Auge und Diabetes

Augenerkrankungen bei

Diabetes mellitus

• Retinopathie und Makulopathie

• Traktionsablatio

• Rubeosis Iridis und neovaskuläres Glaukom

• Katarakt

• Transitorische Refraktionsstörungen

• Trockenes Auge

• Hornhauterosionen, Ulcus corneae

• Pupillenstörungen

Normal

Makulaödem

Z.n. panretinaler Laserung

Glaukom

fortgeschrittenes Glaukom

Katarakt

fortgeschrittener Katarakt

Blendempfindlichkeit

Glaskörperblutung

Glaskörperblutung

Netzhautablösung

Das Auge

Blutgefäße

Netzhaut

Horn-

haut

Iris

Pupille

Linse

Kammerwinkel Sehnerv

Glaskörper

Ziliarapparat

Aderhaut

Sklera

Makula

Blutgefäße

Papille

Sehnerv

Makula

Fovea

zentralis

temporal nasal

ca. 2,5 mm ca. 1,5 mm

Aderhaut

Glaskörper

Retinopathie

• Netzhautschädigung durch Mikroangiopathie

• häufigste Erblindungsursache bei

Erwachsenen in der westlichen Welt

• 1.800 Erblindungen pro Jahr in Deutschland

aufgrund diabetischer Retinopathie = 5/Tag

• Erblindungsrisiko allgemein: 11,6/100.000 PJ

• Erblindungsrisiko Diabetes: 60,6/100.000 PJ

• OR 5,2

Häufigkeit bei Typ 1

• präpubertär selten

• nach 5 Jahren Diabetesdauer: > 60%

• nach 15-20 Jahren Diabetesdauer: 95%

• Makulopathie nach 15 Jahren: ca. 15%

• proliferative RP: 5% nach 5 Jahren

• proliferative RP: 50% nach 20 Jahren

Häufigkeit bei Typ 2

• Bei Diagnosestellung: 36%

• ohne Insulin:

– nach 20 Jahren 50%

– 5-10% proliferative Retinopathie

• mit Insulin:

– 50% nach 5 Jahren

– 80% nach 20 Jahren

– 30% proliferative RP

– 25% Makulopathie

Schema: Retinopathie und

Qualität der

Stoffwechseleinstellung

Ursachen / Risikofaktoren

• Diabetesdauer

• schlechte Blutzuckereinstellung

• schwankende Blutzuckerwerte

• hormonelle Umstellung (Pubertät, Schwangerschaft)

• schlechte Patienten-Compliance

• Bluthochdruck / Nierenschädigung

• Hyperlipidämie

• Anämie

Was passiert im Auge?

• Schrankenstörung durch Schädigung der

Basalmembran (Mikroangiopathie)

• Leckage der Netzhautgefäße

• Austritt von Blut und Blutplasma

• Progressiver Kapillarverschluss

• Zunehmende Ischämie der Netzhaut

• Gefäßneubildungen

• Blutungen in Retina und Glaskörper

• Membranen und Narbenstränge nach Blutungen

• Netzhautablösung Erblindung

Die Rolle des Blutdrucks

Konstant nicht höher als 140/90 mmHg

besser 120/80 mmHg

Erhöhte Blutdruckwerte...

… machen Ödeme

... führen häufiger zu Blutungen

… verschlechtern die Retinopathie

... erhöhen das Risiko zu erblinden

… schädigen die Gefäße (Fundus hypertonicus)

Einteilung

• nicht proliferative Retinopathie

= ohne Gefäßneubildung

Geschehen im Niveau der Netzhaut

Blutungen sind lokal Visusverschlechertung

• proliferative Retinopathie

= mit Gefäßneubildung

Geschehen wächst in den Glaskörper ein

Blutungen in den Glaskörper Erblindung

• Makulopathie Verlust der zentralen Sehschärfe

Erblindung

Nicht proliferative Retinopathie

• leichte Form• Mikroaneurysmen

• harte Exsudate

• punktförmige Blutungen

• schwere Form• gehäuft flächenförmige Blutungen

• intraretinale mikrovaskuläre Anomalien

• Cotton-Wool-Flecke (weiche Exsudate)

