Endo Linz Divertikulitis OP - GRATZER · Divertikel —> Divertikulitis natürlicher Verlauf...

D. Öfner-Velano | 2017

UniversitätsklinikfürVisceral-,Transplanta6ons-undThoraxchirurgieDanielSwarovskiForschungslaborTirolerKrebsforschungsins6tut

wann operieren?Divertikulitis

St. Stättner

in past 2 years I and/or the Dpt. of Visceral, Transplant and Thoracic Surgery received honoraria/travelsupport for occasional consulting/lecturing/scientific support from:

Amgen Baxter Covidien/Medtronic Dahlhausen GmbH Ethicon Endo-Surgery Ethicon Biosurgery Fresenius Kabi Dr. Franz Koehler Chemie GmbH Astellas Sandoz …..

Johnson&Johnson Lohmann-Rauscher Merck-Sorono mpö pfm GesmbH Novartis Pharma Taceda Pharma Austria Roche DACH medical group HCP Chiesi Pharmaceuticals GmbH …..

Universitätsklinik für Visceral-,Transplantations- und Thoraxchirurgie | Daniel Swarovski ForschungsLabor | Tiroler KrebsForschungsInstitut

conflict-of-interestto declare

2

Universitätsklinik für Visceral-,Transplantations- und Thoraxchirurgie | Daniel Swarovski ForschungsLabor | Tiroler KrebsForschungsInstitut 3

Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis

Definitionen

Prävalenz: und Inzidenz steigt an1

Kostenfaktor (US $1,8 Mill/a)2, public health issue

Pseudodivertikel; vorwiegend linksseitig, (Asien rechtsseitig)

morphologische Veränderungen: Hypertrophie Darmwandmuskulatur, Kollagen III↑, „cross-link“↑,

Matrix-Metalloproteinase 1↓, 2-3↑, enterische Neuropathie, Störungen der Motilität und Sensitivität des Kolons

Statement 3.1 Starker Konsens

Eine „Divertikelkrankheit“ des Kolons liegt vor, wenn eine Divertikulose zu Symptomen u/o Komplikationen führt

Golder M et al. WJG 2011;17:1009-17 Leifeld L et al. Z Gastroenterol 2014;52:663-710

30% ↑1 50-60%13% ↑ 66%85 Jahre50 70

1Weizman AV, Nguyen GC Can J Gastroenterol 2011;25:385-9 Etzioni DA et al. Ann Surg 2009;249:210-7 2Yen L et al. 2010 http://www.cdc.gov/nchs access 2013

http://www.cdc.gov/nchs/


Divertikel —> Divertikulitis

natürlicher Verlauf

Inzidenz 1-2%2,3 (Kohorten GB/USA 11.6 J/18J) 4,3% Symptome in 7 Jahren (2127 P) 1% CT morphologisch bewiesen1

keine Geschlechtspräferenz genetische Komponente wahrscheinlich

20% Divertikulitis, 20% Rezidiv4

1Strate LL et al. Am J Gastroenterol 2012;107:1486-93 2Crowe FL et al. BMJ (Clinical research ed) 2011;343:d4131 3Strate LL et al. Jama 2008;300:907-14 4Anaya DA and Flum DR Arch Surg. 2005;140(7):681

CT (low dose)

Diagnostik akute Divertikulitis - Klinik

Sonographie Schallfrequenzen von > 3,5 MHz (optimal > 5 MHz) dosierte Kompression am Ort des Schmerzmaximums

Sensitivität und Spezifität: 98%1 bei kompliziertem Befund Sensitivität 77%, Spezifität 99%2 vergleichbar mit CT3 Bei besonderen Lokalisationen (Distanzabszesse weit mesenterial, tiefliegende Divertikulitiden im unteren Sigma) Nachteile

1Schwerk WB et al. Dis Colon Rectum 1992;35:1077-84 2Hollerweger A et al. Eur Rad 2001;11:1956-63 3Tack D et al. Radiology 2005;237:189-96 Gielens MP et al. Tech Coloproct 2012;16:363-8 Ritz JP et al. Langenbeck's Arch 2010;395:1009-15

