Akute Akute DivertikulitisDivertikulitis: : Konservatives ManagementKonservatives Management

W. ScheppW. ScheppKlinik fKlinik füür Gastroenterologie, r Gastroenterologie, HepatologieHepatologie, , GastroenterologischeGastroenterologische OnkologieOnkologie

Klinikum Bogenhausen, Klinikum Bogenhausen, StStäädtisches Klinikum Mdtisches Klinikum Müünchen GmbHnchen GmbHAkademisches Lehrkrankenhaus der TU MAkademisches Lehrkrankenhaus der TU Müünchennchen

49. Bayerischer Internistenkongress,München, 06.11.2010

Altersabhängige Prävalenz: • <10% bei <40-jährigen • 30% bei 50-jährigen• 50% bei 70-jährigen• 66% bei 85-jährigen

Positive Korrelation:• Übergewicht• Rotes Fleisch• Steroide, NSAR, Opioide

Inverse Korrelation:• Körperliche Aktivität• Ballaststoffgehalt der Nahrung

DivertikelkrankheitDivertikelkrankheitEpidemiologieEpidemiologie

Geographische Unterschiede: • Niedrige Prävalenz in Afrika und Asien• Hohe Prävalenz in Australien, Europa

und USA• Zunehmende Prävalenz mit

westlichem Lebensstil:Japan 1967: 2,1%Japan 1986: 23%

Genetische Disposition:• Asiaten: rechtsseitiges Colon• Westliche Welt: linksseitiges Colon• weiblich = männlich

Zunehmende Zunehmende InzidenzInzidenz!!

DivertikelDivertikel--assoziierteassoziierteKrankenhausfKrankenhausfäälle in Deutschlandlle in Deutschland

Statistisches Bundesamt 2005Statistisches Bundesamt 2005

• Ballaststoffarme Kost, Bewegungsmangel,Ballaststoffarme Kost, Bewegungsmangel,AdipositasAdipositas, genetische Disposition, genetische Disposition

•• ErhErhööhter hter MuskeltonusMuskeltonus (Peristaltik, (Peristaltik, Antiperistaltik) und AlterungAntiperistaltik) und Alterung=> => DehiszenzDehiszenz von Muskelsegmenten, von Muskelsegmenten, v.av.a. an Gef. an Gefäßäßdurchtrittsstellen derdurchtrittsstellen dervasavasa rectarecta ((locuslocus minorisminoris resistentiaeresistentiae))

•• ErhErhööhter hter intraluminalerintraluminaler DruckDruck

=> => PulsationsdivertikelPulsationsdivertikel ((PseudodivertikelPseudodivertikel):):mukosamukosa + + laminalamina mucularismucularis mucosaemucosae

•• Retention von Retention von FaecesFaeces und Mikroperforationund Mikroperforation=> Blutung=> Blutung=> Infektion, => Infektion, PeridivertikulitisPeridivertikulitis=> Gedeckte, offene Perforation, Abszess, => Gedeckte, offene Perforation, Abszess,

FistelFistel

•• 95% linksseitiges Kolon95% linksseitiges Kolon

DivertikelkrankheitDivertikelkrankheitPathophysiologiePathophysiologie

DivertikelkrankheitDivertikelkrankheitVerlaufVerlauf

DivertikelDivertikel

asymptomatischasymptomatisch symptomatischsymptomatisch

DivertikuloseDivertikulose DivertikelkrankheitDivertikelkrankheit

unkompliziertunkompliziertkompliziertkompliziertPhlegmonePhlegmone, Abszess, AbszessPerforationPerforation

akutakut chronischchronisch

StenoseStenoseFistelFistel

rezidivierendrezidivierend5%5%

20%20%

KKööhler, L., hler, L., SurgSurg EndoscEndosc 1999;13:4301999;13:430--436436

75% 25%75% 25%

??

