Bayerischer InternistenkongressMünchen, 07.-08.11.2009

Niereninsuffizienz als kardiovaskulärer Risikofaktor

Ulf SchönermarckSchwerpunkt NephrologieMedizinische Klinik IKlinikum der Universität München - Großhadern

Niereninsuffizienz und kardiovaskuläres Risiko

• Niereninsuffizienz als kardiovaskulärer Risikofaktor

• Kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei Dialysepatienten

• Konzept des kardiorenalen Syndroms

• Niereninsuffizienz als prognostischer Faktor

• Therapeutische Empfehlungen

Stadien der chronischen Niereninsuffizienz

Stadium GFR (ml/min/1,73m2)

1 normale Nierenfunktion > 90

2 milde Einschränkung 60 – 89

3 moderate Einschränkung 30 – 59

4 schwere Einschränkung 15 – 29

5 Dialysepflichtigkeit < 15

NI korreliert mit der Rate der Myokardinfarkte

4.484 Erwachsene >55 Jahre(Rotterdam)

eGFR (Cockroft & Gault, MDRD)

im Mittel 69 Jahre64% Frauen10% Diabetes mellitusFollow-up 8,6 Jahre

Event = Herzinfarkt(N = 218)

Brugts, Arch Int Med 2005

GFR-QuartileCockroft&Gault (MDRD)

80 (94) ml/min66 (78) ml/min

57 (69) ml/min

43 (56) ml/min

NI korreliert mit der Rate kardiovaskulärer Ereignisse

Go, NEJM 2004

Kardiovaskuläre Ereignisse1.120.295 Erwachsene >20 Jahre

(Kalifornien)eGFR MDRD

im Mittel 52 Jahre55% FrauenFollow-up 2,8 Jahre

Hazard ratio für kardiovask. Ereignisse

GFR >60 1GFR 45-59 1,4 (+43%)GFR 30-44 2,0 GFR 15-29 2,8GFR <15 3,4 (+243%)

NI korreliert mit der Rate kardiovaskulärer Todesfälle

1.120.295 Erwachsene(Kalifornien)

eGFR MDRD

im Mittel 52 Jahre55% FrauenFollow-up 2,8 Jahre

Tod

Go, NEJM 2004

Hazard ratio für Tod durch kardiovask. Ereignisse

GFR >60 1GFR 45-59 1,2 (+17%)GFR 30-44 1,8GFR 15-29 3,2GFR <15 5,9 (+490%)

NI korreliert mit der Rate kardiovaskulärer Ereignisse

VALIANT-Studie14.527 Erwachsene(Kalifornien)

eGFR MDRD

31% Frauen23% Diabetes mellitusFollow-up 2,8 Jahre0,5-12d nach MIEinschluss bis

Kreatinin 2,5 mg/dl.

Anavekar, NEJM 2004

Das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse steigt ab einer GFR < 60-70 ml/min überproportional an.

Anavekar, NEJM 2004Manjunath, Kidney Int 2003

Niereninsuffizienz und kardiovaskuläres Risiko

•• Niereninsuffizienz als kardiovaskulNiereninsuffizienz als kardiovaskuläärer Risikofaktorrer Risikofaktor

• Kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei Dialysepatienten

•• Konzept des kardiorenalen SyndromsKonzept des kardiorenalen Syndroms

•• Niereninsuffizienz als prognostischer FaktorNiereninsuffizienz als prognostischer Faktor

•• Therapeutische EmpfehlungenTherapeutische Empfehlungen

Kardiovaskuläre Mortalität bei Dialysepatienten

Foley, AJKD 1998

Kardiovaskul. Mortalität53,1 % !!!

2005

QuaSi Niere-Report 2005/2006

Besonderheiten bei chronischer Niereninsuffizienz / Dialyse

• Akzelerierte Arteriosklerose.

• Kalzifizierung v.a. in der Media, stark kalzifizierte Plaques, ausgeprägte Intima-Media-Hypertrophie.

• Verkalkung der Herzklappen.

• Adaptive LV-Hypertrophie, reduzierte Ischämietoleranz.

• Hohe Prävalenz des plötzlichen Herztodes.

Kardiovaskuläre Risikofaktoren

Klassische

kardiovaskuläre Risikofaktoren

- arterielle Hypertonie- Diabetes mellitus- Dyslipoproteinämie- Nikotinabusus- familiäre Belastung- Adipositas- Alter- Bewegungsmangel- Niereninsuffizienz (GFR<60 ml/min)

- Mikroalbuminurie

Modifiziert nach Weidtmann, Internist 2007

Klassische Urämie-spezifische

kardiovaskuläre Risikofaktoren

- arterielle Hypertonie - Anämie- Diabetes mellitus - Inflammation- Dyslipoproteinämie - Aktivierung des RAAS- Nikotinabusus - Sympathikusaktivierung- familiäre Belastung - oxidativer Stress- Adipositas - gestörter Ca/P-Stoffwechsel- Alter - Hyperparathyreoidismus- Bewegungsmangel - Proteinurie- Niereninsuffizienz (GFR<60 ml/min) - Hyperhomozysteinämie- Mikroalbuminurie - „Urämie-Toxine“

Kardiovaskuläre Risikofaktoren

Modifiziert nach Weidtmann, Internist 2007

Klassische Urämie-spezifische

kardiovaskuläre Risikofaktoren

- arterielle Hypertonie - Anämie- Diabetes mellitus - Inflammation- Dyslipoproteinämie - Aktivierung des RAAS- Nikotinabusus - Sympathikusaktivierung- familiäre Belastung - oxidativer Stress- Adipositas - gestörter Ca/P-Stoffwechsel- Alter - Hyperparathyreoidismus- Bewegungsmangel - Proteinurie- Niereninsuffizienz (GFR<60 ml/min) - Hyperhomozysteinämie- Mikroalbuminurie - „Urämie-Toxine“

Kardiovaskuläre Risikofaktoren

Modifiziert nach Weidtmann, Internist 2007

Klassische Risikofaktoren treten bei NI gehäuft auf.

