Der gereizte Darm Herausforderung in der niedergelassenen Praxis

Dr. Alexis Freitas Facharzt für Chirurgie Europäischer Facharzt für Coloproktologie OA im Krankenhaus Göttlicher Heiland Belegarzt in der Wiener Privatklinik

Ablauf

Divertikulose Divertikelblutung Divertikulitis Reizdarm Small intestinal bacterial overgrowth Operative Therapien der komplizierten

Divertikulose Video Diskussion

Divertikulose Definition: Ausstülpungen der Darmwand

• Echte Divertikel: alle Wandschichten (z. B. Meckelsches Divertikel) • Falsche Divertikel: Prolaps der

Schleimhaut durch Muskellücken − Praedilektionsort:

Gefäßeintrittsstellen

Aetiologie

Alter Ernährung (Ballaststoffe) Adipositas Körperliche Inaktivität Geschlecht (w>m) Alkohol? Genetische Disposition?

Pathogenense

? Störung der Darmmotilität (Druck) ? Neuropathien des Darmes ? Myopathien des Darmes

Histologie: Reduktion der Nervenzellen und Reduktion der Pacemaker-Zellen Fibrose und Hypertrophie der

glatten Muskulatur

Divertikulose

Inzidenz: Altersabhängig

<10% bei <40-jährigen 30% bei 50-jährigen 50% bei 70-jährigen 66% bei 85-jährigen

….bekommen im Laufe Ihres Lebens die Diagnose „Divertikulose“ gestellt!

…meist asymptomatisch!

Divertikulose

Diagnostik: Coloskopie Darm- Sonografie Irrigoskopie CT- Colonografie

Lokalisation: Vorwiegend C. sigmoideum C. descendens Seltener rechtes Colon

Divertikulose

Verlauf: In bis zu 75% asymptomatisch In bis zu 25% symptomatisch

• 80% unkompliziert • 20% kompliziert

− Blutung − Akute Divertikulitis

− Abszess/ Fistel − Perforation

− Chronische Divertikultis − Stenose/ Fistel

Divertikelblutung

Divertikelblutung

Anamnese Klinik Diagnose Labor Endoskopie Röntgen

• Computertomografie • Sonografie

Divertikelblutung

5-10% aller Divertikelpatienten Eher bei älteren Patienten Therapie: Sisitiert meist spontan

(Nahrungskarenz, Antibiose, Spasmolytika)

Endoskopische Therapie Angiografie mit Embolisation Barium- Irrigoskopie (obsolet) Operative Therapie

Divertikulitis

Divertikulitis

Klassifikation Nach Hinchey

• Stadium I: lokaler perikolischer Abszess

• Stadium II: gedeckte Perforation mit Abszess

• Stadium III: eitrige Peritonitis bei freier Perforation

• Stadium IV: stuhlige Peritonitis bei freier Perforation

Divertikulitis

Klassifikation Nach Hansen-Stock

• Stadium 0: blande Divertikulose • Stadium I: akut unkompliziert • Stadium II: akut kompliziert

− IIa: Peridivertikulitis − IIb: gedeckte Perforation − IIc: freie Perforation

• Stadium III: chronisch rezidivierend

Akute Divertikulitis

Anamnese und Klinik Akute abdominelle Beschwerden

• Meist linker Unterbauch Druckschmerz, Loslaßschmerz,

Abwehrspannung Fieber Diarrhoe/ Obstipation

Akute Divertikulitis

Diagnostik Labor

• Leukozyten • CRP

Radiologie • Computertomografie

Endoskopie • Coloskopie

Akute Divertikulitis Therapie: Milder Verlauf

• „Tee, Suppe, Joghurt“ • Antibiose • Keine Ballaststoffe

Schwerer Verlauf • Orale Nahrungskarenz • Parenterale Flüssigkeitszufuhr und

Ernährung • Systemische Antibiose i.v.

Bei Abszessen ggf. Drainage Bei Peritonitis Notfall- OP

Chronische Divertikulitis

Anamnese/ Klinik Rez. linksseitiger UB-Schmerz Diarrhoe, Meteorismus Geringer Druckschmerz

Endoskopie teils segmentale Entzündung

Labor: CRP und Leukozyten oft normal

Komplikationen Stenosen, Fisteln

Divertikulitis

Rezidivprophylaxe: Körperliche Aktivität Ballaststoffreiche Ernährung Lokale Antibiotika (Rifaximin) 5-ASA Präparate (Mesalazin) Probiotika Vermeidung von Körnern, Nüssen,

Mais?