•• DivertikelkrankheitDivertikelkrankheitUnterbauchschmerzenUnterbauchschmerzenStuhlunregelmStuhlunregelmäßäßigkeitenigkeiten

•• Akute Akute DivertikulitisDivertikulitis: klinische Trias (Sensitivit: klinische Trias (Sensitivitäät 65%, t 65%, SpezifitSpezifitäätt 97%)97%)Schmerzen im linken UnterbauchSchmerzen im linken UnterbauchFieberFieberLeukozytoseLeukozytose. BSG. BSG--ErhErhööhung. hung. CRPCRP--ErhErhööhunghung (= sensitivster Marker).(= sensitivster Marker).

•• Komplizierte Komplizierte DivertikulitisDivertikulitisAbszess, septischer VerlaufAbszess, septischer VerlaufPerforation (gedeckt / frei), akutes Abdomen, AbwehrspannungPerforation (gedeckt / frei), akutes Abdomen, AbwehrspannungDysurieDysurie, , NykturieNykturie bei Blasenbeteiligung, Pneumaturie (Fistel)bei Blasenbeteiligung, Pneumaturie (Fistel)Ileus bei Ileus bei StenoseStenoseBlutung, oft bei rechtsseitigen Blutung, oft bei rechtsseitigen DivertikelnDivertikeln, NSAR, , NSAR, AntikoagulationAntikoagulation und Hypertonieund Hypertonie

CaveCave: : oligosymptomatischeroligosymptomatischer VerlaufVerlaufbei geriatrischen und bei geriatrischen und immunsupprimiertenimmunsupprimierten PatientenPatienten

Akute Akute DivertikulitisDivertikulitisKlinik und KomplikationenKlinik und Komplikationen

Tursi, J Clin Gastroenterol 2010;44:702-706

•• Anamnese, klinische Untersuchung, LaborAnamnese, klinische Untersuchung, LaborSensitivitSensitivitäät 65%, t 65%, SpezifitSpezifitäätt 97%97%¹¹

•• SonographieSonographieSensitivitSensitivitäät 79t 79––98%, 98%, SpezifitSpezifitäätt 8080––98%98%²²Vorteil: Schnell, Vorteil: Schnell, ubiquitubiquitäärr verfverfüügbar, gbar, nichtnicht--invasivinvasivNachteil: Stark UntersucherNachteil: Stark Untersucher--abhabhäängigngig

•• Computertomographie mit rektaler und intravenComputertomographie mit rektaler und intravenööser Kontrastierungser KontrastierungSensitivitSensitivitäät 97%, t 97%, SpezifitSpezifitäätt bis 100%bis 100%³³Der Sonographie Der Sonographie üüberlegen:berlegen:-- im kleinen Beckenim kleinen Becken-- bei Komplikationenbei Komplikationen-- bei eingeschrbei eingeschräänkten Schallbedingungennkten Schallbedingungen

•• MRTMRTbei Niereninsuffizienz oder ergbei Niereninsuffizienz oder ergäänzend bei unklarem CTnzend bei unklarem CT-- oder oder SonoSono--BefundBefund

•• ColoskopieColoskopieRelative Kontraindikation in der Akutphase (Perforationsgefahr)Relative Kontraindikation in der Akutphase (Perforationsgefahr)Indikation im Verlauf Indikation im Verlauf z.Az.A. von Differentialdiagnosen, Zweitbefunden (Adenom, Ca, CED). von Differentialdiagnosen, Zweitbefunden (Adenom, Ca, CED)

Akute Akute DivertikulitisDivertikulitisDiagnostikDiagnostik

11Laurell, Laurell, ColorectColorect DisDis 2007;9:4962007;9:496--501. 501. 22Liljegren, Liljegren, ColorectColorect DisDis 2007;9:4802007;9:480--488.488.33NNööldge ldge ChirChir. . GastroenterolGastroenterol 2000;16:3162000;16:316--321321

Kriterien:Kriterien:Lokale Lokale DruckdolenzDruckdolenzEchodichte Netzkappe: Mikroperforation, EntzEchodichte Netzkappe: Mikroperforation, EntzüündungndungEchoarmer Randsaum: ExsudatEchoarmer Randsaum: ExsudatEntzEntzüündungshyperndungshyperäämiemie ((FarbdopplerFarbdoppler))Segmentale Darmwandverdickung (> 4mm)Segmentale Darmwandverdickung (> 4mm)

