Asthma bei Kindern und Jugendlichen

Prof. Dr. med. Nicolas Regamey

Leitender Arzt Pneumologie

Kinderspital Luzern

Nicolas.Regamey@luks.ch

Pädiatrische Asthma-Richtlinien

GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)

Nationale VersorgungsLeitlinie (2009, rev 08/2013)

Roth et al, Paediatrica, 2009; 20:44-51

3

Augsburger et al, Schweiz Med Forum 2017;17(11):258-263

4

Erste und wichtigste Frage….

… ist es Asthma?

Vier akademische pädiatrische Zentren in den Niederlanden, Kinder 6-16 Jahre

652/4960 Kinder mit einer Asthma-Diagnose oder Asthma-Behandlung

Asthma überdiagnostiziert in >50% der Fälle

Asthma bei Kindern ist überdiagnostiziert

Looijmans-van den Akker et al, Br J Gen Pract 2016, Mar;66(644):e152-7

JL: Atemnot und pfeifende

Geräusche bei körperlicher

Anstrengung, prolongierte

Hustenepisoden bei

Luftwegsinfekten. Besserung

der Beschwerden seit Start

einer Behandlung mit Axotide

125ug 1-0-1 und mit Ventolin

2x100ug bei Bedarf via

Spacer

PA: Atopische Dermatitis als

Kleinkind, allergische

Rhinoconjunctivitis

(Gräserpollen)

Yann, 14-jähriger Jugendlicher

7

If it looks like a duck, swims like a duck, and quacks like a duck

then it probably is a duck

Ententest

Pedro, 13-jähriger Jugendlicher

JL: Atemnot im Schulsport nach ein Paar

Minuten. Druck auf der Brust, keine

pfeifende Atemgeräusche, kein

Husten. Wegen elterlicher Angst,

Sportdispens verlangt

PA: Bisher gesundes Kind, keine Allergien

ST: G52 kg (P75), L 150cm (P25), BMI 23

(P90-97), BD 117/65 mmHg.

Allgemein-pädiatrischer Status

unauffällig

Asthma Diagnose

1. Klinische Zeichen

2. Nachweis einer variablen/reversiblen Bronchoobstruktion (Klinik, Spirometrie)

NB. Allergie-Tests oder Messung allergischer Atemwegsentzündung (FeNO) hilfreich aber

weder spezifisch noch sensitiv

Lungenfunktion

Lungenfunktion

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Provokationstest

Gut zum Ausschluss von Asthma!

Free running test

Um das Haus laufen, Treppen steigen

Subjektive Zeichen

Klinische Untersuchung (Atemnotzeichen, Husten, Giemen, Puls, Blutdruck)

SpO2-Messung

Spirometrie (vor/nach)

Gut zur Bestätigung von Asthma!

Exercise-induced Asthma Test

Trockene Luft mit relativer Luftfeuchtigkeit < 50%, 20-25°C

6-8 Min Laufband-Belastung mit HF 80-90% der HFmax (220-Alter)

Spirometrie nach 5, 10, 15, (30) Minuten

FEV1-Abfall von 10% (15%) diagnostisch für Anstrengungsasthma

ATS. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline:

Exercise-induced Bronchoconstriction; AJRCCM. 2013;187:1016-1027 Gut zur Bestätigung von Asthma!

Aline, 14-jährige Jugendliche

JL: Atemnot im Schulsport nach ein

Paar Minuten, plötzlich auftretend.

Komische Atemgeräusche,

Engegefühl im Hals, kein Husten

PA: Bisher gesundes Kind, keine

Allergien

St: G54 kg (P50-75), L 161cm (P50-75),

BMI 21 (P50-75), BD 106/52 mmHg.

Allgemein-pädiatrischer Status

unauffällig

Stimmband-Dysfunktion

Klinik

– Akut einsetzender inspiratorischer Stridor mit akuter Dyspnoe

– hört nach einigen Minuten plötzlich auf

– Auslöser: körperliche Belastung, Stress, Gerüche, Allergene

– Typisch bei jungen weiblichen Adoleszenten (hoher Bildungsgrad)

Diagnose

– Typische Anamnese, Videoaufnahme

– LUFU: Abflachung des inspiratorischen Schenkels der FV-Kurve, keine Besserung auf b2-Mimetika

– Laryngoskopie (paradoxe Beweglichkeit Stimmbänder)

Therapie

– Aufklärung

– Stimm-Übungen/Therapie (Logopädie), Psychotherapie

An welche Differentialdiagnosen muss ich denken?

