Divertikulose - Divertikulitis · Divertikulose - Divertikulitis Ultraschall Divertikel ohne...

Wolfgang Kruis

Ev Krankenhaus Kalk

Universität zu Köln

Divertikulose -Divertikulitis

Essen, 19. Januar 2008

KolondivertikelDefinitionen

Divertikel

ohne Symptome mit Symptomen

Divertikulose Divertikelkrankheit mit Entzündung = Divertikulitis

Komplikationen

ja nein (Stenose, Blutung, Abszeß, Fistel, Perforation)

Consensus statement: Surg Edosc 1999; 13:430-436

Kolondivertikel - Verlauf

AsymptomatischUnkomplizierte DivertikelkrankheitKomplikationen

70 %

30 %

5 %*

100% = alle Menschen mit Kolondivertikel•30%: irgendeine Form der Divertikelkrankheit• * 5% aller Divertikelträger haben Komplikationen

Dis Colon Rectum 1989; 32Dis Colon Rectum 1996; 39Clinical Gastroenterology 1975; 4

Kolondivertikel - Epidemiologie

Prävalenz – Divertikulose

Westl. Industrieländer 20 – 60% MZ Panos, 2006Asien 1 - 25% T Vajrabukka Dis Colon Rectum, 1980 P Guo-Zong et al Chin Med J, 1984 A Kubo Jpn J Med, 1983Afrika 0 – 4% EQ Archampong et al. Ann R Coll Surg Engl, 1978In Asien steigt die Prävalenz:

2,1% (1967) 5,4% (1970) 23% (1986) 28% (2000) I Nakada et al Dis colon Rectum, 1995 S Miura et al Dis Colon Rectum, 2000

Lokalisation Westl. Länder Links 90-95%; Asien Rechts 76% Männlich/weiblich 1 : 1; strenge Altersabhängigkeit (>80J = 66%)

Inzidenz DivertikulitisPopulationsbezogene Studie (Olmsted County, USA)Retrospektiv 1998, 1112 charts, HSA: higher stringency algorithm – meist CT LSA: lower stringency algorithm

Inzi

denz

(P

erso

nen/

a/10

0.00

0 Po

pula

tion)

Inzidenz - altersbezogen Frauen MännerHSA LSA < 50J > 80 J

126

80

36

337

51% 49%

CM Bridges et al DDW 2007

Divertikulitis - Entstehung

Divertikulose - Divertikulitis

Ultraschall Divertikel ohne Entzündungsreaktion

Divertikel mit Entzündung

Die Divertkulitis zeigt sich primärextraintestinal. Ergo: Für den Nachweis einer Divertikulitissind Schnittbildtechniken die wichtigstendiagnostischen Verfahren!

CT: Divertikulitis mitAbszessbildung

Kolondivertikel

Divertikelnachweis (Lokalisation) Differentialdiagnose zusätzliche Krankheitsentitäten (Ko- mobidität) - Polypen - Karzinom - chronisch entzündliche Darm- erkrankungen

Divertikelkrankheit Entzündung Komplikationen - Stenose - Blutung - Perforation

..

..

Divertikel im KolonBehandlungsstrategien

• Primäre (sekundäre?) Prävention von Symptomen Diät, Quellmittel, körperliche Aktivität

• Therapie von Symptomen und Komplikationen

• Medikamentös oder chirurgisch behandeln?

Divertikulose:

Divertikelkrankheit/Divertikulitis:

Rezidivierende/Rekurrierende Divertikulitis:

Von der Divertikulose zur Divertikulitis- Diät und Lebensführung -





Divertikulose:



Stadieneinteilung der Divertikulitismod. nach Hansen & Stock

Stadium I Stadium II Stadium III

a b c

Leichte Peridivertikulitis Gedeckte FreieDivertikulitis Perforation Perforation - Phlegmone - - Abszess - - Peritonitis -

Akut (Attacke, Schub) RezidivierendUnkompliziert Kompliziert

Leicht/mild moderat schwer

Unkomplizierte SigmadivertikulitisUmfrage bei 667 Ärzten der Am Soc Col Rect Surg