Akute Akute DivertikulitisDivertikulitisSonographie (5Sonographie (5--12 MHz12 MHz))

Akute Akute DivertikulitisDivertikulitisSonographie (5Sonographie (5--12 MHz)12 MHz)

Abszess:Abszess:Echoarme RaumforderungEchoarme RaumforderungEchogeneEchogene Reflexe (Gaseinschluss)Reflexe (Gaseinschluss)

Fisteln:Fisteln:BandfBandföörmige Struktur mit zentralen Gasblrmige Struktur mit zentralen Gasblääschenschen

Perforation:Perforation:ReverberationsechosReverberationsechosventral der Leberventral der Leber

DivertikelkrankheitDivertikelkrankheitKolonkontrasteinlaufKolonkontrasteinlauf

Akute Akute DivertikulitisDivertikulitisComputertomographieComputertomographie

Verdickte Darmwand Fettgewebsinfiltration

Abszedierung freie Perforation

DivertikelkrankheitDivertikelkrankheitMRTMRT

Schreyer, A.G. et al., Schreyer, A.G. et al., IntInt J J ColorectalColorectal Dis 2004;19:474Dis 2004;19:474--480480

Akute Akute DivertikulitisDivertikulitisColoskopieColoskopie

RandomisierteRandomisierte kontrollierte Studie an n = 86 Patienten mit akuter kontrollierte Studie an n = 86 Patienten mit akuter DivertikulitisDivertikulitisohne freie Perforation und ohne ohne freie Perforation und ohne ColoskopieColoskopie in den vorangegangenen 12 in den vorangegangenen 12 MonMon

(Israel). (Israel). ColoskopieColoskopie zum Ausschluss von Malignitzum Ausschluss von Malignitäättsofort vs. 6 Wochen nach Abschluss der sofort vs. 6 Wochen nach Abschluss der AntibioseAntibiose..

ColoskopieColoskopiePromptPrompt nach 6 Wochennach 6 Wochen

n =n = 4545 4141No No showshow 33 1010ZoekumZoekum nicht erreichtnicht erreicht 88 33AdenomeAdenome 22 33MalignomMalignom 00 00KomplikationKomplikation 00 00

=>=> Prompte Prompte ColoskopieColoskopie ist sicher, hat hist sicher, hat hööhere here ComplianceCompliance,,erreicht herreicht hääufiger das ufiger das ZoekumZoekum nicht.nicht.

=>=> Sicherer Ausschluss Malignom in entzSicherer Ausschluss Malignom in entzüündlicher Schleimhaut?ndlicher Schleimhaut?=>=> Kompromiss: Kompromiss: ColoskopieColoskopie nach 6nach 6--7 d 7 d AntibioseAntibiose ??

LahatLahat, A., , A., EndoscopyEndoscopy 2007;39:5212007;39:521--44

Akute Akute DivertikulitisDivertikulitisKlinik und KomplikationenKlinik und Komplikationen

Akute Akute DivertikulitisDivertikulitisStadieneinteilung nach Stadieneinteilung nach HincheyHinchey

StadiumStadium BefundBefund

II Lokaler AbszessLokaler Abszess

IIII Entfernter Abszess im Entfernter Abszess im MesenteriumMesenterium oder oder BeckenBecken

IIIIII Purulente PeritonitisPurulente Peritonitis

IVIV kotige Peritonitiskotige PeritonitisChirurgisch bedeutsam

Chirurgisch bedeutsam

Hinchey, E.J., Adv Hinchey, E.J., Adv SurgSurg 1978;12:851978;12:85--109109

Akute Akute DivertikulitisDivertikulitisStadieneinteilung nach Hansen und Stock 1999Stadieneinteilung nach Hansen und Stock 1999

Hansen, O., Stock, W., Hansen, O., Stock, W., LangenbeckLangenbeck´́ss Arch Arch ChirChir 1999;115:161999;115:16--169169

