Post on 01-Apr-2019
Auswertungen in der Qualitätssicherung
Anwendertreffen
Qualitätssicherung Anästhesie
Landesärztekammer Baden-Württemberg, Stuttgart, 01.04.2004
Arbeitsgruppe Qualitätssicherung Anästhesie
Priv.-Doz. Dr. Ulrich Bothner
Qualitätssicherungssysteme
„Critical Incident Reporting“
n Fallorientiert
n Einzelanalysen
n Freiwilliges Meldesystem
n Ursachenanalyse
n Bewältigungsstrategien
n Lernpotential
n Psychologie von Zwischenfällen
n Beispielen Luftfahrt
n CIRS in der Schweiz (Basel)
n Australien incident monitoring study
„Benchmarking“
n An der Population orientiert
n Datenorientiert
n Meist freiwillig
n Vorhersagemöglichkeit
n Vergleich zwischen Einrichtungen
n Referenzwerte
n Abweichungen vom „Durchschnitt“
n Beispiele:n Externe Qualitätssicherung (BQS)
n Kardiovascularchirurgie (USA)
Anästhesie-Auswertungen
n Deskriptiver Teil
n tabellierte Rohdaten
n Service für die Abteilungsepidemiologie
n Vergleichender Teil
n Bivariate Statistik
n Stärke einzelner Risikofaktoren (Odds Ratio)
n Modellbildung am Referenzpool (Prädiktion)
n Multivariate Statistik
n Stärke mehrerer Risikofaktoren gegeneinander
n Risiko-adjustierte Ergebnisse
n Ergebnis-Wahrscheinlichkeit bei vorliegenden Risikofaktoren
Terminologie
AVB, relevante AVBAlter > 60 J., ASA-Status, Anästhesiedauer, …
Ergebnis, „outcome“Risikofaktor, Prädiktor, Indikator
abhängige Variableunabhängige Variable
„Odds Ratio“
Wetter
11Sonne
520Regen
SiegNiederlage
(Regen) Odds(Sonne) OddsRatio Odds =
4Ratio Odds 1/201/5 ==
Odds Ratio
20
5
15
Ja (+)
980
45
935
Nein (-)
Bronchospasmus
50Asthma (+)
1000Σ
950Kein
Asthma(-)
Σ
33.0 Odds 155
smusBronchospaAsthma ≈=+→+
9.6Ratio Odds 0.0480.33 ≈=
0.048 Odds 93545
-smusBronchospaAsthma ≈=→+
Relatives Risiko von Rauchen und Übergewicht bei sonst gesunden Patienten (< 40 J.)
2.3-12.25,31.70.9-3.31.70.62.2-9.34.51.50.3Respiratorische
relevanteAVB (>=3)
3.1-6.24,49.21.6-2.62.04.21.2-3.12.24.52.1Respiratorische AVB
95%-CIOR%95%-CIOR%95%-CIOR%%
ÜbergewichtNormalgewichtÜbergewichtNormal-gewicht
RaucherNichtraucher
Interaktion der Risiko-Faktoren
Relatives Risiko (95%-Konfidenzinterval) für respiratorische AVB bei jungen Rauchern (< 40 J.) mit verschiedenenvorbestehenden respiratorischen Bedingungen(asymptomatische Nichtraucher = Referenz).
Relatives Risiko (95%-Konfidenzinterval) für respiratorische AVB bezüglich Rauchverhalten (Nichtraucher=Referenz)
0.5
1.0
2.0
5.0
10.0
**
*
alleRaucher
jungeRaucher(< 40 J.)