Sensitivität 98%, Spezifität 97%3

(MRT in der Akutsituation)Sensitivitäten 87-100% Spezifitäten 90-100%4 Verfügbarkeit, Schmerzen, Klaustrophobie

Koloskopie, Kolonkontrast-Einlauf

4Heverhagen JT et al. Dis Colon Rect 2008;51:1810-5 5Sakhnini E et al. Endoscopy 2004;36:504-7 6Smoot RL et al. Am J Gastroenterol 2003;98:1996-9

1,9% Perforationsrate5 bei akuter DivertikulitisDivertikelblutung: frühzeitige Gastroskopie 

Effektivität für < 12 Std. nach Aufnahme Koloskopie nicht belegt6

Anamnese!

90% spontaner Blutungsstop!


Klassifikationen

4van de Wall BJ et al. Colorectal Dis. 2013;15:621-6 Kechagias A et al. Am Surg. 2014;80:391-5 Nizri E et al. Tech Coloproctol. 2014;18:145-9 5Leifeld L et al. Z Gastroenterol 2014;52:663-710

Hansen-Stock1, Hinchey2 (Wasvary3), CRP4, Leitlinienkonferenz5

1Hansen O, Stock W Langenbeck's Arch Surg 1999;supp2:1257-60 Hansen O, Stock W Chirurg 1998;69:443-9 2Hinchey EJ et al. Advances in surgery 1978;12:85-109 3Wasvary H et al. Am Surg 1999;65:632-5

0 milde klinische Divertikulittis

1a Phlegmone

1b parakolischer Abszess

2 pelviner, abdomineller oder retroperitealer Abszess

3 eitrige Peritonitis

4 kotige Peritonitis

⎤⎦

complicated

mod. Hinchey0 Divertikulose symptomatisch

1 akute unkomplizierte Divertikulitis Schmerzen im Unterbauch, ggf. Fieber2 akute komplizierte Divertikulitis

2a Peridivertikulitis, phlegmonöse Druckschmerz, lokale Abwehrspannung, tastbare Resistenz, Fieber

2b abszedierende, gedeckte Perforation Lokaler Peritonismus, Fieber, Darmagonie

2c freie Divertikelperforation akutes Abdomen

3 chronisch rezidivierende rezidivierender Unterbauchschmerz, Obstipation, Subileus

Hansen-Stock

perforierten Verläufe (Mikro-, Makroperforation, Abszessgröße und Lokalisation) nicht weiter differenziert

umfasst nur die unterschiedlichen Ausprägungen der Divertikulitis

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Original Hinchey classification1

Modified Hinchey classification (Wasvary)2

Modified Hinchey classification with CT finding3

Ambrosetti CT classification4

Dharmarajan complicated diverticulitis5

0 Mild clinical diverticulitis 0 Diverticulae ± colonic wall thickening Moderate diverticulitis 1 Localized free air

(mesocolic) without abscess

I Pericolic abscess or phlegmon Ia Confined pericolic inflammation or phlegmonIa Colonic wall thickening with pericolic soft tissue changes

Localized sigmoid wall thickening (>5 mm)

Pericolic fat stranding

2 Collection of free air (4 cm)

II Pelvic, intraabdominal, or

retroperitoneal abscessII Pelvic, distant intraabdominal, or retroperitoneal abscess

II changes + distant abscess (generally deep in the pelvis or interloop regions)

-Extraluminal air

-Extraluminal contrast

4 Free air with non-localized free fluid in the peritoneal cavity

III Generalized purulent peritonitis III Generalized purulent peritonitis

III Free gas associated with localized or generalized ascites and possible peritoneal wall thickening

IV Generalized fecal peritonitis IV Generalized fecal peritonitis Same findings as III

