
Beck MA et al FASEB Journal. 2001;15:1481-1483
Schlussfolgerung
• Der Bedarf an Selen ist bei Schwerkranken erhöht
• Eine Selensubstitution bei SIRS/Sepsis reduziert
– die Mortalität– Inzidenz des akuten Nierenversagens– Reduziert MOF/ APACHE III score– Verbessert NTIS– Hat keine unerwünschten Wirkungen
• In Kombination mit anderen AOX:- Reduziert Sekundärinfektionen
Ausblick
• Multizentrische, randomisierte, geblindetePlacebo-kontrollierte Studie (7 Zentren)
• Einschluß: SIRS/Sepsis, APACHE III Score > 70• Na-Selenit: Bolus 1000 µg - 1000 µg/Tag 14 Tage• Endpunkt: 28 Tage Mortalität
Bereits eingeschlossen: 195 Patienten, geplant 230
Se0: PlaceboSe1: Selen
% S
urvi
val
0.0
25.0
50.0
75.0
100.0
Tage0 5 10 15 20 25 30
28-Tage Mortalität / Kaplan-Meier
Reduktion ca. 11%
7-, 14-, 21-, 28-Tage Mortalität
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
7 Tage 14 Tage 21 Tage 28 Tage
Selen Placebo
% v
erst
orbe
ne P
atie
nten
Seleniumspiegel nach Substitution
µmol
/l
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
day 1 day 3 day 7 day 14 day 21 day 28
1000µg/die seleniumPlacebocontrol500/250/125µg/die Selenium
Selenium substitution and pGPx
U/l
0
40
80
120
160
200
240
day 1 day 3 day 7 day 14 day 21 day 28
1000µg SeleniumControl500/250/125µg SeleniumControl
28-day mortalitySelenium/Hydrocortisone/Insulin
% M
orta
lity
50
40
30
20
10
42
43
1818
+ - + - Selenium- - + + Hydrocortisone- - + + intensive Insulin
37,9
48,9
7,1
22,2
Sepsis
• Neue Therapieansätze erfolgversprechend !• Kombination:
–Selensubstitution–Hydrocortison – Substitution– Intensivierte Insulintherapie
Mortalitätssenkung um >> 20-30%
Kosten ...
• 10 € pro Tag
• 140 € für eine 14-tägige Behandlung
Fragen?