Körperliche Dekonditionierung (u.a. bei Adipositas)

Stimmbanddysfunktion, Atem-Dyskoordination (u.a. AdoleszentInnen)

Banale wiederholte Luftwegsinfekte (Krippenbesuch, Tabakrauchexposition)

Postnasal drip (sinubronchiales Syndrom, posteriore Rhinorrhoe, chronic upper airway cough syndrome, syndrome descendant)

Cough hypersensitivity Syndrome (prolongierter unspezifischer Husten)

Gastroösophagealer Reflux

Laryngo- oder Tracheomalazie

Fremdkörperaspiration

Kardiale Ursachen

Neuromuskuläre Erkankungen

Cystische Fibrose, primäre ciliäre Dyskinesie

Immundefekte

Entwicklungsstörungen der Lunge, St. nach Frühgeburtlichkeit mit chronic lung disease

Restriktive Spirometrie?

FVC zu tief

Pseudorestriktion bei ausgeprägter Überblähung

19

Zweite Frage….

… nun es ist also Asthma, was

will/soll ich nun behandeln?

Ziele der Asthma Therapie

GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)

• Symptomkontrolle

• Vermeiden von Exacerbationen

• Verhindern von Nebeneffekten der

Behandlung

• Verhindern einer fixierten

Obstruktion

Ziele der Asthma Therapie

GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)

• Symptomkontrolle – Keine (≤2/Woche) Tagessymptome

– Keine Limitierung von Aktivitäten / Sport

– Keine nächtlichen Symptome / Erwachen

– Kein (≤2/Woche) Reliever-Gebrauch

• Vermeiden von Exacerbationen

• Verhindern von Nebeneffekten der Behandlung

• Verhindern einer fixierten Obstruktion

Ziele der Asthma Therapie

GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)

• Symptomkontrolle

• Vermeiden von Exacerbationen

• Verhindern von Nebeneffekten der

Behandlung

• Verhindern einer fixierten

Obstruktion

P P Lung function at end of period

Wiederholte Episoden von Bronchokonstruktion führen zum airway remodeling

verdickte Basalmembran

vermehrte Becherzellen

Vor Nach

Grainge, NEJM 2011; 364:2006-11

48 Asthmatiker - 3x provoziert mit

Hausstaubmilben oder Metacholin (48h Intervall)

- Biopsie vor/nach Provokation

Ziele der Asthma Therapie

GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)

• Symptomkontrolle

• Vermeiden von Exacerbationen

• Verhindern von Nebeneffekten

der Behandlung

• Verhindern einer fixierten

Obstruktion

Nebenwirkungen vom Kortison

P P Lung function at end of period

Nebenwirkung der ICS auf das Wachstum

Ehemalige Teilnehmer der CAMP-Studie (n=943)

Im Alter von 5-13J: 400ug Budenosid 2x tgl. für 4-6J

-1.2cm in der Behandlungsgruppe (V.a. bei Mädchen)

Kelly et al, NEJM 2012; 367;904-12

P P

Ziele der Asthma Therapie

GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)

• Symptomkontrolle

• Vermeiden von Exacerbationen

• Verhindern von Nebeneffekten der

Behandlung

• Verhindern einer fixierten

Obstruktion

- Normale Lungenfunktion

Altes Konzept

Langzeitverlauf des kindlichen Asthmas

Stocks J et al, Lancet Respir Med 2013; 1: 728–42

CAMP-Studie (n=684)

RF für schlechte LUFU im

Erwachsenenalter

(1) Schlecht kontrolliertes Asthma

im Kindesalter

(2) Knaben

McGeachie MJ et al, NEJM 2016

FEV1

Symptome

Alter (Jahre)

Tod

0 5 10 15 20 30 40 50 60 70 80

Rascher Abfall

(zB Rauchen)

Eingeschränkte

Lungenfunktion

Normale Lungenfunktion

31

Dritte Frage….

… wie kann ich denn diese Ziele

erreichen?

32

Optimales Asthma Management

Prävention

Allergen/Triggerkontrolle/

Umwelt/Co-Morbiditäten

Schulung

Wissen, richtiges

Verhalten

Selbstmanagement

Pharmakotherapie

Wirksamkeit, Sicherheit,

Einfachkeit

Optimales Asthma Management

Prävention

Allergen/Triggerkontrolle/

Umwelt/Co-Morbiditäten

Schulung

Wissen, richtiges

Verhalten

Selbstmanagement

Pharmakotherapie

Wirksamkeit, Sicherheit,

Einfachkeit

Asthma Kontrolle als zentrales Konzept Prävention (Allergen- und Triggervermeidung)

• Aufenthalt in den Bergen, am Meer

• Hausstaubmilbensanierung

• Allergenfreie Räume (Tiere)