• Ischämie-Zonen der Netzhaut

• Verdickungen und Schleifenbildung der Venen

ExsudateMikroaneurysme

n

ÖdemÖdem

Normale Netzhaut

Eine Punktblutung

Kleine Punktblutungen

Zarte, staubfeine harte Exsudate

Mehrere Punkt- und Fleckblutungen

Punktblutungen, harte Exudate

Nicht proliferative Retinopathie

Mikroaneurysmen

Punktblutungen

harte Exsudate

Nicht proliferative RP

Schwere nicht-proliferative Retinopathie

4:2:1- Regel

20 Mikroaneurysmen

Blutungen

4 Quadranten

perlschnurartige

Venen

2 Quadranten

Intraretinale

mikrovaskuläre

Anomalien

1 Quadranten

IRMAs (intraretinale mikrovaskuläre

Anomalien), Flächen- und Punktblutungen

IRMAs, harte Exsudate, Punkt- und

Fleckblutungen

Zahlreiche IRMAs, Punkt- und

Fleckblutungen

Harte Exsudate, Blutungen, IRMAs

Punkt-, Fleck- und streifige Blutungen,

harte Exsudate und Cotton wool spots

Cotton wool spots sowie Punkt- und

Fleckblutungen

Punkt- und Fleckblutungen, IRMA, Cotton

wool spots und eine perlschnurartig

veränderte Vene

Cotton-Wool Herde,

Kreuzungszeichen

Nicht-proliferative Retinopathie

Proliferative Retinopathie

• Neovaskularisation• in der Netzhaut

• im Glaskörper

• Entstehung• aus der Papille

• aus den großen Netzhautgefäßen

• Komplikation• Blutung

• Netzhautablösung

Gefäßneubildungen

Blutungen

Ischämie

Zone

Traktionsmembranen

Schleifenbildung

der Venen

Neovaskularisation

Bildung von Gefäßnetzen aus der Papille

Glaskörperblutung

• Rußregen

• dunkle Flecken

• Visusverlust

• Lichtscheinwahrnehmung

sofortige Überweisung zum Augenarzt!!!

Präretinale Blutung

Glaskörperblutung

Glaskörper-Einblutung

Netzhautablösung

• Bildung von Traktionsmembranen

• Zug an der Netzhaut

• Faltenbildung der Netzhaut

• Ablösung der Netzhaut vom Untergrund

• Zugrundegehen der Netzhaut

• Erblindung

Netzhaut-

ablösung

Präretinale Blutung und

Netzhautablösung

Zug an der Netzhaut

Fibrotische Stränge, drohende Ablösung

Amotio retinae

Netzhautfalten

Blutungen

geschlängelte

Gefäße

nicht vaskulierte

Zonen

Traktionsmembran

Makulopathie

• Fokales Makulaödem (umschriebene Zonen

mit Blutungen und harten Exsudaten)

• Diffuses Makulaödem (am ganzen hinteren

Augenpol mit stark herabgesetztem Visus)

• Ischämische Makulopathie (ausgedehnter

Perfusionsausfall um die Fovea zentralis,

Zusammenbruch des Kapillarnetzes)

• klinisch signifikant: innerhalb 2 Papillendurch-

messer von der Fovea zentralis

Klinische Signifikanz

Klinisch signifikantes Makulaödem

mit feinen harten Exsudaten

Diffuses diabetisches Makulaödem

Klinisch signifikantes

Makulaödem. Harte Exsudate

Makulopathie, Cotton-Wool-Spots

Makulopathie und Cotton wool Herde,

Papillenödem, streifige Blutungen

zahllose Mikroneurysmen, avaskuläre Zonen,

foveale avaskuläre Zone ist bereits erweitert!

Ischämische Makulopathie

Proliferative Retinopathie mit

Makulabeteiligung

Amsler-Gitter

Verzerrtes Sehen bei

Makulopathie

Augenärztliche Untersuchung

• Augenspiegelung

• Funduskamera

• Fluoreszenzangiographie

• Perimetrie

• Augeninnendruckmessung

Funduskamera

Fluoreszenzangiographie

Perimetrie

Augenbewegungen

Kontrolluntersuchungen

• mindestens 1x jährlich beim Augenarzt

• im Gesundheitspass Diabetes

dokumentieren!