Chronische NI ist ein eigenständiger Risikofaktor.

Chronische NI = KHK-Äquivalent.

Niereninsuffizienz und kardiovaskuläres Risiko

•• Niereninsuffizienz als kardiovaskulNiereninsuffizienz als kardiovaskuläärer Risikofaktorrer Risikofaktor

•• KardiovaskulKardiovaskulääre Morbiditre Morbiditäät und Mortalitt und Mortalitäät bei Dialysepatientent bei Dialysepatienten

• Konzept des kardiorenalen Syndroms

•• Niereninsuffizienz als prognostischer FaktorNiereninsuffizienz als prognostischer Faktor

•• Therapeutische EmpfehlungenTherapeutische Empfehlungen

Das kardiorenale (renokardiale) Syndrom

• Interaktion zwischen Herz und Niere.

• Definiert als eine pathophysiologische Störung von Herz und Niere, bei der eine akute oder chronische Dysfunktion eines Organs eine akute oder chronische Dysfunktion des anderen Organs verursachen kann.

• Es werden 5 Formen des kardiorenalen Syndroms unterschieden.

Ronco, Blood Purif 2009

Akut Chronisch

Typ 4: chronisches renokardiales Syndrom

Chronische Niereninsuffizienz, die zur verminderten kardialen Leistung (LV-Hypertrophie) und/oder zum erhöhten Risiko kardiovaskulärer Ereignisse führt.

Ronco, Blood Purif 2009

CKDStadium 1-2

CKDStadium 3-4

CKD Stadium 5

LV-HypertrophieHerzinsuffizienzKoronare Herzerkrankung

Niereninsuffizienz und kardiovaskuläres Risiko

•• Niereninsuffizienz als kardiovaskulNiereninsuffizienz als kardiovaskuläärer Risikofaktorrer Risikofaktor

•• KardiovaskulKardiovaskulääre Morbiditre Morbiditäät und Mortalitt und Mortalitäät bei Dialysepatientent bei Dialysepatienten

•• Konzept des kardiorenalen SyndromsKonzept des kardiorenalen Syndroms

• Niereninsuffizienz als prognostischer Faktor

•• Therapeutische EmpfehlungenTherapeutische Empfehlungen

Kontrastmittel-bedingtes Nierenversagen

• Risikofaktor Niereninsuffizienz(Erkennen !)

• Prophylaxe des ANV(Daran denken !)

• ANV als prognostischer Faktor

Wickenbrock, Clin Res Cardiol 2009

Risiko-Score für KM-bedingtes Nierenversagen

Mehran, JACC 2004Brown, Am Heart J 2007

KM-bedingtes Nierenversagen als prognostischer Faktor

Goldenberg, Am J Nephrol 2009

McCullough, J Am Coll Cardiol 2008

Prophylaxe des KM-bedingten Nierenversagens

McCullough, J Am Coll Cardiol 2008

Risikofaktoren erkennen.

An Prophylaxe denken.

Prophylaxe des KM-bedingten Nierenversagens

Niereninsuffizienz und kardiovaskuläres Risiko

•• Niereninsuffizienz als kardiovaskulNiereninsuffizienz als kardiovaskuläärer Risikofaktorrer Risikofaktor

•• KardiovaskulKardiovaskulääre Morbiditre Morbiditäät und Mortalitt und Mortalitäät bei Dialysepatientent bei Dialysepatienten

•• Konzept des kardiorenalen SyndromsKonzept des kardiorenalen Syndroms

•• Niereninsuffizienz als prognostischer FaktorNiereninsuffizienz als prognostischer Faktor

• Therapeutische Empfehlungen

Allgemeine therapeutische Empfehlungen

• Risiko• Konsequente Behandlung der etablierten kardiovask. Risikofaktoren.

Hypertonie: Ziel-RR <130/80 mm HgDiabetes: HbA1c < 7%Proteinurie: < 1g/die, moderate EiweissrestriktionHyperlipoproteinämieGewichtsreduktion, Nikotinabstinenz.

• Medikamentöse Therapie bevorzugt mit ACE-Hemmer/ARB, Betablocker, ASS, CSE-Hemmer, ggf. Diuretika.

• Behandlung renaler Begleiterkrankungen(Anämie, Hyperparathyreoidismus, metabolische Azidose, Hypertonie).

Anämiekorrektur ! (Ziel-Hb 11-12 g/dl)

• Dosisanpassung von Medikamenten an die Nierenfunktion.

• Meidung nephrotoxischer Substanzen (v.a. NSAR).

Zusammenfassung

• Herz und Nieren sind eng miteinander verknüpft.

• Eine eingeschränkte Nierenfunktion ist ein unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor.

• Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion - vor allem Dialysepatienten -haben eine deutlich erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität.

• Konsequente Behandlung und Optimierung der traditionellen kardiovaskulären Risikofaktoren.

• Therapiestrategien zur Progressionsminderung der Niereninsuffizienz und der renalen Begleiterkrankungen.

Zusammenfassung

• Niereninsuffizienz (als Risikofaktor) erkennen.

• Therapie frühzeitig beginnen.

• Interdisziplinär behandeln.

Vielen Dank.