• Antibiotika 100% Mono 50% i.v. Ceph II° 27% oral Cipro 18% i.v. Ampi/sulbac 16% oral Amoxy/clav 14% oral Metro 7% oral Doxy 6% Kombination 50% Cipro/Metro 28% Metro/Cotrim 6% Other 21%

• Diätempfehlungen bei Entlassung Ballastanteil: niedrig 68% normal 21% hoch 11%

S Schechter et al Dis Colon Rectum 1999; 42:470-476

Antibiotika bei Divertikulitis

Scand J Gastroenterol 2007;42:41-7Hjern F, Josephson T, Altman D, Holmström B, Mellgren A, Pollack J, Johansson C.Division of Surgery, Karolinska Institutet, Stockholm

Retrospktive DatenerhebungN = 311;Patienten mit Divertikulitis, Antibiotika-behandelt (n = 193)Patienten mit Divertikulitis, ohne Antibiotika (n = 311)

CONCLUSIONS: Our results indicate that antibiotics are not mandatory in mild AD. Treatment without antibiotics appears to be safe and seems not to change the rate of further events.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/utils/fref.fcgi?PrId=3079&itool=AbstractPlus-def&uid=17190761&db=pubmed&url=http://www.informaworld.com/openurl?genre=article&doi=10.1080/00365520600780650&magic=pubmed%257C%257C1B69BA326FFE69C3F0A8F227DF8201D0http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/utils/fref.fcgi?PrId=3079&itool=AbstractPlus-def&uid=17190761&db=pubmed&url=http://www.informaworld.com/openurl?genre=article&doi=10.1080/00365520600780650&magic=pubmed%257C%257C1B69BA326FFE69C3F0A8F227DF8201D0

Mesalazin bei schmerzhafter Divertikelkrankheit

Δ Schmerz score (Tag 28) Tage bis Schmerzlosigkeit % Patienten ohne Schmerzen

Prospektiv, randomisiert (n=123), plazebo-kontrolliert; Mesalazin Pellets 3x1g/d

Mesalazin Plazebo

*

*

*

* Signifikanter Unterschied W Kruis et al, DDW 2007





Divertikulose:



Globaler Symptomen Score

C Papi et al Aliment Pharmacol Ther 1995; 9:33-39

Rezidivprophylaxe mit Rifaximinbei Divertikelkrankheit

Rezidivierende DivertikulitisAntibiotika +/- Mesalazin

Rif+MesRif

Symptomfreie Patienten (%)

3 6 9 12 Monate

n = 218; rezidiv. DivertikulitisGruppe Rif + Mes:Rifaximin 400 mg bid +Mesalazin 800 mg bidDann jeweilsRifaximin 400 mg bid +Mesalazin 800 mg bid

Gruppe Rif:Rifaximin 400 mg bidDann jeweilsRifaximin 400 mg bid

7 Tage

1 Wo-che/Mon

7 Tage

1 Woche/ Monat

A Tursi et al Digest Liver Dis 2002; 34:510-515

***

******

***

Divertikelkrankheit: Remission nach Mesalazin

MesalazinKontrolle

12 24 36 48 Monate

Wahrscheinlichkeit in Remission zu bleiben

7 Tage

O-Diät+ Antibiose

8 Wochen

Mesalazin 2x400mg/d

Kontrolle > 30g Ballast/d

48 Monate

Nachbeobachtung

n = 166Drop outs n = 44 (12 wg Komplikationen 7,2% )verblindet ??randomisiert ??

E Trespi et alMinerva Gastroenterol Dietol1999; 45:245-252

p <0,001

Divertikelkrankheit – Indikationen zur Resektion

- aus der Sicht des Gastroenterologen -

Resektion



Keine Indikation: Divertikulose auch mit Beschwerden durch Komorbidität – Reizdarm) unkomplizierte 1. AttackeResektion




Absolute Indikation: Perforation nicht beherrschbare Blutung Klinisch relevante Stenose Immuninkompetenz Toxisches Kolon




Relative Indikation: Rezidivierende akute Attacke(n) komplizierte Komorbidität

Absolute Indikation: Perforation nicht beherrschbare Blutung Klinisch relevante Stenose Immuninkompetenz Toxisches Kolon

Divertikulitis – Verlaufretrospektiv (MH Mueller et al EJGH, 2005)

n = 363 (Divertikulitis)

n=252 konservativ n=111 Operation

1. Follow-up 58-127 Mo N=167Rezidiv n=78 (47%)Asympt. N=89 (53%)Krkh-beh n=16 (10%)Operation n=13 ( 8%)

Todesfälle n=85-unrelated n=83-KolonCa n=1Div-blut. n=1

2. Follow-up 130-196 Mo n=103Verloren n= 43Rezidiv n= 31 (37%)Krkh-beh n= 17 (20%)Operation n= 12 (14%)

!