• ACHTUNG: Typ-2 Diabetiker sind ältere

Menschen, die oft zusätzliche

Augenerkrankungen haben (Glaukom,

Katarakt, senile Makuladegeneration)

Bei Typ 1 Diabetes

• Ab dem 5. Erkrankungsjahr oder ab dem 11.

Lebensjahr 1 x jährlich.

• Bei schlecht eingestellten Patienten mit Diabetes

mellitus sind nicht behandlungsbedürftige

Veränderungen schon vor dem 5. Erkrankungsjahr

möglich.

• Wenn keine Retinopathie vorliegt, einmal jährlich.

• Wenn Retinopathie festgestellt, Kontrollintervalle

nach Maßgabe des Augenarztes.

Schwangerschaft und Retinopathie

• Mindestens zehn Prozent der Diabetikerinnen ohne vorbestehende

Retinopathie entwickeln diese während der Schwangerschaft

• Eine bereits bestehende Retinopathie kann sich im letzten

Schwangerschaftsdrittel dramatisch verschlechtern bishin zur

Erblindung, besonders bei EPH-Gestose (Diabetes ist ein

Risikofaktor für EPH-Gestose und Schwangerschaftshochdruck!)

• Vorsicht ist geboten mit einem zu schnellem Normalisieren der

Stoffwechseleinstellung, besonders bei vorgeschädigter Netzhaut

• Am besten Stoffwechseleinstellung und Netzhautsanierung

mindestens drei Monate vor der Konzeption!

Bei Schwangerschaft

• Wenn möglich, vor der geplanten Konzeption

• ansonsten sofort bei Erstdiagnose

• anschließend alle 3 Monate präpartal.

• Bei schon bestehender diabetischer

Retinopathie monatlich

• Falls während der Schwangerschaft eine

Manifestation und/oder Progression der

diabetischen Retinopathie, in Absprache mit

dem Augenarzt

Bei Typ 2 Diabetikern

• Sofort bei Diagnosestellung

• dann 1 x jährlich

• Bei Retinopathie Kontrollintervalle nach

Maßgabe des Augenarztes

Behandlung der Retinopathie

• Jährliche Kontrollen beim Augenarzt!

• Gute Stoffwechsel- und RR-Einstellung

• Fettstoffwechselstörung behandeln

• Nikotin-Verzicht!

• keine medikamentöse Therapie möglich!

• Laserkoagulation

• Durchtrennung von Traktionsmembranen

• Vitrektomie bei Glaskörperblutung

Indikation Laserbehandlung

• schwere nicht proliferative RP in Ausnahmefällen

• proliferative RP

– Neovaskularisation an der Papille

– Periphere Neovaskularisation >1/2 Papillendurchmesser

– Präretinale Blutung

– Rubeosis iridis

• Makulopathie

– Gezielte Laserkoagulation bei Vorliegen eines

umschriebenen visusbedrohenden klinisch signifikanten

Makulaödems

– ggf. Gitterförmige („grid"-) Laserkoagulation bei diffusem

Makulaödem

Laserkoagulation

panretinale LK fokale LK Grid-LK

Laserkoagulation

Laserkoagulation

Panretinale Photokoagulation. Lasernarben

Frische Lasernarben

Laserung

Laserbehandlung

• Durch eine Laserkoagulation kann sowohl bei

proliferativer diabetischer Retinopathie als auch bei

fokaler diabetischer Makulopathie das Risiko eines

schweren Visusverlustes um ca. 50 Prozent

gesenkt werden.

• Die Laserbehandlung ist in der Regel in Tropf-

anästhesie möglich. Bei stärker empfundenem

Schmerz während der panretinalen Laser-

koagulation kann diese auch in retrobulbärer

Lokalanästhesie durchgeführt werden.

Laserbehandlung

• Vor allem die panretinale Lasertherapie, mit der ein

Viertel bis ein Drittel der Netzhautfläche koaguliert

wird, hat Nebenwirkungen wie

– Einschränkung des Gesichtsfeldes

– Störungen des Sehens in Dunkelheit und

Dämmerung

– Ödem der Makula, Abfall der zentralen

Sehschärfe

• Diese Nebenwirkungen lassen sich in der Regel

nicht vermeiden; man muss aber bedenken, dass

nur durch eine panretinale Laserkoagulation die

drohende Erblindung verhindert werden kann.