0

5

10

15

20

25

%

Stadienabhängige Mortalität

Phlegmonös IIa Abszedierend IIb Frei perforiert IIc

Akute Akute DivertikulitisDivertikulitisPrognosePrognose

=> Schwerste Verlaufsformen stellen oft ein Erstereignis dar (90=> Schwerste Verlaufsformen stellen oft ein Erstereignis dar (90% aller letalen Sch% aller letalen Schüübe)be)=> Verlauf Patientenabh=> Verlauf Patientenabhäängig: ngig: KomorbiditKomorbiditäätt, Immunsuppression und Steroide, Immunsuppression und Steroide

Stadium IStadium I(Akute unkomplizierte (Akute unkomplizierte DivertikulitisDivertikulitis))

N = 693 Patienten, 54% weiblich, N = 693 Patienten, 54% weiblich, DurchschnittsalerDurchschnittsaler 58,5 Jahre58,5 Jahre

Ambulante Behandlung:Ambulante Behandlung:•• 22--3 Tage orale Nahrungskarenz bzw. Trinknahrung3 Tage orale Nahrungskarenz bzw. Trinknahrung•• Orale Orale AntibioseAntibiose z.B. z.B. AmoxicillinAmoxicillin + + betabeta--LactamaseLactamase InhibitorInhibitor oderoder

CiprofloxacinCiprofloxacin + + MetronidazolMetronidazol ffüür 5r 5--7 Tage7 Tage

Therapieversagen, Therapieversagen, prpräädiktivediktive FaktorenFaktoren•• Weibliches GeschlechtWeibliches Geschlecht•• Nachweis von freier Nachweis von freier intraabdominelleintraabdominelle FlFlüüssigkeit im CTssigkeit im CT•• Keine Korrelation mit:Keine Korrelation mit:

Alter, HAlter, Hööhe der he der LeukozytoseLeukozytose, Dauer der , Dauer der AntibioseAntibiose

Akute Akute DivertikulitisDivertikulitisStadiengerechte TherapieStadiengerechte Therapie

EtzioniEtzioni DA, DA, DisDis Colon Rectum 2010;53:861Colon Rectum 2010;53:861--865865

Stadium IIStadium II(komplizierte (komplizierte DivertikulitisDivertikulitis))⇒⇒ stationstationääre Behandlung!re Behandlung!

•• IIaIIa ((phlegmonphlegmonööss): konservativer Therapieversuch gerechtfertigt): konservativer Therapieversuch gerechtfertigt(80% erfolgreich)(80% erfolgreich)

•• IIbIIb ((abszedierendabszedierend): Alternativ zu chirurgischem Vorgehen: ): Alternativ zu chirurgischem Vorgehen: Konservatives Management Konservatives Management =>=> bei Abszess > 4 cm:bei Abszess > 4 cm:

sonographischesonographische / radiologische / radiologische AbszessdrainageAbszessdrainage

•• IIaIIa + + IIbIIb: : parenteraleparenterale ErnErnäährung, solange symptomatisch.hrung, solange symptomatisch.i.vi.v. . AntibioseAntibiose (z.B. (z.B. CephalosporineCephalosporine + + MetronidazolMetronidazol))oder oder CarbapenemeCarbapenemeFalls nach 48 h keine wesentliche Besserung => OPFalls nach 48 h keine wesentliche Besserung => OP

•• IIcIIc (frei perforiert): absolute OP(frei perforiert): absolute OP--IndikationIndikation

Akute Akute DivertikulitisDivertikulitisStadiengerechte TherapieStadiengerechte Therapie

Akute Akute DivertikulitisDivertikulitisCTCT--gesteuertegesteuerte AbszesspunktionAbszesspunktion

Akute Akute DivertikulitisDivertikulitisRezidivrate nach konservativer TherapieRezidivrate nach konservativer Therapie

EglintonEglinton T, British Journal of T, British Journal of SurgerySurgery 20102010;97:952;97:952--957957

Retrospektive Daten 1997-2002, erhoben an 502 Patienten:337 unkompliziert => 320 konservative Therapie