1Hinchey EJ et al. Adv Surg 1978;12:85-109 2Wasvary H et al. Am Surg 1999;65:632-5 3Kaiser AM et al. Am J Gastroenterol 2005;100:910-7

modifizierte Klassifikationen im Vergleich - Eignung für Akutsituation

‣ 3,75-76% Akut-OP ‣ 186-285% perkut. Drainage

4Ambrosetti P et al. Br J Surg 1997;84:532-4 5Dharmarajan S et al. Dis Colon Rectum 2011;54:663-71 6Costi R et al. Surg Enxdosc 2012;26:2061-71

ganz gutes Schema

v.a.f. Akutsituation

häufig gebraucht in Studien

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CDD (Leitlinienkonferenz 2013)

klinischen Symptomen einer Divertikulitis ohne Nachweisbaren Entzündungszeichen

Leifeld L et al. Z Gastroenterol 2014;52:663-710

OP Indikation ?

OP indiziert

OP Indikation ?

OP indiziertEndoskopie / OP


Diskrimination unkompliziert vs. kompliziert nach Hinchey Klassifikation gilt nicht für Pat. unter Kortikosteroiden3

c.p. [mg%] N Sensitivität [%]

Spezifität [%]

PPV NPV

17,51 426 61 82 36 92

17,02 182 93 - 87 2

9,03 295 - - 88 75

complicated (Hinchey Ib, II, III and IV) uncomplicated (Hinchey Ia) diverticulitis

1van de Wall BJ et al. Colorectal Dis. 2013;15:621-6 2Kechagias A et al. Am Surg. 2014;80:391-5 3Nizri E et al. Tech Coloproctol. 2014;18:145-9

CRP als Indikator für den Schweregrad einer Divertikulitis NICHT brauchbar

niedriges CRP diskriminiert komplizierte Divertikulitis zu wenig → CT Standard1


Vergangenheit h e u t e

10

1Schultz JK et al. JAMA 2015;314:1364-75 1aVennix S et al. Lancet 2015;386:1269-77 2Angenete E et al. Ann Surg 2016;263:117-22

stadiengerechte Therapie

rezente generelle Entwicklungkonservativ (Drainage, Antibiose)

Resektion bevorzugt prim.

Anastomosierung

laparoskopische Lavage

LADIES Trial - NL1a

LOLA trial - NL1a

Scandiv trial - Skandinavien1

DILALA trial - Skandinavien2,2a

LapLAND trial - Irland7

3-stage

approach

Entwicklung der Bildgebung3, interventionelle Radiologie5, besseres Verständnis des natürlichen Verlaufs4

Antibiose, ICU und Anästhesiemanagement

das erste Mal muss mann nicht operieren

das zweite Mal kann man operieren

das Dritte Mal muss man operiert

damage control Innsbruck trial - recruiting

2-stage

approach

Hartmann

2aThornell A et al. Ann Intern Med. 2016 (online) 3Abrosetti P Dig Dis 2012;130:51-5 Abrosetti P et al. Eur Radio 2002;12:1145-9 7Rogers AC et al. Dis Colon Rectum. 2012;55:932-8

4Collins D, Winter DC World J Surg 2008;32:2429-33 Janes S et al. BJS 2008;92:133-42 5Salem L et al. J Surg Res 2005;124:318-23 6van de Wall BJ et al. BMC surgery 2010;10:25

Resektion > Lavage Lavage in der SCANDIV Studie NICHT empfohlen

LOLA trial

DIVA trial - ongoing

lap. Lavage vs Resektion

Hartmann vs prim Anast.