Sehnervenfasern

Sinneszellen

Aderhaut:

gefäßführende Schicht

Gesichtsfeldeinschränkung

normal

Makulaödem

Vitrektomie

Transitorische Refraktionsstörungen

• Zucker ist in allen Körperflüssigkeiten zu hoch: Blut,

Urin, Speichel, Gewebe

• bei hohen Blutzuckerwerten wird Zucker auch in die

Augenlinse eingelagert

• Zucker zieht Wasser nach sich (osmotische Wirkung)

• die Linse hat dadurch mehr Volumen bei gleicher

Oberfläche sie wird kugeliger

• durch gute Blutzuckereinstellung sinkt der Zuckergehalt

im Gewebe

• die Linse verliert Volumen sie wird wieder flacher

Neovaskuläres Glaukom

• Die Kapillaren in den vorderen

Augenabschnitten haben dieselben

Störungen wie die in der Netzhaut

sie verstopfen

sie bluten

• dadurch kann das Kammerwasser nicht

abfließen

der Augeninnendruck steigt

Rubeosis iridis

Glaukom = Erhöhung

des Augeninnendrucks

(Schlemm-Kanal)

(Ziliarkörper)

Glaukom = Erhöhung

des Augeninnendrucks

(Schlemm-Kanal)

(Ziliarkörper)

Druck auf den Sehnerv

normal Glaukom

Bjerrum-Skotom

Sekundäres Glaukom

• langsame, schleichende Gesichtsfeldausfälle

• Erblindung

• schmerzhafter Glaukomanfall

Augeninnendruckmessung bei jedem älteren

Diabetiker!

Problem: Autofahren

Katarakt = grauer Star

Symptome des grauen Stars

• Veränderung der Kontaktlinsen- oder Brillenstärke

• Verminderte Sehschärfe und verschwommenes Sehen

• Sehen „wie durch einen Nebel“

• Schwächere und blassere Wahrnehmung von Farben

• Schlechte Sicht im Dunkeln und bei Dämmerung

• Blendanfälligkeit

• Verlust der Tiefenschärfe

• Doppelsehen von Konturen

• Augenermüdung und Kopfschmerzen

Linsentrübung

getrübte Linse bei Katarakttransparente Linse

Augenveränderungen durch Neuropathie

• gestörte Pupillenmotorik Blendanfälligkeit

• seltener Lidschlag unregelmäßige Benetzung

der Oberfläche trockenes Auge

• Verlust des Lidschlagreflexes Fremdkörper

dringen leichter ein

• Hypästhesie der Hornhaut Verletzungsgefahr

z.B. durch Staubkörnchen

• Infektionsanfälligkeit bakterielle Besiedelung

Pupillenmotorik

Trockenes Auge

• Exsikkose aufgrund Polyurie

• Nebenwirkungen Blutdruck-Mittel!

• Tränenfilm-Mangel aufgrund autonomer

Dysregulation

• Epithelstörung aufgrund Mikrozirkulationsstörung

• Basalmembranstörung (AGE / Mikroangiopathie)

• Hypästhesie der Hornhaut wg. Neuropathie

Verletzungsgefahr der Hornhaut Ulcus corneae

Trockenes Auge

Beschwerden

• chronischer Reizzustand

• Bindehautentzündung

• Jucken, Brennen

• Trockenheitsgefühl

• Fremdkörpergefühl

• verminderte Tränenproduktion

Ulcus corneae

Ulkus corneae

Erblindungsursachen und Sehverlust

bei Diabetes mellitus

• Retinopathie, Makulopathie

• Laserbehandlung

• Glaskörperblutung

• Netzhautablösung

• Grüner Star (Glaukom)

• Grauer Star (Katarakt)

• Hornhauttrübung

Rat für den Patienten

• alle Sehveränderungen ernst nehmen

• regelmäßige Kontrollen beim Augenarzt

• Nicht rauchen !!!

• Blutzucker gut einstellen (HbA1c)

• Blutzuckerschwankungen + Hypos vermeiden

• Blutdruck gut einstellen

• Blutdruckspitzen vermeiden

• Erschütterungen, Druck und Bauchpresse vermeiden