=> 23,4% Rezidive, davon 5% kompliziert

=> Geringe Rezidivrate=> Geringe Rezidivrate=> Wenn Rezidiv, dann meist unkompliziert=> Wenn Rezidiv, dann meist unkompliziert

und innerhalb von 3 und innerhalb von 3 -- 6 bzw. 3 6 bzw. 3 –– 9 Monaten9 Monaten=> Kein Unterschied im Langzeit=> Kein Unterschied im Langzeitüüberlebenberleben=> OP auch nach Rezidiv nicht obligat=> OP auch nach Rezidiv nicht obligat

Akute Akute DivertikulitisDivertikulitisRezidivrate nach konservativer TherapieRezidivrate nach konservativer Therapie

Retrospektive Daten 1997-2002, erhoben an 135 Patienten mit Perforation oder Abszess:=> n = 87 operative Therapie, n = 48 konservative Therapie

=> Konservativer Therapieversuch gerechtfertigt bei => Konservativer Therapieversuch gerechtfertigt bei PhlegmonePhlegmone, Abszess, gedeckter Perforation, Abszess, gedeckter Perforation

=> Keine konservative Therapie bei freier Perforation=> Keine konservative Therapie bei freier Perforation

EglintonEglinton T, British Journal of T, British Journal of SurgerySurgery 20102010;97:952;97:952--957957

Akute Akute DivertikulitisDivertikulitisTherapie Therapie -- AlgorithmusAlgorithmus

GrossGross, V., DMW 2008;133:1437, V., DMW 2008;133:1437--4646

Stadium IIIStadium III(Chronische/(Chronische/rezidivierenderezidivierende DivertikulitisDivertikulitis))

•• Chronische Chronische DivertikulitisDivertikulitis mit strukturellen Vermit strukturellen Veräänderungennderungen-- Fisteln (z.B. Fisteln (z.B. enterovesikalenterovesikal))-- StenosenStenosen (chronisch, nicht akut entz(chronisch, nicht akut entzüündlich)ndlich)=> Operation=> Operation

•• Chronisch Chronisch rezidivierenderezidivierende DivertikulitisDivertikulitis::RezidivschRezidivschüübe haben statistisch keine erhbe haben statistisch keine erhööhte Komplikationsrate!hte Komplikationsrate!Konservative Therapie gerechtfertigt!Konservative Therapie gerechtfertigt!

Akute Akute DivertikulitisDivertikulitisStadiengerechte Therapie Stadiengerechte Therapie

Akute Akute DivertikulitisDivertikulitisRezidivprophylaxe Rezidivprophylaxe

RezidivhRezidivhääufigkeit korreliert mit:ufigkeit korreliert mit:•• KomorbiditKomorbiditäätt•• Jungem Alter beim ersten SchubJungem Alter beim ersten Schub

Rezidivprophylaxe:Rezidivprophylaxe:•• KKöörperliche Aktivitrperliche Aktivitäät vs. Inaktivitt vs. Inaktivitäät (50%t (50%↓↓))•• BallststoffreicheBallststoffreiche ErnErnäährung hrung (50%(50%↓↓))•• Lokale Antibiotika (Lokale Antibiotika (RifaximinRifaximin)?)?•• 55--ASA PrASA Prääparate (parate (MesalazinMesalazin)?)?•• ProbiotikaProbiotika??

OBB-SzUB-Sz

BlutungenKräm pfe

Diarrhoe

Glucom annan + Rifaxim in

Glucom annan0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

%

RandomisierteRandomisierte, offene Studie , offene Studie üüber 12 Monateber 12 Monate=> 968 Patienten mit => 968 Patienten mit Z.nZ.n. akuter . akuter DivertikulitisDivertikulitis=>=> 4g 4g GlucomannanGlucomannan--FiberFiber ±± RifaximinRifaximin 2 x 400 mg/d f2 x 400 mg/d füür 7 Tage pro Monat, r 7 Tage pro Monat,

monatliche Wiederholung monatliche Wiederholung

Akute Akute DivertikulitisDivertikulitisRezidivprophylaxe mit Rezidivprophylaxe mit RifaximinRifaximin ((XifaxanXifaxan®®))