Reizdarm/ Irritable Bowel Syndrom

Symptome Abdominelle Schmerzen Meteorismus Unregelmäßige Stuhlgewohnheiten

• Obstipation oder Diarrhoe Differentialdiagnose Lactoseunverträglichkeit? Fructoseunverträglichkeit? Glutenunverträglichkeit? Dünndarmfehlbesiedelung?

Reizdarm

Rom-II-Konsensus-Kriterien: Symptome über insgesamt 12 Wochen in 12 Monaten Schmerz- Linderung durch Stuhlgang Schmerzbeginn assoziiert mit

Änderung der Stuhlhäufigkeit Schmerzbeginn assoziiert mit

Änderung der Stuhlkonsistenz

Reizdarm

Ausschluss anderer Pathologien Coloskopie Gastroskopie (mit Duodenalbopsie!) Abdomen- Sonografie Labor H2- Atemtest

Reizdarm

Therapie Diätberatung Ballaststoffe Psychotherapie

Bei Dünndarmfehlbesiedelung Rifaximin

Small intestinal bowell overgrowth (SIBO)

Definition: Aborme bakterielle Proliferation im

Dünndarm Und/ oder Proliferation von

Anaerobiern

Small intestinal bowell overgrowth (SIBO)

Proximaler Dünndarm Unter Normalbedingungen steril (saures Milieu/ Peristaltik/ Immunglobuline) Störung durch:

• Reduzierte Peristaltik, Stenosen, Divertikel

Resultat: • Steatorrhoe (Gallestoffwechsel) • Meteorismus, Gewichtsverlust

Small intestinal bowell overgrowth (SIBO)

Oder aber… U.a. Magensäure- Suppression

Symptome: Abdominelle Schmerzen Meteorismus Steathorrhoe Gewichtsverlust Anaemie …

Small intestinal bowell overgrowth (SIBO)

Diagnostik: Nachweis einer Fehlbesiedelung durch

• H2-Atemtest (Glukose) • Endoskopische Aspiration

Therapie: Chirurgisch bei morphologischem

Substrat • Stenosen • Divertikel

Small intestinal bowell overgrowth (SIBO)

Therapie: z. B. Rifaximin, Amoxicillin,

Metronidazol, Ciprofloxacin Besserung bei regelmäßiger PPI

Einnahme in 87% Besserung bei Reizdarm in 91%

Rifaximin

Minimale Absorbtion über den Gastrointestinaltrakt Damit keine systemische Wirkung

Breite Wirkung gegenüber intestinalen

pathogenen Bakterien Gram- positiv und Gram- negativ

Rifaximin

Dosierung 2x 400mg pro Tag über 7-10 Tage

Bei fehlender Besserung zyklische

Therapie über 7 Tage, dann 3 Wochen Pause über 3 Monate

Operative Therapie bei Divertikulitis/Divertikulose

Im Notfall Bei nicht drainierbaren Abszessen Bei freier Perforation

Elektiv Stenosen Fisteln Nach zweitem Schub ?

Operative Therapie

Im Notfall Operation nach Hartmann

• Nur mehr bei ausgedehnter Peritonitis

• Bei instabilen Patienten • Hohes Risiko für permanentes

Stoma Elektiv- mit primärer Anastomose Single Incision Laparoscopic Surgery Konventionelle Laparoskopie Laparotomie

Operative Therapie

Elektiv Entscheidend sind

• Alter • Konstitution • Frequenz der Schübe • schwere der Schübe

Die Anzahl der Schübe stellt keine Indikation mehr dar!

Bei Stenosen oder Fisteln

Single Incision Laparoscopic Surgery

…kaum sichtbare Narben!

Laparoskopische Chirurgie

Video

Laparoskopische Verfahren

Geringes Zugangstrauma Besserer Überblick für den Operateur Geringere postoperative Schmerzen Weniger Wundkomplikationen Frühere Mobilisation Früherer Kostaufbau Kürzerer Spitalsaufenthalt Weniger Narbenhernien Kosmetisch besseres Ergebnis

www.darmzentrum.at

ordination@drfreitas.at