• Stosslüftung, Pollengitter

• Vermeidung Tabakrauch, Umweltverschmutzung

Optimales Asthma Management

Prävention

Allergen/Triggerkontrolle/

Umwelt/Co-Morbiditäten

Schulung

Wissen, richtiges

Verhalten

Selbstmanagement

Pharmakotherapie

Wirksamkeit, Sicherheit,

Einfachkeit

Stepwise management - pharmacotherapy

*Not for children <12 years

**For children 6-11 years, the

preferred Step 3 treatment is

medium dose ICS

#For patients prescribed

BDP/formoterol or BUD/

formoterol maintenance and

reliever therapy

Tiotropium by mist inhaler is

an add-on treatment for

patients ≥12 years with a

history of exacerbations

Diagnosis

Symptom control & risk factors (including lung function)

Inhaler technique & adherence

Patient preference

Asthma medications

Non-pharmacological strategies

Treat modifiable risk factors

Symptoms

Exacerbations

Side-effects

Patient satisfaction

Lung function

Other

controller

options

RELIEVER

STEP 1 STEP 2 STEP 3

STEP 4

STEP 5

Low dose ICS

Consider low

dose ICS

Leukotriene receptor antagonists (LTRA)

Low dose theophylline*

Med/high dose ICS

Low dose ICS+LTRA

(or + theoph*)

As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol#

Low dose

ICS/LABA**

Med/high

ICS/LABA

PREFERRED CONTROLLER

CHOICE

Add tiotropium* High dose ICS + LTRA (or + theoph*)

Add low dose OCS

Refer for add-on

treatment e.g.

tiotropium,* anti-IgE, anti-IL5*

UPDATED

2017

SMART Schema

Symbicort as Maintenance And Reliever Therapy Steroid (Budenosid)

Schnellwirkender langwirksamer b2-Agonist (Formoterol)

Ein Inhalator für alles Basistherapie (iR 2x tgl.)

Zusätzliche Dosen bei Bedarf (bis 6x tgl. ab 6J; 10x tgl. ab 12J)

Möglich auch mit Flutiform®

Dosieraerosol (Spray)

Trockenpulver (im schweren Asthma-Anfall nicht geeignet)

Turbuhaler

Diskus

Ellipta

Optimales Asthma Management

Prävention

Allergen/Triggerkontrolle/

Umwelt/Co-Morbiditäten

Schulung

Wissen, richtiges

Verhalten

Selbstmanagement

Pharmakotherapie

Wirksamkeit, Sicherheit,

Einfachkeit

Step Six

Step Five

Step Four

Step Three

Step Two

Step One

Child

Paediatrician

Pharma $$$!!!

42

Asthma-Schulung

43

Vierte und letzte Frage….

… wie kann meinen Patienten

begleiten?

Asthma Kontrolle als zentrales Konzept Asthma-Kontrolle als zentrales Therapiekonzept

(3-monatliche Kontrollen)

• Diagnose überprüfen

• Lungenfunktion, FeNO

• Inhalationstechnik, Compliance

• Medikamente (Step-up / Step-down)

• Nicht-medikamentöse Strategien

• Umweltfaktoren

• Schriftlicher Behandlungsplan

• Symptome, Exacerbationen

• Tagebuch, Peak Flow

• Asthma Kontrolltest

• Nebenwirkungen

• Patientenzufriedenheit

Evaluation

Therapie Anpassung

Verlauf

GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)

Asthma Kontrolle als zentrales Konzept Asthma-Kontrolle als zentrales Therapiekonzept

(3-monatliche Kontrollen)

• Diagnose überprüfen

• Lungenfunktion, FeNO

• Inhalationstechnik, Compliance

• Medikamente (Step-up / Step-down)

• Nicht-medikamentöse Strategien

• Umweltfaktoren

• Schriftlicher Behandlungsplan

• Symptome, Exacerbationen

• Tagebuch, Peak Flow

• Asthma Kontrolltest

• Nebenwirkungen

• Patientenzufriedenheit

Evaluation

Therapie Anpassung

Verlauf

GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)

Asthma Kontrolltest (25 Punkte)

≥20 Punkte

kontrolliert

16-19 Pkte

partiell kontrolliert

≤15 Punkten

nicht kontrolliert

5 Fragen (Verlauf in den letzten 4 Wochen)

www.asthmacontroltest.com

Asthma Kontrolle als zentrales Konzept Asthma-Kontrolle als zentrales Therapiekonzept

(3-monatliche Kontrollen)

• Diagnose überprüfen

• Lungenfunktion, FeNO

• Inhalationstechnik, Compliance

• Medikamente (Step-up / Step-down)