Papi C, Aliment Papi C, Aliment PharmacolPharmacol TherTher 1995;9:331995;9:33--3939

1. Jahr2. Jahr

3. Jahr4. Jahr

Kontrolle

Mesalazin0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

Beschwerdefreiheit nach Divertikulitis

•• 166 Patienten166 Patienten

•• Prospektive, Prospektive, randomisierterandomisierteoffene Studieoffene Studie

•• Initial 7d Initial 7d AntibioseAntibiose, 0, 0--DiDiäätt

•• 2 x 400 mg 2 x 400 mg MesalazinMesalazin/d,/d,8 Wochen vs. >30 g Ballaststoff/d8 Wochen vs. >30 g Ballaststoff/d

•• Nachbeobachtung 5 Jahre.Nachbeobachtung 5 Jahre.44 Drop out ! (12 44 Drop out ! (12 wegenwegen Komplikationen)Komplikationen)

Akute Akute DivertikulitisDivertikulitisRezidivprophylaxe mit Rezidivprophylaxe mit MesalazinMesalazin

TrepsiTrepsi et al., Minerva et al., Minerva GastroenterolGastroenterol DietolDietol 1999;45:2451999;45:245--252252

Vielen DankVielen Dankffüür Ihre Aufmerksamkeit!r Ihre Aufmerksamkeit!

W. ScheppW. ScheppKlinik fKlinik füür Gastroenterologie, r Gastroenterologie, HepatologieHepatologie, , GastroenterologischeGastroenterologische OnkologieOnkologie

Klinikum Bogenhausen, Klinikum Bogenhausen, StStäädtisches Klinikum Mdtisches Klinikum Müünchen GmbHnchen GmbHAkademisches Lehrkrankenhaus der TU MAkademisches Lehrkrankenhaus der TU Müünchennchen

49. Bayerischer Internistenkongress,München 06 11 2010

•• InzidenzInzidenz und Krankenhausfund Krankenhausfäälle durch lle durch DivertikelkrankheitDivertikelkrankheit nehmen zunehmen zu•• Die Die PrPräävalenzvalenz ist altersabhist altersabhäängig mit Zunahme im hngig mit Zunahme im hööheren Alterheren Alter•• 95% betreffen in der westlichen Welt das linksseitige 95% betreffen in der westlichen Welt das linksseitige ColonColon•• 75% der 75% der DivertikeltrDivertikelträägerger bleiben bleiben asymptomatischasymptomatisch•• 5% entwickeln eine komplizierte 5% entwickeln eine komplizierte DivertikulitisDivertikulitis (Abszess, Perforation, Blutung)(Abszess, Perforation, Blutung)•• Diagnostisch wegweisend sind Klinik und LaborDiagnostisch wegweisend sind Klinik und Labor•• Die Diagnose wird Die Diagnose wird bildgebendbildgebend gesichert, Goldstandard ist die CTgesichert, Goldstandard ist die CT•• KoloskopieKoloskopie im Akutfall nur bei Blutung, sonst im Akutfall nur bei Blutung, sonst frfrüühelektivhelektiv zum Ausschluss von DDzum Ausschluss von DD•• AuAußßer bei der freien Perforation ist konservatives Management immerer bei der freien Perforation ist konservatives Management immer mmööglichglich•• Die leichte unkomplizierte Die leichte unkomplizierte DivertikulitisDivertikulitis kann ambulant therapiert werdenkann ambulant therapiert werden•• Die komplizierte Die komplizierte DivertikulitisDivertikulitis ist immer eine Indikation zur stationist immer eine Indikation zur stationäären ren

BehandlungBehandlung•• Rezidivprophylaxe mit kRezidivprophylaxe mit köörperlicher Aktivitrperlicher Aktivitäät und Ballaststoffen sinnvollt und Ballaststoffen sinnvoll•• ProbiotikaProbiotika und lokal und lokal antiinflammatorischeantiinflammatorische Substanzen mSubstanzen möögliche Therapieoptiongliche Therapieoption

Akute Akute DivertikulitisDivertikulitisTakeTake--homehome messagemessage konservativkonservativ