Lavage machbar bei Hinchey III

DIRECT Trial - ongoing6kons vs OP

„

seit 2010 ausständig

Considering the high incidence and the multicenter design of this study,

it may be assumed that the number of patients needed for this study (n = 214),

may be gathered within one and a half year


stadiengerechte Therapie Typ 1a/bakute unkomplizierte Divertikulitis

Starker Konsens, starke Empfehlung grundsätzlich konservativ ‣ Antibiose (Cefuroxim oder Ciprofloxacin, mit Metronidazol,

Ampicillin/Sulbaktam, Piperacillin/Tazobaktam oder Moxifloxacin) ‣ parenterale Flüssigkeitssubstitution 

bei mangelhafter oraler Trinkmenge ‣ frühe orale Ernährung‣ operative Therapie? bei inadäquater

konservativer Therapie (SELTEN). ACHTUNG Ausschluss anderer Erkrankungen

‣ jährliche Rezidivquote ca 2%1 ‣ follow up 9,5 a: 68% gesund2 ‣ 18,3% operiert innert 16 Jahren3

1Sarin S, Boulos PB Ann Royal Coll Surg (Engl)1994;76:117-120 2Chautems RC et al. Dis Colon Rectum 2002;45:962-6 3Shaikh S, Krukowski ZH. BJS 2007;94:876- 879

AMBULANT


stadiengerechte Therapie Typ 2a/b

akute komplizierte Divertikulitis

Starker Konsens, starke Empfehlung Patienten mit einer komplizierten Divertikulitis sollen stationär behandelt werden ‣ Antibiose (Cefuroxim oder Ciprofloxacin, mit Metronidazol,

Ampicillin/Sulbaktam, Piperacillin/Tazobaktam oder Moxifloxacin) ‣ parenterale Flüssigkeitssubstitution 

bei mangelhafter oraler Trinkmenge ‣ frühe orale Ernährung ‣ Mikroabszesse: Kontrolle von Klinik und

Entzündungswerten (CRP, Leukozyten) konservativ ‣ Makroabszesse: • interventionell (Sonografie, CT) drainiert• OP bei Unmöglichkeit der Intervention

‣ OP bei BefundprogredienzRezidive: 2% nach unkomplizierter Divertikulitis1 35% nach komplizierter Divertikulitis 2

‣ Rezidivrate ca 35% nach komplizierter D.1

1Salem TA et al. Dis Colon Rectum 2007;50:1460-4


2 Studien zur Sicherheit und Machbarkeit der konservativen/interventionellen Therapie

‣ Dharmarajan et al1:  N=136 mit extralum. Luft, ± Abszess: 96% konservativ, 28% perkutan drainiert 27% parenteral

‣ Costi et al2: N=39 mit Pneumoperitoneum, 92% konservativ, 19,4% perkutan drainiert  Follow-up: 12,8% Rezidiv 47.2% Lap. Sigmaresektion, conversion rate: 11,8% Letalität: 0%, Morbidität: 41.2%. LOS 7,1d (range = 4-23)

1Dharmarajan S et al. Dis Colon Rectum 2011;54:663-71 2Costi R et al. Surg Enxdosc 2012;26:2061-71

interventionell


bis 15% Rezidive & 25% Beschwerden nach Resektion6 (v.a. bei sog. „smoldering diverticulitis“)

14

1Kaiser AM et al. Am J GE 2005;100:910-7 Janes S et al. BJS 2005;92:133 2Costi R et al. Surg Enxdosc 2012;26:2061-71

Frage: OP-Indikation im Intervall?

unzureichende Literatur: Expertenmeinungen, in IBK selten OP-Indikation nach komplizierter Divertikulitis grundsätzlich höhere OP-Raten1 und höhere Komplikationsraten3

47% im Verlauf einer Divertikulitis bedingte Komplikationen4 41% vs 13% (kons. vs. Resektion) Rezidivrate2 51% OP bei mesokolischen vs 71% bei pelvinen Abszessen5

‣ABER auch diese konservativ zu managen8

‣DD Kolon irritabile

3Ambrosetti P et al. BJS 1997;84:532-4 4Ambrosetti P et al. Dis Colon Rectum 2005;48:787-91 5Ambrosetti P et al. Dis Colon Rectum 2005;48:787-91 6Gaertner WB Dis Colon Rectum 2013;56;622-6 Broderick-Villa G et al. Arch Surg 2005;140:576-81


Smoldering Diverticulitisstadiengerechte Therapie

Chronische Beschwerden mit Entzündungszeichen

Kann nach einer unkomplizierten Divertikulitis auftreten

OP-Indikation ?