jungeübergewichtige
Raucher
0.5
1.0
2.0
5.0
10.0
20.0
50.0 Raucherasymptomatisch
Raucher mitchronischer Bronchitis
*
*
**
**NS NS
Broncho-spasmus
Hypo-ventilationHypoxämie
“sonstige"respiratorische
AVB
unerwartetschwierigeIntubation
Prognosemodell
Co-FaktorenPatienten Ergebnisse
Behandlungs-Qualität
Risiko:•Alter•ASA-Status•Demografie•Operation•Anästhesie
Anästhesie-Auswertungen
n Deskriptiver Teil
n tabellierte Rohdaten
n Service für die Abteilungsepidemiologie
n Vergleichender Teil
n Bivariate Statistik
n Stärke einzelner Risikofaktoren (Odds Ratio)
n Modellbildung am Referenzpool (Prädiktion)
n Multivariate Statistik
n Stärke mehrerer Risikofaktoren gegeneinander
n Risiko-adjustierte Ergebnisse („adjusted odds ratio“)
n Ergebnis-Wahrscheinlichkeit bei vorliegenden Risikofaktoren
Multiple Logistische Regression
P=Wahrscheinlichkeit Ereignis z.B. AVB
0%
50%
100%
Risikofaktorz.B. Alter
ii
ii
xbxbxbb
xbxbxbb
ee
++++
++++
+= ...
...
22110
22110
1p
6.835Anästhesiedauer > 4 h
3.837Anästhesiedauer 2 – 4 h
2.148Anästhesiedauer 1 – 2 h
3.518ASA 3
1.902ASA 2
-ASA 1
1.608Alter > 60 J
2.743Alter < 1 J
-Alter 1 – 60 J
-Anästhesiedauer < 1 h
7.879ASA 4
28.885ASA 5
-Elektiver Eingriff
1.434Dringlicher Eingriff
2.944Not-/ Soforteingriff
Odds ratioVariable
Adjustierte „Odds Ratio" für relevante AVB (Schweregrad >= 3)
ASA Physiology Status Score
Klassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA) nach dem allgemeinen Gesundheitszustand (1963)
I normaler, gesunder Patient
II leichte Allgemeinerkrankung
II schwere Allgemeinerkrankung und Leistungsminderung
IV schwerste, inaktivierende Allgemeinerkrankung, ständigeLebensbedrohung
V moribund, mit oder ohne OP wenig Aussicht, die nächsten24h zu überleben
Bivariate Statistik
Risiken
behandlungsbedürftiger Blutdruckabfall in Narkose 1:10
behandlungsbedürftiger Blutdruckanstieg in Narkose 1:40
behandlungsbedürftiger Bronchospasmus in Narkose 1:100
Lungenembolie in Narkose 1:3000
Maligne Hyperthermie (auch V.a.) 1:25.000
Tod während Narkose bei ASA1-Patient (elektive OP) 1:200.000 ?
---------------------------------------------------------------------------------------------
Raucher-Krebstod nach 30 packyears 1:10
HIV-Infekt nach beruflicher Exposition 1:110
Verletzungsgefahr beim Treppensteigen (pro Jahr) 1:120
Tödlicher häuslicher Unfall (pro Jahr) 1:90.000
Tod durch Blitzschlag 1:160.000
Einzelfallanalysen
Wie häufig sind "schwere Ereignisse" unter Konstellationen, die Wie häufig sind "schwere Ereignisse" unter Konstellationen, die zunächst nichts von zunächst nichts von einem relevanten Risiko erkennen lassen?einem relevanten Risiko erkennen lassen?
Identifikation von extremen Konstellationen aus der Datenbank?Identifikation von extremen Konstellationen aus der Datenbank?
Niedriges RisikoNiedriges Risiko
ASA I ASA I
ElektiveingriffeElektiveingriffe
Schwerwiegendes EreignisSchwerwiegendes Ereignis
AVB Grad IVAVB Grad IV
AVB Grad VAVB Grad VX
Ergebnisse
Situation A:
• "Alltagserleben"• medizinisch "trivial"• relativ häufig• Relevant (?)
Situation B:
• "echte" Narkose-Zwischenfälle• auffällige Konstellationen• anästhesiologisch-komplexer Verlauf• kontroverse Vorgehensweise• sehr selten
Falsche Kodierung (AVB und/oder ASA): + "übersensibel"?- Dunkelziffer?
Fehleranalyse
Technik
„Hardware“
Organisation, Regeln
„Software“
Mensch, Team, Kommunikation
„Lifeware“
Patient
„Environment“