Verloren n=43Todesfälle n=26 -unrelated n=25-Div.-sepsis n=1!

.

.n = 53 (Notfall)n = 58 (konservativ Versager)

Todesfälle n=7 (6.4%)

Todesfälle - konservativ 0.8% - operativ 6.4%Rezidive(konserv) 36.0% - sek. Operation 10.0%Keine prädiktiven Faktoren!

.

Rezidivierende Divertikulitis- Operationsindikation –

Committee of the American College of Gastroenterology...“elective resection is indicated after two attacks of uncomplicated diverticulitis“ Am J Gastroenterol, 1999

European Association of Endoscopic Surgery„Elective surgery should be considered for elective surgery after at least two attacks of symptomatic diverticular disease“ Surg Endoscop, 1999

American Society of Colon and Rectal Surgeons“After two attacks of uncomplicated diverticulitis resection is recommended“ Dis Colon Rectum, 2000

Referenz:TG Parks Br Med J, 1969: Retrospektiv, 521 Patienten, keine SchichtbilddiagnostikJ Makela Dis Colon Rectum, 1998: Retrospektiv, 366 Patienten, keine Schichtbilddignostik

DivertikelkrankheitStatus bei der Kankenhausaufnahme

1 oder 2 vorausgegangene Attacken> 2 Attacken

Abszeß Phlegmone Obstruktion Fistel Blutung Perforation

**

Patienten %

n=150, retrospektiv

Jennifer R Chapman, EJ Dozois et al Ann Surg 2006;243:876-883

Rolle der CT-Befundes für den Verlauf einer Divertikulitis

Pat ohne CT-Abszess Pat mit CT-Abszess

Retrospektiv; Pat. eingewiesen mit Diagnose Divertkulitis (n = 511), Computertomographie abszedierende Divertikulitis?

Ergebnis: 99/511 (19,4%) abszedierend; 412/511 (80,6%) nicht abszedierend Op: 83/99 (83,8%) 28/412 ( 6,8% konservativ refraktär)

Rezidivrate (%) bei konservativ behandelten Patienten:

13%

41%

n=384 n=13

AM Kaiser et alAm J Gastroenterol 2005;100:910-917

Rezidivierende Divertikulitis- Operationsindikation –

Konsensusangaben

The number of attacks of uncomplicated diverticulitis is notnecessarily an overriding factor in defining the appropriat-ness of surgery. CT graded severity of a first attack is a pre-dictor of an adverse natural history and may be helpful indeterming the need for surgery.

The Standards Committee of The American Society of Colon and rectal SurgeonsDis Colon Rectum 2006;49:939-944

Risikofaktoren für eine komplizierte Divertikelkrankheit

Immuninkompetenz JD Perkins et al. Am J Surg, 1984 ES Tyau et al. Arch Surg, 1991

Medikamente (NSAR) AR Hart et al. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2000

Diabetes mellitus S Hollerbach, 2006

Typus: jung, fett, männlich JA Acosta et al. Am Surg, 1992 J Freischlag et al. Dis Colon Rectum, 1986 PR Schauer et al. Am Jsurg, 1992

Lokalisation Y Reismann et al. Int J Colorectal Dis, 1999

Divertikelkrankheit – Therapie

- Zusammenfassung -

Divertikelkrankheit/Divertikulitis

Akut Rekurrierend

Kompliziert Unkompliziert

Mild Moderat/Schwer

Operation Diät 0-Diät iv Therapie/Subst Analgesie Analgesie 5-ASA Antibiotika

Mit OhneStrukturänderungen

Operation Ballast Aktivität Intermitt. Antibiotika 5-ASA Probiotika

C2_Kruis_Divertikulose_Divertikulitis, Essen 2008_2

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