Horgan AF et al. Dis Colon Rectum 2001;44:1315-18 Boostrom SY et al. official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract 2012;16: 1744-9

closed eye sign


Divertikulitis und Immunsuppression stadiengerechte Therapie

Inzidenz bei 1%  

Inzidenz bei bekannter Divertikulose 8%1  

Letalität bis 25%2  

Inzidenz für Rezidiv gleich, Mortalität doppelt so hoch3

1Humes DJ et al. Gut 2011; 60: 219-224 2Hwang SS et al. Dis Colon Rectum 2010;53:1699-1707 3Biondo S et al. Am J Surg 2012;204:172-9


akute komplizierte DivertikulitisStarker Konsens, starke Empfehlung Notfall OP-Indikation

stadiengerechte Therapie 2c

3 Fragestellungen

1. primäre Anastomosierung vor Diskontinuität? 2. langt eine laparoskopische Lavage? 3. Alternative zum Hartmann?


2 CRT zeigen Sicherheit und Machbarkeit der primären Anastomosierung

‣ Binda et al1:  Studie nach 90 Pat. wegen mangelnder Rekrutierung abgebrochen (Ziel N=600) Letalität: 2,9% vs 10,7% Hartmann, N.S. Morbidität: 35,5% vs 46,4, N.S.

‣ Oberkofler et al2: Re-Operationen in Analyse inkludiert Morbidität: 80% vs 84% höhere schwere Komplikationsrate in Hartmann Gruppe

‣ Review3: Vorteile für die primäre Anastomosierung mit prot. Loopileostoma, verliert Signifikanz bei Hinchey III & IV

bislang Fallkontrollstudien und Expertenmeinung4 LADIES trial (DIVA-Arm) erwartet, Langzeitergebnisse ausständig

3Constantinides VA et al. Dis Colon Rect 2006;49:966-81 4Moor FA et al. World J Emerg Surg 2913;8:55

laparoskopische vs konventionelle Resektion 2 CRT5: Majorkomplikationen↓→, LOS↓→, Schmerzen ↓→; Kosmesis↑ auch bei der Perforation

5Klarenbeek BR et al. Endosc 2011;25:1121-6 Gervaz P et al. Surg Endosc 2011;25:3373-8

1Binda GA et al. Colorectal Dis 2012;14:1403-10 2Oberkofler CE et al. Ann Surg 2012;256;819-26


Meta1 Hartmann prim. Anast.Letalität 15,1 % 4,9 %

Subgruppe Hinchey III & IV 14,4 % 14,1 %SSI 22,3 % 8,6 %

SSI III Peritonitits, abd. Abszess 8,7 % 3,9 %

Stomakompl. 13,6 % 8,3 %Wiederanschluß3 45 % 74 %Morbidität bei Wiederanschluss 44 % 5 %

CRT2 Hartmann prim. Anast.

Letalität 13 % 9 %Morbidität 67 % 75 %

schwere Kompl. 20 % 0 %Wiederanschluß 57 % 90 %Operationszeit inkl. 2. Eingriff

183 Min. 73 Min.

1Constantinides VA et al. Dis Colon Rect 2006;49:966-81 2Oberkofler CE et al. Ann Surg 2012;256;819-26


3 CRT zur lap. Lavage

‣ LADIES trial - NL1:  4 Arme —> LOLA Arm vergleicht lap. Lavage in Hinchey III vs Resektion. Frühzeitig nach 90 Pat. wegen sig. erhöhter Komplikationsrate in der Lavage Gruppe beendet. V.a. Re-Interventionen noch während des stat. Aufenthaltes (8 Fälle vs 2)

‣ SCANDIV trial2: N=147; Hinchey IV Re-Operationsrate sig. erhöht (20,3 vs 5,7; P=0,01) Lavage nicht empfohlen