• Nicht-medikamentöse Strategien

• Umweltfaktoren

• Schriftlicher Behandlungsplan

• Symptome, Exacerbationen

• Tagebuch, Peak Flow

• Asthma Kontrolltest

• Nebenwirkungen

• Patientenzufriedenheit

Evaluation

Therapie Anpassung

Verlauf

GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)

Asthma Kontrolle als zentrales Konzept Asthma-Kontrolle als zentrales Therapiekonzept

(3-monatliche Kontrollen)

• Diagnose überprüfen

• Lungenfunktion, FeNO

• Inhalationstechnik, Compliance

• Medikamente (Step-up / Step-down)

• Nicht-medikamentöse Strategien

• Umweltfaktoren

• Schriftlicher Behandlungsplan

• Symptome, Exacerbationen

• Tagebuch, Peak Flow

• Asthma Kontrolltest

• Nebenwirkungen

• Patientenzufriedenheit

Evaluation

Therapie Anpassung

Verlauf

GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)

Asthma Kontrolle als zentrales Konzept Schriftlicher Behandlungsplan

Basistherapie

Reserve vor körperlicher Anstrengung b2 Mimetika (zB Ventolin DA 2 Hübe)

Anpassung bei Luftwegsinfekt, Zunahme von Husten/Pfeifen Doppelte bis vierfache inhalative Steroid-Dosis für 1-2 Wochen

Notfalltherapie b2 Mimetika (zB Ventolin DA 2-4 Hübe, nach 10-20 Min wiederholen) falls nicht besser nach 48h oder akute Verschlechterung: orale Steroide (für 3-5

Tage), zB Prednison 1-2 mg/kg (max 40mg/d)

GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)

50

Danke für die Aufmerksamkeit

0 1 2 3 4 5 6 Jahre

Häufigkeit

Episodische virus-induzierte

obstruktive Bronchitis

Allergisches Asthma bronchiale

Obstruktive Bronchitis Phänotypen

Episodische virus-induzierte obstruktive Bronchitis „episodic viral wheeze“

- Episodische, transiente obstruktive Symptome im Rahmen von viralen Infekten der Luftwege

- Risikofaktoren: Frühgeburtlichkeit, Tabakrauchexposition, St.n. Bronchiolitis

iR Auswachsen bis zum Schulalter

Evtl. Basisbehandlung mit Montelukast

- Obstruktive Symptome auch im infektfreien Intervall

- Risikofaktor: Atopie (auch in Familie)

Frühkindliches asthma bronchiale

„Multiple-trigger wheeze“

Erhöhtes Risiko für Asthma im Schulalter

Evtl. Basisbehanlung mit inhalativen Steroiden

Modified Asthma predictive index (mAPI) Anwendbar bei ≥4 wheezing Episoden

Hauptkriterien

– ein oder beide Elternteile mit Asthma bronchiale

– atopische Dermatitis

– Sensibilisierung auf Aeroallergene

Nebenkriterien

– pfeifende Atmung (ohne Infekt)

– Blut-Eosinophilie (≥ 4%)

– Sensibilisierung auf Nahrungsmittelallergene

Guilbert et al, Control Clin Trials 2004; 25:286–310

Chang et al, J Allergy Clin Immunol Pract 2013 March 1; 1(2)

Index positiv (1 HK oder 2 NK)

Hohes (50-80%) Risiko für

Asthma Entwicklung

Index negativ

Tiefes (10%) Risiko für

Asthma Entwicklung

Asthma prediction score

Pescatore et al, J Allergy

Clin Immunol 2014;133:111-8

Asthma prediction score

Pescatore et al, J Allergy

Clin Immunol 2014;133:111-8

Score <5: geringes

score 6-9: mittleres

score >10: hohes

Risiko für späteres

Asthma bronchiale

Wiederholte obstruktive Bronchitiden

Weitere Abklärung bei • Seit Geburt bestehende Atemprobleme

• Therapieresistentes/persistierendes Wheezing

• Einseitiges Wheezing; wheezing mit Zyanose

• Wiederholte schwere spitalpflichtige Exazerbationen

• Zusätzlich chronische Problematik (Husten, Sekret, Dyspnoe, Rhinopathie)

• Zusätzlich gehäufte bakterielle Infekte (Pneumonien, Otitiden)

• Weitere Organsysteme betroffen (Gedeihstörung, gastrointestinale Symptome)

Abklärung-Schema • Differenziertes Blutbild (Eosinophilie?)

• Allergie-Screen: Inhalationsallergene (sx1), Nahrungsmittelallergene (fx5)

• Haut Pricktest

• Evtl. Thorax-Röntgen