‣ DILALA trial4: Vorteile lap. Lavage N=83, 43 in Lavage Gruppe (vs Hartmann), Hinchey III ≥ 1 Re-OP während 1 Jahr: 27,9% vs 62,5% P=0,004, Letalität und Morbidität nicht unterschiedlich, Stoma nach 1 Jahr: 6,9% vs 27,5%

‣ LapLAND trial3 retrospektiv Vorteile lap. Lavage N=427 Lavage von 2.455, Hinchey III Letalität: 4,0% vs 10,4%, p < 0,001; Morbidität: 14,1% vs 25,0%, p < 0,001; LOS: 10d vs 20s, p < 0,001)

1Vennix S et al. Lancet 2015;386:1269-77 2Schultz JK et al. JAMA 2015;314:1364-7

3Rogers AC et al. Dis Colon Rectum. 2012;55:932-8 4Angenete E et al. Ann Surg 2016;263:117-22 Thornell A et al. Ann Intern Med. 2016 (online)

Hinchey III


chronische unkompl. Divertikulitis

Keine Evidenz case by case OP-Indikation

stadiengerechte Therapie 3a/b

DIRECT trial erwartet

Starker Konsens, starke Negativempfehlung Eine generelle elektive Intervalloperation in Abhängigkeit von der Anzahl der vorausgegangenen entzündlichen Schübe ist nicht gerechtfertigt.


chronische kompl. DivertikulitisStarker Konsens, starke Empfehlung OP-Indikation

stadiengerechte Therapie 3c


CDD (Leitlinienkonfrenz 2014)



interventionell

OP indiziert

OP Indikation ?

OP indiziertEndoskopie / OP

konservativ





OP Indikation ?

OP indiziert

OP Indikation ?

OP indiziert

OP-Indikation bei gedeckter Perforation (Typ 2c):

• nicht interventionell drainierbar • kein Ansprechen innert 72H auf konservative/interventionelle Therapie • OP im Intervall wahrscheinlich sinnvoll

Endoskopie / OP





OP Indikation ?

OP indiziert

OP Indikation ?

OP indiziert

OP-Indikation bei chronisch unkomplizierter Divertikelkrankheit/Divertikulitis (Typ 3a/b):

• sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung in Abhängigkeit vom individuellen Beschwerdebild und nach Möglichkeit im entzündungsfreien Intervall (case by case).

• Die Komplikationsrate des einzelnen Schubs sinkt mit der Zahl der Schübe —> generelle elektive Intervalloperation in Abhängigkeit von der Anzahl der vorausgegangenen entzündlichen Schübe ist nicht gerechtfertigt.

Endoskopie / OP


stadiengerechte Behandlung der Divertikulitis

Résumé

🔴 gedeckte Perforation (Typ 2a/b) Mikroabszesse konservativ, Makroabszesse perkutane Drainage OP-Indikation selten (pelvine Abszesse im Verlauf), v.a.b. Fisteln

🔴 freie Perforation (Typ 2c) Resektion, primäre Anastomosierung + protektives Loop-Ileostoma Hartmann Diskontinuitätsresektion: septische und instabile Patienten damage control: Alternative bei instabilen Patienten zur Diskontinuität laparoskopische Lavage in ausgewählten Fällen [CDD Typ 2c1/ Hinchey III; Lavage bei Hinchey IV nicht empfohlen]

🔴 chronische Divertikelkrankheit OP-Indikation case by case, wenig Evidenz OP-Indikation eher selten OP-Indikation: funktionelle Stenosen, Fisteln, … (Typ 3c)


stadiengerechte Behandlung der Divertikulitis

take home

🔴 Unkomplizierte Divertikulitis beim gesunden braucht keine Chirurgie

🔴 frei perforierte Divertikulitis braucht Chirurgie

🔴 komplizierten Divertikulitiden und Rezidive brauchen weiterhin eine individuelle Entscheidung

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